SOCIEDAD ARGENTINA DE GINECOLOGÍA INFANTO JUVENIL. ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA DE ANTICONCEPCIÓN.

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1 1 SOCIEDAD ARGENTINA DE GINECOLOGÍA INFANTO JUVENIL. ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA DE ANTICONCEPCIÓN. NORMAS PARA LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES EN SALUD REPRODUCTIVA La Asociación Médica Argentina de Anticoncepción junto con la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, han elaborado una guía con los criterios generales para la atención de la salud reproductiva de la población adolescente. Los datos estadísticos oficiales del Ministerio de Salud nos dicen que en el año 2000 el 15,2 % de los nacimientos ocurridos en el país fue de madres menores de 19 años. En la Ciudad de Buenos Aires ese porcentaje es del 6,5%; pero en algunos sectores de la ciudad, como el que corresponde al Area del Hospital Piñero o a la del Hospital Argerich, hablamos de alrededor del 20 % de madres adolescentes. De esto se infiere que lo que la sociedad conoce y no siempre acepta es que los adolescentes ejercen su sexualidad. Los mayores índices de embarazo adolescente se dan en las clases de menores recursos, señalando la falta de equidad en la posibilidad de acceso a la información y a cuidados de la salud, y específicamente de la Salud Reproductiva. Los objetivos prioritarios para ambas sociedades científicas son facilitar la práctica profesional y mejorar la calidad de atención. Criterio de selección e indicación de métodos anticonceptivos en la adolescencia La anticoncepción en los adolescentes constituye un difícil desafío. La preocupación concierne no sólo a los profesionales de la salud sino que compromete otras áreas de la sociedad. Este período de edad se extiende aproximadamente entre los 10 y 20 años (OMS). Antes de abordar el manejo de la anticoncepción en los adolescentes es imprescindible conocer su sexualidad y el medio social en que están insertos. La asincronía madurativa bio-psico-social, característica de esta etapa del proceso de crecimiento y desarrollo, la historia de vida del adolescente, sus pautas culturales, las de su familia y las de la sociedad en las que se halla inmersa, inciden en las posibilidades de elección y uso de un método anticonceptivo. Características de la consulta: La paciente suele concurrir a la consulta sola, aunque en algunas ocasiones lo hace acompañada por su pareja o un familiar adulto. Toda consulta que realice una/un adolescente, aunque no sea necesariamente con el ginecólogo, puede ser aprovechada en función de la prevención de embarazos no buscados y enfermedades sexualmente transmisibles. También utilizar la oportunidad que ofrece la internación postparto o postaborto para implementar acciones de prevención. No podemos decir que en la actualidad los adolescentes tengan una falta absoluta de información. El día a día nos demuestra que tienen conocimientos, si bien muchos de ellos no son correctos, y constituye un desafío para el médico poder modificar estos datos. La actitud del profesional será fundamental y la distancia óptima médico - paciente es de vital importancia, sobre todo cuando se está delante de un sujeto tan crítico como es el adolescente. No podrá ser ni muy cercana ni muy distante,para que permita al profesional abordar las inquietudes del adolescente. El médico debe aprovechar la consulta para que dentro de un marco ético pueda ejercer un rol esclarecedor. LA CONSULTA POR ANTICONCEPCION ES UNA URGENCIA Parámetros a considerar en la consulta por anticoncepción: Para una adolescente sexualmente activa que no desee embarazarse la anticoncepción sería teóricamente una respuesta adecuada y simple. La realidad es sin embargo más compleja y demanda un enfoque biopsicosocial. Por ello se deben considerar en toda consulta insoslayablemente los siguientes aspectos: Cualidades inherentes al método ( Ventajas Dificultades). Las posibilidades de utilización efectiva del método por la / el adolescente.

