TALLER DOCENTE: ESTRATEGIAS PARA LA ENSEÑANZA DE POSTÍTULO DE LA GINECOLOGIA PEDIATRICA Y OBSTETRICIA PARA LA ADOLESCENTE 20 Y 21 DE NOVIEMBRE 1997

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1 1 TALLER DOCENTE: ESTRATEGIAS PARA LA ENSEÑANZA DE POSTÍTULO DE LA GINECOLOGIA PEDIATRICA Y OBSTETRICIA PARA LA ADOLESCENTE 20 Y 21 DE NOVIEMBRE Introducción Breve historia del desarrollo de la especialidad en Chile.- La enseñanza de la Ginecología Infantil que se conoce en el país data de 1952, en la Cátedra de Ginecología del Hospital Clínico Universitario José Joaquin Aguirre, siendo su primer jefe la Dra Eliana Valenzuela. En 1981, nace en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del mismo hospital, lo que es hoy el Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente (CEMERA), Unidad académica formal de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Su primer director ha sido el Dr. Ramiro Molina C,. En 1961, en el hospital San Juan de Dios se inicia la atención de Ginecología Pediátrica a cargo de la Dra Elsa Acuña agregándose la atención de la adolescente en 1964 a cargo de los Drs Enrique Onetto y Carlos Crisosto. En 1966 en la Cátedra de ginecología del Profesor Abel Vieira en el Hospital del Salvador se inicia la atención de Ginecología Pediátrica y de la Adolescente a cargo del Dr. Carlos Manriquez, esta Unidad se transforma en el Centro Integral de Ginecología y Obstetrica Infantil y de la Adolescencia en 1996, cuya directora ha sido la Dra Cecilia Kramarosky D. En 1966 se crea la Unidad de Ginecología Infantil y de la Adolescencia en el Servicio de Pediatría del Hospital San Borja Arriarán a cargo de la Dra Ines Sims. En 1976 se inicia la Unidad de Ginecología del Hospital Luis Calvo Mackenna. En 1989, se inicia la Unidad de Ginecología Infantil y de la Adolescencia del Hospital Sótero del Río y en 1991 lo hace el Hospital Infantil Roberto del Río. A partir de 1986 se inicia en Chile el desarrollo de múltiples experiencia en la atención de la adolescente embarazada a nivel de la atención primaria lo cual culmina con el nacimiento del Programa Nacional de Salud del Adolescente en el Ministerio de Salud en Una evaluación de servicios de ese año revela que casi la totalidad de las Regiones del pais cuentan con algún programa para la atención de adolescentes con franca predominancia del componente de Salud Reproductiva. La Sociedad Científica,Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología infantil y de la Adolescencia (SOGIA) nace como rama de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología en 1983 y se transforma en Sociedad en diciembre de 1985 ; siendo la segunda Sociedad en Latinoamérica, después de la Argentina. Edita una de las tres revistas de la especialidad existentes en la Región. La rama de Ginecologia Infantil y de la Adolescencia de la

2 Sociedad Chilena de Pediatría nace en En el sector privado la especialidad de Ginecología Pediatrica se incluye en diferentes clínicas, Santa María en (1994), Las Nieves (1995), Las Condes (1996), Integra Médica (1996) y Alemana (1997). En el directorio médico de la guía telefonica de Santiago,(1998), aparecen 13 profesionales mujeres en la sección Ginecología infantil con los más variados tipos de formación Breve historia en otros Paises.- En la revisión internacional acerca de la enseñanza de esta especialidad, se ha encontrado que otras dos Universidades reconocen académicamente esta especialidad. Ellas son la Universidad San Charles de la República Checa y la Universidad de Budapest en Hungría. En Estados Unidos existe la capacitación en la especialidad pero no existe el Board, lo mismo ocurre en Canadá, España, Francia, Inglaterra, Alemania y en los paises nórdicos. En el resto de los paises Latinoamericanos ocurre lo mismo. Los paises que tienen servicios donde se enseña esta especialidad son : Universidad Nacional de Caracas en Venezuela en el Servicio de Ginecología infanto Juvenil del Hospital Pediátrico J. M. de los Ríos, que es un Centro de referencia Nacional en Pediatría. Su director es el Profesor Antonio Perera Pérez, cirujano Pediatra. Universidad de Sao Paulo, en Brasil en el Hospital de Clínicas. El jefe de servicio es el Profesor Alvaro da Cunha Bastos, gineco-obstetra. Universidad de Buenos Aires en Argentina, Hospital de Clínica José de San Martín. El Servicio se ubica en el Departamento de Obstetricia y Ginecología y el jefe del Servicio de Ginecología Infanto Juvenil es el Profesor Asociado Dr. José María Mendez Ribas, ginecólogo. En los tres servicios antes mencionados trabajan gineco-obstetras, ginecológos y pediatras con integración de otros profesionales. En cuanto al desarrollo de sociedades científicas, existían dos Sociedades en En el V Congreso Latinoamericano de Ginecología Infantil y de la Adolescencia celebrado en Uruguay en 1997 se acreditaron 12 Sociedades a la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología Infantil y de la Adolescencia (ALOGIA), que se creó en Chile en abril de 1993 y cuya Presidencia está en Uruguay. El VI Congreso Latinoamericano será en La Habana Cuba en 1999 y el XII Congreso Mundial del año 1998 en Finlandia. El Congreso Mundial del 2002 será en Buenos Aires. A nivel internacional existe la Federación Internacional de Ginecología Infanto Juvenil (FIGIJ), cuya presidencia está en Grecia y que hasta hace tres años estaba formada principalmente por europeos. Hoy la representatividad de Latinoamérica es mayoritaria con alrededor de socios. Europa y América del Norte tienen alrededor de 350 a 400 socios. En 1998 la FIGIJ 2

