TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

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1 INFORMACIÓN DERMATOLOGÍA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA Dra. Mª Eugenia Iglesias Zamora Servicio de Dermatología. Hospital de Navarra (Pamplona) 1. INTRODUCCIÓN Oncología cutánea Tipos de tumores cutáneos. Comportamiento biológico Márgenes quirúrgicos Dermatología quirúrgica Dominio de las técnicas quirúrgicas dermatológicas fundamentales Puntos críticos en cirugía oncológica Colgajo semilunar Colgajo de avance con pedículo subcutáneo Colgajos de rotación (Esquemas y casos clínicos) Colgajo O-Z Colgajo en hacha Colgajos por transposición (Esquemas y casos clínicos) Colgajos lobulados: simple, bilobulado Colgajos romboidales: Limberg, Dufourmentel Colgajo glabelar 2. COLGAJOS CUTÁNEOS LOCALES Principios generales Recomendaciones para realización de colgajos Colgajos por deslizamiento o de avance (Esquemas y casos clínicos) 3. CONCLUSIONES Defecto triangular Defecto cuadrangular 4. BIBLIOGRAFÍA 19 Defecto trapezoidal RECOMENDADA

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3 Pg. www Prólogo Aprovecho la ocasión que me brinda Thea para realizar este trabajo monográfico Tratamiento Quirúrgico en Oncología Cutánea, con el fin de contribuir y seguir difundiendo la Dermatología Quirúrgica. El objetivo principal es repasar brevemente algunos conceptos básicos de los procesos oncológicos cutáneos y también los procedimientos quirúrgicos habituales en Dermatología, todo ello bajo un punto de vista práctico, ilustrado con esquemas y casos quirúrgicos. El sistema sanitario público plantea innumerables trabas para el desarrollo del quehacer quirúrgico de los dermatólogos. Pero a pesar de ello, creo firmemente que el dermatólogo debe ser el médico mejor cualificado para prestar la asistencia quirúrgica requerida por los pacientes con tumores cutáneos, ya que posee y puede combinar correctamente los conocimientos clínicos, histológicos y clínicoevolutivos de la enfermedad con una técnica quirúrgica depurada. Es imprescindible adquirir una sólida y correcta formación quirúrgica desde el primer año de la especialidad y contar con dermatólogos expertos en esta área con capacidad docente. Durante la residencia, tuve la gran suerte de formarme en una escuela con actividad quirúrgica y extraordinarios maestros (especialmente el Dr. Francisco Javier Vázquez Doval) a los que siempre he admirado y agradecido el que me infundieran la ilusión y el entusiasmo por practicar la cirugía dermatológica. Ello me ha permitido posteriormente desarrollar este área como parte importante de mi ejercicio profesional. También quiero expresar mi agradecimiento a todo el Servicio de Dermatología del Hospital de Navarra por depositar su confianza en mí como responsable del área quirúrgica durante los últimos 8 años y ojalá que sean muchos más. La parte artística de este trabajo es obra de Zaira González-Fernández, que durante su pasantía clínica de 5º de Medicina en el Servicio de Dermatología dibujó gran número de los colgajos que ilustran este trabajo y también esta caricatura de la autora que he querido adjuntar al prólogo. Mª Eugenia Iglesias Zamora Revisado Enero 2009 Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos. COMPOSICIÓN KERACUR: BASE Edita: ESENCIAL: Domènec Pujades. Ácido Artículo: glicólico Mª Eugenia Iglesias 8%, Zamora. Ácido Revista salicílico Laboratorios Thea. 2%, Sepicalm 0 Extracto de té verde 0.02%, Extracto de vid 0.12%, Centella FOTOPROTECTOR: Dióxido de titanio dispersado, óxido de zinc dispe Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperación de la información ni transmitir alguna parte de esta publicación, cualquiera que sea el medio empleado (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, etc.), sin el permiso previo del titular de los derechos de la propiedad intelectual. Impresión: Eurogràfica Sant Vicenç - B-20237/2007. ISSN: X TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

4 1. Introducción Oncología cutánea Tipos de tumores cutáneos. Comportamiento biológico En este trabajo nos vamos a centrar en el comportamiento biológico de los tumores cutáneos más frecuentes (carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma) debido a la implicación que ello tiene en la planificación del tratamiento quirúrgico. En el tratamiento del melanoma está consensuado el tratamiento quirúrgico del tumor primario y los márgenes de ampliación, pero no ocurre lo mismo en el denominado cáncer cutáneo no melanoma (tumores de estirpe queratinocitaria). Por tanto, debemos tener en cuenta para el tratamiento quirúrgico los diferentes factores de riesgo de estos tumores. Tabla 1. TABLA 1. Factores de riesgo del cáncer cutáneo no melanoma (tomado de Bolognia 16 ). Factores de riesgo clínicos Bajo riesgo Alto riesgo Localización/tamaño Área B <20 mm Área B >20 mm Área M <10 mm Área M >10 mm Área A <6 mm Área A >6 mm Márgenes Bien delimitados Mal delimitados Primario o recidiva Primario Recidivante Inmunosupresión Negativo Positivo Tumor en área radioterapia Negativo Positivo Tumor en área proceso inflamatorio crónico (sólo c. epidermoide) Negativo Positivo Tumor crecimiento rápido (sólo c. epidermoide) Negativo Positivo Síntomas neurológicos: dolor, parestesias, etc. (sólo c. epidermoide) Negativo Positivo Factores de riesgo histológico Afectación perineural Negativo Positivo Subtipo (sólo c. basocelular) Nodular, superficial Micronodular, infiltrante, esclerosante Grado de diferenciación Moderadamente o Bien diferenciado (sólo c. epidermoide) poco diferenciado Adenoide, adenoescamoso o desmoplásico (sólo c. epidermoide) Negativo Positivo Profundidad: espesor (sólo c. epidermoide) I, II, III o <4 mm IV, V ó >4 mm Área B: bajo riesgo (tronco, EE). Área M: riesgo intermedio (mejillas, frente, cuello, cuero cabelludo). Área A: alto riesgo: áreas de la máscara : párpados, cejas, nariz, labios, mentón, mandíbula, surcos pre y postauriculares, sienes. Genitales, manos y pies. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