2 2 El agente de salud debe tener presente las dificultades internas que el adolescente tiene que vencer para llegar a la consulta. Por todo ello es que remarcamos que el abordaje de este grupo etáreo deberá realizarse desde una perspectiva BIO-PSICO-SOCIAL, en lo posible en el marco de un equipo interdisciplinario. - El momento evolutivo: edad cronológica, edad ginecológica, madurez psicosexual. - Consulta: previa o posterior al Inicio de relaciones sexuales, frecuencia, conocimiento y / o uso previo de MAC, motivo manifiesto o latente, información y actitud en relación a las ETS, (situación de riesgo aumentado, parto, aborto reciente). - Biografía. - Pareja : estable o no, características de la relación, edad del varón, experiencia sexual previa, actitud del varón frente al cuidado de la anticoncepción: aceptación/ rechazo/ indiferencia, nivel cultural - Grupo familiar. - Contexto social. - Género: en nuestra cultura persisten conceptos estereotipados en cuanto a la responsabilidad en el acto sexual, vinculando exclusivamente a la mujer con la reproducción y al hombre con el placer. Es necesario diferenciar entre sexo y género, que suelen equipararse: el sexo está determinado por la naturaleza y designa las características biológicas de un ser humano al nacer. El género, en cambio, se refiere al conjunto de características sociales y culturales de lo femenino y lo masculino. Es una construcción social que determina las relaciones entre hombres y mujeres. Requisitos ideales de un anticonceptivo en la adolescencia: 1 REVERSIBILIDAD. 2 ALTA EFECTIVIDAD. 3 DEMANDAR UN MINIMO DE PLANEAMIENTO Y MOTIVACIÓN 4 EFECTOS COLATERALES MINIMOS Métodos anticonceptivos: ABSTINENCIA PERIÓDICA Se basa en la abstinencia sexual dentro del período de fertilidad fisiológico, está relacionado con la ovulación y la supervivencia de los gametos. De todos los métodos (Ogino - Knaus, temperatura basal, Billings, sintotérmico), el más efectivo de los tres es el estudio del moco cervical (Billings). Método de Billings: Se realiza a partir del reconocimiento de las variaciones cíclicas del moco cervical. Se deberá establecer la diferencia entre los días secos, húmedos y muy húmedos. La observación se realizará recogiendo moco del introito con un trozo de papel higiénico blanco. Se inicia la abstinencia el día que se inicia el período húmedo, hasta 2 días después de su desaparición. Indicación : ciclos regulares (eumenorrea) Posibilidad de relaciones sexuales programadas. Contraindicaciones: Ciclos Irregulares. Relaciones sexuales no planificadas. No requiere la intervención del médico. No tiene costo económico. Desventajas : Requiere fuerte motivación. Cooperación e instrucción de la pareja. Posibilidad emocional de abstinencia. Dadas las características propias de la población adolescente es dificultosa su utilización. No protege del VIH SIDA y otras infecciones de transmisión sexual. METODOS DE BARRERA Son una serie de técnicas y procedimientos para prevenir el ascenso de los espermatozoides. Condón Preservativo: Es un método de alta efectividad, siempre que se lo utilice en forma correcta dicha efectividad aumenta sí se lo combina con métodos químicos. Es el único método que previene simultáneamente el embarazo y las infecciones sexualmente transmisibles. Impide que los espermatozoides y cualquier microorganismo causante de enfermedades presentes en el semen, penetren al tracto genital femenino como así mismo impide que los microorganismos presentes en la vagina ingresen al pene.

