HIPERTIROIDISMO FELINO : UNA ENFERMEDAD

Transcripción

1 HIPERTIROIDISMO FELINO : UNA ENFERMEDAD EMERGENTE Dra. Lina Sanz Aguirre DMAP Universidad de Chile ACHMEFE Instituto de medicina felina HVS

2 TEMARIO Definición y etiología del hipertiroidismo felino Reconocimiento por signos y síntomas Confirmación diagnóstica Terapias disponibles Centro de Medicina Nuclear

3 ANTECEDENTES Corresponde a un desorden multisistémico

4 ANTECEDENTES Incremento de la producción y excreción de T3 y T4, ambas con actividad metabólica intrínseca 1979 : primera descripción por Pederson et al Genera tirotoxicosis y, por lo tanto, muerte

5 ANTECEDENTES En el eutiroídeo la hormona activa (T3) incrementa el consumo de oxígeno celular y la síntesis proteica La glándula secreta T4 que se une a La glándula secreta T4 que se une a proteínas circulantes y que se constituye en la reserva de T3

6 ANTECEDENTES T4 total : 99% T4 libre 0,1% T3 alrededor de 1% (libre)

7 EPIDEMIOLOGÍA Adultos y geriátricos (4 a 23 años) 5% casos en menores de 10 años 1 de cada 300 gatos del rango etario (moda 13 años) En USA y Japón es la más común incretopatía 98% por adenoma tiroídeo

8 EPIDEMIOLOGÍA Desde los 7 años : examen anual 72% hembras DSH y DLH en mayor proporción

9 EPIDEMIOLOGÍA Incremento diagnóstico por : Mayor capacidad diagnóstica Planes de medicina preventiva Incremento de esperanza de vida Ambiente con factores bociogénicos

10 ANATOMÍA Derivada del ectodermo Glándula izquierda y derecha

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13 HIPERTIROIDISMO FELINO Hiperplasia nodular (adenoma) Nódulos menores a 1 mm o mayores a 2 cm Tamaños diversos en histología 30% unilateral 70% bilateral Glándula autónoma frente a TSH

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15 ETIOLOGÍA Factores genéticos y ambientales Factores genéticos son muy importantes Podría existir mutación del receptor TSH, receptor T4 T3 No se han descrito autoanticuerpos que funcionen como TSH

16 ETIOLOGÍA Papel de proteína G Si se altera su expresión en el receptor de TSH se genera adenoma Tiene efecto inhibitorio en mitosis de la Tiene efecto inhibitorio en mitosis de la glándula

17 ETIOLOGÍA Factores ambientales Indoor Arena sanitaria Pulguicidas Dietas húmedas o enlatadas Alto yodo (pescados, vísceras) Polifenoles, resorcinoles, isoflavonoides de la soya

18 SIGNOS Efecto en numerosos procesos Regulación de calor Metabolismo de proteínas y grasas Efecto en SN Simpático Suelen ser sintomáticos hasta los años, progresa de 6 m a 1 año Puede predominar signología de un órgano

19 SIGNOS Baja de peso con apetito normal o incrementado

20 SIGNOS Incremento metabolismo energético Incremento del uso de oxígeno Disminución de masa muscular con más del 10% se inicia debilidad PD / PU Taquicardia, soplo sistólico Signos gastrointestinales intermitentes (vómito, diarrea, regurgitación) Hiperactividad Glándula palpable (95%)

21 POLIFAGIA Diagnóstico diferencial Hipertiroidismo Diabetes Mellitus Acromegalia IBD o enfermedades mal absortivas o mal digestivas Hiperadrenocorticismo

22 INTOLERANCIA AL CALOR Causas Incremento en producción de calor Incremento Tº corporal Incremento actividad adrenérgica Glicogenolisis

23 POLIDIPSIA / POLIURIA Causas Incremento flujo plasmático renal Incremento velocidad de filtración glomerular Incremento en la capacidad renal tubular de reabsorción y secreción Incremento de la sensación de calor

24 POLIDIPSIA / POLIURIA Hipertiroidismo RETARDA CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS DE FRC GENERA FRC POR HIPERFLITRACIÓN

25 SIGNOS DIGESTIVOS 40% de casos Causas: Incremento motilidad intestinal Incremento volumen fecal Acción directa de T4 en centro del vómito Incremento distensión gástrica Incremento ingestión voraz

26 OTROS SIGNOS Esteatorrea Alteración dermatológica (pelo descuidado, alopecia parcial) Taquipnea y jadeo Hipertermia Disminución actividad Ritmo galope, arritmias Anorexia Polimiopatía hipokalémica Retinopatía hipertensiva

