Clase 5 y 6 III solemne fco -Salazar -Gato -Ratoncito (09) Farmacología del Embarazo

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1 Clase 5 y 6 III solemne fco -Salazar -Gato -Ratoncito (09) Farmacología del Embarazo Hay fármacos los cuales pueden causar algún daño a nivel fetal, o a la misma embarazada y otros que simplemente no producen ningún daño. Incluso la Aspirina que todo el mundo sabe que no produce ningún efecto, y si tienen un efecto importante sobre el embarazo. La importancia de esta clase esta dada a ciertas drogas licitas o ilícitas que las madres por desconocimiento ingieren durante su embarazo. De todas las anomalías congénitas que aparecen en los nacimientos, la casuística da aproximadamente un 2 a 3% asociadas a fármacos, consumidos en 1º trimestre generalmente, y del resto las hay hereditarias o ambientales, o incluso de características idiopaticas, por lo que uno no puede echarle la culpa de todo esto solo a los fármacos. Hoy en día, se administran fármacos a las embarazadas en patologías graves, en las cuales la vida de la madre esta en 1º lugar, antes que la del embrión que se esta gestando. Se evalúa el costo-beneficio, por ejemplo si es un fármaco teratogenico, pero beneficioso para la vida de la madre, se opta por darlo. Por otro lado la farmacología ha hecho avances importantes, que se pueden detectar anomalías en el feto y se pueden administrar fármacos directamente al feto a través de la madre. Lo que si no debe ser novedad para ustedes es que la placenta no es una barrera, porque todo nutriente que viene por la sangre materna tiene que pasar por la sangre fetal, por lo tanto la pequeña barrera epitelial deja pasar todo. Son muy pocos los fármacos o sustancias que no atraviesan esta barrera. Ahora los factores que interfieren en el paso de sustancias a través de esta barrera esta dado por propiedades físico-químicas del fármaco, las cuales hemos visto en la 1º parte de este curso (concentración o dosis, liposolubilidad, constante de disolución, peso molecular, unión a proteínas plasmáticas, vía de administración y forma farmacéutica) Ahora el efecto que se produzca en el feto, por la difusión de un fármaco por la barrera, depende de las características del fármaco. El pasaje, por lo tanto, es una difusión simple, por lo que tiene un equilibrio de concentraciones entre sangre materna y sangre fetal, por lo que dependerá de la concentración de fármaco en la sangre, para que el paso sea mayor hacia la sangre fetal. Como en la sangre fetal existe 0 concentración de fármaco el pasaje será rápido. A mayor flujo sanguíneo placentario lógicamente habrá un mayor pasaje de fármaco, y lo otro es la edad de la placenta. A mayor grado de maduración de la placenta mayor también el pasaje de fármaco. Qué propiedades y que posibilidades tiene entonces el fármaco de alterar el desarrollo fetal? Depende únicamente del fármaco, de sus características. De que este fármaco actúe directamente sobre el feto causando alteraciones teratogenicas, generalmente pueden ser anomalías del desarrollo, o incluso muerte fetal. Lo otro es que el fármaco actúe alterando funciones de la placenta, por ejemplo que sea un potente vasoconstrictor, que actúe de esa forma en la placenta, y de alguna manera hacerle llegar menos sangre al feto y que se produzca alguna alteración.

