RIESGOS? Dra. Elvira Balcells Hospital Clínico Universidad Católica Octubre ! Países de menor nivel de desarrollo

Transcripción

1 Hospital Clínico Universidad Católica Octubre 2008! Países de menor nivel de desarrollo! Países de clima tropical! Turismo aventura! Militares, misioneros, ayuda humanitaria! Zonas de catástrofes, campos de refugiados! Viajes prolongados RIESGOS?

2 1. Enfermedades transmitidas por insectos _ Mosquitos: malaria, dengue, fiebre amarilla, encefalitis virales _ Moscas y tábanos: miasis, tripanosomiasis africana, loasis, oncocerchiasis, leishmaniasis _ Pulgas: tungiasis _ Garrapatas: ricketsiosis (tick typhus), tularemia 2. Enfermedades transmitidas por ingesta de alimentos y agua contaminados _ Diarrea del viajero, salmonelosis, shigellosis, amebiasis, brucelosis, hepatitis viral, parásitos intestinales y tisulares, helmintos, etc. 3. Otros _ Contactos sexuales: VIH, VHB, etc. _ Baños en agua dulce: esquistosomiasis, clonorquiasis, leptospirosis _ Caminar a piés desnudos: estrongiloidiasis, larva migrans cutánea _ Animales: rabia _ Sol, altura, accidentes Causas MAS FRECUENTE S de SINDROME FEBRIL en viajeros retornados GeoSentinel Surveillance Network CID 2007; 44: 1560

3 ! Malaria! Dengue! Sindrome retroviral agudo! Leptospirosis! Esquistosomiasis aguda! Fiebre entérica (S. Typhi o S. Paratyphi) 1. Prevención de malaria, dengue y fiebre amarilla 2. Vacunas 3. Prevención de diarrea del viajero

4 ! Infección por un parásito (protozoo) transmitido de persona a persona por medio de un vector! Vector: mosquito hembra del género Anopheles! Cuatro especies _ Plasmodium vivax _ Plasmodium falciparum _ Plasmodium ovale _ Plasmodium malariae

5 ! El diagnóstico debe ser considerado en cualquier persona con fiebre y una historia de viaje concordante! Cuadro clínico inespecífico: similar a influenza, con cefalea, mialgias, fiebre y calofríos.! Puede haber síntomas GI como náuseas, vómitos y diarrea! Considerar períodos de incubación

6 Mortalidad % JAMA 2007; 297: ! Logra parasitemias altísimas _ Hasta 80% de GR infectados, vs. máx. 5% en otras especies! Invade GR de todas las edades! Produce secuestro de GR parasitizados en vénulas y capilares de tejidos profundos: _ SNC, hígado, corazón, riñones, tracto GI.

7 ! Es la causa más frecuente de muerte prevenible en viajeros y la causa más común de fiebre post viaje.! Riesgo sin profilaxis varía de 24/1000 viajeros al mes en Africa oeste a 0.5/1000 por mes en Sud América! Aprox casos de malaria más de la mitad por P. falciparum se reportan anualmente al CDC.! La mayoría se deben a profilaxis ineficaz o mala adherencia a ella.

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9 ! Virus dengue (flavivirus) transmitido por el mosquito Aedes aegypti _ Hábito diurno, habita en áreas urbanas! 4 serotipos: Dengue1, 2, 3 y 4.! Infección confiere inmunidad contra el serotipo causante, pero la inmunidad cruzada es de corta duración _ La infección por un serotipo dado puede predisponer a infección más severa por otro serotipo! Periodo de incubación de 5 a 8 días.! Pródromo de náuseas y vómitos seguido de fiebre, frecuentemente con lisis brusca.! Mialgias severas (fiebre quiebrahuesos ), cefalea retroorbital, adenopatías cervicales y rash escarlatiniforme (tardío en el curso de la enfermedad)! Las manifestaciones clínicas varían desde cuadros febriles leves hasta dengue hemorrágico _ Grado 1: plaquetas < x mm 3 y hemoconcentración _ Grado 2: sangramiento espontáneo _ Grados 3 y 4: falla circulatoria y shock! Puede haber una convalescencia prolongada con fatiga que persiste por meses

10 Dengue: rash! Es la causa más frecuente de infección por arbovirus en el mundo.! Incidencia anual de 100 millones de dengue y de dengue hemorrágico.! Mortalidad por año. 7! Reportado en más de 100 países, la mayoría en Asia.! En América latina pasó de ser una enfermedad rara antes de 1981, a incluso tener zonas hiperendémicas.