3 3 El profesional no debe omitir las instrucciones para su uso:. Observar la fecha de vencimiento. Usar un condón en cada coito. Colocarlo cuando ocurre la erección, antes del primer contacto genital. Dejar un espacio en el extremo superior del condón para contener el semen eyaculado Después de la eyaculación, retirar el pene inmediatamente de la vagina, sosteniendo el preservativo por su base para que no se salga tratando de no derramar esperma al hacer esta maniobra. Si lo utiliza con lubricante, usar uno a base de agua. Debe utilizarse en todas las relaciones sexuales. No reutilizar, anudarlo y tirarlo envuelto en un trozo de papel. Indicaciones: Contraindicaciones. Para prevenir SIDA. y otras ITS. Relaciones sexuales imprevistas. Primeras relaciones sexuales Alergia al látex. Costo accesible. Previene SIDA y otras ITS, y embarazo. Sin efectos secundarios. Exige compromiso del varón. Condón femenino: Lámina delgada de poliuretano que se ajusta a las paredes de la vagina; consta de dos anillos: uno externo que cubre parte de la vulva y otro interno que se utiliza para su inserción en el fondo vaginal. Indicaciones. : Contraindicaciones: Para prevenir SIDA y otras ITS. Relaciones sexuales imprevistas. Alergia al material. Alta protección para el SIDA y otras ITS. No requiere la participación del varón. La mujer tiene una conducta activa para protegerse de las infecciones. Alto costo. Interfiere el coito. Diafragma: Anillo de espiral flexible, recubierto de látex. Se adapta a la cara anterior de vagina, cubriendo el cervix hasta la sínfisis pubiana. Se debe colocar anterior al coito y se debe retirar 6 8 horas posterior al último coito. Su efectividad es mayor si se lo utiliza con crema espermicida. El diafragma fue un método de elección en la década del 60 comienzos del 70, pero actualmente ha caído en desuso ante el incremento del SIDA y otras infecciones sexualmente transmisibles y el avance tecnológico de los anticonceptivos hormonales. Indicaciones: Relaciones programadas. Alta motivación Contraindicaciones: Deficiente tono muscular de la vagina Pared vaginal anterior corta. Cervicitis u otras infecciones genitales Imposibilidad de aprender su correcto uso Rechazo a manipular los propios genitales Efectos secundarios: Irritación local Aumenta el riesgo de infecciones bajas del tracto urinario. Alta efectividad. Efectos colaterales mínimos Contraindicaciones orgánicas. Colocación previo al coito. Requiere alta motivación.

4 4 Necesidad de reconocimiento de sus genitales. Nivel cultural que permita la instrucción y uso del método. Requiere intervención médica. Espermicidas: Son sustancias surfactantes que actúan por contacto sobre la superficie del espermatozoide. Las sustancias más utilizadas son Nonoxinol 9 y Cloruro de Benzalconio. Se presentan en distintas formas farmaceúticas: Ovulos cremas- jaleas ( Pharmatex - Lorophyn NF- Dilusen). Deben introducirse en la vagina, cerca del cervix, previo al coito con un tiempo no mayor a 1 hora y no menor a 15 minutos, en el caso de óvulos. No deben realizarse lavados vaginales hasta 6 horas después del coito. Dado que son métodos de mediana eficacia per se, se recomienda utilizarlo junto al condón o diafragma. Indicaciones: Contraindicaciones: Siempre combinado con preservativo o diafragma. Alergia al espermicida o a algún otro componente. Imposibilidad de aprender su correcta colocación Colocación fácil. No requiere intervención del médico. Uso previo a cada coito. Requiere alta motivación Requiere cierto nivel de instrucción acerca del conocimiento de los tiempos que deben respetarse para conservar su eficacia. Coitus Interruptus: Este NO es un método anticonceptivo con el que el profesional pueda contar, pero dada su alta difusión y uso, haremos mención a él. Este método consiste en retirar el pene justo antes de que se produzca la eyaculación. El autocontrol en los adolescentes puede ser difícil y además existe un goteo pre-eyaculado que puede producir un embarazo. Por la baja eficacia, la interferencia en la relación sexual, no proteger para las ITS ni el VIH/SIDA, no es un procedimiento recomendable. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Elemento de material sintético. Actualmente se utilizan los D.I.U. liberadores de metales (cobre) o progestágenos (levonorgestrel). Poseen un hilo de prolongación transcervical. Se coloca en la cavidad uterina. Indicaciones: preferentemente para: Mujeres multíparas. Necesidad imperiosa de respetar intervalos intergenésicos. Ante la imposibilidad de utilizar otros métodos. Discapacidades mentales y/o psíquicas. Contraindicaciones Absolutas: EPI reciente activa o recurrente. Malformaciones de la cavidad uterina Hemorragia genital de causa desconocida. Contraindicaciones relativas: Nuliparidad Dismenorrea severa. Hipermenorrea Coagulopatías Anemia Crónica Antecedentes de embarazo ectópico. Alta efectividad. Desvinculado del coito. No exige uso reiterado. Contraindicaciones orgánicas Mayor sangrado. Aumenta la dismenorrea Requiere intervención del médico.

