2.5 FORMACIÓN CONTINUADA PROFILAXIS QUIRÚRGICA. Araceli Pablos Sanchez. Jefe de Servicio de Farmacia. Grupo Hospitalario Quirón (San Sebastian)

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1 2.5 FORMACIÓN CONTINUADA PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V QUIRÚRGICA Araceli Pablos Sanchez Jefe de Servicio de Farmacia Grupo Hospitalario Quirón (San Sebastian)

2 SUMARIO INTRODUCCIÓN 2. RIESGO DE INFECCIÓN HOSPITALARIA 2.1. Entorno del paciente 2.2. Entorno pre-quirúrgico 2.3. Entorno quirúrgico 2.4. Entorno post-quirúrgico 6. ESTABLECIMIENTO DE PROTOCOLOS: PROBLEMAS Y SOLUCIONES 7. BIBLIOGRAFÍA 3. BASES DE LA QUIRÚRGICA 4. RECOMENDACIONES GENERALES 4.1. Clasificación del riesgo: tipo de cirugía 4.2. Criterios de selección y aplicación del antibiótico 5. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS 5.1. Cirugía Cardiovascular 5.2. Cirugía General y Digestiva 5.3. Cirugía Ginecológica y Obstétrica 5.4. Neurocirugía 5.5. Cirugía Oftalmológica 5.6. Cirugía Ortopédica y Traumatológica 5.7. Cirugía Otorrinolaringológica y Maxilofacial 5.8. Cirugía Plástica 5.9. Cirugía Torácica Cirugía Urológica Profilaxis de la endocarditis en intervenciones dentales gastrointestinales y genitourinarias 131

3 1. INTRODUCCION Hoy en día se acepta generalmente que uno de los mayores avances experimentados por la cirugía ha sido la utilización de la Profilaxis Antibiótica. La importancia es tal que se requiere una permanente actualización, en especial ante el desarrollo de resistencias y la aparición de nuevos antibióticos de mayor facilidad de administración, menor toxicidad y mejor relación coste/eficacia. También hay que tener en cuenta la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y la posible inclusión de determinadas intervenciones en el grupo de las que se benefician de la administración de antibióticos. Este capítulo pretende ser una recopilación de las últimas revisiones publicadas acerca de la utilización de Profilaxis Quirúrgica así como de medidas de Desinfección y Antisepsia en el entorno del paciente quirúrgico y los Factores de Riesgo que van a influir en el desarrollo de la infección postoperatoria. Así mismo intenta resumir las recomendaciones que distintos grupos de expertos en el tema han publicado como el Documento de Consenso realizado entre la Sociedad Española de Quimioterapia y la Asociación Española de Cirujanos, así como las del Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Finalmente se aborda la necesidad de creación de Guías y Protocolos y los problemas que se derivan de su implantación ya que, a pesar de estar bien establecida su utilidad y bien definidas sus características, es frecuente hallar altas tasas de uso inapropiado o falta de cumplimiento de las pautas protocolizadas. 2. RIESGO DE INFECCION HOSPITALARIA El desarrollo de la cirugía ha tenido desde sus orígenes tres grandes amenazas: la hemorragia, el dolor y la infección. Según la actualización del Estudio sobre Prevalencia de la Infección Nosocomial (EPINE) realizada en el año 2007, se estima que un 20.46% de las infecciones nosocomiales son infecciones urinarias, un 22.16% respiratorias y otro 20.68% son infecciones de la herida quirúrgica. Estas últimas representaron el 40-50% de las infecciones hospitalarias específicamente observadas en los servicios quirúrgicos. La prevalencia de la infección nosocomial en España en el 2007 fue del 8.22%. La adquisición de patógenos nosocomiales y el desarrollo de una infección postquirúrgica depende de una interacción compleja de factores que implican al patógeno, al huésped y al ambiente. Se puede clasificar los factores que favorecen el desarrollo de la infección según se encuentren en el: Entorno del paciente (huésped) Entorno pre-quirúrgico Entorno quirúrgico Entorno post-quirúrgico 2.1. Entorno del paciente Son factores de riesgo de infección los que modifican los mecanismos de defensa del huésped. Se han señalado los que 133

