CHIP. Área de Servicio de Nueces. Manual del Miembro. Para más información, sírvase llamar al gratis

Transcripción

1 CHIP Manual del Miembro CHRISTUS Health Plan cubre miembros de CHIP en los siguientes condados: Aransas, Bee, Brooks, Calhoun, Goliad, Jim Wells, Karnes, Kenedy, Kleberg, Live Oak, Nueces, Refugio, San Patricio y Victoria Área de Servicio de Nueces Para más información, sírvase llamar al gratis TXC SPA (6/15)

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3 Números importantes para los servicios del Programa Perinatal de CHIP / Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP / CHIP Su número de identificación de CHIP y el de su hijo Nombre de su proveedor de atención primaria y el de su hijo Dirección de su proveedor de atención primaria y el de su hijo Teléfono de su proveedor de atención primaria y el de su hijo En caso de una emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local. Visite el sitio web: Llámenos: Write us: Servicios al miembro de CHRISTUS Health Plan Línea telefónica gratuita: Servicios de interpretación de inglés/español disponibles Horarios de Servicios al miembro: lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Después de horas hábiles: deje un mensaje en el buzón de voz CHRISTUS Health Plan Atención: Member Services PO Box Irving, TX TTY: Para las personas que son sordas o tienen problemas auditivos, llame por medio de la línea telefónica Relay de Texas al y pídales que llamen a la línea de Servicios al miembro de CHRISTUS Health Plan. Números de teléfono importantes Programa CHIP/Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP/Programa Perinatal de CHIP Línea de enfermería (Información de salud de una enfermera registrada) 24 horas al día, días a la semana Línea de ayuda CHIP Programa CHIP/Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP Servicios de Block Vision Servicios de salud conductual de Health Integrated (incluye salud mental y abuso de sustancias)* 24 horas al día, 7 días a la semana Línea de crisis de salud conductual de Health Integrated Organizaciones de atención dental gestionada de CHIP DentaQuest MCNA Dental *Para los servicios de atención de salud conductual, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o en la de su hijo. Si tiene una emergencia de salud conductual y necesita tratamiento, diríjase a la Sala de emergencias más cercana. Usted o alguien en su representación deberá llamar a Health Integrated al para decirles que usted o su hijo tuvo una emergencia. Hay personal disponible que habla inglés y español Tiene preguntas o necesita ayuda para comprender/leer el Manual del miembro? Tenemos personal que habla inglés y español que puede ayudarle a comprender este manual. También ofrecemos servicios para las personas que tienen dificultad para leer, escuchar, ver o hablar un idioma que no es el inglés ni español. Puede solicitar el Manual del miembro en audio, otros idiomas, braille o en letra más grande. Si necesita un audiocassete o CD, se lo enviaremos por correo. Para obtener ayuda, diríjase a nuestro sitio web o llámenos al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo. II

4 Servicios al miembro Departamento de Servicios al miembro Puede contactarnos vía telefónica de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Llámenos al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo para: Hacer preguntas sobre los beneficios y la cobertura suya o la de su hijo. Cambiar la dirección o el número telefónico suyo o de su hijo. Cambiar al Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo. Encuentre más información acerca de cómo presentar una queja. Llame al consultorio del Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo para hacer sus preguntas sobre citas, horarios o para obtener atención después de las horas hábiles normales. Información del plan y recursos en línea Obtenga información las 24 horas al día, los 7 días de la semana en nuestro sitio web Puede encontrar información y respuestas a sus preguntas. El sitio web le permite: Ver los boletines para el miembro. Ver las preguntas y respuestas sobre el programa CHIP (incluyendo los servicios perinatales). Buscar en nuestro directorio de proveedores para encontrar médicos y hospitales en su área. Obtener información sobre diferentes temas de salud. Elegibilidad y beneficios Por medio de CHRISTUS Health Plan nos complace ofrecerle a usted y a su hijo todos los beneficios que se brindan en el Programa de Seguro Médico para Niños (o Children s Health Insurance Program, CHIP ) del estado de Texas además de los beneficios ampliados y de valor agregado. La información sobre elegibilidad y los beneficios se incluye en el Manual del miembro. Usted elige a su médico o clínica así como el médico y la clínica de su hijo cuando se une a CHRISTUS Health Plan. El médico o la clínica que elige es el Proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo y actuará como un enlace para encargarse de todas las necesidades de atención médica suyas o de su hijo. A continuación se presentan algunas cosas importantes que debe hacer para ayudarnos a brindarle a usted y a su hijo la mejor atención: Revise la tarjeta de identificación para asegurarse que la información esté correcta. El nombre del Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo aparecerá en la tarjeta de CHRISTUS Health Plan. Realice cualquier cita necesaria y familiarícese con su Proveedor de atención primaria o el de su hijo Comuníquese con su Proveedor de atención primaria o el de su hijo para programar las citas y decirle al proveedor que usted o su hijo son miembros de CHRISTUS Health Plan. Comuníquese con su Proveedor de atención primaria cuando usted o su hijo requiera atención. Siga el consejo médico de su Proveedor de atención primaria. Lleve siempre su tarjeta de identificación de CHRISTUS Health Plan y la de su hijo. Utilice la Sala de emergencias (ER) del hospital solo para emergencias. Manual del miembro Este manual del miembro está subdivido en dos secciones para las Descripciones del Programa CHIP, los beneficios, etc.: CHIP / Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP (pág. 1) Programa Perinatal de CHIP (pág. 52) III