5 Carcinoma basocelular Es el tumor más frecuente del organismo. En líneas generales este tumor no tiene un comportamiento agresivo pero si el diagnóstico no se hace de forma temprana o el tratamiento no es adecuado (por mala indicación o realización) la morbilidad puede ser importante. Una gran proporción de los carcinomas basocelulares se localizan en la cara y el crecimiento puede dirigirse hacia los orificios naturales. Las metástasis son excepcionales, con un rango de 0,0028 a 0,1 %, y se presentan en tumores de gran tamaño o ulcerados, especialmente metatípicos. Se localizan en ganglios, pulmón y huesos; la supervivencia media es de unos 8 meses. En el carcinoma basocelular se consideran factores tumorales de alto riesgo: Tamaño mayor a 2 cm Localizaciones especiales Variedades clínicas agresivas: esclerodermiforme, terebrante, ulcerada Subtipo histológico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme metatípico Márgenes clínicos imprecisos Recurrencias (tratamientos previos) Factores de riesgo histopatológicos: Metatipía Tipo histológico infiltrativo Importante nivel de infiltración y espesor tumoral Invasión perineural Ulceración extensa Relación directa con estroma fibroblástico/miofibroblástico reactivo Estroma amiloide Multicéntrico Carcinoma espinocelular Es un tumor con un comportamiento más agresivo que el carcinoma basocelular. El gran tamaño de las lesiones, y la evolución prolongada en los carcinomas espinocelulares de cualquier localización, debe ser un signo de atención para la búsqueda sistemática de metástasis. Factores de riesgo: Las áreas de regresión espontánea o inducidas por la terapéutica son consideradas de pronóstico positivo. Por el contrario, se reconocen como factores de riesgo: Tamaño (> de 2 cm) 5

6 Tipo histológico infiltrativo Importante nivel de infiltración y espesor tumoral Invasión perineural Recaída sobre cicatriz, invasión del pericondrio Riesgo de metástasis y de recaída: Ulceración extensa Relación directa con estroma fibroblástico/miofibroblástico reactivo Diferenciación fusocelular (sarcomatoide) Diferenciación acantolítica (adenoide) Diferenciación adenoescamosa Estroma desmoplásico Los carcinomas espinocelulares se ven modificados por la inmunosupresión en: trasplantes de órganos, pacientes con infección por VIH, otros (leucemia linfoide crónica, tratamientos inmunosupresivos en diversas enfermedades inflamatorias, nuevos medicamentos modificadores biológicos). El carcinoma espinocelular es más frecuente (65 veces o más) en trasplantados. Su incidencia es mayor a la del carcinoma basocelular (4/1), a la inversa que en inmunocompetentes (1/4). Se incrementa con el paso del tiempo post trasplante (expresión tardía). También depende de la latitud geográfica y fotoexposición, con mayor desarrollo de los tumores en zonas expuestas. Aparecen a edad más temprana que en el resto de la población. Pueden ser múltiples, más agresivos (invasión perineural), con mayor recurrencia local, metástasis y muerte (5 %); por lo que requieren de mayor margen de seguridad quirúrgico, terapéutica adyuvante (ej.: retinoides orales) y seguimiento más estricto que en pacientes inmunocompetentes. En el 90 % de los carcinomas espinocelulares de trasplantados se detecta la presencia de VPH que es posible que actúe como promotor tumoral. En menores de 18 años es aún más agresivo y es el cáncer cutáneo con mayor mortalidad en trasplantados. Melanoma maligno La frecuencia del melanoma dentro de las neoplasias cutáneas está entre el 1,5-7 %, pero representa el 65 % de las muertes por cáncer de piel. El incremento de la frecuencia del melanoma en las últimas décadas ha sido espectacular. Sin embargo, su mortalidad aumenta a un ritmo menor que la incidencia, lo que refleja probablemente un diagnóstico más temprano. La clasificación TNM de la American Joint Committee Of Cancer de 2001 ha conseguido que los diferentes estadios se correlacionen mejor con la supervivencia que la clasificación anterior, estableciendo niveles de riesgo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

7 Es evidente que para el pronóstico y la terapéutica el análisis con rigurosidad de los diversos factores pronósticos es determinante. Se han estudiado múltiples factores clínicos y patológicos que de una manera u otra predicen el pronóstico de los pacientes con melanoma. Las perspectivas actuales se centran en determinar el papel de nuevos factores biológicos y moleculares para predecir la evolución de la enfermedad. El riesgo de recurrencias disminuye a medida que el tiempo tras la exéresis del melanoma transcurre y es proporcional para cada estadio. No obstante, es preciso recordar que existen recurrencias de melanoma muy tardías, por lo que no debe asegurarse una certeza a los pacientes de que su proceso está curado. La identificación de los factores pronósticos es fundamental, tanto para establecer el pronóstico individual en cada paciente, así como para planificar el tratamiento: Factores clínicos: estadio, edad, sexo, localización anatómica. Factores histológicos: Espesor de Breslow Nivel invasión de Clark Fase de crecimiento Ulceración Infiltración perineural y linfocitaria Regresión Índice mitósico Tipo celular Factores genéticos, factores moleculares y factores inmunológicos. MÁRGENES QUIRÚRGICOS La meta del tratamiento quirúrgico oncológico es extirpar el tumor de forma completa y definitiva, respetando al máximo el tejido sano que lo rodea. En ocasiones, los tumores se extienden más allá de su límite clínicamente visible (margen clínico). Por lo tanto, es preciso definir cuál ha de ser la mínima cantidad de tejido clínicamente sano a extirpar (margen quirúrgico) para tener el grado suficiente de certeza de que se va a erradicar el tumor. El objetivo primordial al extirpar un tumor es su eliminación definitiva y la futura reconstrucción no debe en ningún caso condicionar un tratamiento menos radical de la lesión de lo que está indicado. La cirugía micrográfica de Mohs o cirugía controlada al microscopio es una forma de tratamiento de los tumores cutáneos que consiste técnicamente en el estudio histopatológico intraoperatorio de la pieza fijada en fresco. Para ello, se utilizan secciones de la pieza quirúrgica marcadas con tinta y orientadas anatómicamente. La cirugía micrográfica de Mohs es la que está estableciendo los márgenes quirúrgicos mínimos necesarios para la práctica correcta de la cirugía oncológica cutánea convencional. 7