4 se refieren al estado general del paciente (edad avanzada, debilidad física, malnutrición, obesidad o tabaquismo ), la presencia de enfermedades previas (diabetes, insuficiencia valvular, trastornos de la coagulación ), y por supuesto tratamientos concomitantes a base de corticoides, inmunosupresores, radioterapia o citostáticos. Tabla 1. Factores de riesgo endógenos. Edad avanzada Obesidad Desnutrición Diabetes Quemaduras Neoplasia Ictericia Anemia aguda Alteraciones coagulación Transfusiones Insuficiencia vascular Anergia Granulocitopenia Inmunosupresión ó inmunodepresión Antagonistas receptores H2 Inhibidores bomba de protones Radioterapia Quimioterapia antineoplásica Tabaquismo 2.2. Entorno pre-quirúrgico La duración de la estancia preoperatoria es una variable importante porque la fuente de una infeccion nosocomial puede ser el ambiente inanimado del hospital (instrumentos, superficies, agua y aire), otros pacientes o el personal del hospital. Podrian evitarse hasta un 56% de las infecciones de herida quirúrgica mediante las actuales prácticas de ingresar al paciente el día previo a la intervención o incluso el mismo día y realizar cirugía ambulatoria cuando sea posible. Los patógenos implicados en la mayoría de las infecciones de la herida quirúrgica proceden de la flora endógena del paciente localizada en la piel, las membranas mucosas o las vísceras huecas altamente colonizadas, como el intestino. En el pre-operatorio puede tratarse de disminuir esta carga bacteriana mediante una limpieza previa de la piel, un depilado (mejor que afeitado en el que existe el riesgo de erosión cutánea) y posteriormente la desinfección de la piel ya en el ambiente quirúrgico. El baño pre-quirúrgico con jabón de clorhexidina al 4% la noche antes y la misma mañana de la intervención, ha demostrado una reducción significativamente mayor del número de bacterias de la piel con respecto a povidona iodada, aunque no se ha demostrado una mayor reducción de la infección de herida quirúrgica Entorno quirúrgico El desarrollo de una infección de herida quirúrgica depende de que la incisión realizada se contamine con un inóculo bacteriano superior a 105 microorganismos por gramo de tejido, de las condiciones ambientales entorno a la herida y de la respuesta de los mecanismos de defensa del paciente. Previamente a la incisión es necesaria la desinfección de la zona de campo quirúrgico. No existen estudios, bien diseñados, que demuestren la superioridad de ninguno de los antisépticos recomendados en la preparación prequirúrgica de la piel (soluciones alcohólicas solas o en combinación con clorhexidina o yodo) en reducir las tasas de infección quirúrgica. Algunos estudios han demostrado que clorhexidina produce una mayor reducción de los recuentos microbianos de la piel y además presenta una actividad residual prolongada que no posee la povidona iodada. Los patógenos pueden provenir también de la flora exógena particular de cada hospital ( sobre todo la presencia de cocos grampositivos incluido S. aureus meticilinresistente) que puede ser transmitida por el personal sanitario o por los instrumentos y materiales empleados durante la intervención. La transmisión de microorganismos por contaminación de los sistemas de ventilación de quirófano también es posible pero menos frecuente. La protocolización de una adecuada política de desinfección y esterilización, junto con el lavado de manos y las precauciones de barrera en el campo quirúrgico son medidas eficaces para prevenir la infección hospitalaria en el ambiente quirúrgico. Los objetos utilizados para el cuidado del paciente deben someterse a distintos tipos de desinfección según el riesgo que impliquen. La siguiente tabla (2) pretende resumir su tratamiento según la clasificación de Spaulding. Para el lavado de manos prequirúrgico existen dos posibles procedimientos: el lavado con agua y jabón (simple o antiséptico de clorhexidina o povidona iodada) ó la utilización, sin agua, de productos alcohólicos para la fricción de manos (15-30 seg.). Este segundo método ha presentado ventajas sobre el lavado tradicional siempre que las manos no estén visiblemente sucias. En ese caso necesitarán un lavado previo con agua y jabón. La mayoría de estos preparados alcohólicos con emolientes se presentan en forma de geles o soluciones que contienen etanol, isopropanol, n-propanol o una o dos combinaciones de ellos. En ocasiones incorporan otros antisépticos como clorhexidina, triclosano o amonios cuaternarios. Otros factores ambientales que hay que regular para prevenir la infección pueden ser: normas para el personal quirúrgico respecto a: ropa (gorro, bata, guantes, calzas y mascarillas), lavado (manos y antebrazos) y circulación (evitar personal con forunculosis, eccemas infecciones repiratorias etc ) cobertura del campo quirúrgico: paños estériles ventilación de quirófanos, vigilancia filtros aire y agua. establecer el orden de las intervenciones según el grado de contaminación. Por último están los factores propios de la intervención quirúrgica, en la cual conviene elegir siempre la técnica de mínima agresión posible, que pueden ser: Locales: el tipo de incisión con más o menos lesión tisular, la presencia de tejido necrótico o de coágulos, la presencia de cuerpos extraños ( drenajes, suturas, grapas), los hematomas (la liberación de hierro férrico favorece la proliferación bacteriana) y los espacios muertos. Sistémicos: existencia de shock, hipovolemia, hipotermia, realización de tranfusión sanguínea añadidos a los propios del paciente que ya hemos citado. Ambientales: electrocoagulación excesiva, duración de la intervención > 2h, contaminación introperatoria y una técnica quirúrgica deficiente (habilidad del cirujano)

5 Tabla 2. Desinfección de material quirúrgico. TIPO CRITICOS o de alto riesgo. (Entran en contacto con el sistema vascular o tejidos estériles) SEMICRITICOS o de riesgo intermedio. (En contacto con mucosas o piel no intacta) NO CRITICO o de bajo riesgo. (en contacto con piel intacta) MATERIAL -Agujas -Instrumental quirúrgico y dental -Catéteres intravenosos y cardiacos -Accesorios de los endoscopios que rompen la barrera mucosa: válvulas de succión, fórceps de biopsia etc ( Algunos se adquieren estériles y son de un solo uso.) Broncoscopios, gastroscopio, colonoscopios, tubos endotraqueales, espéculos vaginales. -Fonendoscopios -Termómetros -Aparatos de RayosX -Cuñas -Desfibriladores -Superficies: suelos, paredes, muebles ( Desinfección Ambiental) PROCEDIMIENTO ESTERILIZACION DESINFECCION DE ALTO NIVEL DESINFECCION DE NIVEL INTERMEDIO O BAJO METODOS 1-Calor húmedo a presión (autoclave) es lo más eficaz siempre que se pueda. 2-Termolábiles: Oxido de etileno, gas plasma, ácido peracético (esterilización en frío) 3-Si los anteriores no son posibles: esterilizador químico (p.ej. glutaraldehído 2% durante 10h). 1-Pasteurización 70º 30 minutos 2-Desinfectante de alto nivel: Glutaraldehído 2%, Acido peracético <1%, Ortoftaldehído 0,55%, Hipoclorito sódico ppm de cloro libre. 1-Hipoclorito sódico o dicloroisocianurato sódico % : Desinfección Ambiental. 2-Persulfato 1% y otros compuestos de peroxígeno 3-Alcohol 70o 4-N-duopropenida 5-Detergentes fenólicos 6-Amonios cuaternarios En general es la suma de varios de los factores de riesgo lo que conduce al desarollo de la infección postquirúrgica Entorno post-quirúrgico En las tasas de infección nosocomial influyen también de los cuidados posteriores de la herida quirúrgica, la movilización del paciente y la profilaxis antitrombótica. Así mismo son muchos los pacientes que requieren la colocación de una sonda vesical durante el acto quirúrgico o en el post-operatorio siendo ésta la principal fuente de infecciones urinarias que, como ya hemos dicho, constituyen un 40% de las infecciones nosocomiales. Las complicaciones infecciosas perioperatorias prolongan la hospitalización del paciente, provocan en ocasiones la estancia en las unidades de Cuidados intensivos e incrementan el trabajo del personal sanitario. Además aumentan la frecuencia de reintervenciones quirúrgicas y el gasto medicamentoso sin olvidar el riesgo inherente que añaden a la salud del paciente. 3. BASES DE LA QUIRURGICA La aplicación de estrictas medidas alrededor del acto quirúrgico para evitar la infección no es suficiente y por eso surgió en los años 60 la idea de utilizar antibióticos para prevenirla. Los primeros trabajos (Burke 1961) ya demostraban un menor desarrollo de infección utilizando antibióticos dirigidos a Staphylococcus aureus y empleando tres dosis de antibiótico antes, durante y después de la intervención frente a placebo (Bernard 1964). Los años 70 permitieron conocer mejor la flora gastroentérica a la vez que se inicaba una nueva forma de profilaxis con la aplicación local, intraluminal, de antibióticos que intentaba reducir la carga bacteriana contenida en el tubo digestivo. Se define entonces la Profilaxis Quirúrgica ( Kunin y Efron en 1977) como el uso de antibióticos con la esperanza de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares más alejados (intrabdominal, urinaria, pulmonar, etc ). La necesidad de Profilaxis Quirúrgica Antimicrobiana se establece al valorar la ventaja real que se obtiene al prevenir las posibles complicaciones sépticas frente al daño potencial del antibiótico en la ecología del paciente (creación de resistencias y toxicidad). En la mayoría de intervenciones quirúrgicas limpias no será necesaria, sin embargo es mucho más económico y ocasiona menos riesgos médicos la administración de antibióticos previos en ciertos tipos de cirugía que el tratamiento de infecciones post-operatorias en pacientes que no han recibido cobertura antibiótica. Por tanto se debe valorar bien la gravedad de las complicaciones sépticas y sus consecuencias si no se realiza la prevención, sobre todo en aquellas intervenciones en las que en principio pudiera no estar indicada. A lo largo de las últimas décadas se han ido modificando las características generales del espectro microbiológico responsable de la infección quirúrgica en sus diferentes formas. Dicho espectro se ha incrementado y complejizado en cuanto al número de microorganismos y a la sensibilidad de los mismos frente a los diferentes antimicrobianos. Estas características varían a lo largo del tiempo, entre distintos Hospitales e incluso entre diferentes Servicios Quirúrgicos dentro del mismo Hospital, lo cual hace necesario un mejor conocimiento de la flora y sus particularidades en cada caso para que el facultativo pueda adecuar la terapia antimicrobiana de los