5 Aviso de privacidad de CHRISTUS Health Plan Este aviso de privacidad le indica cómo se puede utilizar y compartir su información de salud. También indica lo que debe hacer para verla. Lea esta carta muy atentamente. Llámenos si tiene alguna pregunta sobre este aviso. Qué hacemos con su información de salud? Algunas veces necesitamos ver la información sobre su salud para responder a estas preguntas. Nos ayuda a cuidar de usted: Podemos utilizar su información de salud para ayudarle con su atención médica. También la utilizamos para decidir qué servicios cubren sus beneficios. Le podemos informar acerca de los servicios que puede obtener; tales como vacunas, chequeos o exámenes médicos. También le podemos recordar sus citas. Podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan atención; tal como médicos, hospitales, farmacias y otros. Podemos tener un sitio web en Internet donde los médicos y otras personas que le brindan atención pueden ver su información de salud. Si ya no está con nuestro plan, con su aprobación, compartiremos su información de salud con su nuevo médico. Familia y amigos: Podemos compartir su información de salud con su familia o un amigo que le está ayudando con su atención médica o pagándola. Ejemplo: si tiene un accidente, es probable que debamos hablar con una de estas personas. Díganos si no desea que compartamos su información de salud con su familia o amigos. Nuestra dirección y número telefónico están al final de esta carta. Para pago: Podemos compartir su información de salud con otros que pagan su atención médica. Su médico debe darnos un formulario de reclamo que incluya su información de salud. También podemos utilizar su información de salud para revisar la atención que su médico le brinda. Además podemos revisar su uso de los servicios de salud. Operaciones de atención médica: Podemos utilizar su información de salud para ayudarnos a realizar nuestro trabajo. Podemos utilizar su información de salud para: Promociones de salud y prevención Administración de casos Asuntos legales de enfermedades Mejora de la calidad Contabilidad y auditorías Prevención de fraude Administración del seguro Administración y planificación comercial Un administrador del caso puede trabajar con su médico u otros que le brindan atención. El administrador del caso le puede indicar los programas o lugares que le podrían ayudar con su problema de salud. Propósitos públicos: Podemos utilizar o divulgar su información de salud por algunas razones públicas. Estas son: La ley lo exige: las leyes federales, estatales o locales algunas veces requieren que proporcionemos su información de salud a otros. - Para la compensación de trabajadores si se lastima en el trabajo Seguridad pública: podemos divulgar su información de salud por motivos de seguridad pública y de la policía. - Si ellos nos dan una orden de registro o solicitud de testigo del jurado - Para ayudarlos a citar o encontrar a alguien - Para evitar que perjudiquen a alguien - Por otras razones Investigación: podemos utilizar su información de salud para la investigación. Solicitaremos su aprobación antes de hacer esto. Nos aseguraremos de que nadie sepa que se trata de su información de salud. Vigilancia: las agencias estatales y federales nos hacen revisiones para asegurarse de que sus médicos están haciendo un buen trabajo y que nosotros hagamos lo mismo. Cuando estas agencias hacen sus revisiones, estas pueden solicitar información de nuestros miembros y debemos dejarlas ver la información de nuestros miembros. Disputas: podemos divulgar su información de salud si es necesario en una demanda o asunto legal. IV

6 Información sobre drogas o alcohol: Podemos tener información sobre su tratamiento contra la adicción a las drogas o alcohol. No compartiremos esta información con otros excepto con su consentimiento, si se necesita en una emergencia médica o si lo requiere la ley o un tribunal. Usos de su información: Al formar parte del plan, usted nos permite utilizar su información de salud para los motivos que hemos descrito en esta carta. Certificado de cobertura confiable Si necesita una prueba de su cobertura de CHIP o la de su hijo para ayudarle a inscribirse en otro plan de seguro, llámenos al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o la de su hijo. También puede escribir a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box Irving, TX Nos complacerá darle un certificado de cobertura confiable si lo solicita. V

7 Índice PROGRAMA PERINATAL DE CHIP / PROGRAMA PERINATAL II DEL RECIÉN NACIDO DE CHIP / CHIP II NÚMEROS IMPORTANTES III SERVICIOS AL MIEMBRO IV AVISO DE PRIVACIDAD DE CHRISTUS HEALTH PLAN V SU MANUAL DEL MIEMBRO DEL PROGRAMA CHIP/PROGRAMA PERINATAL DEL RECIÉN NACIDO DE CHIP 1 CÓMO FUNCIONA SU PLAN O EL DE SU HIJO 1 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA 3 INFORMACIÓN DEL PLAN DE INCENTIVOS DEL MÉDICO 4 INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD 4 BENEFICIOS 7 MEDICAMENTOS 34 SERVICIOS DE LA VISTA 36 SERVICIOS DENTALES 36 LÍMITE DE COSTOS COMPARTIDOS 36 ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS 38 SALUD CONDUCTUAL 43 SALUD DE LA MUJER 44 OTROS SERVICIOS AL MIEMBRO 45 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO 45 COBERTURA DEL PLAN 46 SEGURIDAD DEL MIEMBRO 46 PROCESO DE QUEJAS 47 PROCESO DE APELACIÓN 48 PROCESO DE APELACIÓN ACELERADA 49 INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE 50 SUBROGACIÓN 51 SU MANUAL DEL MIEMBRO DEL PROGRAMA PERINATAL DE CHIP 52 CÓMO FUNCIONA SU PLAN 52 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN PERINATAL 53 INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD 53 BENEFICIOS 55 ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS 65 MEDICAMENTOS 68 OTROS SERVICIOS AL MIEMBRO 70 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO 70 COBERTURA DEL PLAN 71 SEGURIDAD DEL MIEMBRO 72 PROCESO DE QUEJAS 73 PROCESO DE APELACIÓN 74 PROCESO DE APELACIÓN ACELERADA 75 INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE 76 SUBROGACIÓN 77