8 El tratamiento quirúrgico de los carcinomas cutáneos ha sido objeto de numerosas publicaciones de difícil análisis, debido a que las series no son homogéneas, su duración en el tiempo es limitada y no valoran la extensión subclínica del tumor. El margen tradicionalmente aconsejado para extirpar carcinomas basocelulares primarios, menores de 2 cm y con límites clínicos bien definidos, es de 3-4 mm. Con la aplicación de un margen de 4 mm se obtienen bordes histológicos libres de tumor en el 95 % de los carcinomas basocelulares extirpados. En profundidad es suficiente con abarcar la totalidad de la dermis o hasta la mitad del tejido celular subcutáneo. Para carcinomas basocelulares con factores de alto riesgo, los márgenes de seguridad deben ser mayores. Estos márgenes amplios son muchas veces difíciles de definir debido a la extensión subclínica de los carcinomas basocelulares de riesgo o en las localizaciones especiales, por la presencia o cercanía de estructuras importantes para la función o la estética. Para el tratamiento de estos carcinomas basocelulares de alto riesgo, la técnica de elección es la cirugía micrográfica de Mohs. En el caso de carcinomas epidermoides, en la literatura se han aconsejado márgenes quirúrgicos arbitrarios que oscilan entre 2 mm-2 cm. La mayoría de guías de márgenes quirúrgicos aconsejan: 4 mm de margen mínimo para carcinomas epidermoides menores de 2 cm, grado histológico I, áreas de bajo riesgo o tumores localizados en áreas de alto riesgo menores de 1 cm. Aconsejan márgen quirúrgico mínimo de 6 mm en tumores de más de 2 cm, grado histológico II-IV y tumores localizados en áreas de alto riesgo (cuero cabelludo, pabellones auriculares, párpados, nariz y labios). El margen profundo debe abarcar la totalidad del tejido celular subcutáneo. En el caso del melanoma, los márgenes quirúrgicos recomendados en el tratamiento están consensuados: 0,5 cm en el melanoma in situ, 1 cm cuando el espesor de Breslow es menor de 2 mm y 2 cm cuando la profundidad del tumor es igual o mayor de 2 mm. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

9 DERMATOLOGÍA QUIRÚRGICA DOMINIO DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DERMATOLÓGICAS FUNDAMENTALES El uso correcto del instrumental, el saber aplicar con eficacia diferentes tipos de anestesia, la práctica de un despegamiento y hemostasia meticulosos, así como una cuidadosa sutura, son las bases para que un dermatólogo sea capaz de enfrentarse a los distintos retos quirúrgicos que se le planteen en la práctica diaria. En cuanto a la anestesia, además de la infiltración de anestésico local en la piel, en cirugía dermatológica es muy útil la práctica de bloqueo de los nervios periféricos ya que inhiben la conducción del influjo nervioso sin suprimir la actividad de las terminaciones nerviosas. Además se consigue una anestesia extensa utilizando volúmenes reducidos de anestésico y en ocasiones es menos doloroso que la infiltración local. Los bloqueos más utilizados en cirugía dermatológica son las ramas cutáneas de: nervio supraorbitario, supratroclear, infraorbitario, mentoniano (infiltración vía mucosa o percutánea) y el bloqueo del nervio digital, muy útil en cirugía de los dedos y del aparato ungueal. Se debe evitar quemar los tejidos a base de utilizar desmesuradamente la electrocoagulación. En muchas ocasiones, la simple presión o torsión de pequeños vasos puede ser suficiente hemostasia. Si el vaso tiene un calibre suficiente como para provocar hematoma, suele ser necesario practicar una ligadura puesto que es más fiable y segura. El éxito de la cirugía en parte está basado en la buena práctica de la sutura. Es imprescindible el conocimiento del material de sutura adecuado, utilizando aquellos materiales que induzcan menor reacción hística y tengan la fuerza de tensión requerida para cada caso. El dermatólogo debe dominar el punto simple interrumpido, el colchonero horizontal y vertical, el punto subcutáneo y la sutura intradérmica que estéticamente es muy atractiva. Figura 1. Creo imprescindible que los médicos que terminan la especialidad de Dermatología Médico-Quirúrgica deben dominar el cierre primario, el uso del cierre por segunda intención, la reconstrucción básica mediante colgajos locales e injertos, además de técnicas sencillas pero muy útiles como la corrección de tejido redundante ( oreja de perro ), plastia M-W, plas- Figura 1: Sutura intradérmica en mejilla, tras ampliación en un léntigo maligno melanoma. 9

10 tia V-Y y la cirugía topográfica básica incluido el aparato ungueal (Figuras 2a y 2b) (biopsia de lecho y matriz ungueal, avulsión, matricectomía) y cirugía de los labios (V-bloque, bermilectomía, etc.). Figura 2a) Fibroqueratoma digital adquirido que deprime la lámina ungueal. 2b) Bloqueo digital, torniquete y se levanta colgajo cutáneo hasta visualizar en matriz la lesión completa. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