3 tendra por primera vez un representante de latinoamerica. En 1996, el presidente de la FIGIJ conoció el Programa de la especialidad de la Facultad de Medicina y se discutió acerca del panorama de la enseñanza de la especialidad en el mundo. El presidente posteriormente a través de la FIGIJ constituyó el Examen Internacional en Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, estableciendo dos niveles: Nivel I para médicos generales, pediatras, endocrinólogos, ginecólogos, médicos de familia, internistas. El criterio que se aplicó fue reconocer las capacidades clínicas en el diagnóstico y la terapéutica, sin incluir los procedimientos y las terapéuticas quirúrgicas. Nivel II para Ginecólogos, Obstetras ginecólogos, cirujanos pediatras y cirujanos en general con capacitación en el diagnóstico, la terapéutica clínica y quirúrgica. Se nominó a 17 Centros formadores como referentes para acreditar la calidad de los candidatos para dar examen de validación. de estos centros Formadores: uno correspondió a Argentina y otro a Chile. Servicio de Ginecología Infanto Juvenil del Hospital San Martín y CEMERA de la Facultad de Medicina de U. de Chile, respectivamente. Se nominó además a 6 profesores de diferentes paises para tomar los axámenes. Uno de ellos correspondió a Chile. Para el Examen en el próximo período 1998, se ha nominado a Venezuela y Brasil también como Centros acreditadores, (Servicios descritos mas arriba). En la primera experiencia se presentaron 19 candidatos, de los cuales tres fueron argentinas ( dos ginecólogas Nivel I y una Gineco-obstetra Nivel II ), una Ginecoobstetra chilena ( Nivel II) y una Gineco-obstetra Uruguaya, ( Nivel I) Perpectiva Universitaria.- Desde 1989, la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile incluye la Obstetricia y Ginecología Infantil y de la Adolescencia como una especialidad derivada de la Gineco-Obstetricia, a través del DU y modificado por DU 7001 de 1995 que oficializa el Plan de Estudios en un programa de GINECOLOGIA PEDIATRICA Y DE LA ADOLESCENCIA. El ente coordinador del programa es el Centro de Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente, CEMERA, dura dos años y ha sido acreditado por la ASOFAMECH con dos cupos anuales. Se desarrolla en forma colaborativa entre varias unidades académicas y 30% del programa se desarrolla en unidades Académicas Pediatricas. Existen además estadías de Capacitación para médicos generales y Estadías de Perfeccionamiento para médicos especialistas de diferentes especialidades afines, de tres a doce meses de duración. En conclusión, se puede afirmar: 1.- La Ginecología de la Niña y de la Adolescente, así como la Obstetricia y Salud Sexual y Reproductiva del adolescente, son áreas de nuevos desarrollos de la medicina, que se relacionan con la pediatría, cirugía pediátrica, medicina interna, 3

