MODELOS TERAPÉUTICOS EN TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

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1 MODELOS TERAPÉUTICOS EN TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL -Asociación Mexicana por las Ciencias Conductual Contextuales Psicoterapia Analítica Funcional PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL

2 HISTORIA (Kohlenberg & Tsai, 1991) La PAF es el producto de más de 20 años de investigación sobre la naturaleza terapéutica de la relación terapeuta-paciente. Se desarrolló para tratar de explicar el porque muchos clientes que recibían TCC presentaban mejorías más significativas de las expectativas y metas del tratamiento. Se hipotetizó que la forma en que cliente y terapeuta se relacionaban contribuía a incrementar las ganancias terapéuticas. Se analizó la relación paciente-terapeuta desde un enfoque conductual radical (Skinner, 1945, 1953, 1957, 1974). Se inició el análisis haciendo observaciones clínicas sobre los efectos de las intervenciones del terapeuta, y después se hizo un análisis funcional de estos efectos. Finalmente se desarrolló y validó una teoría sobre la naturaleza de esa relación. Esta se compartió con los participantes para evaluar su presición. LA LABOR DEL TERAPEUTA (Tsai, Kohlenberg & Kanter, 2009) En la sesión (básicamente), terapeuta y paciente hablan entre ellos. Usualmente, el cliente habla de sus problemas cotidianos y el terapeuta no observa al cliente fuera de la sesión. Sin embargo, lo ayuda a resolverlos. Desde una perspectiva conductual, esto es posible porque el terapeuta presenta estímulos discriminativos que se generalizan fuera del consultorio: Estímulos precipitantes. Contingencias (Reforzadores o Castigos).

3 SUPUESTOS BÁSICOS (Tsai, Kohlenberg & Kanter, 2009) La PAF se basa en el supuesto de que: La forma en que el terapeuta ayuda al cliente es a partir de las funciones de su conducta (estimula al cliente a actuar y refuerza diferencialmente su conducta). Estas funciones ejercerán un mayor impacto si ocurren durante la sesión terapéutica. Se asume que las conductas clínicamente relevantes ocurrirán dentro de la sesión terapéutica. La relación terapéutica es un buen lugar para observar mejoras en estas conductas. La PAF tiene un fuerte énfasis en el aquí y ahora, básicamente requiere todo un ejercicio de atención plena por parte del terapeuta. PROCESOS EN LA PAF (Holman, Callaghan, Kanter & Wetterneck, 2013) CONCIENCIA (Discriminar) Las funciones de la conducta (propia y del cliente). Clases funcionales de diferentes acciones (generalización). Mindfulness, estar presente, ser empático VALOR (Evocar) Crear un contexto que evoca conductas más efectivas. Ser honesto, vulnerable, auténtico, confrontar, tomar riesgos, preguntar, intentar alternativas EFECTIVIDAD FUNCIONAL INTERPERSONAL AMOR (Responder) Contingentemente para proveer u R diferencial. Mostrar compasión, apoyar, valorar, reconocer, respetar, motivar, recompensar

4 PREGUNTA BÁSICA DE LA FAP (Holman, Callaghan, Kanter & Wetterneck, 2013) Puedes estar presente en tu propia vida, con tus valores y con el valor para probar nuevas cosas para experimentar emociones profundas y compasión, para vivir una vida más rica y llena de significado? Psicoterapia Analítica Funcional FORMULACIÓN DE CASO

5 CONDUCTAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES (Kanter, Weeks y cols. 2009) Las conductas clínicamente relevantes se definen a partir de: Las metas del cliente en el tratamiento. La historia de los problemas del cliente. Buscar paralelos sesión-cotidianeidad y cotidianeidad-sesión Estar al tanto de: Problemas en la aserción de necesidades. Problemas de bi-direccionalidad comunicativa. Problemas para resolver conflictos Problemas de auto-revelación e intimidad Experiencia y expresión emocional (Callaghan, 2006) CONDUCTAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES (Kohlenberg & Tsai, 2013) CCR1: PROBLEMAS del cliente que ocurren dentro de la sesión. CCR2: MEJORAS del cliente que ocurren dentro de la sesión. CCR3: INTERPRETACIONES del cliente sobre sus CCRs.