11 PUNTOS CRÍTICOS EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA Gran parte de los tumores cutáneos se desarrollan en áreas fotoexpuestas y preferentemente a nivel de cabeza y cuello. Por tanto, la cirugía cutánea facial requiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía regional. Aunque se traten lesiones superficiales, en muchas ocasiones la extensión subclínica o la alteración de planos y tejidos por diferentes factores como cirugías previas, radioterapia, etc. hacen que las estructuras vasculares y nerviosas se encuentren en íntimo contacto con los tejidos superficiales. El daño de las estructuras nerviosas puede provocar complicaciones muy importantes, ocasionando deformidades tanto funcionales como estéticas. En el caso de dañar las ramas motoras del nervio facial, se puede recobrar la motilidad facial o pueden persistir contracciones involuntarias permanentes. Si se dañan las ramas sensitivas puede producirse una pérdida definitiva de sensibilidad, dolor crónico o disestesias. Cuando se van a realizar extirpaciones profundas en determinadas localizaciones podemos ayudarnos durante la intervención quirúrgica de un monitor del nervio facial que nos guía para evitar el daño de esta estructura. Figuras 3a y 3b. Figuras 3a y 3b: Uso de monitor de nervio facial en una ampliación de melanoma, para evitar dañar rama marginal. Existen 7 zonas peligrosas o puntos críticos a nivel facial debido a la presencia de estructuras nerviosas. Tabla 2. 11

12 TABLA 2. NERVIO LOCALIZACIÓN PATOLOGÍA 1. Auricular mayor 6,5 cm por debajo de CAE Anestesia 2/3 inferiores pabellón y región adyacente mejilla y cuello 2. Rama temporal Triángulo formado por trago, Parálisis frontal n facial zigoma y 2 cm por encima cola de ceja 3. Rama marginal Mandíbula: 2 cm posterior Parálisis labio inferior n facial a comisura oral 4. Ramas zigomático-bucales Triángulo entre eminencia Parálisis labio superior malar, ángulo mandibular y mejilla y comisura oral 5. N supraorbitario Reborde orbitario superior, Anestesia frontal, párpado y supratroclear línea punto central pupila superior, dorso nasal 6. N infraorbitario Reborde orbitario inferior Anestesia nasal, mejilla, labio 1 cm debajo punto central superior, párpado inferior de la pupila 7. N mentoniano Mandíbula, debajo Anestesia labio inferior del segundo premolar y mentón Los vasos sanguíneos de mayor relevancia a la hora de realizar colgajos son la arteria temporal superficial, que deriva de la carótida externa y recorre el tejido subcutáneo a nivel de las sienes. En pacientes ancianos, en general la arteria se localiza muy bien palpando el pulso arterial de la misma antes de comenzar la intervención quirúrgica. La arteria angular, rama de la arteria facial, se visualiza frecuentemente en cirugía de la zona del cantus interno. Las arterias labiales, ramas de la facial, parten de ambas comisuras y después de pasar por debajo del músculo triangular se anastomosan con los vasos contralaterales. En muchas ocasiones es necesaria su ligadura al realizar resecciones en V bloque del labio inferior. Por último, podríamos definir como puntos críticos algunas localizaciones por ser unidades estéticas de gran interés (cejas, área nasal) y estructuras móviles con un borde libre (párpados y labios) que hace que mínimas irregularidades en su estructura ocasionen tanto desfiguración estética como alteración funcional. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

13 2. Colgajos cutáneos locales PRINCIPIOS GENERALES La cirugía dermatológica oncológica tiene un carácter eminentemente terapéutico y por tanto su finalidad es la curación. En ningún caso se puede disminuir el tamaño del área a extirpar para alcanzar un mejor resultado estético, si con ello se compromete el resultado oncológico final. Una vez extirpado el tumor, pueden plantearse diferentes opciones para cerrar el defecto: cierre primario, cierre por segunda intención (puede ser una buena alternativa en determinadas localizaciones como pabellón auricular, área temporal, zona perinasal y cantus interno), colgajos o injertos. Cuando el cierre directo no es posible, la técnica que más se aproxima a la solución ideal son los colgajos cutáneos locales, que son aquellos en los que se emplea piel adyacente al defecto consecuente a la extirpación del tumor para repararlo. Su gran ventaja es que la piel que se emplea tiene una textura, vellosidad, grosor y color similares a los de la zona del defecto primario. Para la óptima realización de los colgajos cutáneos locales el dermatólogo necesita conocimientos previos de la biomecánica de la piel, la anatomía quirúrgica facial y oncología cutánea. Además, debe aplicar un sentido estético que le permita conjugar la simetría, la forma y el color. Los colgajos locales deben realizar un movimiento para desplazarse hasta la zona receptora sin dejar expuesta la superficie subcutánea del pedículo. Este movimiento es el que permite la clasificación en tres tipos de colgajos fundamentales: deslizamiento o avance, rotación y transposición. En muchos colgajos se realizan movimientos mixtos. En el lugar donde se encontraba la piel que constituye el colgajo se crea un defecto secundario que se cierra bien por el desplazamiento de la piel circundante o por otros colgajos secundarios y en menos casos por un injerto. Para definir el tipo de colgajo que se va a realizar hay que tener en cuenta los siguientes puntos: recubrir el defecto sin tensiones; situar las incisiones y líneas de sutura en los lugares más favorables y menos visibles; minimizar el defecto de la zona adyacente secundario al movimiento del colgajo. Para optar por la mejor opción se debe previamente valorar la cantidad y características de la piel necesaria para la reconstrucción y seleccionar el lugar de donde es posible obtenerla. Recomendaciones para la realización de colgajos El Dr. JC Moreno, en su capítulo de Principios Generales de Colgajos Cutáneos del libro Perfiles Quirúrgicos en Dermatología que aparece citado en la bibliografía recomendada, enumera el siguiente decálogo de recomendaciones que comparto y creo interesante resaltar: 1. Considerar las características de la piel del defecto y del colgajo. 2. Dibujar y medir siempre antes de realizar un colgajo. 3. Comprobar que las incisiones se localizan en las líneas adecuadas. 4. Comprobar la elasticidad de la piel. 5. Respetar siempre los pedículos vasculares. 6. Despegar cuidadosamente a punta de tijeras. 13