8 Su Manual del miembro del Programa CHIP/ Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP Este manual es una guía que le ayuda a conocer los beneficios de CHRISTUS Health Plan para usted o para su hijo. Si tiene preguntas sobre los beneficios suyos o de su hijo, o lo que está cubierto, consulte la sección de beneficios. Si no puede encontrar la respuesta a sus preguntas en este manual, llámenos al número de llamada gratuita que aparece en la tarjeta de identificación suya o de su hijo o utilice nuestro sitio web Será un gusto ayudarle. Para conocer más acerca de nosotros, revise la página iii. Cómo funciona su plan o el de su hijo Fundamentos Elija un Proveedor de atención primaria (PCP) de nuestra larga lista de médicos para usted o su hijo. Puede elegir un Proveedor de atención primaria diferente para usted o cada hijo en su familia. Usted lleva a su hijo con el Proveedor de atención primaria para que reciba atención de rutina o preventiva o cuando se requiere otra atención, como en el caso de una enfermedad o lesión. Su Proveedor de atención primaria o el de su hijo le remitirá con un especialista o coordinará la atención cuando sea necesaria. Usted paga copagos por ciertos servicios médicos en el momento en el que usted o su hijo visite al médico. Usted y su hijo tienen cobertura en caso de emergencia. Tarjeta de identificación del plan de salud SUGERENCIAS PARA MIEMBROS Cuando usted o su hijo se inscriben con nosotros, usted y su hijo recibirán una tarjeta de identificación de parte nuestra. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación o la de su hijo cuando vaya a ver al médico. La necesitará para recibir atención médica usted o su hijo. Debe mostrarla cada vez que usted o su hijo reciba los servicios. Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de CHRISTUS Health si se perdió o se la robaron? Si pierde su tarjeta de identificación o se la roban, llámenos de inmediato al Le enviaremos una nueva. Cómo leo mi tarjeta de identificación de CHRISTUS Health? 1. Guarde este manual y cualquier información adicional sobre el manual para utilizarlos en el futuro. 2. Escriba los números de identificación de su hijo en la portada de este manual u otro lugar seguro. 3. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación o la de su hijo. 4. Mantenga el nombre y número del Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo cerca del teléfono. 5. Utilice la Sala de emergencias (ER) del hospital solo para emergencias. Su tarjeta de identificación de CHRISTUS Health tiene el nombre y número telefónico de su médico en ella. También aparece la fecha en que se convirtió en miembro de CHRISTUS Health Plan. Su tarjeta de identificación enumera muchos de los números telefónicos importantes que debe conocer como nuestro departamento de Servicios al miembro y Línea de ayuda de enfermería. También muestra los números telefónicos para que llame y reciba atención dental y para la vista. 1

9 Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHRISTUS CHIP Health Plan Ejemplo de una tarjeta de identificación del Programa Perinatal del Recién Nacido de CHRISTUS CHIP Health Plan 2

10 Información del proveedor de atención primaria Las referencias a usted, mi o yo aplican si es miembro de CHIP. Las referencias a mi hijo aplican si su hijo es Miembro de CHIP o Miembro del Programa Perinatal del Recién nacido de CHIP. Quién es un proveedor de atención primaria? Un Proveedor de atención primaria (PCP) es su proveedor de atención médica primaria o de su hijo. El Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo le proporcionará o hará los arreglos para toda la atención médica que usted o su hijo necesita. El Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo se puede encargar de los problemas médicos de rutina. Algunas veces usted o su hijo pueden tener un problema que solo debe tratar un especialista. El Proveedor de atención primaria puede hacer los arreglos necesarios para que usted o su hijo consulten al especialista correcto. El Proveedor de atención primaria aprobará que usted o su hijo consulte a un especialista con una referencia y le indicará cómo hacer una cita. Si usted o su hijo debe ser admitido en un hospital, su Proveedor de atención primaria puede hacer los arreglos por usted o su hijo. Elegir a su Proveedor de atención primaria y el de su hijo Puede una clínica ser mi Proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Sí, las clínicas del directorio de proveedores de CHRISTUS Health Plan pueden ser el proveedor de su hijo Visitar a su Proveedor de atención primaria o el de su hijo Qué debo llevar conmigo a la cita con mi médico o el de mi hijo? Debe llevar consigo los siguientes artículos cuando vaya a la cita con su médico o el de su hijo: Tarjeta de identificación de CHRISTUS Health Plan Registros de vacunación (inyecciones) y Papel para tomar notas sobre la información que obtiene del médico. Qué sucede si decido llevar a mi hijo con otro médico que no es mi Proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Deberá visitar al Proveedor de atención primaria suyo o de su hijo para recibir la mayoría de servicios de salud o es posible que deba pagar por los servicios. Qué tipo de atención no requiere que primero visite a mi Proveedor de atención primaria o al de mi hijo? Para los siguientes tipos de atención, no debe visitar antes a su Proveedor de atención primaria o al de su hijo: Emergencia Obstetricia/ginecología Salud conductual Para obtener más información, revise nuestro sitio web o llámenos al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Cambiar a su Proveedor de atención primaria o el de su hijo Cómo puedo cambiar a mi Proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Puede cambiar a su Proveedor de atención primaria o el de su hijo si nos llama al número de llamada gratuita que aparece su tarjeta de identificación o la de su hijo. Para obtener una lista de médicos y clínicas, vea nuestro Directorio de proveedores. Puede ver esto en línea en Cuántas veces puedo cambiar a mi Proveedor de atención primaria o el de mi hijo? No hay límite sobre cuántas veces puede cambiar a su proveedor de atención primaria o el de su hijo. Puede cambiar a los proveedores de atención primaria si nos llama al número de llamada gratuita a o si escribe a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Services PO Box Irving, TX