6 pacientes. A la vez son fundamentales los Comités hospitalarios y la edición de Guías con la protocolización de las pautas aplicadas en cada centro aunque esto encierre dos grandes inconvenientes: la transferencia de responsabilidades hacia el protocolo y un cierto inmovilismo, como veremos más adelante. 4. RECOMENDACIONES GENERALES 4.1. Clasificación de riesgo: tipo de cirugía Por definición todas las heridas quirúrgicas están contaminadas por bacterias (en principio: endógenas), pero gracias a los mecanismos de defensa del paciente sólo una pequeña porción de ellos desarrolla la infección. El objetivo de la quimioprofilaxis es disminuir la incidencia de las infecciones postoperatorias, especialmente en los pacientes de riesgo. Para ello hay que seleccionar bien el antibiótico y su forma de admistración para lo cual es importante conocer: 1. La flora patógena implicada. 2. El tipo de intervenciones que más se benefician de la aplicación de la quimio-profilaxis. Flora patógena: Habitualmente, Staphylococcus aureus y epidérmidis ( o St. coagulasa negativos) están implicados en un 50% de las infecciones superficiales. Los bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp. y los anaerobios (Bacteroides fragilis) lo están en las infecciones profundas, cuando se procede a la apertura de un órgano de la cavidad abdominal. Los hongos, como Candida spp., raramente causan infección de la herida quirúrgica pero sí tienen presencia en infecciones postquirúrgicas del paciente de edad avanzada. A pesar de que la flora implicada no ha variado a lo largo de las últimas décadas sí lo han hecho sus características: cada vez aparecen con más frecuencia patógenos resistentes a los antibióticos como el Staphyloccus aureus meticilin resistente (SAMR) o el enterococo resistente a vancomicina. Tipo de intervenciones : De acuerdo con el grado de colonización y multiplicación bacteriana, el National Research Council (1964) clasificó las intervenciones quirúrgicas en limpias, limpiascontaminadas (probablemente contaminadas), contaminadas y sucias, clasificación que sigue vigente hoy dia. La administración de quimioprofilaxis está indicada exclusivamente en la cirugía limpia-contaminada y la cirugía limpia cuando se coloca material protésico intravascular o articular (implantes), o cuando la aparición de una infección puede tener consecuencias catastróficas. Para los pacientes sometidos a cirugía contaminada o cirugía sucia se recomienda tratamiento antibiótico prolongado. En general se indicará Profilaxis Antibiótica en aquella cirugía donde las infecciones post-operatorias: Tabla 3. Tipo de cirugía y contaminación bacteriana TIPO DE CIRUGIA LIMPIA Clase I LIMPIA-CONTAMINADA Clase II CONTAMINADA Clase III SUCIA CARACTERISTICAS -No hay inflamación aguda, -No hay traumatismo previo, habitualmente es cirugía electiva, -No se rompe la asepsia quirúrgica, -No afecta a tracto respiratorio, ni digestivo, ni genitourinario ni cavidad orofaríngea -Se entra en una cavidad con microorganismos pero no hay vertido significativo, -Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos, -Puede o no ser cirugía electiva o cirugía limpia de urgencia, -Se afecta el tracto respiratorio, digestivo (salvo colon), cavidad orofaríngea o genitourinario -Tejido a intervenir con inflamación aguda sin pus, -Apertura de una víscera con derramamiento de su contenido, -Heridas traumáticas recientes (<4 horas) o Heridas crónicas, -Técnica quirúrgica no estéril. -Tejido a intervenir con pus, -Perforación de una víscera, -Heridas traumáticas de más de 4h de evolución sin tratamiento, -Drenaje de abcesos de cualquier localización. RIESGO DE INFECCION 1-3 % (5% con cuerpos extraños) 5-15 % % % MODO DE ACTUACION No requiere quimioprofilaxis perioperatoria salvo inmunocomprometidos, cirugía con implantes o mayores de 65 años. Quimioprofilaxis perioperatoria Quimioprofilaxis perioperatoria y/o Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico

