TÍTULO: Hemorragia con anticonceptivos.

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José Luis Sáez Padilla
hace 8 años
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1 Fecha: 27/11/14 y 04/12/2014 Nombre: Dr/Dra. MARIA ANTONIA LÓPEZ RUBIO R3 Tipo de Sesión: Seminario TÍTULO: Hemorragia con anticonceptivos. Se trata de una mujer de 37 años de edad sin antecedentes personales de interés, que consulta por manchado desde hace tres semanas, inconstante y en cantidad mayor que regla. A dicha clínica le acompañan molestias en región anexial derecha. Como antecedentes obstétrico-ginecológicos destacan dos embarazos y dos partos normales (habiendo fallecido uno de sus hijos y siendo el otro portador de una alteración que no nos sabe especificar). La fecha de última regla fue hace 5 semanas, con una fórmula menstrual: 4-5/30 (algún retraso menstrual ocasional). Su último control citológico fue hace dos años, siendo éste normal. Asimismo, nos relata infecciones vaginales y urinarias frecuentes. Se le realiza una exploración física, que resulta normal salvo por dolor a la movilización de cérvix y región anexial derecha. En una ecografía ginecológica realizada, destaca un DIU normoinserto, con una imagen que impresiona de pólipo y un anejo derecho ligeramente aumentado, sin claras tumoraciones. A grandes rasgos, ante una alteración menstrual tendríamos que tener en cuenta el siguiente diagnóstico diferencial: Causas orgánicas 1. Relacionados con la gestación - Embarazo ectópico - Amenaza de aborto - Embarazo molar 2. Endocrinopatías: - Cushing - Hipotiroidismo - Hiperplasia suprarrenal congénita - Tumores secretores de andrógenos 3. Enfermedades sistémicas: Renales, hepáticas. alteraciones de la coagulación (Púrpura Trombocitopénica Idiopática, Enfermedad de Von Willebrand, leucemia, etc.). Autor: María Antonia López Rubio 1

A dicha clínica le acompañan molestias en región anexial derecha.

2 4. Iatrogenia (Anticoagulantes, anticonceptivos orales, tamoxifeno, hormonas esteroideas, etc.). 6. Causa ginecológica (Vulvovaginitis, patología cervical, leiomiomas, alteraciones congénitas, traumatismos, infecciones, alteraciones del tracto genital, tumores de ovario, endometriosis, etc.). 8. Patología orgánica extraginecológica (No constituyen una causa de alteraciones menstruales en sí, pero sus síntomas pueden ser confundidos con las mismas y hay que tenerlas en cuenta para evitar confusiones diagnósticas. Habría que descartar patología a nivel del tracto urinario y a nivel de recto). Causas funcionales Descartado lo anterior. Afectan a un 10-15% de las mujeres que acuden a consulta, siendo comunes en las adolescentes. Atendiendo a su etiología pueden clasificarse en: 1. Anovulatorias La hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Ésta es la causa más frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestación clínica la menorragia. 2. Ovulatorias La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo, condiciona también una duración de éste anormalmente corta. Suele manifestarse como acortamiento del ciclo o proiomenorrea, precedido o no por un pequeño sangrado premenstrual (spotting). Tabla 1. Causas de sangrado ginecológico. Tomado de I. Jiménez Ubieto, A. Zornoza, O. Tarrío. Sangrado de origen ginecológicoan. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): Autor: María Antonia López Rubio 2

Patología orgánica extraginecológica (No constituyen una causa de alteraciones menstruales en sí, pero sus síntomas pueden ser confundidos con las mismas y hay que tenerlas en cuenta para evitar

