Fondos son LIMITADOS!

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1 El Programa de Asistencia para el Agua durante la Sequía ayuda a hogares de bajos ingresos impactados por la sequía. El Programa provee asistencia con facturas de agua residenciales actuales, retrasadas, o desconectadas. Aplicantes que demuestren tener dificultades económicas excepcionales podrían ser considerados para asistencia adicional. Aplicantes deben reunir los siguientes requisitos de ingresos mensuales: 1 persona 2 personas 3 personas 4 personas 5 personas 6 personas 7 personas $980 $1,327 $1,674 $2,020 $2,367 $2,714 $3,060 También podría ser elegible para un crédito en su cuenta de PG&E de hasta $272! Por favor complete la aplicación y envié los siguientes documentos: INGRESOS: Por favor mande copias de los últimos 30 días de los ingresos en BRUTO de todos los adultos en su hogar (18 años o mayor). FACTURA DE AGUA: Envíe una copia de su factura de agua más RECIENTE. La factura debe mostrar el nombre en la cuenta, domicilio de servicio (no apartados postales), y el número de cuenta. CUENTA DE ENERGÍA: Por favor envíe una copia de su factura de energía más reciente de los últimos 30 días. Su factura debe mostrar el nombre en la cuenta, domicilio de servicio (no apartado postal), número de cuenta y debe tener por lo menos 22 días de servicio. Fondos son LIMITADOS! Envie aplicacion a: PO BOX 2707 Watsonville, CA Central Coast Energy Services, Inc. es una organización no lucrativa la cual provee programas para la conservación de energía, educación al consumidor, el mejoramiento de viviendas, asistencia con costos de energía, entrenamiento de trabajo y otros servicios para hogares de bajos ingresos. Para más información visite:

2 The Drought Water Assistance Program assists drought impacted, low-income households with a one-time credit on current, past due, or disconnected water accounts to prevent disruption in vital water services and to promote water conservation. Applicants that demonstrate an extreme hardship may be considered for additional assistance. To apply applicants must meet the following monthly gross income guidelines: 1 person 2 persons 3 persons 4 persons 5 persons 6 persons 7 persons $980 $1,327 $1,674 $2,020 $2,367 $2,714 $3,060 You may also be eligible for a credit on your PG&E bill of up to $271! Please complete the attached application and send in copies of the following: INCOME: CURRENT copies of your monthly gross income documents for the LAST 30 DAYS for all adults in the household. WATER BILL: copy of your most RECENT water bill. The bill must have the billing name, service address (no PO Boxes), and account number visible. ENERGY BILL: copy of your most recent energy bill for the LAST 30 DAYS. The bill must have billing name, service address (no PO Boxes), account number and must show at least 22 days of service. Funds are LIMITED! Mail application to: PO BOX 2707 Watsonville, CA Central Coast Energy Services is a not-for-profit organization which promotes energy conservation through home improvement, weatherization services, utility payment assistance, consumer education and advocacy and job training to people in need. For more information visit:

3 Contact your water company for more ways to conserve water!

4 Contacte su compañia de agua para mas informacion sobre como ahorar agua!

5 Department of Community Services and Development Drought Water Assistance Program Pilot Intake Form - CSD 818 (04/2015) Drought Water Assistance Program Mail to: PO BOX 2707 Watsonville, CA First Name: Middle Initial: Last Name: Agency: Central Coast Energy Services 2015 Intake Initials: Intake Date: Eligibility Cert Date: Mailing Address: Unit Number: Mailing City: Mailing County: Mailing State: Mailing ZIP Code: Service Address if different from above: Unit Number: Same as above (Do not use P.O. Box) Service City: Service County: Service State: Service ZIP Code: CA Phone Numbers: When is the best time to reach you? Water Bill Information Home # ( ) Morning Afternoon Name of Water Utility Company: Mobile/Other # ( ) Evening Message Only Name of Customer on Water Bill: Social Security Number: Applicant s Date of Birth: Month/Day/Year Account #: Income Enter total GROSS monthly income for all persons living in the household. You must send copies of all income records for all adult household members. How many adults in the household receive income: Employment $ Cal Works $ SSI/SSP $ Social Security $ Pension $ Gen. Assistance $ Unemployment $ Other $ TOTAL $ Benefit Amount: For Agency Use Only $ Household Information Total number of persons living in the household including applicant: Enter the number of people who are: Ages 0-5 Ages 6-11 Ages Ages Ages Ages Ages Ages 70+ Disabled Farmer Seasonal Farmworker Migrant Farmworker MANDATORY FIELDS - PLEASE ANSWER ALL OF THE FOLLOWING: How were you directly impacted by the Drought? Job Loss Job Loss: Agriculture Water Rate Increase Other: Current Housing Status: Rent Own Is your current bill past due? Yes No Currently Shut-off Current Total Due: $ Check here if you do not want to be considered for energy assistance Demographic Information Enter the total number of people in the household who are: Gender: Male: Ethnicity: Hispanic, Latino or Spanish Origin Not Hispanic, Latino or Spanish Origin Race: White Black or African American American Indian and Alaskan Native Female: Asian Native Hawaiian and Other Pacific Islander Other: Multi-Race (any 2 or more of the above) Education Level of ADULTS: : NON-GRADUATE High School Graduate/GED 2 or 4 Year College Graduate 12+ Some Post-Secondary Family Type: Two-Parent Household Two Adults No Children Single Parent-Female Single Parent-Male Single Person Other: Number of persons with Health Insurance: The information on this application will be used to determine and verify my eligibility for assistance. My signature gives consent for this information to be shared with other offices of the state and federal governments, their designated subcontractors, my utility company(ies), and for my utility company(ies) to share my account information with the Department of Community Services and Development (CSD), its designated subcontractors, and other offices of the state and federal governments for the purpose of providing services to me and to coordinate, improve and reduce the costs of services under these programs. Applicant s Signature Date Witness Signature (If signed with X) PURPOSE: The information you provide will be used to decide if you are eligible for a CSD's Drought Water Assistance Program. GIVING INFORMATION: This program is voluntary. If you choose to apply for assistance, you must give all required information. OTHER INFORMATION: CSD uses statistical definitions from the annual update of the Department of Health and Human Services' State Median Income, Federal Income Poverty Guidelines, to determine program eligibility. ACCESS: CSD's designated subcontractor will keep your completed application and other information, if used, to determine your eligibility. You have the right to access all records holding information about you. CSD does not discriminate in the provision of services on the basis of race, religious creed, color, national origin, ancestry, physical disability, mental disability, medical condition, marital status, sex, age, or sexual orientation.