6 CONDUCTAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES (Kohlenberg & Tsai, 2013) CONCIENCIA PLENA DE LA EXPERIENCIA EXTERNA CCR 1 (públicas) Cdtas. dentro de la relación terapéutica que alejan al cliente de sus metas y valores CCR 2 (públicas) Cdtas. dentro de la relación terapéutica que acercan al cliente de sus metas y valores EVITACIÓN ACERCAMIENTO CCR 1 (privadas) Cdtas. dentro de la relación terapéutica que disminuyen la posibilidad de CCR2 públicas CCR 2 (privadas) Cdtas. dentro de la relación terapéutica que incrementan la posibilidad de CCR2 públicas CONCIENCIA PLENA DE LA EXPERIENCIA INTERNA EVALUACIÓN (Kohlenberg & Tsai, 2013) 1. Historia relevante 2. Problemas diarios 3. Creencias y pensamientos problemáticos 4. Variables funcionales que mantienen los problemas 5. Fortalezas del cliente 6. Identificar CCR1 dentro de la sesión 7. Identificar CCR2 dentro de la sesión 8. Identificar metas en la vida cotidiana 9. Identificar metas de la terapia 10. Planear intervenciones 11. Identificar CCRT1 y CCRT2

7 Psicoterapia Analítica Funcional REGLAS DE LA TERAPIA FUNCIONAL ANALÍTICA REGLAS DE PAF (Tsai & Kohlenberg, 2010) Las 5 reglas ofrecen una pauta de acción cuando ocurren las CCRs en la sesión Notar las CCRs (Regla 1) Señalar (evocar) CCR (Regla 2) Reforzar CCR2 (Regla 3) Verificar el efecto de la cdta. del terapeuta (Regla 4) Proporcionar interpretaciones funcionales de la conducta e implementar estrategias de generalización (Rule 5). Las CCRs se definen y redefinen colaborativamente a lo largo del tratamiento.

8 EL PROCESO DE LA PAF (Kohlenberg & Tsai, 2013) HISTORIA RELEVANTE PROBLEMAS COTIDIANOS METAS PARA LA VIDA DIARIA DENTRO DE LA SESIÓN CCR1 CCR2 REGLAS 1 y 2 REGLAS 3 y 4 REGLA 5 REGLAS DE LA PAF (Tsai & Kohlenberg. 2010) Regla 1 Estar atento a las CCRs. Estas ocurrirán dentro de la sesión de terapia. La labor del terapeuta es observar atender a estas conductas cuando se presentan.

9 SIGNIFICADOS OCULTOS (Tsai & Kohlenberg. 2010) Tacto Respuesta verbal sobre el control de estímulos discriminativos (p.e. auto rojo) y que se refuerza por reforzadores secundarios generalizados (p.e. suena bien). Mando Discurso que involucra demandas o peticiones. Se sigue de reforzamientos previos y se fortalece por la privación de estimulación aversiva. Aparecen ante una gran variedad de estímulos discriminativos. FORMA FUNCIÓN TACTO Me sie to suicida Comunicar sentimientos MANDO Te preocupas por i? Pedir apoyo o cariño SUGERENCIAS ÚTILES (Dahl y cols. 2009; Tsai y cols. 2012) Estar atento de los contenidos del tratamiento que evocan CCRs de manera natural. Establecimiento de agendas, asignación de tareas, manejo de tiempos, vacaciones y errores del terapeuta, silencios, etc. Tener presente la conceptualización de caso. Estar al tanto de conductas genéricas importantes Problemas en la aserción de necesidades, bidireccionalidad comunicativa, resolución de conflictos, autorevelación e intimidad, expresión y experiencia emocional. Usar las propias reacciones (terapeuta) como barómetro. Afectos, atención, disonancias, aburrimiento, etc.

10 REGLAS DE LA PAF (Tsai & Kohlenberg. 2010) Regla 2 Señalar (evocar) CCRs. CONSIDERACIONES UTILES (Dahl y cols. 2009; Kohlenber & Tsai, 1991) Evocar CCRs de forma natural. 1. Construir un ambiente íntimo y de cuidado. 2. Proveer de una explicación acerca de la importancia de señalar su ocurrencia en la relación terápéutica (Tsai y cols., 2008). 3. Tender puentes entre lo que ocurre dentro y fuera de la sesión terapéutica. 4. Hacer ejercicios experienciales.