27 OTROS SIGNOS 10 % con hipertiroidismo apático

28 OTROS SIGNOS 10 % con hipertiroidismo apático Anorexia Debilidad Ventroflexión cervical Depresión profunda Causa : Deficiencia de tiamina y potasio; en 1 3 % ambos bajos

29 SIGNOS NEUROLÓGICOS 39% agitados, hipercinesis, cambios de humor, vocalizaciones 9% agresivos 2% depresión neurológica Tremores por efecto directo de la hormona en SNC y por alta actividad adrenérgica (irritabilidad)

30 DISNEA Causas Disminución de la capacidad vital Caída del compliance pulmonar Incremento frecuencia respiratoria Debilidad musculatura respiratoria Incremento producción de CO2 por incremento en el metabolismo de proteínas, lípidos y carbohidratos Fallo cardíaco congestivo derecho o izquierdo

31 DERMATOPATÍA Descuido en higiene Apariencia seborreica Arrancamiento de pelos Intolerancia al calor por termogénesis Descartar con algoritmo habitual considerar edad

32 DERMATOPATÍA Onicogrifosis Uñas más grandes y gruesas Pueden perforar cojinetes Incremento de síntesis proteica

33 COMPLICACIONES Hipertensión sistémica Miocardiopatía inducida por tiroxina (MIT TIM) Enfermedad renal crónica por hiperfiltración, complicada si existe hipertensión

34 DIAGNÓSTICO 90% se tiene la sospecha clínica Palpación cervical es el método más sensible y específico Norsworthy (2002): Desde el frente pasar dedo Con dos dedos palpar Desde atrás con un dedo (lo mejor)

35 Policitemia Causas DIAGNÓSTICO LABORATORIO Incremento precursores Incremento síntesis proteica Incremento EPO Incremento demanda de oxígeno Estímulo en médula β adrenérgico

36 DIAGNÓSTICO LABORATORIO Incremento cuerpos de Heinz Incremento tamaño plaquetario Leucograma stress crónico Linfocitosis y eosinofilia esporádica por baja disponibilidad cortisol

37 DIAGNÓSTICO LABORATORIO Incremento enzimas hépáticas por hipoxia e incremento CO2 (ALT) más incremento metabolismo (FA) ALT en 79% - 90% FA en 44% Pueden ser más de 500 U/L, proporcional a T4

38 DIAGNÓSTICO LABORATORIO Azotemia prerenal (20%) por incremento catabolismo proteico NUS en 30,5% Creatinina en 8,5% Hiperfosfatemia sin azotemia en 40%, con elevación isoenzima ósea de FA por alteración del metabolismo disminuye calcio iónico e hiperpth

39 DIAGNÓSTICO LABORATORIO Fructosamina disminuye No utilizarla si sospechamos enfermo poliglandular

40 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Medición de T4 total RIE: 99% de casos Incremento de T3 solo en 25%- 70% casos Existe fluctuación diaria (24%) y cada 2 3 semanas (28%), de menor expresión a más curso de enfermedad Siempre asociar a la clínica y repetir en 1 2 semanas

41 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO En casos iniciales puede estar T4 en rango superior en los enfermos eutiroideos

42 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Más de 30% de hipertiroideos tienen T3 en rango normal. Casos tempranos. T3 es principalmente intracelular. 10% hipertiroideos tienen T4 en rango normal; 40% de los iniciales. Muchos de ellos por enfermedad concurrente (paciente con signos y test normal)

43 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Algoritmo propuesto: Normal de nmol/l (2,0 a 5,5 ug/dl) Paciente con signos nmol/l : moderado o inicial. Complementar con T4 libre. Se considera hipertiroideo (enfermo eutiroideo) Mayor a 60 nmol/l hipertiroidismo marcado

44 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Algoritmo propuesto: Paciente sin signos Menor de 30 nmol/l : eutiroideo Mayor a nmol /L : hipertiroidismo probable

45 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO T4 libre (1,5 4 nmol/l) Menos afectada y es constante Kits humanos pueden usarse Diálisis de equilibrio Se incrementa con almacenaje de muestra 12% eutiroideos la tiene alta No sirve de diagnóstico aislado

46 DIAGNÓSTICO PRÁCTICO Signos Palpación cervical T4 con contramuestra en 1 2 sem según en caso o Cintigrafía Que no exista severa enfermedad no tiroídea (DM, enfermedad periodontal, FRC pre existente)

47 DIAGNÓSTICO PRÁCTICO Alta T4 y alta T4 L : hipertiroideo Alta T4 L y T4 normal o bajo : No hipertiroideo; enfermo eutiroideo Alta T4L y T4 normal a rango alto : hipertiroideo

48 SCYNTIGRAFÍA Suele ser preoperatoria Con sospecha de carcinoma Tecnecio 99 Glándula salival y tiroides deben verse similares Diferencia adenoma y adenocarcinoma