11 Cuándo estará vigente el cambio de Proveedor de atención primaria? Podemos cambiar a su médico el mismo día que lo solicite. El cambio entrará en vigencia de inmediato. Existen algunas razones por las que una solicitud de cambiar un Proveedor de atención primaria puede ser denegada? No podrá cambiar el médico de su hijo si: el médico que ha seleccionado no puede recibir pacientes nuevos. El nuevo médico no es parte de la red de CHRISTUS Health plan Puede un Proveedor de atención primaria trasladarme a mí o a mi hijo a otro Proveedor de atención primaria por falta de cumplimiento? Un Proveedor de atención primaria puede solicitar que usted o su hijo elijan un nuevo Proveedor de atención primaria por los siguientes motivos: Usted o su hijo con frecuencia no asisten a las citas y usted no ha llamado para informar al Proveedor de atención primaria. No sigue los consejos de su Proveedor de atención primaria o el de su hijo. Qué ocurre si mi Proveedor de atención primaria o el de mi hijo se sale de la red de CHRISTUS Health Plan? Si su médico o el de su hijo se sale de nuestra red, le enviaremos una carta indicándole sobre el nuevo Proveedor de atención primaria que hemos elegido para usted o para su hijo. Si no está satisfecho con el nuevo Proveedor de atención primaria, llámenos al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o la de su hijo y díganos qué Proveedor de atención primaria desea. Si usted o su hijo reciben tratamientos médicamente necesarios, usted y su hijo podrán continuar con ese médico si él o ella están dispuestos a tratarlo a usted o a su hijo. Cuando encontremos un nuevo Proveedor de atención primaria en nuestra lista que le pueda brindar a usted o a su hijo el mismo tipo de atención, los cambiaremos de Proveedor de atención primaria. Atención después de horas hábiles Cómo obtengo atención médica después que cierra el consultorio de mi Proveedor de atención primaria o del de mi hijo? Si usted o su hijo tiene un problema médico que debe tratar con el proveedor después de horas hábiles, llame al número del Proveedor de atención primaria que está en su tarjeta de identificación. También puede llamar a nuestra Línea de ayuda de enfermería las 24 horas al día, los 7 días de la semana para obtener ayuda. Información del plan de incentivos del médico Un plan de incentivos del médico recompensa a los médicos por los tratamientos que reducen o limitan los servicios para las personas que tienen la cobertura de CHIP. Actualmente, CHRISTUS no tiene un plan de incentivos del médico. Información del plan de salud Cambiar su plan de salud o el de su hijo Qué ocurre si deseo cambiar los planes de salud? A quién llamo? Puede hacer cambios en el plan de salud: Por cualquier motivo en un plazo de 90 días a partir de la inscripción en CHIP y una vez después de eso; Por algún motivo en cualquier momento; Si se traslada a un área de servicio diferente; y Durante el período anual de reinscripción de CHIP. Para obtener más información, llame al número de llamada gratuita de CHIP al Cuántas veces puedo cambiar los planes de salud? No hay límite sobre cuántas veces puede cambiar los planes de salud. 4