14 7. Manejar el colgajo con cuidado, a ser posible usar erinas. 8. En los colgajos por transposición suturar en primer lugar el defecto dejado por el colgajo. 9. La sutura de los ángulos ha de realizarse con punto semienterrado. 10. Repartir la tensión mediante la sutura. Colgajos por deslizamiento o de avance Los colgajos de avance se movilizan directamente hacia delante hasta el defecto que se ha de cubrir sin efectuar rotación o deslizamientos laterales. El movimiento de los colgajos depende de varios factores: la elasticidad de la piel en la cual se labra, el despegamiento adecuado de la piel circundante al defecto primario y al colgajo y el diseño adecuado de los triángulos de descarga o de Bürow. Defecto triangular Se emplean colgajos de avance para cerrar defectos primarios triangulares. Para ello se prolonga el lado menor del triángulo labrando en uno de sus extremos un triángulo de Bürow, opuesto al defecto primario, que evita la formación de un pliegue cuando se produce el avance del colgajo para reparar el defecto en su totalidad. Es especialmente útil en la mejilla para cubrir defectos de distintos tamaños (Caso clínico 1) (Ver caso nº 11 de colgajos pangenianos de mejilla en También pueden resolver la reconstrucción de defectos en otras localizaciones como el párpado inferior, en el que es muy útil el movimiento paralelo al borde libre palpebral para evitar la producción de ectropion. (Caso clínico 2). En algunas ocasiones es necesario realizar dos colgajos laterales o doble colgajo de deslizamiento, por lo que el cierre dejará una cicatriz en forma de T (colgajo A-T). (Caso clínico 3). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

15 Caso clínico 1: C. Epidermoide gran tamaño en parte anterior mejilla derecha. Defecto triangular. Colgajo de avance de mejilla, con triángulo Bürow en área temporal. 15

16 Caso clínico 2: C. Basocelular próximo a cantus interno izdo. Colgajo de avance con triángulo Bürow en área próxima a cantus externo. Caso clínico 3: C. Basocelular en mujer de 40 años. Colgajo doble de avance (A-T o V-T). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

17 Defecto cuadrangular Su diseño se basa en la prolongación de los lados del defecto primario resultante de la extirpación del tumor, labrando un colgajo rectangular que se levanta hasta su base y se avanza. El exceso de piel lateral en la base del colgajo se soluciona mediante triángulos de Bürow. (Caso clínico 4). Caso clínico 4: C. Epidermoide en cola de ceja izda. Colgajo de avance cuadrangular con triángulos de descarga en la base. Una modificación de esta plastia nos permite reconstruir defectos de hasta ½ de la longitud total del labio inferior secundarios a la extirpación de tumores. En este caso el desplazamiento del colgajo se consigue merced a la distensibilidad de la piel y de las estructuras musculares subyacentes y por la extirpación de una semiluna perimentoniana de descarga. (Caso clínico 5). 17

18 Caso clínico 5: C. Epidermoide de gran tamaño en labio inferior. Se diseñan distintas alternativas. Reconstrucción de ½ labio con colgajo de avance semiluna perimentoniana. El colgajo de avance cuadrangular puede ser bilateral (colgajo en H), que consiste en cerrar el defecto mediante dos colgajos opuestos. Ambos colgajos no han de ser necesariamente idénticos en longitud y pueden no unirse en el centro geométrico del defecto debido a la diferente elasticidad de la piel a ambos lados. Este colgajo permite reparación de zonas cruentas de tamaño considerablemente grande y, en mi opinión, es muy útil para reparar defectos en la zona media frontal ya que las incisiones pueden disimularse en los surcos profundos de la frente. (Caso clínico 6). Y si el colgajo es más grande pueden esconderse en la línea de implantación pilosa y en las cejas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

19 Caso clínico 6: C. Epidermoide en zona media frontal. Colgajo de avance cuadrangular bilateral (colgajo en H). Defecto trapezoidal En ocasiones, al crear un defecto trapezoidal, al prolongar los dos lados, se escinde un colgajo también trapezoidal. Este colgajo de base más ancha que su extremo permite cortar parcialmente la base hasta que se iguale a la altura sin comprometer la vascularización, maniobra que se conoce como expansión pantográfica y tiene la ventaja de cerrar el defecto sin la necesidad de eliminar tejidos al ir avanzando y rotando parcialmente la base del colgajo. En nuestro caso no hemos realizado esta expansión y hemos eliminado el exceso de piel con dos triángulos de descarga en el área malar y surco labial. (Caso clínico 7). Puede ser utilizado para cerrar defectos de tamaño moderado y requiere una disección más limitada que el colgajo de rotación, para obtener la cantidad de desplazamiento cutáneo necesario para el cierre del defecto. En casos en los que el defecto esté más próximo al párpado puede haber una pequeña tracción hacia abajo del mismo. Las cicatrices situadas en la línea nasolabial no son visibles. 19

20 Caso clínico 7: Mujer de 36 años. C. Basocelular vertiente nasal izda. Colgajo de avance trapezoidal con triángulos de Bürow en zona malar y labio superior. Colgajo semilunar Esta técnica empleada por primera vez por Webster es ingeniosa y sencilla. Se reseca el tumor creando un defecto triangular y a continuación se extirpa una elipse vertical de piel (semiluna) que parte del extremo de la base del triángulo. Esta elipse se hace de forma que su borde externo ab sea de mayor longitud que ab. Puede ser igual o ligeramente inferior que la longitud combinada del borde interno de la elipse y la base del triángulo cbd. El colgajo se despega y se avanza y desciende hasta obtener el cierre completo sin tensión. Este tipo de colgajo se adapta muy bien a la región perialar, Caso Clínico 8, labio superior y surco nasolabial. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