6 Programa de Asistencia para el Agua durante la Sequía (DWAP) Envié a: PO BOX 2707 Watsonville, CA Department of Community Services and Development Drought Water Assistance Program Pilot Intake Form - CSD 818 (04/2015) Nombre: Inicial: Apellido: Agency: Central Coast Energy Services 2015 Intake Initials: Intake Date: Eligibility Cert Date: Domicilió Postal: Numero de Unidad: Ciudad: Condado: Estado: Zona Postal: Domicilio en que recibe servicio de energía: Numero de Unidad: [ ] Mismo de arriba (No use Apartado Postal/P.O. Box) Ciudad: Condado: Estado: Zona Postal: CA Números de Teléfono: Cuándo es el mejor tiempo para llamarle? Información de Factura De Agua # de Casa ( ) Mañana Tarde Nombre de Compañía de Agua: # Celular/Otro ( ) Noche Para Mensaje Nombre de Cliente en Factura de Agua: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento de Aplicante: Mes/Día/Año # de Cuenta: Ingresos Escriba el total ingreso en bruto mensual para todos en la vivienda. Debe enviar comprobantes de todos los ingresos para todos los adultos en la vivienda. Cuantos adultos en el hogar reciben ingresos: Empleo $ Cal Works $ SSI/SSP $ Seguro Social $ Pensiones $ Asistencia Publica $ Desempleo $ Otro $ TOTAL $ For Agency Use Only Benefit Amount: $ Información del Hogar Total número de personas en el hogar incluyendo el aplicante: Cuantas personas en su hogar son: Edades 0-5 Edades 6-11 Edades Edades Edades Edades Edades Edades 70+ Discapacitado Campesino Campesino Temporal Campesino Migrante INFORMACION OBLIGATORIA POR FAVOR COMPLETE LO SIGUIENTE: Cómo le impacto directamente la sequía? Pérdida de Trabajo Pérdida de Trabajo: Agrícola Aumento en Tarifas Otro: Estado Actual de Vivienda: Casa o apartamento alquilado Dueño Su Factura Actual está retrasada? Si No Servicio desconectado Total Actualmente Debido: $ NO deseo ser considerado para asistencia con mi factura de energía Información Demográfica Complete el total número de personas en el hogar que son: Sexo: Masculino: Etnicidad: Origen Hispano, Latino o Español NO de origen Hispano, Latino o Español Raza: Blanco Negro o Afroamericano Femenino: Asiático Indígena Americana o Nativo de Alaska Hawaianos nativo y otro Isleño: Otro: Multirracial (cualquier 2 o más de las razas anteriores) Nivel de educación de los ADULTOS: Grados 0-8 Graduado de Secundaria/GED Certificación de 2 o 4 Años Grados 9-12: NO Graduado 12+ unas Clases Universitarias Tipo de Familia (marque UNO): Dos adultos con niños Dos adultos sin niños Madre soltera Padre soltero Individuo Otro: Cuántas personas en su hogar tienen seguro de salud? La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir asistencia. Con mi firma doy autorización para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobiernos Estatal, Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) y para que la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) comparta(n) información con el Departamento de Servicio y Desarrollo de la Comunidad (CSD), subcontratistas designados por ellos y otras oficinas de los Gobiernos Estatal y Federal con el propósito de proveerme servicios y para coordinar, mejorar y reducir los costos de servicio bajo estos programas. Firma de Aplicante Fecha Firma de Testigo (si firmo con una X) OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted es elegible para el programa de Asistencia para la Sequía de El departamento de Servicio y Desarrollo de la Comunidad (CSD). PROPORCIONANDO INFORMACION: La participación en este programa es voluntaria. Si usted decide solicitar asistencia, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACÍON ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar elegibilidad de programa. ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con la solicitud completa, así como con otra información que fue utilizada para determinar su elegibilidad. Usted tiene el derecho de acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, religión, credo, color, origen nacional, ascendencia, discapacidad física, discapacidad mental, condición médica, estado civil, sexo, edad, u orientación sexual.

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