5 5 Momento ideal de la colocación: intramenstrual. Si es después del parto esperar un período de 45 días a 60 días; si es después de un aborto esperar su menstruación normal. Los controles serán a la semana, al mes, a los 3 meses y luego semestralmente. Se debe realizar un examen ginecológico completo y PAP en forma anual. Constituye un método altamente efectivo y su indicación estaría preferentemente reservada a aquellas adolescentes imposibilitadas de utilizar otros métodos por contraindicaciones orgánicas o psicosociales. MÉTODOS HORMONALES COMBINADOS: es la utilización de esteroides sintéticos, asociando Etinil Estradiol (EE) más Gestágeno. PROGESTÁGENOS ÚNICOS: Pueden ser administrados por vía oral, inyectable intramuscular, o por sistemas liberadores: DIU o Implantes en el tejido celular subcutáneo. CLASIFICACIÓN: Combinados orales: Monofásicos: igual dosis de estrógeno y progestágeno en todos los comprimidos. Baja dosis: mcgr. de EE + 60 mcgr. de gestágeno. 21 días, 7 días libres. Ultra baja dosis: 15 mcgr EE + 60 mcgr. de gestágeno: 24 días combinado con 4 días placebo. Uso continuo. EE 35 mcgr. + ciproterona 2mgr: 21 días, 7 días libres. Trifásicos: estrógenos y progestágenos con dosis que varían en 3 fases. 21 días. 7 días libres. Combinados parenterales: Dosis única mensual parenteral: Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mgr + enantato de estradiol 10 mgr. (Perlutal, Atrimon). Se aplica el día 8 del ciclo y se repite con cada deprivación. No se recomienda el uso continuo de Perlutal o Atrimon dada la alta incidencia de efectos secundarios: spotting, metrorragia, quedando reservada su aplicación para situaciones especiales (consultas más allá del 5º día del ciclo). Enantato de noretisterona 50 mcgr + 5 micgr de Valerato de Estradiol (Mesigyna). Se aplica la primera dosis el 1º al 5º día de la menstruación y luego una aplicación cada 30 días. Progestágenos únicos: Minipíldora oral: levonorgestrel mgr ( Norgeal, Microlut.). Linestrenol 0.50 mgr (Exlutón), Desorgestrel 0.75 microgr. (Cerazette) Pueden utilizarse durante la lactancia. Indicaciones de uso: 1 comprimido por día de manera continua a partir de la 6º semana de puerperio o 1º día de menstruación. Al finalizar la caja se inicia la siguiente sin descanso, pudiendo producirse una deprivación o no. Se recomienda su uso durante la lactancia (3 5 mamadas diarias). Desorgestrel 0.75 microgr. (Cerazette): dada su acción anovulatoria puede utilizarse en los períodos finales de la lactancia o sin depender de ella. Inyectable trimestral: Acetato de medroxiprogesterona 150 mgr. ( Depoprovera). Una dosis cada 3 meses. Puede utilizarse durante la lactancia. Indicaciones: se debe utilizar en pacientes con ciclos regulares a partir del 2do-3er año de edad ginecológica, sin contraindicaciones absolutas, valorando las contraindicaciones relativas. Contraindicaciones absolutas: Neoplasias genitomamarias. Accidentes tromboembólicos o tromboflebitis. Accidentes cerebrovasculares o coronarios. Tumores hepáticos benignos o malignos. Insuficiencia hepática Antecedentes de colestasis en el embarazo. Cirrosis Sindrome de Rotor y Dubbin Johnson. Cefaleas en caso de síndrome jaquecoso con aura.