12 Cuándo entrará en vigencia el cambio de mi plan de salud? Si llama para cambiar su plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio se realizará el primer día del siguiente mes. Si llama después del 15 del mes, el cambio se realizará el primer día del segundo mes después de eso. Por ejemplo: Si llama el 15 de abril o antes, su cambio se llevará a cabo el 1 de mayo. Si llama después del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1 de junio. Puede CHRISTUS Health Plan pedir que me den de baja de su plan médico por falta de cumplimiento, etc.? Es posible que cancelen su inscripción o la de su hijo de nuestro plan si: Su hijo cumple diecinueve años. Usted o su hijo no se vuelven a inscribir cuando finaliza el período de elegibilidad de 12 meses. Usted o su hijo se mudan permanentemente fuera del área de servicio. Usted o su hijo se inscribe en otro plan de salud o cambia su estado del seguro médico (es decir, cobertura del seguro del empleador). Usted continúa yendo o lleva a su hijo a la Sala de emergencias cuando usted o su hijo no tiene una emergencia. Usted continúa consultando o lleva a su hijo con otro médico o clínica sin obtener primero la aprobación de su Proveedor de atención primaria o la del Proveedor de atención primaria de su hijo. Usted o su hijo muestran un patrón de conducta perturbadora o abusiva que no se relaciona con una condición médica. Usted o su hijo no asisten a varias consultas sin avisar por anticipado a su médico o al médico de su hijo. Usted deja que alguien más utilice su tarjeta de identificación o la de su hijo. Con frecuencia, usted no sigue la recomendación de su médico o del médico de su hijo. Inscripción simultánea de los miembros de la familia en el Programa CHIP, Programa Perinatal de CHIP y Medicaid para ciertos recién nacidos CHIP Si es miembro del Programa Perinatal de CHIP y tiene niños que cuentan con la cobertura de CHIP, ellos continuarán recibiendo los beneficios de CHIP pero sus planes de salud cambiarán al mismo plan de salud que está proporcionando la cobertura Perinatal de CHIP. Todos los copagos, costos compartidos y cuotas por inscripción aún aplican a los niños inscritos en el Programa CHIP. Programa Perinatal de CHIP Para las familias que están en o debajo del 185% del Nivel federal de pobreza (FPL): si usted está embarazada y está inscrita en el Programa Perinatal de CHIP, su bebé se trasladará a Medicaid durante 12 meses de cobertura continua de Medicaid cuando nazca. Para las familias que están por arriba del 185% o 200% del Nivel federal de pobreza (FPL): si usted está embarazada y está inscrita en el Programa Perinatal de CHIP, su bebé continuará recibiendo la cobertura a través del Programa Perinatal de CHIP como Recién nacido del Programa Perinatal de CHIP cuando nazca. Beneficios Las referencias a usted, mi o yo aplican si es miembro de CHIP. Las referencias a mi hijo aplican si su hijo es Miembro de CHIP o Miembro del Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP. Cuáles son mis beneficios de CHIP? No hay una cantidad máxima para los beneficios; sin embargo, aplican limitaciones de un período de 12 meses o vitalicio a ciertos servicios, según se especifica en la tabla siguiente. Los copagos aplican hasta que una familia llega al límite máximo específico de costos compartidos. 5

13 Cómo obtengo estos servicios/cómo obtengo estos servicios para mi hijo? Su proveedor de atención primaria le ayudará a usted y su hijo a obtener estos tipos de servicios o puede llamar a Servicios al miembro al Existe algún límite para algún servicio bajo cobertura? No hay una cantidad máxima para los beneficios; sin embargo, aplican limitaciones de un período de 12 meses o vitalicio a ciertos servicios, según se especifica en la tabla siguiente. Programa de beneficios CHRISTUS Health Plan brinda los servicios de CHIP según se describen a continuación. No hay una cantidad máxima para los beneficios; sin embargo, aplican limitaciones de un período de inscripción de 12 meses o vitalicio a ciertos servicios, según se especifica en la tabla siguiente. Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios generales de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados y servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes hospitalizados Los servicios incluyen: Servicios del proveedor o del médico que proporciona el hospital Habitación semiprivada y alimentación (o privada si es médicamente necesario, según lo certifique el médico a cargo) Atención general de enfermería Enfermería especializada cuando es médicamente necesaria Unidad de cuidados intensivos y servicios Alimentos y dietas especiales para el paciente Sala de operaciones, de recuperación y de otros tratamientos Anestesia y administración (componente técnico del centro) Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos, férulas Fármacos, medicamentos y productos biológicos Sangre o productos de sangre que no se proporcionan sin costo para el paciente y su administración Rayos X, imágenes y otros exámenes radiológicos (componente técnico del centro) Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico del centro) Requiere una autorización para la atención no de emergencia y atención después de la estabilización de una condición de emergencia. Requiere una autorización para los servicios del médico y del centro dentro o fuera de la red para una madre y su recién nacido 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por medio de cesárea. Vea el diagrama de copagos en la página 22. 6

14 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Pruebas de diagnóstico con máquinas (EEG, EKG, etc.) Servicios de oxígeno y terapia de inhalación Radiación y quimioterapia Acceso a los centros perinatales u hospitales de nivel III designados por DSHS que satisfacen los niveles equivalentes de atención Servicios del médico y del centro, dentro o fuera de la red para una madre y su recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por medio de cesárea. Servicios de hospital, del médico y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con el cuidado dental. Servicios para pacientes hospitalizadas que se relacionan con un (a) aborto espontáneo (b) embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió dentro del útero). Servicios para pacientes hospitalizadas que se relacionan con un aborto espontáneo o embarazo no viable incluyendo, entre otros: procedimientos de dilatación y legrado (dilation and curettage, D&C); medicamentos adecuados que administra el proveedor; ultrasonidos; y examen histológico de muestras de tejido. Servicios de ortodoncia antes y después de una cirugía para un tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica y que se proporcionan como parte de un plan de tratamiento propuesto o claramente especificado, para tratar: labio leporino o paladar hendido; o desviaciones craneofaciales congénitas, esqueléticas o traumáticas graves; o asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de un síndrome o crecimiento de un tumor o su tratamiento. 7

15 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Implantes quirúrgicos Otras ayudas artificiales que incluyen implantes quirúrgicos Los servicios para pacientes hospitalizadas por una mastectomía y reconstrucción de seno incluyen: todas las etapas de la reconstrucción en el seno afectado; cirugía y reconstrucción en el otro seno para dejar una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos por los servicios de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios y no cuentan para el límite del período de 12 meses de DME. Centros de enfermería especializada (Incluye hospitales de rehabilitación) Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Habitación semiprivada y alimentación Servicios regulares de enfermería Servicios de rehabilitación Suministros médicos y uso de aparatos y equipo proporcionado por el centro Requiere autorización y receta del médico 60 días por el límite del período de 12 meses. Ninguno Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluyendo centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios proporcionados en una clínica hospitalaria o sala de emergencias, una clínica o centro de salud, un departamento de emergencias en un hospital o un centro de atención médica ambulatoria: Rayos X, imágenes y exámenes radiológicos (componente técnico) Servicios de laboratorio y patología (componente técnico) Pruebas de diagnóstico con máquinas Servicios del centro quirúrgico ambulatorio Fármacos, medicamentos y productos biológicos Puede requerir autorización previa y una receta del médico. Vea el diagrama de copagos en la página 22. 8