21 Caso clínico 8: C. Basocelular ulcerado en ala nasal izda. Colgajo perialar en semiluna (Webster). Colgajo avance con pedículo subcutáneo Los colgajos por pedículo subcutáneo se basan en el diseño de una isla cutánea, la cual se nutre mediante un pedículo vascular subyacente. El movimiento del colgajo se consigue gracias a la distensibilidad del tejido celular subcutáneo. El mantenimiento de la viabilidad de la isla cutánea, a pesar de la movilización del colgajo, se basa en la existencia de dos sistemas vasculares: uno axial, paralelo a la superficie cutánea y otro perforante que se origina de los músculos subyacentes y se dispone de forma vertical. Por tanto no se puede dañar el pedículo subcutáneo. Se diseña un triángulo isósceles con la base adyacente al defecto. La incisión triangular se efectúa desde epidermis a fascia muscular creando un triángulo cutáneo fijado a un bloque de grasa. Se sutura inicialmente la base y la zona dadora se cierra en V-Y. (Gráfico 1). Gráfico 1: Colgajo de avance con pedículo o isla subcutáneo. 21

22 La presencia del tejido celular subcutáneo que contiene vasos y nervios hace que el riesgo de necrosis sea muy bajo. La movilidad de este colgajo permite reparar defectos cutáneos que oscilan entre 0,5 y 5 cm con piel de características similares a las del defecto primario. Los colgajos de isla subcutáneo pueden ser útiles en la reconstrucción del surco nasogeniano, incluyendo cantus interno. Como ascienden del surco labiogeniano y tienen forma de triángulo isósceles de base superior, también se les denomina colgajo en cometa. La zona en la que he obtenido mejores resultados con este colgajo es la del labio superior. (Caso clínico 9). Los dobles colgajos triangulares de pedículo subcutáneo son de gran utilidad en zonas donde si bien se podría hacer un cierre directo, existe la posibilidad de distensión de la herida. Concretamente el área donde más utilizo este doble colgajo es en las extremidades inferiores (Caso clínico 10) y también es útil en espalda, sobre todo a nivel lumbar. La frente y la sien son zonas con menor cantidad de tejido subcutáneo y por tanto con menor movilidad. A pesar de ello, en alguna ocasión he utilizado el colgajo doble triangular de pedículo subcutáneo para reparar defectos de pequeño tamaño en la zona frontal obteniendo un resultado cosmético muy aceptable. Caso clínico 9: C. Basocelular en labio superior izdo. Defecto cuadrado y colgajo de avance con pedículo o isla subcutáneo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

23 Caso clínico 10: Doble colgajo de avance triangular de pedículo subcutáneo para reparar defecto de extremidad inferior. Colgajos de rotación En los colgajos por rotación el defecto suele adquirir la forma de un segmento de circunferencia cuya línea externa coincide con una porción de círculo. El colgajo se desplaza siguiendo dicho círculo para suturarse con el defecto. En algunas ocasiones es necesario elaborar un triángulo de descarga en la porción más distante al defecto. En los colgajos de rotación la línea de máxima tensión va desde el punto sobre el que pivota el colgajo hasta la porción del defecto más cercano. Si en esta línea existe tensión excesiva, es muy probable que se produzca isquemia y necrosis del colgajo. El colgajo de rotación es una buena opción en superficies convexas como el cuero cabelludo y la región malar. También es útil en defectos de la parte superior anterior de la mejilla, realizando un colgajo de rotación inferior donde se triangula el defecto y se diseña el colgajo de manera que rote hacia arriba siguiendo el pliegue nasolabial. La incisión debe prolongarse lo suficiente para que permita la rotación y un cierre cómodo del defecto. Se extirpa el triángulo de Bürow del extremo caudal del defecto. (Caso clínico 11). 23

24 Caso clínico 11: C. Basocelular ulcerado en surco nasogeniano izdo. Colgajo de rotación inferior de mejilla que rota hacia arriba siguiendo el pliegue nasolabial. Colgajo O-Z Este colgajo se utiliza para cubrir defectos circulares en lugares donde no existe una buena elasticidad cutánea o no se pueden realizar colgajos extensos. Se practican dos colgajos de rotación en direcciones contrarias, a partir de los bordes superior e inferior con una base 1,5 veces superior al diámetro del defecto. El nombre viene dado porque el defecto inicialmente tiene forma circular de O y la cicatriz tras la realización de los colgajos adquiere forma de Z. (Caso clínico 12). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

25 Caso clínico 12: C. Basocelular en cuero cabelludo. Colgajo O-Z. Defecto circular en O y reconstrucción con dos colgajos de rotación, cierre en Z. Colgajo en hacha Es un colgajo mixto de rotación y deslizamiento que permite movimientos muy amplios del colgajo. Se diseña aprovechando en uno de sus extremos el borde superior de un defecto circular como en el colgajo O-Z y en el otro se busca también una incisión en ángulo para poder cerrarla directamente. Tiene el inconveniente de tener un pedículo estrecho, por lo que se puede ver comprometido el colgajo si no se hace en localizaciones con vascularización muy rica (cara, cuero cabelludo, nariz). Este colgajo en la zona nasal sigue los pliegues laterales de la nariz, llega a la zona interciliar y alcanza la raíz nasal contralateral. (Caso clínico 13). (Ver caso nº 4 de colgajo pannasal en 25