2 También que produzca una contracción uterina en si, que pueda generar un daño en el feto. En si estos pueden generar abortos prematuros, o compresión del feto y alteraciones en su desarrollo por esta acción. Siempre se pensó que los fármacos podían producir algún tipo de alteración en el feto, pero nunca se investigo. Tuvo que ocurrir una tragedia para que a nivel mundial los laboratorios se reunieran e investigaran. Este hecho apareció en Alemania, en los 60 s en la cual aparece un fármaco, la Talidomida, que hoy en día nuevamente esta en farmacias, como fármaco sedante. Recordar que las primerizas generalmente sufren de tensiones emocionales previas al parto, por lo que estas en la antigüedad eran tratadas con barbitúricos (ya que no se sabían las consecuencias), y aparece este fármaco (talidomida), que era muy seguro, por lo que se uso en una gran cantidad de mujeres embarazadas, y empiezan a aparecer grandes alteraciones del desarrollo en los hijos. Alteraciones en extremidades superiores, inferiores, alteraciones renales, alteraciones cardiacas. Aun se puede ver en Chile algunas personas con estos problemas causados por la Talidomida. De ahí aparece que todos los fármacos deben clasificarse de acuerdo a si producen alteraciones a nivel fetal o no, y es así como todos los fármacos deben decir atrás de la caja si son categorías a, b, c o d, y así saber si este fármaco es seguro para administrarse en el 1 trimestre del embarazo o durante todo el embarazo. Clasificación de riesgo (FDA) A Estudios hechos en hombre demuestran que no es teratogenico (seguros) B Estudios en animales han demostrado que no hay riesgo, pero este no ha sido evaluado en hombres (posibilidad de riesgo, ojo) C No se han realizado estudios en animales ni en hombres, pero hay posibilidades de que a lo mejor el riesgo no sea tan grande (el riesgo esta) D Estudios en el hombre demuestran que estos fármacos si producen efectos teratogenicos, pero los beneficios son mayores que los riesgos X El riesgo supera a los beneficios, por lo que no debe ser administrado en ningún caso (riesgo tanto para la madre como para el feto) Ahora en todo el mundo hay drogas licitas e ilícitas. Dentro de las drogas licitas o sociales están: Fumar (Nicotina): Se sabe que es dañino, por estudios que se han hecho en todas las madres embarazadas, fumadoras crónicas, numero de partos en comparación a mujeres NO fumadoras, los nacimientos de mujeres fumadoras, los bebes son de menor tamaño (peso disminuido < de 170 gramos). Se sabe también que el aborto, muerte fetal, partos prematuros y el síndrome de muerte súbita es mas frecuente en bebes de madres fumadoras. Dentro de las patologías cubiertas que aparecen en estudios posteriores se ha visto que hay una menor capacidad pulmonar en los hijos de madres fumadoras y hasta un retraso en el desarrollo psicomotor. Alcohol: Talvez más dañina que la Marihuana y que todos pueden obtener. En madres alcohólicas el niño nace con el síndrome alcohólico fetal à niños de menor tamaño, microcefalia, anomalías faciales, anomalías en las manos y deficiencias mentales al limite. (PREGUNTAN POR EL SINDROME DE PRIVACION, A LO QUE EL DOCTOR RESPONDE QUE NO SE HA VISTO TANTO, PERO LO QUE SI SE HA DETECTADO

3 SON LAS ALTERACIONES QUE EL MENCIONO, DICE QUE SI NACIERA EL NIÑO CON SINDROME DE PRIVACION A ALCOHOL SERIA LO MINIMO, PORQUE ADEMAS ES FACIL DE TRATAR, PERO LAS ANOMALIAS SON OTRA COSA) El consumo social de alcohol, vale decir la madre que va a una fiesta y bebe alcohol (obvio que no en exceso), no hay estudios que relacionen la ingesta de alcohol con problemas para el bebe en el primer trimestre del embarazo, pero se ha descubierto que si hay niños que aparecen con algún problema del SNC sobre todo en el área cognitiva, por lo tanto el alcohol es una droga que no debería estar presente durante el embarazo. Cual es otra droga social? el café, cafeína, teofilina (el te), son drogas q pueden producir alguna alteración, pero la verdad es que no hay un estudio verdaderamente claro sobre esta idea y el que se había hecho, se hizo mal, por lo tanto, no fue valido ya que las madres aparte de ser cafenomanas también eran fumadoras, por lo tanto, es el ginecólogo por extra polarizacion prohíbe el uso de cualquier xantina desde la Coca-Cola en adelante todo lo que contenga cafeína o te. Dentro de las drogas ilícitas en chile hay dos: LA COCAINA Y LA MARIHUANA. La cocaína: es una droga ilícita que produce anomalías congénitas, tanto para la madre como para el hijo: Aumento del riesgo de