3 El primer dato a tener en cuenta es la edad de la paciente, ya que existen causas más frecuentes dependiendo de ésta. Así pues, las causas orgánicas son las más frecuentes en la madurez reproductiva y en la postmenopausia, mientras que las funcionales predominan durante la adolescencia y el periodo premenopáusico. En la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben con más frecuencia, al igual que en la premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lúteo que condiciona un descenso precoz de los niveles de estrógenos y progesterona, induciendo un adelanto de la menstruación. Orientación diagnóstica Es necesario realizar una anamnesis completa, donde además de precisar las características del sangrado (intensidad, duración, cronología, relación o no con el ciclo o con el coito ), interesa profundizar en los antecedentes familiares, especialmente en los de cáncer de colon, ovario y mama, en la conducta sexual (relaciones de riesgo para ETS ) y en los tratamientos hormonales. En cuanto a los antecedentes personales, habría que preguntar por epistaxis, hematomas y petequias, que harían pensar en una causa sistémica del sangrado. Asimismo, habría que registrar la toma de fármacos que podrían originar el sangrado (psicótropos, anticoagulantes, citostáticos, etc). Habría que tener en cuenta los antecedentes ginecológicos: menarquía, fecha de la última menstruación, características de los ciclos menstruales, fórmula obstétrica, fecha de la última gestación, actividad sexual, método anticonceptivo, etc., que nos orientarán a relacionar el sangrado con una gestación y a solicitar una prueba de embarazo. En cuanto al sangrado, habrá que valorar la cantidad, inicio, frecuencia, duración, relación con el coito (pensar en patología cervical, desgarros; etc.). Habría que preguntar sobre episodios previos similares y sintomatología acompañante (fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones digestivas, etc.). Realizaremos una exploración general, en la que la presencia de hematomas, hirsutismo y obesidad puede orientar a un origen sistémico del sangrado. Un tiroides aumentado puede orientar a hipertiroidismo. En la exploración abdominal buscaremos masas, puntos dolorosos, ascitis, etc. En la exploración ginecológica prestaremos atención a posibles lesiones de atrofia, traumatismos, cuerpos extraños o sugestivas de malignidad o infecciones, ya que el origen del sangrado no siempre es uterino, motivo por el cual deberemos valorar también vulva, uretra y recto. Pueden ser necesarias distintas pruebas y exploraciones complementarias: -Test de gestación (en toda mujer en edad fértil). -Hemograma y pruebas de coagulación (en caso de sangrado moderado o abundante), que son particularmente importantes en mujeres jóvenes con sangrados anormales, para valorar posibles diátesis hemorrágicas. En un segundo paso se puede solicitar ferritina para valorar pérdidas hemáticas crónicas y una analítica general con perfil hepático, renal y hormonal (incluyendo función tiroidea), etc, en caso de sospechar patología sistémica. -Cultivos cervico-vaginales, en caso de sospechar infección a dicho nivel. Autor: María Antonia López Rubio 3

En la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben con más frecuencia, al igual que en la premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lúteo que condiciona un descenso precoz de los

4 - Ecografía ginecológica: Útil para descartar patología orgánica, funcional y valorar el estado endometrial. -Biopsia de lesiones sospechosas en vulva, vagina y cérvix. -Otras pruebas: Biopsia endometrial, histeroscopia. Tratamiento: Dado que no nos encontramos ante una hemorragia moderada-grave en el caso expuesto, debemos intentar un tratamiento etiológico. Se instauraría tratamiento para la hemorragia aguda, si se cree necesario tras una valoración inicial y, posteriormente, se planificaría el tratamiento médico o quirúrgico que se estime conveniente. Así pues, a grandes rasgos: - En caso de sospecha de patología asociada a una gestación, se actuará en base al proceso subyacente según las pautas habituales (tratamiento conservador, metotrexate, tratamiento expectante, etc.) - Si se cree que el cuadro es infeccioso (vaginitis, cervicitis, endometritis, EIP) se instaurará el tratamiento específico. - Si el origen del sangrado se debe a patología sistémica, se instaurará tratamiento para cohibir la hemorragia si fuese necesario, acompañado del tratamiento de la patología subyacente. - Se programará para cirugía o histeroscopia a las pacientes que tras un estudio sean subsidiarias de las mismas, por los hallazgos obtenidos en las pruebas complementarias. - En el caso de sangrados de origen iatrogénico: Asegurarse del adecuado uso de los anticonceptivos orales. Asesorar a la paciente en caso de que la forma de tomarlos no sea correcta. En caso de que se tomen de forma adecuada, se puede valorar cambiar la dosis a un preparado de mayor contenido estrogénico. En este caso, al ser portadora de DIU, se le puede plantear tanto su retirada como el mantenimiento del mismo o su sustitución por un DIU de levonorgestrel. Descartada otra patología y, en caso de ser necesario tras conseguir el cese de la hemorragia aguda, hay que establecer un tratamiento que controle los sangrados en sucesivos ciclos, individualizándolo según la paciente (edad, deseos genésicos, etc.) e intentando controlar la anemia y normalizar los depósitos de hierro, si fuese necesario. En este sentido, podríamos emplear AINES, antifibrinolíticos y gestágenos sólos o combinados con estrógenos. Bibliografía: 1. - I. Jiménez Ubieto, A. Zornoza, O. Tarrío. Sangrado de origen ginecológicoan. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): Ehrentahl D, Hoffman M, Adams Hillard P. Trastornos menstruales. 1 ed. Madrid, Berek J, Addis H, Anderson J, Baram D, Basson R, Berkowitz R et al. Ginecología de Novak. 14 ed. Philadelphia, Autor: María Antonia López Rubio 4

Se instauraría tratamiento para la hemorragia aguda, si se cree necesario tras una valoración inicial y, posteriormente, se planificaría el tratamiento médico o quirúrgico que se estime conveniente.

5 4.- Hatasaka H. The evaluation of abnormal uterine bleeding. Clin Obst Gynecol 2005:48: Cañete Palomo ML; Cabero Roura L. Urgencias en Ginecología y Obstetricia. Aproximación a la medicina basada en la Evidencia. FISCAM. 2007: Demers C, Derzko C, David M, Douglas J. Gynaecological and Obstetric Management of Women with Inherited Bleeding Disorders. SOGC Clinical practice guidelines 2005:163...S Autor: María Antonia López Rubio 5

Aproximación a la medicina basada en la Evidencia. FISCAM. 2007: 525-546. 6.

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