26 Caso clínico 13: C. Basocelular en dorso nasal. Colgajo de rotación del área glabelar. Colgajos por transposición El colgajo por transposición es una plastia que rota y que su trayecto desde el lecho originario al defecto a recubrir discurre sobre un segmento intermedio de piel intacta. Por ello, todo colgajo por transposición comporta un movimiento de rotación. La transposición puede ser pequeña cuando el defecto es inmediatamente adyacente, o de 90º e incluso más en ciertas ocasiones. Este tipo de colgajo tiene la ventaja, frente a los de avance y a los de rotación, de permitir desplazar piel desde zonas relativamente distantes al defecto a cubrir. Las incisiones son más cortas pero más irregulares, con varios cambios de dirección. La línea de máxima tensión cruza en diagonal el colgajo. Debido a la mayor irregularidad de las incisiones, es muy importante definir dónde van a situarse las suturas definitivas. Un planteamiento incorrecto puede suponer una deformidad secundaria importante. En algunos casos el defecto secundario debe ser cubierto con otros colgajos complementarios, dando lugar a colgajos bilobulados, trilobulados en los que el 2º y 3º colgajo sirven para disminuir y distribuir la tensión secundaria y para reparar los defectos consecutivos al desplazamiento de los colgajos previos. Los colgajos por transposición pueden realizarse en diferentes localizaciones, siendo muy útiles en la cirugía de los 2/3 inferiores nasales. Probablemente son los colgajos más versátiles y de uso más extendido en dermatología quirúrgica. Existe una gran variabilidad de colgajos y la imaginación es la principal inspiradora. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

27 Colgajos lobulados: simple, bilobulado Se utilizan para cerrar zonas de poca distensibilidad donde la colocación de injertos o grandes colgajos se considera inadecuada. Por tanto, sus principales indicaciones son la nariz, frente, glabela y planta de los pies. (Caso clínico 14). Dependiendo del número de lóbulos pueden ser bi, tri o tetralobulados. La técnica de los colgajos bilobulados consiste en la creación de dos lóbulos que entre sus ejes deben formar un ángulo de 90º para que no surjan tensiones u orejas de perro. Este colgajo es básicamente un colgajo de rotación que reparte la carga en dos colgajos de transposición. Se crea el defecto y se dibujan dos colgajos, de manera que el segundo sea más estrecho que el primero. La anchura del primer colgajo es ligeramente inferior al diámetro del defecto y el 2º colgajo es más estrecho que el primero. Los colgajos se confeccionan de manera que sean los radios de un círculo en cuya circunferencia cae el borde del defecto. Los colgajos se elevan conjuntamente hasta sus bases para tener buena movilización, se transponen de manera que el 1º cierre el defecto inicial y el 2º ocupa el lugar dejado por el 1º colgajo. Es necesario que la zona que deja el 2º colgajo al desplazarse pueda cerrarse cómodamente con sutura directa. (Casos clínicos 15 y 16). Caso clínico 14: Ampliación de márgenes en melanoma acral de borde lateral externo pie izdo. Colgajo lobulado de transposición. 27

28 Caso clínico 15: C. Epidermoide en área malar izda. Colgajo bilobulado. Caso clínico 16: C. Basocelular en dorso nasal derecho. Colgajo bilobulado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

29 COLGAJOS ROMBOIDALES Colgajo de Limberg El colgajo fue descrito por Limberg en En mi opinión es uno de los colgajos de mayor utilidad y que es útil para reparar defectos en distintas localizaciones y además permite transponer tejido desde 4 posibles zonas diferentes. Consiste en crear un defecto romboidal que se cierra con un colgajo también romboide de tamaño similar. La orientación debe ser tal que el ángulo de 120º se dibuja donde hay exceso de piel. La posición del defecto de la zona dadora debe situarse en el eje longitudinal de la línea de mínima tensión. El cierre del colgajo no debe distorsionar los rasgos anatómicos locales tales como la línea del pelo o la ceja. Al dibujar un colgajo romboide, se dibuja una línea desde la punta del ángulo de 120º que divide el ángulo (se hace prolongando la diagonal menor del rombo) y de una longitud igual a uno de los lados del romboide. Desde este punto al que hemos llegado, se traza otra línea con ángulo de 60º, paralela al lado del romboide y de la misma longitud que el lado del romboide. Se pueden dibujar 4 colgajos para cada romboide y se debe escoger el más conveniente, pinzando la piel para asegurar que la zona dadora podrá ser suturada. Una vez completada la excisión, el colgajo se eleva, debiendo extenderse el despegamiento un poco más allá de la base del colgajo. El defecto consecutivo a esta escisión se cierra generalmente sin dificultad. Los ángulos del colgajo se fijan con puntos semienterrados. Si se hace un buen planteamiento, debe retocarse poco o nada del colgajo. (Gráfico 2). Al ser un colgajo que debe cumplir unas medidas geométricas exactas, me suelo ayudar de un goniómetro para medir los ángulos de 60 y 120º, como puede apreciarse en la imagen. (Caso clínico 17). Gráfico 2: Colgajo de Limberg. Obsérvese los ángulos de 60 y 120º y la posibilidad de elegir entre 4 colgajos posibles. 29

30 Caso clínico 17: C. Basocelular frontotemporal izdo. Colgajo de Limberg. Se utiliza un goniómetro para comprobar la medida de los ángulos. El colgajo de Limberg puede subdividirse. Si el defecto es muy grande, no conviene realizar un solo colgajo. El principio del romboide puede utilizarse para cerrar grandes defectos que se transforman en paralelogramos colocando dos romboides juntos. Los colgajos en estos romboides son diametralmente opuestos y es posible planear cuatro colgajos en los ángulos de 120º (Caso clínico 18). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