7 Sean frecuentes ( > 5%) Puedan tener graves consecuencias locales: neurocirugía, prótesis articulares ó vasculares. Puedan ocasionar graves consecuencias sistémicas: por presencia de otros factores de riesgo como pacientes > 65, diabéticos, obesidad etc Puedan ser letales: en cirugía valvular cardiaca Y además en las siguientes situaciones: Cuando se prevea la necesidad de transfusión sanguínea Siempre que la intervención dure más de dos horas Cuando se va a colocar material protésico, para prevenir la adhesión de microorganismos al dispositivo Si existe una infección activa en otro lugar distante Tabla 4. Clasificación de la American Society of Anesthesiologist. Indice ASA 1 Paciente Sano CARACTERISTICAS DEL PACIENTE 2 Enfermedad sistémica, sin limitaciones funcionales 3 Enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no es incapacitante. 4 Enfermedad sistémica grave que amenaza su vida 5 Paciente moribundo ( supervivencia < 24h) En toda intervención quirúrgica en la que se implante material protésico, es aconsejable descartar el estado de portador nasal de S. aureus, especialmente si el paciente sufre insuficiencia renal crónica o diabetes mellitus. Los portadores nasales deben descontaminarse, pero no existen evidencias para recomendar la aplicación sistemática de mupirocina intranaasal. El riesgo de infección parece particularmente elevado en caso de colonización por S. aureus resistente a meticilina (SARM). La utilización de profilaxis en los procedimientos con tasa de infección inferiores al 3-5% es habitualmente muy discutida. Por eso se están aplicando otros índices que calculan el riesgo de infección de la herida quirúrgica mediante la combinación del tipo de cirugía (tabla 3), la duración de la intervención y el estado de salud del paciente o su comorbilidad en el momento de la operación ( según el índice ASA). Uno de éstos índices es, por ejemplo, el NNIS, desarrollado por los Centers for Disease Control and Pevention americanos (CDC) que se establece según una escala de puntuación que va de 0 a 3 puntos: 1 punto para cirugía contaminada o la sucia, 1 punto para u índice ASA de 3,4 ó 5, y 1 punto si la intervención excede el percentil 75 del tiempo estándar estimado según la lista de procedimientos de la base de datos del NNIS. Tabla 5. Tiempo medio estimado de algunos procedimientos quirúrgicos. TIPO DE INTERVENCION By-pass coronario Cirugía biliar, hepática y pancreática Craneotomía Cirugía de cabeza y cuello Cirugía colónica Cirugía y prótesis articular Cirugía vascular Histerectomía Herniorrafia Apendicectomía Cesárea HORAS La aplicación de esta escala determina una tasa de infección variable que se actualiza periódicamente, y que será diferente en función del tipo de cirugía y de los factores de riesgo que existan: ninguno, uno, dos o tres. Por ejemplo, para un by-pass coronario, el riesgo de infección va desde un 1,25%, si no hay factores de riesgo, a un 9,76% si el paciente tiene tres factores Criterios de selección y aplicación del antibiotico Durante una intervención quirúrgica el Principio de Burke se define como el tiempo donde existe actividad máxima de los agentes antimicrobianos frente a las bacterias (Miles y Burke 1961). Es un tiempo crítico (3-4h) en el que están interaccionando los factores del huésped ( anticuerpos, linfocitos, fagotitos ) las bacterias y sus toxinas. En este periodo los anticuerpos circulantes son distribuidos en el tejido lesionado de una manera eficaz, pero después, debido al espasmo vascular, cambios en el ph del medio y otras circunstancias, el acceso de los fármacos al área quirúrgica se ve muy limitado. Por ello los niveles tisulares del antimicrobiano deben ser óptimos en el campo quirúrgico antes de que se produzca la contaminación. En la práctica se admite que la primera dosis debe administrarse con la inducción anestésica o entre min. antes de la cirugía. La elección del antibiótico adecuado y su administración dependen de una serie de factores: 1 - Microbiológicos: El antibiotico deberá tener efecto bactericida frente a los gérmenes habituales que con mayor frecuencia producen complicaciones infecciosas en cada tipo de cirugía. Escasa inducción de resistencias. La mayoría de guías favorecen el uso de antibioticos de espectro antimicrobiano reducido como cefalosporinas de primera y segunda generación (cefazolina y cefuroxima). Para casos demostrados de alergia a β-lactámicos y a clindamicina se utilizará vancomicina. También cuando en el centro existan tasas elevadas (>30%) de infección por SARM o estafilocos coagulasa negativos resistentes a la

8 meticilina, o se confirme que el paciente está colonizado por alguno de estos microorganismos antes de la intervención. Los antibióticos de amplio espectro, se reservarán para ser utilizados en terapéutica y serán distintos de los utilizados en profilaxis. 2 - Farmacocinéticos: La administración debe iniciarse durante los 60 min. previos a la incisión (preferiblemente durante la inducción anestésica pero depende de la vida media y la penetración hística del antimicrobiano) para hacer coincidir en lo posible la concentración máxima de fármaco con el momento de máximo riesgo. Sin embargo existe un margen de 3-4 h. (ventana profiláctica) a partir del inicio de la contaminación bacteriana si se establece esta indicación durante la intervención (por ejemplo la rotura de la vesícula en una colecistectomía laparoscópica por una colelitiasis simple en la que no se haya realizado profilaxis). Además existe una excepción en la cesárea: debe retrasarse la administación de la primera dosis de antibiótico hasta que se pince el cordón umbilical. La dosis empleada será la convencional o más alta; nunca inferior a la utilizada como tratamiento. La relación dosis/intervalo debe asegurar la consecución y mantenimiento de concentraciones superiores a la CMI de las bacterias diana durante la totalidad del tiempo quirúrgico. Si la operación dura más de dos veces la semivida del fármaco, o si ésta ( t ½) es inferior a 1h, debe administrarse una dosis adicional intraoperatoria (normalmente 1 dosis cada 4horas para ß-lactámicos ), lo mismo si la pérdida de sangre es superior a 1 litro. La vía de administración será endovenosa en infusión rápida: 5 min. para los ß-lactámicos ( cefazolina, cefuroxima, amoxicilina-ác.clavulánico), 30 min. para la clindamicina, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos, y min. para vancomicina y metronidazol. La vía intramuscular no ha demostrado ventajas frente a la endovenosa. En ocasiones se utiliza la vía oral en el día anterior a la cirugía enterocolorectal pero la mayoría de cirujanos la combinan con la profilaxis endovenosa. La vía tópica se utiliza en oftalmología. La duración de la pauta profiláctica será inferior generalmente a 24h. La administración del antibiótico en el post-operatorio inmediato no ha demostrado aportar mayor eficacia pero se utiliza si el riesgo de infección es alto o puede tener consecuencias graves. En cirugía traumatológica se mantendrá hasta retirar el drenaje quirúrgico y en cirugía urológica hasta retirar la sonda vesical. En cualquier cirugía sucia se mantendrá el antibiótico durante 5-10 dias en el post-operatorio. 3 - Iatrogénicos: Los antibióticos utilizados en profilaxis de-berán tener unos efectos adversos así como una eficacia clínica que tienen que haber sido comprobados en estudios bien establecidos. Interesa también que sea poco inductor de resistencias con los menores efectos tóxicos posibles. Es obligado valorar en el paciente la historia de hipersensibilidad al fármaco a Tabla 6. Características generales de los antibióticos utilizados en profilaxis quirúrgica. Antimicrobiano Aztreonam Amoxi-clavulánico (a) Ciprofloxacino Cefazolina Cefuroxima Cefoxitina Clindamicina Genta/Tobramicina Metronidazol Vancomicina Vida media t ½ (horas) 1,5-2 utilizar y, de hecho, todos los protocolos incluyen pautas para pacientes alérgicos a penicilina debido a su elevada incidencia. 4 - Farmacoeconómicos: Los antibióticos son uno de los grupos terapéuticos que supone un mayor porcentaje del coste terapéutico de un hospital. Dentro del grupo, los antibióticos utilizados en profilaxis pueden suponer entre un 25-50% lo cual da la idea de la importancia de elegir la pauta de menor coste cuando se proponen pautas de eficacia equivalente , ,8-1,1 2, Tiempo de infusión (minutos) Dosis estándar 1-2 g 2 g 400 mg 2 g 1,5 g 2 g mg 2 mg/kg 0,5-1 g 1 g Intervalo de redosificación (horas) (b) (a) Amoxicilina-clavulánico es un an-tibiótico que podría recomendarse como agente profiláctico en la mayoría de intervenciones en las que se recomienda por ejemplo cefazolina, pero al no estar disponible en USA la especialidad por vía endovenosa, existen pocas experiencias publicadas al respecto. (b) En general, si la operación dura más de 4 h. o hay pérdida de sangre de más de 1 litro. Se debe tener siempre en cuenta que el equi-librio coste/ beneficio no solo puede quedar alterado por una inadecuada selección del antibiótico, sino también por un aumento innecesario de las dosis o por una prolongada duración de la profilaxis