4 4 endocrinología, urología y gineco-obstetricia. 2.- Los conceptos de Salud Sexual y Reproductiva han obligado a ampliar la formación de los profesionales a otras materias y contenidos fuera de la ginecología curativa clásica, en especial con la irrupción de los problemas de la adolescencia. 3.- La variedad de profesionales interesados y la complejidad de los problemas a resolver han ampliado el espectro de la formación requerida, así como también la especialidad básica de la que proceden los postulantes a la formación en este campo. 4.- De esta manera han aparecido diferentes funciones profesionales, caracterizadas por distintas combinaciones de preparación en los campos médico, pediátrico, quirúrgico y obstétrico, que es indispensable definir con la mayor precisión, en beneficio de los usuarios y de las garantías de calificación -cuantitativa y cualitativa- implicadas en la certificación universitaria de formación de postítulo. 2.- Desarrollo del Taller.- Considerando los nuevos desafíos planteados en la especialidad, en lo relativo a la formación de especialistas en el área de la ginecología y obstetricia de la niña y adolescente es que se realizó este taller docente. Asistieron profesionales del área de la obstetricia y ginecología y de la pediatría. El trabajo de análisis se realizó en 2 grupos con una sesión final de conclusiones. Cada grupo tuvo un presidente y secretario que resumieron las conclusiones con lo cual se ha redactado este documento a consideración del grupo de los participantes del taller y de las autoridades de la escuela de Postgrado. 3.- Revisión de los reglamentos atigentes a la enseñanza de esta Especialidad derivada Los reglamentos vigentes en la Universidad de Chile a la fecha, son la base sobre la cual se puede construir y que consideran 4 posibilidades de formación: 1. Título Especialista (DU 7001) en la especialidad derivada de Ginecología Pediátrica y del Adolescente, para médicos gineco-obstetras y tiene una duración 2 años. 2. Diplomas de Curso de Especialización (DU 4222) en Ginecología Pediátrica y del Adolescente para gineco-obstetras, cirujanos pediátricos y pediatras, de 1 año de duración. 3. Certificados de Estada de Capacitación Profesional (de la Escuela de Postgrado) para médicos generales de 3 a 12 meses de duración. 4. Certificados de Estada de Perfeccionamiento (de la Escuela de Postgrado) para médicos especialistas en ginecología-obstetricia, pediatría o cirugía pediátrica, de 3 a 12 meses de duración. 4.- Análisis de los programas existentes.- Se respondieron 3 preguntas básicas, cuyos resultados se resumen de la siguiente manera: 1.- )Cuáles son las fortalezas y debilidades del

5 5 programa actual de formación de especialistas en ginecología pediátrica y de la adolescencia? Frente a esta pregunta, hubo opiniones coincidentes en ambos grupos de trabajo; Fortalezas: La existencia de un programa en esta área, es fundamental El programa actual, se apoya en varios centros estructurados en diversas disciplinas. Es un programa colaborativo Los becados formales tienen oportunidades definidas para el desarrollo del programa La estructura de la especialidad única como la obstetricia y ginecología, da una base importante para la especialidad derivada La especialidad de Pediatría, también da una sólida base para la formación del especialista en los aspectos pediatricos de la Ginecologí La docencia impartida en este programa, se caracteriza por la importancia que se da al factor humano y el enfoque integral, en salud. Debilidades: 1.1.-Falta de programas estructurados específicos para las distintas pasadas y estadías contempladas dentro del programa general. Sólo existen los objetivos y contenidos de las pasadas Falta de flexibilidad en la duración del período de formación, pues no considera las habilidades previas del profesional. No hay un sistema de homologación de experiencias y conocimientos previos Se han producido vacíos en el programa, dado el avance de la medicina. Ejemplo: Imagenología, Laparoscopía, etc Imposibilidad de acceso a la especialidad derivada desde otras especialidades primarias y no quirúrgicas Existen problemas de financiamiento, lo que incide en la posibilidad de acceso de muchos médicos para postular. La vía del autofinanciamiento es la más importante pues no hay agencias o instituciones que apoyen especialidades derivadas y dificulta el desarrollo de la especialidad derivada en 2 años. No hay flexibilidad para desarrollar en mayor tiempo total y con menos horario diario. 2.- )Qué ventajas y desventajas podrían atribuirse a programas bien reglados de capacitación y perfeccionamiento para resolver necesidades de salud en ginecología pediátrica y obstetricia de la adolescente? Ante esta pregunta se repitió la coincidencia de las respuestas en ambos grupos que se resumen como sigue: Ventajas: Los programas de capacitación y perfeccionamiento, se encuentran funcionando adecuadamente, con programas estructurados. Ejemplo: CEMERA, Hospital Salvador, Hospital