aborto Desprendimiento de placenta Anomalías congénitas en cerebro, riñón y órganos genitales La mariahuana: ilícita pero controversial ya que los estudios científicos se han hecho en Jamaica en donde esta droga es legal y bastante consumida, y no se han encontrado cifras mayores de anomalías congénitas en comparación con países en donde la droga es ilegal, por lo tanto, se supone que la marihuana no tendría un efecto congénito. Lo que sí se sabe es que puede tener alguna implicancia que se manifieste en la niñez o infancia en cuanto a problemas cognitivos o sicomotores. Por lo tanto lo evidente o racional es que la madre proteja a su hijo de cualquier posible daño Efectos de los fármacos. Según la OMS, efectos teratogénicos: efectos adversos morfológicos del desarrollo propiamente tal, bioquímicos por los cambios enzimáticos, y cambios conductuales del área cognitiva. Son causados durante la vida fetal y pueden ser detectados en el momento del parto (malformaciones congénitas) o también pueden ser detectados a posteriori (embriopatía cubierta), por ejemplo en la vida universitaria donde se observan problemas cognitivos o motores. Administración de fármacos teratogénicos en el primer trimestre del embarazo. Gametogénesisà Si un fármaco es administrado entre la 1ra y 2da semana puede producir muerte embrionaria o aborto precoz Período embrionarioà Si se administra el fármaco entre la 3ra y 7ma semana, pueden aparecer recién nacido viables pero con mal formación congénita (alteraciones del desarrollo o bioquímicas, etc.) Sobre el desarrollo fetalà Si el fármaco es administrado después del primer trimestre (8º semana-parto), pueden producir alteraciones de un órgano o tejido. La

4 aparición de quistes se puede deber a si la madre consumió algún fármaco teratogenico desde la 8va semana hasta el momento de nacer. Partos prematuros también. Qué puede producir el fármaco en el mismo momento del parto? à Van a aparecer reacciones adversas del propio fármaco ya sea en la madre o en el recién nacido, un ejemplo son las benzodiacepinas como el diazepan cuando es administrado en el momento del parto sobre 30mg puede producir el síndrome floppy infant síndrome, el cual es una alteración propia del fármaco en el recién nacido. Fetoà por tener aun tejidos susceptibles, a través del cordón umbilical. Farmacología de la lactancia Cuando llega ese fármaco al recién nacido en el momento de amamantamiento, es decir fármacos en lactantes. - Se sabe que los metabolitos de fármacos de la sangre materna pueden llegar a través de la leche al recién nacido, sin embargo la cantidad de fármaco que llega al niño por la leche es una proporción muy baja. No siendo lesivo para el lactante. - Por lo tanto esto va a depender del fármaco en sí mismo, de las propiedades de este, de la concentración del fármaco en la leche, del método de atravesar las barreras epiteliales del fármaco hacia la leche. Si puede modificar el sabor de la leche. Estos efectos son dosis-dependientes: - El paso del fármaco lo hace por difusión pasiva, siendo esta mayor cuanto mayor sea su liposolubilidad y menor su grado de ionización y unión a proteínas plasmáticas. Como la leche es ligeramente más ácida (ph 7) que el plasma, los fármacos ácidos tendrán concentraciones menores, los neutros similares y los básicos más altas en la leche que en el plasma. (anexo al tipeo, libro de fco jesus florez). esto es porque hay q saber que la leche tiene un PH mas acido que el plasma, por lo tanto, aparecen más fármacos que sean básicos que acidos débiles (atrapamiento iónico). - También depende del acceso a sustitutos de leche y la edad del lactante ya que los primeros días existe una inmadurez del hígado y riñón, entonces aunque sea baja la concentración de fármacos igual podrían tener algún efecto debido a esta inmadurez de órganos. Efectos idiosincrásicos o desconocidos (de riesgo): - No requieren altas concentraciones. - Factores propios del fármaco, ya que el fármaco puede producir una reacción adversa propia de sí y desconocida en su mecanismo de acción - Desconocimiento genético de alguna lesión que pueda tener el recién nacido. Fármacos seguros para la madre: - Uso tópico o local en la madre (nistatina, antiácidos) - Los que no pasan a la leche más que todo por tamaño molecular (hormonas) - Las que pueden pasar en cantidades mínimas (cefalosporinas y el propanolol) - Los que no se absorben vía oral (aminoglucosidos) - Los que ya han sido probados que no tiene efectos ni para la madre ni para el hijo (paracetamol y PNC).