16 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Yesos, férulas, vendajes Servicios de salud preventiva Terapia física, ocupacional y del habla Diálisis renal Servicios respiratorios Radiación y quimioterapia Sangre o productos de sangre que no se proporcionan sin costo para el paciente y la administración de estos productos Servicios del centro y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con el cuidado dental, cuando se proporcionan en un centro quirúrgico ambulatorio autorizado. Servicios para pacientes hospitalizadas que se relacionan con un (a) aborto espontáneo o (b) embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió dentro del útero). Servicios para pacientes ambulatorias que se relacionan con un aborto espontáneo o embarazo no viable incluyendo, entre otros: procedimientos de dilatación y legrado (D&C); medicamentos administrados por el proveedor adecuado; ultrasonidos; y examen histológico de muestras de tejido. Servicios de ortodoncia antes y después de una cirugía para un tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica y que se proporcionan como parte de un plan de tratamiento propuesto o claramente especificado, para tratar: labio leporino o paladar hendido; o desviaciones craneofaciales congénitas, esqueléticas o traumáticas graves; o asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de un síndrome o crecimiento de un tumor o su tratamiento. 9

17 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Implantes quirúrgicos Otras ayudas artificiales que incluyen implantes quirúrgicos Los servicios para pacientes ambulatorios proporcionados en un hospital para pacientes ambulatorios y en un centro de atención médica ambulatoria por una mastectomía y reconstrucción de seno según sea clínicamente adecuado, incluyen: todas las etapas de la reconstrucción en el seno afectado; cirugía y reconstrucción en el otro seno para dejar una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos por los servicios de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios y no cuentan para el límite del período de 12 meses de DME. Servicios médicos y servicios profesionales de sustitutos médicos Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: La Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics) recomendó hacer exámenes de niño sano y servicios de salud preventiva (incluyendo entre otros, los exámenes de la vista y oído, así como vacunas) Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios Laboratorio, rayos X, imágenes y servicios de patología, incluyendo el componente técnico e interpretación profesional Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio médico Prueba de alergia, suero e inyecciones Puede requerir autorización para una referencia de especialidad de un PCP para un especialista de la red. Requiere autorización para todas las referencias de especialidad fuera de la red. Vea el diagrama de copagos en la página

18 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Componente profesional (paciente hospitalizado/ambulatorio) de servicios quirúrgicos, incluyendo: Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos que incluyen atención de seguimiento adecuada Administración de anestesia por parte de un médico (que no es el cirujano) o Enfermero Anestesista Certificado Registrado (CRNA) Segundas opiniones quirúrgicas Cirugía realizada el mismo día en un hospital sin una estadía durante la noche Procedimientos invasivos de diagnóstico como exámenes endoscópicos Servicios médicos en el hospital (incluyendo componentes técnicos e interpretativos realizados por un médico) Los servicios médicos y profesionales por una mastectomía y reconstrucción de seno incluyen: todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; cirugía y reconstrucción en el otro seno para dejar una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. Servicios médicos, dentro o fuera de la red para una madre y su recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por medio de cesárea. Servicios médicos que son necesarios para apoyar a un dentista que proporciona servicios dentales a la miembro de CHIP tal como anestesia general o sedación intravenosa (IV). 11

19 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios médicos que se relacionan con un (a) aborto espontáneo o (b) embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió dentro del útero). Servicios médicos que se relacionan con un aborto espontáneo o embarazo no viable incluyendo, entre otros: procedimientos de dilatación y legrado (D&C); medicamentos adecuados que administra el proveedor; ultrasonidos; y examen histológico de muestras de tejido. Servicios de ortodoncia antes y después de una cirugía para un tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica y que se proporcionan como parte de un plan de tratamiento propuesto o claramente especificado, para tratar: labio leporino o paladar hendido; o desviaciones craneofaciales congénitas, esqueléticas o traumáticas graves; o asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de un síndrome o crecimiento de un tumor o su tratamiento. Servicios del centro de maternidad Cubre los servicios de maternidad que proporciona un centro de maternidad autorizado. Limitado a los servicios del centro (por ejemplo, trabajo de parto y alumbramiento) Ninguno Servicios que brinda una enfermera partera certificada o un médico en un centro de maternidad autorizado Cubre los servicios prenatales, del parto y posparto que se proporcionan en un centro de maternidad autorizado. Ninguno 12