6 Luis Calvo Mackena, Hospital Roberto del Río Estos programas están abiertos a la adaptación a las necesidades de las distintas regiones del pais Se permite alta flexibilidad en el tipo de capacitación a que se puede acceder según las necesidades del postulante Estos programas facilitan el acceso a médicos extranjeros, lo que prestigia y da a conocer a la Universidad, además de permitir una fuente de ingresos. Desventajas: Los médicos en estadías de Capacitación o Perfeccionamiento, muchas veces, son adscritos a programas regulares de la especialidad de obstetricia y ginecología. (Criterio general aplicable a la especialidad de Obstetricia y Ginecología) Existe sobreutilización por los alumnos de los certificados de las estadías, que en ningún caso son conducentes a título de especialista En algunos centros, los médicos en capacitación son utilizados para labor asistencial, en vez de dar más tiempo a su capacitación. (Criterio general aplicable a la especialidad de Obstetricia y Ginecología) En cuanto a los médicos extranjeros, muchas veces traen mala base de formación, lo que disminuye el nivel del programa. Por otro lado, al no haber compromiso de retorno a su lugar de origen, muchos se quedan. 3.- )Es posible concebir nuevas opciones para la preparación profesional de postítulo en estos campos de la medicina en nuestro medio, que a su vez garanticen la seriedad del proceso y la calidad del producto? ) Cuáles son estas opciones? Frente a estas interrogantes, los enfoques de ambos grupos fueron distintos pero complementarios El primer grupo sugirió: Incluir en los programas curriculares de pregrado de la carrera de medicina la enseñanza de la Salud Sexual y Reproductiva de la niña y de la adolescente Incluir en los programas curriculares de matronas, enfermeras, nutricionistas, asistentes sociales, kinesiólogas, psicólogas, la enseñanza de la Salud Sexual y Reproductiva de la niña y adolescente Perfeccionar y adaptar la evaluación de las estadías, al tipo de programa desarrollado por el alumno Dar acceso al especialista en Medicina Familiar y al endocrinólogo al curso de especialización (D U 4222) Crear capacitación acreditada para matronas, enfermeras, asistentes sociales, kinesiólogía, psicólogía, en Salud Sexual y Reproductiva de la niña y adolescente Acreditación modular cruzada. Homologar a futuro la capacitación en los diferentes modelos de enseñanza de la ginecoobstetricia infantil y de la adolescencia Sustitución del nombre "Cursos de especialización" del DU 4222, por Programas de Formación Avanzada. 6

7 7 El segundo grupo realizó sugerencias en cuanto a la mejoría de los programas existentes y nuevas opciones de docencia: Abrir la especialidad derivada o otras especialidades primarias afines Cubrir los vacíos en la formación actual con rotaciones por centros previamente acreditados, tanto del sector público, privado, nacional o extranjero Buscar incentivos para el estímulo de los buenos docentes que participan en los programas Incorporar al programa de especialización, el área de investigación clínica o básica. Dentro de las nuevas opciones: Perfeccionamientos en el extranjero, patrocinados por la Universidad, no necesariamente financiados por esta institución Desarrollo de cursos cortos de actualización que permitan mayor difusión, a cargo de docentes y becados que participan en el programa Buscar fuentes de financiamiento en el área privada que permitan una formación que incluya: - Cancelación del arancel universitario - Remuneración para el becario. - Financiamiento para proyectos de investigación. -Financiamiento para actividades internacionales relacionadas con la especialidad (Congresos, estadías, etc.). En resumen, las autoridades de la Escuela de Postgrado concuerdan con la mayoría de las conclusiones obtenidas. Muchas de las falencias, son problemas internos de los Departamentos, y son éstos los que deben mejorar la coordinación interna. Por otro lado, en el nuevo curriculum de la carrera de medicina, se incorpora el tema de la Salud Sexual y Reproductiva. Existe la posibilidad de convenios de la Escuela de Postgrado con entes no universitarios. Para las estadías de capacitación, se deben elaborar programas en conjunto con centros de atención primaria, no necesariamente universitarios. En estos casos, la universidad otorga a aquellas personas que participen en la docencia, el carácter de "Docentes Agregados". Otras alternativas para la docencia fuera de la Universidad son los Centros de Referencia de Salud (C.R.S.) del Ministerio de Salud. Por otro lado, el Sistema Público de Salud se preocupa de la formación de los especialistas que requiere, creando paralelismos de competencia, más que de colaboración. Existen muy pocas especialidades derivadas reconocidas como tal. La mayoría de éstas, las dicta la Universidad de Chile. Muchos de los programas vigentes, han debido irse modificando durante su desarrollo, ya que resulta muy difícil teorizar sobre el tema. Existe acuerdo, con respecto a la flexibilidad en la duración de los programas, siempre y cuando se mantenga la continuidad de ellos. Propuesta de Continuidad del Seminario

8 1.- Analizar el actual CURRICULA de la especialidad derivada regulada por el Decreto Universitario Para lo cual se deberá formar un comisión revisora y que haga una nueva propuesta. En esta propuesta se debería incluir los programas específicos de cada rotación. 2.- En el intertanto estudiar una propuesta para facilitar el desarrollo de la especialidad derivada en más tiempo que el actual ( dos años). 3.- Elaborar los currícula para implementar el decreto 4222 y desarrollarlo en los Centro Docentes acreditados o en convenio con centros acreditados. 4.- Elaborar una propuesta para la especialidad en matronas. 8