11 CONSIDERACIONES UTILES (Dahl y cols. 2009; Kohlenber & Tsai, 1991) Preguntas para identificar CCR privadas A quién te recuerdo? Que estás pensando en este momento? Preguntar por lo que el cliente experimenta pero no dice, provee una oportunidad de investigar CCR privadas. Hay algo que quisieras decirme en este momento? Algo que sea muy dificil de mencionar. REGLAS DE LA PAF (Tsai & Kohlenberg. 2010) Regla 3 Reforzar las CCR2 (Tsai y cols. 2008). Básicamente a partir de la auto-revelación y con contingencias naturales.

12 RESPONDER A LAS CCR1 DESDE LA REGLA 3 Evitar responder a la CCR1. Bloquear CCR1 revelando reacciones personales. P.e. Siento que me alejas de ti cuando no respondes a mis preguntas. Comparar con momentos donde se ha sucedido la CCR2 P.e. Hay algo que yo esté haciendo diferente para que te sea difícil identificar tus sentimientos? Moldear una CCR2 Qué tal si nombro algunas emociones y tu me dices cual es la que se relaciona mejor a tu experiencia? Proveer otros estímulos de la misma función (persistir para evocar una CCR2). P.e. Cómo te sientes en este momento No lo sé - Qué estas experimentando en este momento? SUGERENCIAS AL RESPONDER A LAS CCR1 (Tsai y cols. 2012) Tener una sólida relación terapéutica. Ajustar las expectativas a las capacidades del cliente y recordar los principios del moldeamiento. Esperar a que se presenten CCR2 antes de comenzar a bloquear las CCR1. Ser compasivos. Cuidar el balance La sesión debe tener más momentos de refuerzo que de castigo

13 RESPONDER A LAS CCR2 (Tsai y cols. 2012) Ajustar las expectativas a las capacidades del cliente Recordar los principios del moldeamiento. Preferir el reforzamiento natural ante el arbitrario. Amplificar la propia respuesta afectiva. -AUTO-REVELACIÓN- CONSIDERACIONES ÚTILES (Tsai y cols. 2012) Considerar 2 niveles de auto-revelación N1. Revelar el impacto del cliente en su experiencia cognitiva, afectiva y/o fisiológica. N2. Revelar algo vulnerable acerca de si mismo. Tomar en cuenta: Ser estratégicos (buscar el beneficio del cliente). Evaluar el impacto de la auto-revelación (Regla 4). Tener un buen conocimiento de si mismo. Tener una sólida alianza terapéutica antes de trabajar sobre CCR1.

14 REGLAS DE LA PAF (Tsai & Kohlenberg, 2010) Regla 4 Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta sobre las CCRs. Para saber si la regla 3 se está siguiendo efectivamente el terapeuta debe observar el comportamiento del cliente a sus intentos de reforzarlo. Pedir retroalimentación con frecuencia. NOTAR EL EFECTO (Tsai y cols. 2012) Pedir retroalimentación sobre el impacto de la experiencia. Inmediatamente (con cautela de no obstruir el procesamiento de la experiencia). Al inicio de las sesiones siguientes. Observar cambios en la conducta del cliente dentro y fuera de la sesión.

15 REGLAS PAF (Tsai & Kohlenberg, 2010) Regla 5 Proporcionar hipótesis sobre la función de las CCR2 como un método para enfatizarlas y generalizarlas (Kohlenberg & Tsai, 1991). Formular descripciones funcionales de su ocurrencia (Tsai y cols., 2008). Dejar tareas para proner en práctica las habilidades. DAR RETROALIMENTACIÓN (Tsai y cols. 2012) Enunciar interpretaciones funcionales. Modelo básico Ed - R Er Generalizar. Preguntar: Cómo puede aplicarse esta interacción a otras que se pudieran presentar en tu vida?