20 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Equipo médico duradero (DME), prótesis y suministros médicos desechables Los servicios cubiertos incluyen DME (equipo que puede soportar el uso repetido y que principal y regularmente se utiliza para un propósito médico, generalmente no es útil para una persona si no tiene una enfermedad, lesión o discapacidad, y es adecuado para el uso en casa), incluyendo dispositivos y suministros que son médicamente necesarios y que son necesarios para una o más actividades de la vida diaria y adecuados para ayudar en el tratamiento de una condición médica, incluyendo, entre otros: Aparatos ortopédicos y ortopedia Dispositivos dentales Prótesis tales como ojos o extremidades artificiales, aparatos ortopédicos y prótesis externa de seno Anteojos protésicos y lentes de contacto para el control de una enfermedad oftalmológica grave Otras ayudas artificiales que incluyen implantes quirúrgicos Aparatos auditivos Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos por los servicios de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios y no cuentan para el límite del período de 12 meses de DME. Suministros médicos desechables específicos a un diagnóstico, incluyendo una fórmula especializada recetada para un diagnóstico específico y suplementos dietéticos. Puede requerir autorización previa y una receta del médico. Límite de $20,000 por cada período de 12 meses para DME, prótesis, dispositivos y suministros médicos desechables (los dispositivos que se pueden implantar, suministros para diabéticos y el equipo no cuentan en este límite). Ninguno 13

21 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios de salud en el hogar y en la comunidad Servicios que se proporcionan en el hogar y en la comunidad, incluyendo, entre otros: Infusión en el hogar Terapia respiratoria Visitas de enfermería privada (R.N., L.V.N.) Visitas de enfermería especializada como se define para propósitos de salud en el hogar (puede incluir R.N. o L.V.N.). Asistencia de cuidado de la salud en el hogar cuando se incluye como parte de un plan de atención durante un período en el que se han aprobado las visitas de una enfermera especializada. Terapia del habla, física y ocupacional. Requiere autorización previa y una receta del médico. Los servicios no están diseñados para reemplazar al responsable de cuidar a un NIÑO o para brindar descanso al responsable del cuidado. Las visitas de una enfermera especializada se proporcionan en un nivel intermitente y no pretenden brindar servicios de enfermería especializada por 24 horas Los servicios no están diseñados para reemplazar los servicios de un centro de enfermería especializada o para pacientes hospitalizados las 24 horas Ninguno Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Servicios de salud mental, incluyendo servicios para enfermedad mental grave, proporcionados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de cuidado intensivo y centros operados por el estado, incluyendo entre otros: Exámenes neuropsicológicos y psicológicos. Requiere una autorización previa para los servicios que no son de emergencia. No requiere una referencia del PCP. Cuando un tribunal de jurisdicción competente ordena los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados, bajo las cláusulas de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con los compromisos ordenados por el tribunal a los centros psiquiátricos, la orden judicial sirve como una determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de los servicios se debe presentar ante un tribunal con jurisdicción sobre el asunto para la determinación. Vea el diagrama de copagos en la página

22 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental, incluso para tratar una enfermedad mental grave, proporcionados de forma ambulatoria, incluyendo, entre otros: Las consultas se pueden proporcionar en una variedad de entornos comunitarios (incluyendo escuelas y el hogar) o en un centro operado por el estado Exámenes neuropsicológicos y psicológicos. Administración de medicamentos Tratamientos de rehabilitación durante el día Servicios de tratamiento residencial Servicios sub-intensivos para pacientes ambulatorios (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación durante el día) Capacitación en destrezas (desarrollo de habilidades psicoeducativas) Puede requerir autorización previa. No requiere una referencia del PCP. Cuando un tribunal de jurisdicción competente ordena los servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios, bajo las cláusulas de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con los compromisos ordenados por el tribunal a los centros psiquiátricos, la orden judicial sirve como una determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de servicios se debe presentar ante un tribunal con jurisdicción sobre el asunto para la determinación. Un proveedor calificado de salud mental-servicios comunitarios (Qualified Mental Health Provider-Community Services, QMHP-CS) está definido por el Departamento de Servicios de Salud del Estado (Department of State Health Services, DSHS) de Texas en el Título 25 T.A.C., Part I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1), (48). Los QMHP-CS deben ser proveedores que trabajan por medio de la Autoridad de Salud Mental Local que contrató el DSHS o una entidad separada que contrató el DSHS. Los QMHP-CS serán supervisados por un profesional de salud mental autorizado o por un médico y proporcionarán servicios de acuerdo con los estándares del DSHS. Esos servicios incluyen capacitación de destrezas, individual y en grupo (que pueden ser componentes de las intervenciones tales como tratamiento de día y servicios en el hogar), educación para pacientes y la familia y servicios en caso de crisis. Vea el diagrama de copagos en la página

23 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados Los servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados incluyen entre otros: Servicios residenciales y para pacientes hospitalizados para el tratamiento por abuso de sustancias incluyendo desintoxicación y estabilización en caso de crisis, así como programas de rehabilitación residencial las 24 horas. Requiere una autorización previa para los servicios que no son de emergencia. No requiere una referencia del PCP. Vea el diagrama de copagos en la página 22 Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Los servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios incluyen entre otras cosas, lo siguiente: Servicios de prevención e intervención que brindan los proveedores médicos y no médicos, tales como pruebas de detección, evaluación y referencias para los trastornos por dependencia a sustancias químicas. Servicios intensivos para pacientes ambulatorios Hospitalización parcial Los servicios intensivos para pacientes ambulatorios se definen como un servicio no residencial organizado que brinda terapia estructurada en grupo e individual, servicios educativos y capacitación sobre destrezas para la vida diaria durante al menos 10 horas cada semana por cuatro a doce semanas, pero menos de 24 horas al día. El servicio de tratamiento para pacientes ambulatorios se define como que incluye al menos una o dos horas por semana y brinda terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación sobre destrezas para la vida diaria. Puede requerir autorización previa. No requiere una referencia del PCP Vea el diagrama de copagos en la página