11 CDC 2005

12 ! Enfermedad viral transmitida a humanos a través de picadura de mosquitos infectados.! Transmitida en América por los mosquitos Haemagogus (en la selva) y A. aegypti (en áreas urbanas). En África, la transmisión a humanos ocurre vía Aedes spp! La severidad de la enfermedad varía desde un sindrome influenza-like a hepatitis severa y fiebre hemorrágica.! Reservorio natural del virus: primates no-humanos.! Transmisión por mosquitos entre humanos ocurre durante epidemias de fiebre amarilla urbana. CDC Yellow BooK

13 Fiebre amarilla Dónde se adquiere?! Situación en Brasil: _ Hasta el 14 de marzo (semana epidemiológica Nº 11), se han notificado 65 casos sospechosos de Fiebre Amarilla Silvestre (FAS); de lo cuales, 38 se han confirmado, con una tasa de letalidad de 53% (20 muertes). De los casos confirmados, el 71% corresponde a hombres, con una media de edad de 40 años (rango 15 a 69 años); el 87% no estaban vacunados (dato comprobado) y el resto lo había sido en un período superior a 10 años.! Situación en Argentina: _ Hasta el 18/03/2008 (semana epidemiológica Nº 12) se han notificado 9 casos sospechosos de fiebre amarilla silvestre en la provincia de Misiones. De éstos, se han confirmado 5, uno de ellos fallecido. Del resto de sospechosos, 3 han sido descartados y 1 se encuentra en espera de resultados! Situación en Paraguay _ Hasta la semana epidemiológica Nº 10 (finalizó el 8 de marzo) se han notificado 69 casos sospechosos de fiebre amarilla; de los cuales 24 han sido confirmados, con una tasa de letalidad de 33%. El resto, 23 han sido descartados y 12 continúan en investigación. De los 24 casos confirmados, el 67% corresponde a hombres y el 26% se encuentra en un rango de edad entre 35 y 39 años. Se destaca que el 79% no estaba vacunado o ignoraba si lo estaba o no podía acreditarlo. Hasta la fecha, los casos confirmados corresponden a los Departamentos de San Pedro (n=13 ); Central (n=10) y Caaguazú (n=1). Boletín MINSAL 2008

14 ! Riesgo varía según: _ status de inmunización, destino, estación del año, duración del viaje, tipo de actividades ocupacionales y recreacionales, tasa local de transmisión del virus al momento del viaje! Otro indicador de riesgo de la enfermedad: _ Reporte de casos? _ Sub reporte: alta inmunidad de la población local o defectos del sistema de vigilancia local _ Silencio epidemiológico : transmisión de bajo nivel durante períodos interepidémicos! Vigilancia en Africa Oeste durante períodos silentes estiman una incidencia anual de FA de casos por 1,000 personas y muertes por 1,000 personas.! Para viajeros, el riesgo de enfermedad y muerte por FA es 10 veces mayor en Africa Oeste rural que en Sudamérica; el riesgo varía según la localidad y estación del año.! En Africa Oeste, la transmisión del virus es más alta al final de la estación de lluvias y al comienzo de la estación seca (Julio a Octubre) _Sin vacuna incidencia FA viajeros 100 x x mes y mortalidad 20 x

15 ! Incidencia de FA en Sudamérica es inferior a la de África _ mosquitos que transmiten el virus en los monos en la selva se contactan infrecuentemente con seres humanos _ inmunidad en la población indígena es alta _ transmisión epidémica urbana no ha ocurrido por años! En Brasil, el riesgo es mayor durante la estación lluviosa (Enero a Marzo).! La baja incidencia de FA en Sudamérica podría llevar a complacencia entre viajeros. _ Ojo: 4 de los 6 casos de FA en viajeros norteamericanos y europeos reportados entre 1996 y 2002 fueron adquiridos en Sudamérica. Los seis casos fueron fatales y ocurrieron en viajeros no vacunados.