5 Considerados de precaución: - Fármacos muy nuevos - Fármacos en los que no se han descritos reacciones adversas o que se desconozcan. - Fármacos que puedan tener mayores concentraciones en la leche. Aquellos contraindicados: - Efectos 2º en lactantes - No utilizados en lactantes: alcohol, cloranfenicol, las tetraciclinas o las benzodiacepinas. Farmacología Geriátrica Lo otro importante desde el punto de vista de la farmacología es la administración de fármacos en geriatría, de alguna manera los odontólogos estamos en relación mas que nada los que practican la implantologia y la prótesis removible en adulto mayores, debemos saber cuales son los cambios en el adulto mayor que pueden incidir en la administración de fármacos. Se sabe que los ancianos son médicamente poli medicados, no solamente tienen un fármaco sino muchos, porque no solamente tienen una patología, por ende las RAM que aparecen en ellos son mayores. El 65%-90% de los ancianos consume medicamentosà una encuesta de la OMS En Chile un 10 % de las hospitalizaciones son por RAM de medicamentos Hay una relación lineal entre la edad y las RAM que aparecen, son un 25% mas frecuentes en individuos mayores de 80 años, y un 3% entre 20 y 29 años, por eso hay que tratar de dar la menor cantidad de fármacos a los ancianos. A) Factores NO farmacológicos. Se sabe que ante algún tipo de enfermedad la maquinaria no funciona = (llegada cierta edad) y uno va a tener que recurrir a algún tipo de médicamente si o si. Y en el adulto mayor ahí cuadros clínicos diferentes que en el adolescente o adulto porque lógicamente hay mayor numero de patologías en los ancianos, lo otro es que los adultos mayores no son rigurosos en su ingesta de fármacos, entonces en vez de tomarse 1 cada 12 horas toman 2 cada 12 horas por ej. y eso aumenta lógicamente la posibilidad de RX adversas por fármacos por eso es de cuidado el uso de fármacos en personas adultas mayores. B) Factores FARMACOLOGICOS 1. ABSORCIÓN: Cambios fisiológicos à cambios farmacocinéticos -Hay un aumento del ph gástrico, disminución de la movilidad gastrointestinal, retardo del vaciamiento gástrico, disminuye el flujo intestinal sanguíneo, disminuye el sistema de transporte activoà todos estos son factores fisiológicos normales que ocurren en un anciano. Qué cambios hay en la absorción de un fármaco? à cambios fcocineticos -Va a disminuir la velocidad de absorción de un fármaco lo q dificulta la absorción de ac. Débiles.