6 6 Contraindicaciones relativas: Diabetes. Epilepsia Dislipemia Procesos varicosos severos Cefaleas severas. Glaucoma/ lentes de contacto Depresión Hipertensión arterial Tabaquismo Melanoma / cloasma Anemia de células falciformes Utilización continuada de otras drogas por la posible interacción de las mismas Hemorragia genital de causa desconocida Historia familiar de ACV o infartos en menores de 50 años Imposibilidad de seguir las instrucciones de la píldora Antecedente fracaso o abandono reiterado de AO Alta eficacia. Desvinculado del coito. Ciclos regulares. Disminución de la dismenorrea Disminución del sangrado menstrual Mejora el acné. Protección de anemias ferropénicas Excelente reversibilidad. Prevención del Ca de ovario Prevención del Ca de endometrio No protege contra las Infecciones de transmisión sexual y SIDA. Requiere motivación. Dificultad de asumir la obligatoriedad de la toma diaria. INSTRUCCIONES: Se deberá cumplir con los siguientes pasos: 1. Levantar una historia clínica minuciosa para detectar factores que contraindiquen el método. 2. Examen clínico, control de tensión arterial. 3. Examen genitomamario. 4. Si bien es aconsejable efectuar estudio colpocitológico (PAP) así como un laboratorio de rutina, no debe considerarse imprescindible para iniciar el uso del método. 5. Corroborar que la paciente comprenda las indicaciones de uso. 21 comprimidos Primer ciclo: la toma de la primer gragea del primer ciclo se realiza el primer día de menstruación. Debe tomarse una gragea por día los 21 días consecutivos, seguidos por un período de 7 días de descanso, durante el cual se presentará la hemorragia por deprivación. Ciclos subsiguientes: después de los 7 días de intervalo se continúa la toma de las grageas con un nuevo envase, comenzando el mismo día que se comenzó la primer caja. 28 comprimidos Primer ciclo: la toma de la primer gragea del primer ciclo se realiza el primer día de menstruación. Debe tomarse una gragea por día todos los días en forma consecutiva, al finalizar el envase inmediatamente se iniciará el siguiente. La deprivación se producirá al iniciar las pastillas con cambio de color o al iniciar la otra caja. En caso de: Hemorragia genital intracíclica: Se debe continuar hasta finalizar el envase. Tiende a desaparecer en el transcurso del 2do.-3er. envase. Si persiste evaluar y eventualmente aumentar la dosis. Vómitos, diarrea, interacción medicamentosa: Vómitos: si ocurren antes de las 2 horas de ingerida la pastilla deberá considerarse como omitida e ingerir otra. Diarrea, interacción medicamentosa: completar con otro método anticonceptivo de barrera. Olvido de un comprimido: tomarlo dentro de las 12 horas siguientes. Si esto no ocurrió, sumar un método de barrera en ese ciclo. Seguimiento: El método exigiría sólo control anual a través del examen clínico-ginecológico, tensión arterial, PAP y laboratorio de rutina.

7 7 Dadas las características del adolescente los controles deben ser más cercanos para asegurar el uso correcto y despejar dudas acerca de algunos posibles efectos colaterales a fin de mejorar la adhesión y continuidad del método. Los controles se realizarán al mes y cada 3 meses con un criterio clínico flexible. No hay razones científicas que avalen períodos de descanso del método. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA OMS 2000: La anticoncepción de emergencia consiste en un método anticonceptivo que puede ser utilizado por una mujer en los primeros días después de una relación sexual no protegida para prevenir un embarazo no deseado. Los métodos anticonceptivos de emergencia son efectivos, seguros y simples de utilizar por la mayoría de aquellas mujeres que puedan necesitarlo Levonorgestrel mgr. ( Imediat N) Indicaciones de uso: Dentro de las 72 horas, lo más cercano posible al coito de riesgo. 1 comprimido cada 12 horas. Dosis total 2 comprimidos. EL PRESERVATIVO ES EL ÚNICO MÉTODO QUE PROTEGE DEL VIH/SIDA Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL, POR ESO SE RECOMIENDA SU USO, ACOMPAÑANDO A CUALQUIER OTRO MÉTODO ANTICONCEPTIVO, MÁS ALLÁ DE LA EFICACIA ANTICONCEPTIVA DE ESTE ÚLTIMO, PARA LA PREVENCIÓN DE ITS.