49 OTROS ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS Miocardiopatía inducida por tiroxina Potencialmente reversible Hipertrofia, dilatación atrial e incremento de la contractibilidad Rx típica de varias cardiomiopatías ECG con taquicardia sinusal, prolongación QRS, bloqueo rama derecha, incremento amplitud onda R entre otros

50 TERAPIA TERAPIA DEFINITIVA V/S TERAPIA PALEATIVA SINTOMÁTICA

51 TERAPIA TERAPIA DEFINITIVA Cuando se quiere tratamiento DEFINITIVO Cuando se requiere terapia rápida Cuando se quiere terapia irreversible curativa Cuando se quiere eliminar el adenoma evitar progresión a carcinoma No dependen de factores dueño - gato DIAGNÓSTICO PRECOZ Y PROPIETARIOS DE ALTA TENENCIA RESPONSABLE

52 TERAPIA TERAPIA NO DEFINITIVA Terapia de CONTROL Estabilización previa a terapia definitiva costos Pacientes con ERC al momento del diagnóstico Pacientes cooperadores, que reciben su manejo a diario, constantemente Propietarios con menores recursos

53 TERAPIAS DEFINITIVAS TERAPIA RADIOACTIVA Terapia quirúrgica

54 TERAPIAS NO DEFINITIVAS Terapia farmacológica Terapia nutricional

55 TERAPIA RADIOACTIVA Segura y eficaz 131 I s.c. o e.v. Emisor de radiación gamma y β, t1/28 días 400 µ de acción (viajan hasta 2 mm) 2% desarrollará hipotiroidismo 95% solo un tratamiento 2 a 3 meses para evaluación 2 5% requieren segunda dosis

56 TERAPIA RADIOACTIVA Se discute si se suspenden drogas antitiroídeas 1 5 (7) días antes o más.

57 TERAPIA RADIOACTIVA Requiere perfil, hemograma y orina T4 total del mes Hospitalización por 5 7 días hasta 10. Cuidados de manipulación por 14 días y contenedores especiales para la arena sanitaria (o no realizar) RAM disfagia y cambio de voz transitorio

58 TERAPIA QUIRÚRGICA TIROIDECTOMÍA Varias técnicas descritas Extracapsular (1980) con 33 % - 62% de hipocalcemia Horner es otro RAM Es tiroparatiroidectomía (PTH externa en polo craneal e interna en polo caudal)

59 TERAPIA QUIRÚRGICA TIROIDECTOMÍA Extracapsular modificada con autotransplante de paratiroides Mejor técnica Terapia por 2 semanas previas con terapia sintomática Examen renal, hepático, ecocardiográfico, radiográfico y ECG

60 TERAPIA QUIRÚRGICA TIROIDECTOMÍA ACTUAL Bajar frecuencia cardíaca a lpm Si no acepta droga o no controla presión : Propanolol 0,5 mg/kg p.o. / bid o tid por 2 5 días (7,5 a 15 mg totales divididos en tres tomas) Atenolol 6,25 mg/gato por 2-5 días (a veces bid)

61 TERAPIA QUIRÚRGICA TIROIDECTOMÍA ACTUAL Dos tiempos separados por 3-4 semanas Paratiroides ya es funcional en 15 días Mandar tiroides y PARATIROIDES a biopsia (confirmar que no es grasa) Implante paratiroides en músculo esternohioídeo con punto no absorbible

62 TERAPIA QUIRÚRGICA TIROIDECTOMÍA ACTUAL No genera hipocalcemia con adecuada técnica Medir calcio cada 12 horas pos cirugía y luego una vez al día por 13 días Terapia con calcemia menor a 7,5 mg/dl con gluconato de calcio e.v. lento y monitoreo de ECG Luego s.c. diluido en salino

63 TERAPIA QUIRÚRGICA CONTROL T4 TOTAL Al mes Igual que en iodoterapia radioactiva

64 TERAPIAS NO DEFINITIVAS Las más utilizadas mundialmente Entre el 1% y 20% acceden a terapias definitivas Requieren 100% de compromiso (factores dueño y gato) Requieren en largo plazo controles constantes de perfil, hemograma y hormonas

65 TERAPIA FARMACOLÓGICA Cuando no es posible utilizar radioactividad o cirugía Cuando se presenta concomitante FRC en todo estadío En casos leves (discutido) En terapia preoperatoria o pre I 131 Metimazole y Carbimazole

66 TERAPIA FARMACOLÓGICA Metimazol (tiamazol, mercazolil) Thyrozol 5 y 10 mg o administración tópica (gel plo) No genera remisión, barato, puede generar esofagitis y otros RAM Vida media 3 6 horas y excreción renal En horas de suspenderlo incrementan hormonas