9 Tabla 7. Resumen elección de una pauta antibiótica para profilaxis quirúrgica. El agente antimicrobiano debe tener acción bactericida y presentar los mínimos efectos adversos. Es recomendable que los antibióticos empleados en profilaxis y terapéutica sean diferentes, reservando los de elevado coste y mayor amplitud de espectro para la terapéutica No es conveniente utilizar cefalosporinas de 3era generación ni otros antibiótiocos de reserva en profilaxis, con el fin de evitar la aparición de resistencias bacterianas. En general se recomienda la administración de una dosis única alta endovenosa minutos antes de la intervención. La cefazolina, cefalosporina de primera generación, y con una larga vida media es el antibiótico de elección. Las cefalosporinas de segunda generación (cefamandol, cefuroxima...) no han demostrado ser superiores. Administrar una dosis única de cefazolina 2 g IV en la inducción anestésica, excepto en el recambio valvular que podría prolongarse la profilaxis entre 1-3 dias con una pauta de 1g cada 6 u 8 horas. En alérgicos a betalactámicos y tambien en hospitales con alta prevalencia de Staphilococus aureus metilcilín-resistentes se administrará vancomicina 1g IV, administrada en 60 minutos previos a la intervención ó clindamicina 600 mg con/sin aminoglucósido. 5. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS 5.1. Cirugia cardiovascular En Cirugía Vascular las infecciones suelen estar causadas por Staphilococus aureus y por Staphilococus coagulasa negativos y menos frecuentemente enterobacilos gramnegativos en infecciones en general secundarias a la colonización de la vena safena. NO INDICADA Colocación Swang-Ganz Colocación marcapasos transitorio Estudios hemodinámicos Herniografías Arteriografías Cirugía vasos de cuello Aunque es cirugía limpia las complicaciones infecciosas pueden ser catastróficas y por eso se indica profilaxis: Siempre que se implante material protésico. Reconstrucción arterial de la aorta abdominal. Cirugía sobre extremidades inferiores que implique abordaje inguinal. Amputaciones mayores de causa isquémica. INDICADA Colocación prótesis vasculares Colocación marcapasos definitivo Cirugía cardiovascular central Cirugía de aorta Cirugía de miembros inferiores Confección de accesos de hemodiálisis NO INDICADA (1) Hernioplastia sin colocación de malla Colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo Cirugía limpia de cuello: tiroides, quistes Linfadenectomia diagnóstica Cirugía limpia de mama Cirugía de la pared abdominal: laparotomía simple Exéresis tumor dermis o partes blandas INDICADA Hernioplastia con colocación de malla Cirugía de hígado, via biliar y páncreas Cirugía de esófago, estómago y duodeno Cirugía colorrectal e intestino delgado Abdomen agudo quirúrgico Vaciamiento ganglionar de cuello Cirugía de quiste hidatídico Esplenectomía traumática Traumatismo abdominal penetrante (1) Como norma general excepto en caso de: colocación de implantes o material protésico, intervenciones de más de 120 min. o sangrado superior a 250cc, cirugía laparoscópica, mayores de 65 años con enfermedad debilitante o paciente con otros factores de riesgo como inmunodepresión. Cirugía vasos miembros superiores Cirugía varices y otras cirugias venosas

10 5.2. Cirugia general y digestiva APENDICECTOMIA Los gérmenes probables implicados en la infección son Enterobacterias y microorganismos anaerobios. Siempre y además, si el apéndice está perforado, algunos autores recomiendan mantener tratamiento durante 3-5 días Cefalosporinas con acción anaerobicida (cefoxitina 2g ) o amoxicilina-clavulánico 2g. Metronidazol 500 mg ó clindamicina 600mg asociada a gentamicina 80mg / 8h durante 48h. CIRUGIA COLORECTAL E ILEAL Y TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE Enterobacterias y microorganismos anaerobios. Siempre. Si es electiva se recomienda la administración previa de antibioticos via oral asociados a la limpieza mecánica del intestino. Esta última medida es discutida ya que puede producir importantes desequilibrios electrolíticos, dolor e hinchazón abdominal en especial en el anciano. Por eso algunos autores sólo recomiendan la preparación mecánica en pacientes que van a ser sometidos a una resección anterior baja o muy baja, y cuando la cirugía se realiza sobre una lesión polipoidea que requiere una palpación cuidadosa de todo el colon o una colonoscopia intraoperatoria. Cefalosporinas con acción anaerobicida (Cefoxitina 2g ) o amoxicilina-ac. clavulánico 2g, vía endovenosa en la hora previa a la cirugía y mantener 48h. Si ha existido perforación de víscera hueca en el traumatismo se continuará 3-5 dias de tratamiento. En el caso de traumatismo considerar profilaxis antitetánica. La vía oral se utiliza en cirugía electiva, en cirugía reparadora de un aneurisma de aorta abdominal y en cirugía gastroduodenal cuando el paciente ha recibido previamente antiácidos. Via oral: eritromicina 1g + N neomicina 1g ó metronidazol 500 mg + neomicina 1g administrados 19,18 y 9 horas antes de la intervención. Metronidazol 1500 mg ó clindamicina 600mg asociados a gentamicina 2mg/kg ó cefazolina 2g. CIRUGIA ESOFAGICA O GASTRODUO- DENAL, GASTROSTOMIA PERCUTANEA Y CIRUGÍA BARIATRICA. Enterobacterias, estreptococos y microorganismos anaerobios de la cavidad orofaringea. En cirugía de la úlcera duodenal las infecciones primarias son causadas generalmente por flora intragástrica. Especialmente en pacientes de alto riesgo: HDA activa por ulcus, ulcus obstructivo, ulcus gástrico, neoplasia gástrica, tratamiento con antiácidos o alcalinos ( deben suprimirse h antes de la intervención). Cefazolina 2g IV en la inducción anestésica. Tambien podría utilizarse amoxi-clavulánico ó cefuroxima. En alérgicos a penicilina administrar clindamicina 600mg asociada a gentamicina 2mg/kg. COLECISTECTOMIA POR LAPAROTOMÍA O ENDOSCÓPICA Enterobacterias, enterococos y clostridium. Especialmente en pacientes de alto riesgo: mayores de 60 años, cirugía biliar previa, colecistitis aguda, presencia de ictericia o litiasis coledocal. Aunque no sea una técnica quirúrgica en sí misma, cuando se practica una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para estudiar una obstrucción biliar o un pseudoquiste pancreático debe realizarse profilaxis parenteral que cubra enterobacterias, enterococos y Pseudomonas spp. ( por ejemplo: ampicilina 2g + gentamicina 2mg/kg). Cefazolina 2g IV en la inducción anestésica. También podrían utilizarse amoxicilina-ac. clavulánico 2g ó cefuroxima 1,5g. En alérgicos a penicilina administrar clindamicina 600mg asociada a gentamicina 2mg/kg 5.3. Cirugia ginecologica y obstetrica Enterobacterias, Sreptococcus. agalactiae, enterococos y anaerobios. En caso de rotura prematura de membranas, gestaciones pretérmino o múltiples, considerar presencia de