6 -Además disminuye el flujo sanguíneo intestinal y disminuye el trasporte activo en los adultos mayoresà disminución de absorción de nutrientes, por eso también los adultos mayores tienen patologías de deficiencia nutricional (glucosa, vit b12, ca+2, o fierro) 2. DISTRIBUCIÓN Cambios fisiológicosà disminución de masa corporal aproximada 12% menor que un adulto normal, disminución del agua corporal entre un 10 a 15%, aumento del tejido adiposo y disminución de albúminas plasmáticas. Cambios fcocinéticosà - Disminuye el volumen de distribución de fármacos hidrofilitos y aumenta la { } plasmática de estos fármacos (etanol y el paracetamol). - Aumentar el VD de los fármacos LIPOFILICOS y disminuyendo su { } plasmática (diazepan, lidocaína, barbitúricos) los que afectan al SNC. - Por la disminución de las albúminas en el adulto mayor 4,7 a 3,8 gr/cada 100 ml à aumenta la proporción de fármaco LIBREà mayor cantidad de efecto terapéutico y a dosis normal en un anciano mayor efecto y mayos posibilidad de RX adversas. Sobre todo con fenitoína o ketoprofeno en el adulto mayor. 3. BIOTRANSFORMACIÓN Cambios fisiológicosà disminuye el flujo sanguíneo hepático, disminuye la masa hepática, disminuye la actividad enzimatica del citocromo p450 de importancia porque la mayoría de los fármacos se METABOLIZA A TRAVES DE ELLA. Cambios fcocinéticosà - Disminuye el efecto de primer paso, los fármacos producto d esto tendrán una vida media mucho mas larga. - Disminuye el metabolismo fase I (benzodiacepinas de acción larga, teofilina, propanolol) 4. EXCRECION Cambios fisiológicosà disminución del flujo sanguíneo renal, menor numero de glomérulos, disminución de la filtración glomerular y disminución de la secreción tubular. Cambios fcocinéticosà disminución de la excreción de fármacos (digoxina, AMG, hipoglicemiantes, litio, B-lac) En estos casos hay que modificar las dosis. C) Cambios Farmacodinámicos Se sabe que los neurotransmisores son diferentes en el adulto mayorà Mayor sensibilidad a fármacos: - Fármacos depresores del SNC (ansiolíticos, analgésicos opioides, neurolépticos) - Anticoagulantes orales. Menor sensibilidadà fármacos adrenérgicos Todos estos cambios afectan al anciano, y por eso se observan tantas RX adversas, además no es lo mismo decirle a un paciente joven que a un anciano por: a) memoria b) comprensión c) trastornos de la visión o audición

7 d) problemas emocional e) baja autoestima f) depresión g) la soledad RX ADVERSAS DE ALTO RIESGO EN EL ADULTO MAYOR Efectos Anticolinérgicos - ATROPINA - Anti depresivos triciclicos - Antihistamínicos h1p por su efecto de sedacion (depresora) Hipotensión ortostatica - Un paciente joven puede reaccionar por un reflejo, un anciano se cae y puede haber fractura enseguida (habla de fractura cervical) - Antidepresivos triciclitos Somnolencia- confusión - Benzodiacepinas que en el adulto mayor se agrava por su estado confuso ya establecido - Opioides Trastornos EXTRAPIRAMIDALES - Hay pacientes que ya tienen trastornos de este tipo como parkinson y hay que tener mucho cuidado al respecto. - Neurolépticos Nefro-toxicidad-ototoxicidad - ATB como la vancomicina o los aminoglucocidos - Furosemida FARMACOS USADOS COMO ODONTOLOGOS EN EL ADULTO MAYOR Precauciones en adulto mayor. Anestésicos localesà saber del estado cardiovascular del paciente Ansiolíticosà dar las dosis menores y preferir de acción corta (bdz de acción corta) y usar alternativas de menor RX adversas (antihistamínicos h1, clormezanona) AINESà efecto analgésico con paracetamol y metamizol; efecto antiinflamatorio: tener precaución del estado hipertensivo, el eje angiotensina renina, insuficiencia renal, interacciones de fármacos,etc. ATBà penicilinas-eritromicina son fármacos de segura utilización en adultos mayores, pero = tener cuidado. Los aminoglucocidos tener cuidado por nefro y oto toxicidad. Hay q ajustar dosis. IMPORTANTE Saber la historia medica Saber la farmacología de los fármacos a prescribir, dar la menor dosis posible Tener contacto con el medico tratante del adulto mayor ojala siempre.