67 TERAPIA FARMACOLÓGICA Depende de compromiso del dueño Depende del tipo de gato Depende de la relación dueño gato Depende de efectos adversos Evitar fluctuaciones de T4 en largo plazo

68 TERAPIA FARMACOLÓGICA Metimazol (tiamazol, mercazolil) Bloquea producción hormonal 2,5 a 5 mg/día dividido en dos dosis En 2-3 sem (efecto vía oral) perfil, hemograma, plaquetas y T4 RAM : anemia, trombocitopatía, hepatopatía, azotemia, farmacodermia Con T4 normal y sin azotemia : radioterapia, cirugía o continuar

69 TERAPIA FARMACOLÓGICA Metimazol (tiamazol, mercazolil) Al continuar control cada 2 3 semanas y luego cada 3 a 6 meses. Con T4 baja disminuir la dosis a cada 24 horas y controlar en 2-3 semanas Con T4 alta o en rango superior : subir dosis

70 ALGO NUEVO? Células de la tiroides requieren Yodo para generar T3 y T4

71 TERAPIA NUTRICIONAL Células de la tiroides requieren Yodo para generar T3 y T4

72 y/d Hace efecto en tres semanas DIETA EXCLUSIVA

73 Cambio a y/d desde fármaco? Cambio gradual según gato En la transición bajar dosis en 50% INMEDIATAMENTE Cuando lo coma exclusivo por 1 a 2 semanas se suspende fármaco; actualmente se puede suspender al inicio Control en 4 8 semanas y cada 6 meses

74 OTRAS TERAPIAS Yodo estable Yoduro de potasio 63,75 mg días y 20 con propanolol (2,5 mg/gato cada 8 hr) preoperatorio por 20 días Ablación percutánea con etanol o calor Guía ecográfica

75 FALLO RENAL E HIPERTIROIDISMO Control azotemia y densidad urinaria constante Mantener en ellos un hipertiroidismo leve Terapia renal complementaria

76 ESTADÍSTICA NACIONAL Muestra: 49 pacientes con exámenes completos del 2006 a Instituto de Medicina Felina del Hospital Veterinario de Santiago y Centro de Referencia médico felino Moggie cats 1 de cada 65 pacientes 1 de cada 30 pacientes desde los 10 años

77 ANTECEDENTES Centros prestigiosos Animal Medical Center New York Radio cat Thyro cat Muchos otros (más de 20 en EEUU) Ontario - Quebec En Europa : Francia Em latinoamérica : HVS

78 cuándo sospechar? Recibimos un gato mayor a 10 años que come bien y es de contextura delgada, que puede presentar vómitos, regurgitaciones y/o diarreas esporádicas Pacientes con VGA (hematocrito) en rangos altos o francamente policitémicos, situación no esperada en esas edades y e menor frecuencia en pacientes mas bien delgados. Pacientes con soplo, taquicardia o arritmia de ritmo de galope a la auscultación. Paciente con ecocardiografía que muestre patrón hipertrófico, ya que la ecocardiografía NO DISTINGUE entre cardiomiopatía hipertrófica primaria, miocardiopatías hipertensiva o miocardiopatía hipertiroidea. Paciente con presión arterial mayor a 160 mm Hg

79 cuándo sospechar? Paciente con azotemia (incremento de NUS y creatinina) mayor a 7 años. Paciente adulto o geriatra con incremento de enzimas hepáticas; antes de investigar con ecografía y/o citología el hígado debe determinarse T4 total. Pacientes con T4 total dentro del límite superior del rango pero que presenten patologías concurrentes (las más frecuentes orodentales). Pacientes con nódulos tiroídeos palpables. Pacientes con ventroflexión cervical y/o hipokalemia, tengan o no fallo renal concomitante. Paciente con cambios conductuales, incluso extrema agresividad o extrema depresión, así como vocalizaciones nocturnas. Pacientes con poliuria polidipsia.

80 Requerimientos? Perfil y hemograma Orina con densidad por refractometría y relación proteína / creatinina en orina ideal T4 total por laboratorio confiable Suspender thyrazol 1 semana antes si lo recibía y entonces tomar los exámenes

81 Llegando al HVS? Información autocopiativa Se lee en conjunto y se firma Visita del dueño a dependencias Registro de alimento y otros del paciente Conocimiento de los costos

82 Ejecución Recepción del paciente y documentación Visita IRAM Medición dosis pre y pos aplicación Medición I 131, confirmación dosis Aplicación dosis Certificación CCHEN Monitoreo CCHEN constante, aleatorio Visita al felino 2 x día Alta IRAM y CCHEN

83 GRACIAS Dra. Lina Sanz