11 Streptococos grupo B. NO INDICADA Aborto espontáneo que no requiere maniobras instrumentales Parto vaginal no complicado con/sin episiotomía Colocación DIU Cirugía mamaria sin colocación de prótesis Cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica ó amoxicilina-clavulánico 2g. En cesáreas administrar el antibiótico (cefazolina 2g) después de pinzar el cordón umbilical. Para prevenir la enfermedad neonatal por Streptococcus grupo B, se realiza cultivo de muestra vaginal y rectal a partir de la 33 semana de gestación. En partos con cultivo positivo o si en un parto anterior hubo infección invasiva por Streptococos, o si rotura de bolsa de más de 6 horas tratar durante el parto: ampicilina 2g al inicio del parto + 1g/4h hasta terminación del parto. En alérgicos a penicilina administrar clindamicina 600mg con o sin gentamicina 2mg/kg. INDICADA Histerectomía Cesárea Legrado Cirugía de mama con colocación de prótesis Gestantes: pretérmino, parto múltiple, cultivo vaginal positivo de Streptococcus Grupo B ó más de 6 horas de rotura de la bolsa amniótica Plastias vaginales Cirugía laparoscópica 5.4. Neurocirugia Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativos, bacilos gramnegativos. En cirugía sucia ( heridas contaminadas con tierra por ejemplo) considerar anaerobios. Cirugía limpia con implantes: colocación de Shunts y craneotomía. Cirugía contaminada: herida craneoencefálica penetrante. Implantes: cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica ó amoxicilinaclavulánico 2g. Cirugía contaminada: cefotaxima 2g + tobramicina 1,7 mg/kg comenzar preintervención y continuar tratamiento 5 dias. En alérgicos a penicilina administrar vancomicina junto con tobramicina Cirugía oftalmológica Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativos son los más frecuentemente implicados. En ocasiones el ojo puede estar infectado también por Streptococos, Pseudomonas aeruginosa, Ps. acnes y hongos. En cirugía limpia CON implantes (lente intraocular) y en pacientes inmunodeprimidos. Emplear povidona iodada 5% colirio y en solución al 10% para la piel de alrededor del ojo. Posteriormente, cada 2h, administrar colirios que contengan una fluoroquinolona o trimetroprim y sulfato de polimixina durante 24h. No existen estudios prospectivos que lo avalen, pero en hospitales en los que haya habido un NO INDICADA Cirugía electiva a cielo abierto SIN colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis. Cirugía artroscópica SIN colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis. aumento inusual de endoftalmitis postquirúrgica probablemente será útil administrar una inyección sunconjuntival de cefuroxima, genta ó tobramicina en dosis única al terminar la intervención. Si no se ha podido realizar anestesia peri o retrobulbar no se tolerará bien la administración subconjuntival y entonces se realizarará profilaxis sistémica con cefotaxima 1g IV en la inducción anestésica. 5.6 Cirugia ortopedica y traumatologica S. aureus y menos frecuentemente St. coagulasa negativos y enterobacilos gramnegativos. En casos especiales como úlceras por decúbito o mordeduras, considerar anaerobios. En herida punzante en pie: S. aureus y Ps. aeruginosa. En mordeduras: microorganismos anaerobios de la cavidad oral. INDICADA Osteosíntesis de fracturas o colocación de material protésico. Artroplastia (total o parcial) de cadera y rodilla. Amputación y fracturas abiertas Cirugía de columna Resección de tumores óseos con aplicación de injerto. Mordeduras de animales o humana