31 Caso clínico 18: C. Basocelular de gran tamaño frontotemporal derecho. Doble colgajo de Limberg. Paciente intervenido con la Dra. Amaya Larumbe. Colgajo de Dufourmentel Este colgajo es una modificación del colgajo de Limberg, realizada por Dufourmentel en Aunque los ángulos no están completamente definidos, es recomendable que el ángulo agudo se aproxime a los 30º. En el ángulo obtuso se prolonga la diagonal corta y uno de los lados. El ángulo formado por estas dos líneas se divide por la mitad, teniendo esta línea la longitud de uno de los lados. De su parte extrema, se traza otra línea de la misma longitud y paralela a la diagonal larga. (Gráfico 3). La ventaja de este colgajo es que proporciona más tejido para cubrir el defecto. Además, igual que el colgajo de Limberg, también pueden elegirse 4 colgajos dadores. Este colgajo, en mi experiencia, me ha dado muy buenos resultados en la zona media de la punta nasal y dorso nasal. (Caso clínico 19) (Ver caso nº 2 de colgajo Dufourmentel en colgajos nasales en 31

32 Gráfico 3: Colgajo de Dufourmentel. La primera incisión es la bisectriz formada por la prolongación de la diagonal corta y uno de los lados. La segunda incisión se realiza paralela a la diagonal larga del rombo. Caso clínico 19: C. Basocelular en dorso nasal. Colgajo de Dufourmentel. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

33 Colgajo glabelar El área dadora glabelar puede cubrir distintos defectos de esa área. Puede desplazarse de tres formas diferentes: como un colgajo de rotación (Caso clínico 13), como un colgajo de transposición, cuando se traspone la línea media interglabelar (colgajo digital o en dedo) y menos frecuentemente como un colgajo en isla. El colgajo glabelar clásico es un colgajo de rotación que se utiliza para reconstruir el área del puente nasal y cantus interno. Debe tenerse precaución en no desplazar área pilosa de la zona interciliar a la región cantal o nasal. El grosor de la piel en la zona glabelar es mayor que en la zona cantal, por ello en ocasiones queda la piel que cubre el defecto más prominente. (Caso clínico 20). En defectos grandes puede ser necesario cerrar el defecto secundario por transposición. Caso clínico 20: C. Basocelular cantus interno izdo. Colgajo glabelar. Engrosamiento del colgajo 1 mes después de la intervención. 33

34 3. Conclusiones 1. Además de realizar un diagnóstico correcto, en oncología cutánea es importante conocer el comportamiento biológico de los tumores cutáneos debido a la implicación que ello tiene en la planificación del tratamiento quirúrgico. 2. El objetivo primordial al extirpar un tumor es su eliminación definitiva y la futura reconstrucción no debe en ningún caso condicionar un tratamiento menos radical de la lesión. 3. El uso correcto del instrumental, el saber aplicar con eficacia diferentes tipos de anestesia, la práctica de un despegamiento y hemostasia meticulosos, así como una cuidadosa sutura, son las bases para que un dermatólogo sea capaz de enfrentarse a los distintos retos quirúrgicos que se le plantean en la práctica diaria. 4. Cuando el cierre directo no es posible, la técnica que más se aproxima a la solución ideal son los colgajos cutáneos locales. 5. Para la óptima realización de los colgajos cutáneos locales el dermatólogo necesita conocimientos previos de la biomecánica de la piel, la anatomía quirúrgica facial y oncología cutánea. Además debe aplicar un sentido estético y así conseguir unos resultados cosméticos aceptables. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ONCOLOGÍA CUTÁNEA

35 4. Bibliografía recomendada 1. Nagore E, Sevila A. Tratamiento de los tumores de estirpe queranocitaria. En: Guillén C. Dermatología oncológica. Nova Sidonia Oncología y Hematología. Madrid III Curso de avances en Cirugía Dermatológica. Pamplona, 24, 25 de marzo de Guía de recomendaciones: Consenso sobre carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular. Sociedad Argentina de Dermatología Álvarez-Mon Soto M, Camacho Martínez F, Díaz-Pérez JL: Melanoma. Just in Time. Madrid Seckel BR. Facial Dangers Zones. Avoiding Nerve Injury in Facial Plastic Surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc, Serrano S. Perfiles quirúrgicos en Dermatología. Len/Mayo internacional. Madrid Rodríguez Prieto MA. Cirugía Dermatológica de la Pirámide Nasal. Laboratorios Menarini Jackson IT. Colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello.salvat Editores. Barcelona Camacho F, Dulanto F. Colgajos locales: deslizamiento, rotación, transposición, colgajos por interpolación, colgajos de pedículo subcutáneo. En: F. Camacho, F de Dulanto. Cirugía Dermatológica. Aula Médica. Madrid Curso monográfico Tratamiento de los tumores cutáneos malignos. Pamplona, 25 y 26 de febrero Arpey CJ, Whitaker DC, O Donnel MJ. Cutaneous Surgery. Ilustrated and Practical Approach. McGraw- Hill Companies. USA, Bennet RG. Fundamentals of Cutaneous Surgery. Mosby. Missouri Wheeland RG. Cutaneous Surgery. Saunders. Pennsylvania Scott DB. Técnicas de anestesia regional. Editorial Panamericana. Madrid Miller SJ, Moresi J. Queratosis actínica, Carcinoma Basocelular y Carcinoma Epidermoide. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatología. Elsevier. Madrid S. Serrano. La formación quirúrgica del dermatólogo. Actas Dermosifiliogr 2008;99:

36 Revisado Enero 2009 Pg. Sant Joan Barcelona

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38 , UNA RESPUESTA PARA CADA TIPO DE ENVEJECIMIENTO CREMA, 40 ml CN: ARRUGAS DE EXPRESIÓN Y CRONOLÓGICAS Decontracturante + Efecto Filler GEL-CREMA 30 ml CN: CREMA, 35 ml CN: FOTOENVEJECIMIENTO PIELES DESHIDRATADAS Y FALTAS DE FIRMEZA Revisado Enero 2009 Exfoliante y antioxidante Hidratante y reafirmante Pg. Sant Joan Bar

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