8 8 Marco Legal en la Ciudad de Buenos Aires: La Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en su artículo 37, dice: Se reconocen los derechos reproductivos y sexuales, libres de coerción y violencia, como derechos humanos básicos, especialmente a decidir responsablemente sobre la procreación, el número de hijos y el intervalo entre sus nacimientos. Se garantiza la igualdad de derechos y responsabilidades de mujeres y varones como progenitores y se promueve la protección integral de la familia. La Ciudad de Buenos Aires cuenta con leyes específicas que reglamentan nuestra práctica profesional para la atención de niños, adolescentes: Ley 114: PROTECCIÓN INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Artículo 23º. - Protección de la salud: A los efectos de garantizar el disfrute del nivel más alto de salud el Gobierno debe adoptar medidas para: d) desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación al grupo familiar conviviente, la educación en materia de salud sexual y reproductiva, tendientes a prevenir el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual; e) proveer gratuitamente a niños, niñas y adolescentes de escasos recursos medicamentos, prótesis u otros elementos necesarios para su tratamiento, habilitación y rehabilitación. Ley 418 (modificada por la 439): SALUD REPRODUCTIVA Y PROCREACIÓN RESPONSABLE Artículo 4º.- Objetivos Específicos: e) Otorgar prioridad a la atención de la salud reproductiva de las/os adolescentes, en especial a la prevención del embarazo adolescente y la asistencia de la adolescente embarazada. n) Promover la reflexión conjunta entre adolescentes y sus padres sobre la salud reproductiva y la procreación responsable, y la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Artículo 6º.- Efectores. Los efectores de las acciones previstas en la presente Ley son: los equipos de salud de los centros polivalentes, hospitales generales y hospitales monovalentes de salud mental, los servicios de obstetricia y ginecología, tocoginecología, urología, adolescencia de los establecimientos asistenciales y los centros de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad y de todos aquellos sobre los cuales la autoridad de aplicación tenga competencia. Se propicia la atención interdisciplinaria. Artículo 7º.- Acciones. Se garantiza la implementación de las siguientes acciones: a)información completa y adecuada y asesoramiento personalizado sobre métodos anticonceptivos, su efectividad y contraindicaciones, así como su correcta utilización para cada caso particular. c) Prescripción de los siguientes métodos anticonceptivos, que en todos los casos serán de carácter reversible, transitorio, no abortivos, aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación; elegidos voluntariamente por las/los beneficiarias/os luego de recibir información completa y adecuada por parte del profesional interviniente: - de abstinencia periódica; - de barrera que comprende preservativo masculino y femenino y diafragma; - químicos que comprende: cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos vaginales y esponjas; - hormonales; - dispositivos intrauterinos. d)provisión de los recursos necesarios y en caso de ser requerido, la realización de la práctica médica correspondiente al método anticonceptivo elegido. e)promoción de la participación de los padres, en la medida que sea posible, en todo lo relativo a la salud reproductiva de sus hijos. f)información acerca de que el preservativo es por el momento el único método anticonceptivo que al mismo tiempo previene de la infección por VIH y del resto de las enfermedades de transmisión sexual. Normas elaboradas por: Dra. Zulma Arditi Dra. Mercedes Fidalgo Dra. Silvia Oizerovich Lic. Gabriela Perrota. Dra. Eugenia Trumper Dra. Sandra Vázquez