12 Cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica. No hay evidencias que recomienden la continuación de la profilaxis hasta retirada de drenajes pero sí puede mantenerse un máximo de 24h con repetidas dosis c/8h. La amputación por traumatismo y las fracturas abiertas se considera herida contaminada: administrar una dosis en urgencias de cefazolina 2g y luego tratar durante 5 dias cefazolina 1g/8h + gentamicina 3mg/ kg cada 24h. En lugar de cefazolina puede utilizarse amoxi-clavulánico. Las mordeduras y las heridas punzantes en planta del pie pueden tratarse vía oral con ciprofloxacino 750 mg/12h ó amoxi-clavulánico mg/8h durante 3 dias. En alérgicos a penicilina administrar vancomicina 1g ó clindamicina 600mg + gentamicina 2mg/kg sobre todo si hay que cubrir anaerobios ( mordedura, presencia de tierra o cuerpo extraño en herida) Cirugia otorrinolaringologica y maxilofacial S. aureus y microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea NO INDICADA Cirugía de nariz y senos paranasales Adenoidectomía Cirugía limpia de oído SIN implante Clindamicina 600mg + gentamicina 1,5m/kg, la primera dosis 1h antes de la intervención y mantener 24h, clindamicina/ 6 h y gentamicina 3mg/kg en dosis unica diaria. En cirugía sucia mantener 5 dias de tratamiento. La pauta anterior sirve tambien en alérgicos a penicilina. Algunos autores proponen amoxicilina ac.clavulánico 2g en monoterapia Cirugia plástica INDICADA Cirugía rinológica con injerto/reintervención Cirugía que atraviese cavidad oral Cirugía mayor de cabeza-cuello: vaciamiento cervical, traqueotomía, laringuectomía. Reducción cerrada o abierta de fractura mandibular S. aureus y menos frecuentemente St. epidérmidis y enterobacilos gramnegativos. En casos especiales como úlceras por decúbito o mordeduras, considerar anaerobios NO INDICADA Cirugía plástica SIN inclusión de prótesis, material exógeno o grandes despegamientos de piel/tejido subcutáneo. Cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica. La cirugía limpia a través de incisión quirúrgica previa debe considerarse limpia-contaminada, porque a menudo la herida está colonizada por S. aureus. Para anaerobios administrar clindamicina 600mg. En alérgicos a penicilina administrar vancomicina 1g Cirugía torácica S. aureus y S. coagulasa negativos y, menos frecuentemente, bacilos gramnegativos entéricos. NO INDICADA Colocación tubo pleural Traumatismo de tórax Toracoscopia INDICADA Cirugía plástica CON inclusión de prótesis, material exógeno o grandes despegamientos de piel. Mastectomía con o sin prótesis Reintervención sobre herida quirúrgica previa. INDICADA Resección pulmonar Cirugía de mediastino Cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica. En alérgicos a penicilina administrar vancomicina 1g Cirugía urológica En cirugía limpia S. aureus y Enterobacilos gramnegativos (E. coli). En cirugía contaminada y en la sucia además se pueden encontrar Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa. NO INDICADA (1) Nefrectomía por carcinoma Hidrocele Varicocele Orquiectomía no séptica Biopsia renal abierta INDICADA Cirugía urológica que no involucra vísceras del tubo digestivo: endoprostática, endovesical, colocación de prótesis, litotricia extracorpórea. Cirugía urológica que involucra vísceras del tubo digestivo. Biopsia transrectal de próstata (1) Profilaxis indicada si: inmunodepresión, valvulopatía, HIV+, diabetes grave descompensada, presencia de marcapasos, vejiga neurógena, cirugía en paciente sondado y transplante renal.. Normalmente se utiliza cefalosporinas como cefuroxima 1,5g IV dosis única en la inducción anestésica. Si el paciente está sondado, existe el hábito de mantener IV 750mg/8h ó VO 500mg/ 12h hasta 3-5 dias después de retirar la sonda. Sin embargo no existen suficientes estudios sobre la utilización de cefalosporinas en este tipo de cirugía de manera que también estaría indicado hacer la profilaxis con un aminoglucósido: tobramicina 200 mg IV en la inducción anestésica

13 En resección transrectal/transuretral de próstata o de tumor vesical, se puede utilizar una dosis única de ciprofloxacino 400mg IV o 500 mg VO. En el caso de cistectomía radical se realiza una preparación con antibióticos orales y limpieza intestinal desde dos días antes de la cirugía y una profilaxis con dosis única de cefotaxima 2g IV en la intervención. En alérgicos a penicilina administrar ciprofloxacino Profilaxis de la endocarditis en intervenciones dentales, gastrointestinales y genitourinarias Este caso merece ser mencionado aparte ya que la American Heart Association ha actualizado recientemente (en 2007) sus directrices para la prevención de la endocarditis infecciosa con las siguientes conclusiones: Tabla 8. Pauta antibiótica para profilaxis de la endocarditis. ANTIBIOTICO ORAL Amoxicilina Si alergia a Penicilina: Clindamicina Azitromicina PARENTERAL Ampicilina Cefazolina Si alergia a Penicilina: Clindamicina DOSIS ADULTOS min. previa intervención 2g 600 mg 500 mg 2g IM ó IV 1g IM ó IV 600 mg IM ó IV Sólo se recomienda profilaxis antimicrobiana en intervenciones dentales en los pacientes con más alto riesgo (1) de sufrir consecuencias graves de la endocarditis y que vayan a ser sometidos a las intervenciones de mayor riesgo (2). Ya no se recomienda profilaxis de la endocarditis en intervenciones gastrointestinales y genitourinarias (1) Pacientes de alto riesgo: endocarditis bacteriana previa, con prótesis valvulares o cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas, en los 6 meses posteriores a la correción de cardiopatía congénita mediante material protésico, cirugía de shunt pulmonar o ductus. (2) Intervenciones de mayor riesgo: las que implican manipulación de tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la cavidad oral. DOSIS PEDIATRICAS min. previa intervención 50 mg/kg 20 mg/kg 500 mg 50 mg/kg IM ó IV 50 mg/kg IM ó IV 20 mg/kg IM ó IV 6. ESTABLECIMIENTO DE PROTOCOLOS: PROBLEMAS Y SOLUCIONES Actualmente no existen dudas sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica en cirugía y su contribución a reducir el número de infecciones, sobre todo de la herida quirúrgica. Pero aunque los principios básicos de la quimioprofilaxis no han cambiado en los últimos 25 años, con frecuencia se documenta que su incumplimiento es una práctica habitual en cirugía. Numerosos estudios en países desarrollados ( EEUU, Canadá, Francia, Alemania, España y otros) han puesto en evidencia que normas básicas que estaban teóricamente bien asentadas como pueden ser la dosis única de antibiótico y la no necesidad del mismo en cirugía limpia no se cumplen en prácticamente todos los ámbitos. Tabla 9. Factores que influyen en la quimioprofilaxis FACTORES DEL PACIENTE Contaminación de la herida quirúrgica Duración de la cirugía Si la cirugía es de urgencia o programada Momento del día en que se realiza la cirugía Nivel de ASA Tipo de cirugía Sexo del paciente Frecuencia de una intervención Tipo de enfermedad subyacente y otros factores de riesgo Tiempo empleado en la administración del antibiótico La profilaxis puede ser incorrecta en relación a: - La elección del antibiótico - La duración de la pauta - La oportunidad de su administración A menudo se constata que cuando se incumple uno de estos aspectos es más frecuente que no se cumplan tampoco los otros dos. Hay pocos estudios que valoren los determinantes del incumplimiento de la recomendaciones sobre profilaxis. Uno de los más interesantes, realizado por M. Delgado Rodríguez et al., analiza y propone las siguientes listas de factores que pueden influir en la profilaxis de la infección quirúrgica y de posibles soluciones para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones que se dan en los protocolos. FACTORES DEL CIRUJANO Dogmatismo Nihilismo Arrogancia Miedo al fracaso Mercadotecnia de las casas comerciales Influjo del nivel de gravedad del paciente sobre una terapia diferenciada Sensación de seguridad Falta de formación científica: Diferenciar profilaxis de tratamiento, diferenciar inflamación de infección y qué es un ensayo controlado y aleatorizado. Trabajar o no en un hospital docente Escribir con antelación la hoja preoperatoria La alteración de la profilaxis recomendada no aumenta el riesgo de infección