16 TIPOS DE TAREAS DE REFORZAMIENTO (Dahl y cols. 2009; Kohlenber & Tsai, 1991) Genéricas P.e. Activación conductual, Realizar registros, Hojas de puenteo, etc. Práctica de habilidades ensayadas en sesión. P.e. comunicación de sentimientos a un familiar. Realizar (o preparar) ejercicios para trabajar dentro de la sesión. P.e. Escribir una carta al terapeuta. SECUENCIA LÓGICA DE INTERACCIÓN (Tsai y cols. 2012) Fase 1 Estar consiente (Reglas 1 y 2) Evocar CCR. Señalar paralelos dentro y fuera de la sesión. Buscar una confirmación o refutación de la hipótesis Fase 2 Moldeamiento de CCR2 (Regla 3). Evocación de CCR2. Fase 3 Procesamiento y generalización de la experiencia (Reglas 4 y 5). Preguntar sobre los efectos de la interacción. Resumir (describir) funcionalmente la interacción, buscar paralelos, asignar tarea.

17 UTILIDA DE LA PAF (Tsai & Kohlenberg, 2010) La utilidad general de reforzar cualquier otro modelo de intervención con la PAF se centra en que: trabajar sobre las CCRs puede reforzar variedad de técnicas, ayudar al terapeuta a enfocarse en la aplicación de la técnica en situaciones en vivo y proveer líneas específicas para trabajar problemas que ocurren en la sesión. INTEGRACIÓN DE PAF Y OTROS MODELOS (Tsai y cols. 2012) Existen dos principios básicos para integrar PAF con otros enfoques. 1. Reforzar el tratamiento acostumbrado con las estrategias de la PAF. 2. Intervenir en el momento presente ante la aparición de CCR.

18 EJEMPLO: CCR Y ACT (Kohlenberg & Tsai, 2013) CCR 1 Que ocurren dentro de la sesión Evitación experiencial Alejarse de las experiencias intensas Fusión No estar presente Engancharse con los juicios Self conceptualizado Perspectiva desde el contenido Fallas para identificar valores Ausencia de acciones comprometidas (impulsividad o evitación No notar o actuar según la importancia de las relación CCR 2 Que ocurren dentro de la sesión Aceptación Quedarse con las experiencias Desliteralización Estar presente Notar el proceso de e ga charse Self como contexto Perspectiva desde proceso Contacto flexible con los valores Acción comprometida con los valores Elección de acciones importantes EVITACIÓN ACERCAMIENTO Psicoterapia Analítica Funcional EVIDENCIAS

19 EVIDENCIAS (Tsai y cols. 2012) Las evidencias sugieren que la PAF puede integrarser y potenciar los efectos de otros modelos de intervención. Los mayores impactos de la terapia se presentan en las sesiones que adoptan un enfoque e el presente. Producen mejoras en el funcionamiento interpersonal del cliente. Prolonga los efectos del tratamiento. Sus efectos benéficos han sido discutido en relación a las terapias cognitiva (Kohlenerg y cols. 2002), de pareja (Gurman, Waltz & Follete, 2010), psicodinámica (Rosenfarb, 2010), midnfulness (Kohlenberg y cols. 2009), de desactivación modal (Apache, Ward &Evile, 2002; Houston, Apsche & Bass, 2007) y grupal (Hoekstra & Tsai, 2010). FAP es particularmente compatible con otras Terapias Conductual Contextuales como ACT(Kohlenberg & Callaghan, 2010; Luciano, 2009), TDC (Busch, Manos, Rusch, Bowe & Kanter, 2010) y Activación conductual (Waltz, Landes & Holman, 2010). Psicoterapia Analítica Funcional LECTURAS RECOMENDADAS

20 LECTURAS RECOMENDADAS Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (2010). The Practice of Functinal Analityc Psychotherapy. Nueva York: Plenum Press Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991).Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. Nueva York: Plenum Press Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follete, W. C. & Callaghan, G. M. (2009). A Guide to Functional Analytic Psychotherapy: Awareness, Courage, Love, and Behaviorism. Nueva York: Springer Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Holman, G. I., & Loudon, M. P. (2012). Functional Analytic Psychotherapy: Distinctive Features. Nueva York: Routledge nal_generalidades