24 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios de rehabilitación Habilitación (el proceso de proporcionar a un niño los medios para alcanzar metas de desarrollo apropiadas para su edad por medio de terapia o tratamiento) y servicios de rehabilitación que incluyen, entre otras cosas, lo siguiente: Terapia física, ocupacional y del habla Evaluación del desarrollo Requiere autorización previa y una receta del médico. Ninguno Servicios en un centro para enfermos terminales Los servicios incluyen, pero no se limitan a: Cuidado paliativo, incluyendo servicios médicos y de apoyo, para aquellos niños a los que les quedan seis meses o menos de vida, para mantener a los pacientes cómodos durante las últimas semanas y meses antes de su muerte Los servicios de tratamiento, incluyendo tratamiento relacionado con una enfermedad terminal, no resultan afectados al elegir los servicios en un centro para enfermos terminales. Requieren autorización y que los recete un médico. Los servicios aplican al diagnóstico de un centro para enfermos terminales. Hasta un máximo de 120 días con una esperanza de vida de 6 meses. Los pacientes que eligen los servicios de un centro para enfermos terminales pueden cancelarlos en cualquier momento. Ninguno Servicios de emergencia, incluyendo hospitales de emergencia, médicos y servicios de ambulancia El plan de salud no puede exigir una autorización como condición de pago por las Condiciones de emergencia o el trabajo de parto y alumbramiento. Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de emergencia que se basan en la definición de una condición de salud de emergencia, según el criterio de una persona prudente Sala del departamento de emergencias del hospital, servicios secundarios y servicios médicos las 24 horas al día, 7 días de la semana proporcionados por los proveedores de la red y fuera de la red Examen de evaluación médica Servicios de estabilización No requiere autorización para los servicios de post estabilización. Vea el diagrama de copagos en la página

25 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Acceso a los centros u hospitales de trauma de nivel I y nivel II designados por el DSHS que cumplen con los niveles de atención equivalentes para los servicios de emergencia Transporte terrestre, aéreo y acuático de emergencia Servicios dentales de emergencia, limitados a mandíbula fracturada o dislocada, daño por trauma en los dientes, eliminación de quistes Trasplantes Requiere autorización. Ninguno Los servicios cubiertos incluyen: Utilizar los lineamientos actualizados de la FDA, todos los trasplantes no experimentales de órganos humanos y tejido y todas las formas de trasplantes no experimentales de córnea, médula ósea y célula madre periférica, incluyendo gastos médicos del donante. Beneficio de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Un examen de los ojos para determinar la necesidad y la receta de lentes correctivos por cada período de 12 meses, sin autorización Un par de lentes (no prótesis) por cada período de 12 meses El plan de salud puede limitar razonablemente el costo de los aros/ lentes. No requiere una autorización para lentes protectores y de policarbonato cuando son médicamente necesarios como parte de un plan de tratamiento para las enfermedades de los ojos que están cubiertas. Vea el diagrama de copagos en la página 22. Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos no requieren una receta del médico y están limitados a la subluxación vertebral No requiere autorización para el límite de doce visitas según por cada período de 12 meses (sin importar la cantidad de servicios o modalidades que se proporcionan en una visita). No requiere autorización para las visitas adicionales. Vea el diagrama de copagos en la página 22. Programa para dejar de fumar Cubre hasta un límite de $100 por cada período de 12 meses de un programa aprobado por el plan No requiere autorización. El plan de salud define el programa aprobado por el plan. Puede estar sujeto a los requisitos del formulario. Ninguno 18

26 Beneficio cubierto por CHIP Limitaciones Copagos* Servicios de valor agregado Línea de enfermería Miembros de CHRISTUS CHIP con opción de línea de enfermería tienen acceso a la Línea de enfermería, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los servicios proporcionados son: Respuesta a las preguntas de atención médica I. Información general de salud Evaluación de los síntomas actuales Asesoría para la atención en el hogar, si corresponde Indicaciones para llegar al lugar de atención más adecuado Para miembros que no hablan inglés, se proporcionan servicios de traducción del idioma. exámenes físicos de aptitud para hacer deporte Programa para dejar de fumar que incluye evaluación, consejería y terapia farmacológica (productos de reemplazo de nicotina). El beneficio de lentes de contacto, que incluye un examen de ajuste, con beneficios adicionales que se aplicarán a la compra de lentes de contacto para corregir la visión. 20% de descuento disponible para los lentes no desechables. Las evaluaciones en el hogar se llevarán a cabo con miembros de CHIP que están activamente inscritos en los programas de control de la enfermedad y administración de casos y que tienen asma u otras enfermedades crónicas. Programa para dejar de fumar Los miembros deben tener 12 años o más para obtener una evaluación y asesoría; 18 años de edad o más para utilizar los productos de reemplazo de nicotina a menos que los recete un médico. $200 por cada período de 12 meses (además del beneficio CHIP estándar de $100/12 meses) Lentes de contacto Los miembros deben tener entre 12 y 18 años de edad $100 por cada período de 12 meses Deben ser médicamente necesarios. Evaluaciones en el hogar Los miembros deben estar activamente inscritos en los programas de control de la enfermedad o de administración de casos de CHRISTUS Health Plan Ninguno * Los copagos no aplican a los servicios de prevención o de asistencia relacionados con el embarazo. 19