14 Efectivamente: no se documentado de manera consistente que la utilización de una pauta incorrecta no está asociada a un aumento las cifras de infección nosocomial, pero existen otras consecuencias importantes. Una de ellas es el aumento de costes, sobre todo cuando se eligen las novedades terapéuticas o se prolonga injustificadamente la terapia. Otra es el aumento de resistencias bacterianas. Esto último puede tener consecuencias graves si se produce un brote de una especie resistente seleccionada en el hospital (por ejemplo: selección de cepas resistentes de enterobacterias y enterococo por prolongación excesiva de profilaxis en cirugía cardiovascular). El estudio de M. Delgado et al. propone distintas soluciones para conseguir un grado de cumplimiento adecuado de las pautas profilácticas. Este tipo de sugerencias pueden generalizarse respecto al cumplimiento de todo tipo de pautas protocolizadas. Los Protocolos se realizan en todos los ámbitos de la medicina con el objetivo principal de reducir la práctica clínica inapropiada y con el propósito de mejorar la eficiencia y eficacia de las prescripciones. Su elaboración es una actividad compleja pero ayudan a valuar y mejorar la calidad asistencial e incluso a controlar el coste de algunos procesos. Los protocolos deben ser claros, flexibles, fiables, validables y aplicables en la práctica clínica. Pero además debe ser conocido por el prescriptor, responder a sus necesidades y ser aceptado por la mayoría de los médicos que deban emplearlo. La adherencia al protocolo mejora cuando los prescriptores han participado en alguna parte de su diseño. También cuando la divulgación no se hace sólo en medio impreso (que tiene una influencia de corta duración) si no que se acompaña de métodos educativos dirigidos a problemas concretos, sobre todo si a información oral es impartida por expertos en el tema. Como ya se ha apuntado antes es útil también divulgar los resultados de los programas de seguimiento que se realicen sobre el cumplimiento de los protocolos. El sistema mediante cortes periódicos transversales (cada 3-6 meses) es eficaz según algunos autores, ya que al tener información continuada sobre el cumplimiento de los protocolos permite tomar nuevas medidas en el caso de que estos hayan tenido poca repercusión en el centro. Sin duda los sistemas de decisión mediante soporte informático han sido de gran ayuda ya que cumplen todos los objetivos: información continuada del profesional sanitario, ayuda a la prescripción y cumplimentación del protocolo. En cuanto a la formación científica de la estructura de la profilaxis antibiótica ( es decir del médico), se ha afirmado que las opiniones se forman normalmente cuando el cirujano está en la residencia, momento en que se adoptan normas, valores, creencias y prácticas de los tutores. Es en ésta época cuando hay que conseguir aumentar su formación, para que sean menos reticentes a cambiar prácticas desfasadas y a adoptar los principios de la medicina basada en la evidencia. Tabla 10. Soluciones para mejorar el cumplimiento de las normas de profilaxis antibiotica en cirugía 1-Evaluación de los resultados 2-Evaluación del proceso 3- Evaluación de la estructura Vigilancia de la profilaxis antibiótica. Comunicación de los resultados de la vigilancia. Indagar en las razones que motivan la tardanza en la aplicación de las normas. Uso de programas que faciliten el uso correcto de antibióticos. Participación de los anestesistas. Anotación en la hoja preoperatorio. Tabla recordatoria en el Quirófano. Indagación de las razones aducidas por los cirujanos para la no aplicación. Aumento de la formación científica: - Concepto de infección y profilaxis correcto. - Fomento de la medicina basada en la evidencia

15 7. BIBLIOGRAFIA 1. Sora Ortega M. Actualización en antisepsia y desinfección El farmacéutico Hospitales 2005;170: Salas A. et al Guía de profilaxis antibiótica en cirugía Hosp.Univ. Son Dureta González Enguita C. et al Uso de antimicrobianos en profilaxis quirúrgica Guía Azul. Manual y Guía Práctica; Iturburu I.M.,Emparán C., Ezpeleta C., Escobar A., Méndez J.J. Bacteriología en el paciente quirúrgico de edad avanzada. Aplicamos correctamente los antimicrobianos? Rev Calidad Asistencial 2000;15: García-Rodríguez J.A., et al Documento de consenso sobre quimioprofilaxis quirúrgica Revista SEQ 2000;13: Serrano-Heranz R. Quimioprofilaxis en cirugía Rev Española Quimioterapia 2006; 19(4): Espona Quer M. Endoscopios: control y desinfección El farmacéutico Hospitales 2005;170:59-66 Sáenz Domínguez J.R., Elguea Uranga E. et al Análisis de la profilaxis antibiótica quirúrgica Informe Osteba D Proyecto de Investigación Comisionada. Dpto. Sanidad, Gobierno Vasco 2000; Grau S. et al Antimicrobianos Farmacia Hospitalaria 3ª Edición 2002; TomoI: Mensa J. et al Guía de terapéutica antimicrobiana Elsevier Manson 2007; Edición 17 Delgado Rodríguez M., Martínez G., Gómez A., Medina M. Quimioprofilaxis en cirugía: problemas y soluciones en su cumplimiento Cir Esp 2002;71(2): Aguas M., Pons M., Delás J., Eguileor B. Implantación de protocolos en un hospital universitario. Evaluación de diferentes métodos Farmacia Hospitalaria 2004;28(5): F.Baquero et al Guía Sanford de terapéutica antimicrobiana Versión española de la edición Wilson W. et al Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. Circulation of interdsiciplinary Working Group2007;116: M.Páez Hospital et al Evaluación de la profilaxis antibiótica en cirugía Re. de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación2003;50: Sociedad Esp. de quimioterapia Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Protocolos Preparación Quirúrgica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Protocolos Profilaxis Quirúrgica del Hospital Valle Hebrón. Prot_ABXQ_cas.pdf 20. Estudio de prevalencia de las infecciones nosocolmiales. EPINE. 18º estudio. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. /023_Informe_EPINE-2007_Espana.pdf 156