16 ! Principal causa de enfermedad de viajeros que van desde países industrializados a aquellos en desarrollo (40-60% en viaje de 2-3 semanas)! La mayoría resuelva espontáneamente en 3-5 días! Diarrea aguda _ Principales etiologías: _ ECET, otros tipos de E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Vibrio parahemolyticus. _ Calicivirus (Norwalk), rotavirus, enterovirus. _ Protozoos como E. histolytica _ Requiere de mayor estudio _ Considerar:! Giardia lamblia! Strongyloides stercoralis! Cryptosporidium parvum! Cyclospora cayetanensis.

17 Primero: Conocer bien el destino!! CDC Traveler!s Health OMS International Society of Travel Medicine Otras: Travax Encompass

18 Segundo: Anamnesis del viajero 1. Edad, sexo 2. Comorbilidades 3. Alergias 4. Vacunas previas 5. Duración y momento del viaje 6. Tipo de viaje, tipo de alojamiento, actividades planificadas! DEET (N,N-diethyl-3-methylbenzamide) en concentración >20% _ Swayer _ Everglades _ Off _ (no Repelex )! Seguro desde los 2 meses de edad! Reaplicar c/4-6 horas y post c/baño! Por sobre bloqueador solar! Prevención para malaria, dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, rickettsiosis Alternativa: PICARIDINA 7%

19 Preguntas claves: Tiene el viajero riesgo de adquirir malaria? Existe P. falciparum resistente en el área a visitar? Tendrá el viajero pronto acceso a centro médico si ocurren síntomas de malaria? Existen contraindicaciones para algún antimalárico en particular? CDC Yellow Book 2008! Doxiciclina! Comprimidos 100 mg! Dosis 100 mg/día, desde 1-2 días antes del viajes hasta 4 semanas después del regreso! E.A.: esofagitis, fotosensibilidad, vaginitis por cándida! Contraindicada en embarazo y <8 años! Cloroquina _ Comprimidos 250 mg. _ Dosis 500 mg/semanal. Desde 1 semana antes hasta 4 semanas después del regreso. _ Mínimos efectos secundarios, segura en embarazo

20 ! Mefloquina (Lariam):! Comprimidos 250 mg! Dosis 250 mg/semanal, desde 1-2 semanas antes hasta 4 semanas después del regreso! E.A: convulsiones, arritmias, psicosis, alteraciones del ánimo! Contraindicada si antecedente de convulsiones o depresión mayor! Uso embarazo precaución y solo 2 +3er trimestre! Primaquina o Comprimidos 15 mg o Dosis 30 mg desde 1-2 días antes de partir hasta 7 días después del regreso. o E.A.: hemólisis con déficit de 6GPD o Contraindicada en embarazo! Malarone _ Atovaquona 250 mg/proguanil100 mg _ Areas con P.falciparum resistente a mefloquina, doxiciclina _ Dosis una tableta/día vo, desde 1-2 días antes de partir hasta 7 días después del regreso. _ E.A: cefalea, nauseas (infrecuente) _ Contraindicado en embarazo e insuficiencia renal _ Alto costo

21 Educar El A, B, C, D de la prevención de malaria: A: awareness of risk B: bite avoidance C: compliance with chemoprophylaxis D: prompt diagnosis! No existe antimalárico que garantize protección completa! Fiebre durante o posterior al viaje (en especial primeros 6 meses) es una emergencia médica.

22 1. Solo agua y bebidas envasadas 2. Alternativa: agua hervida (5 min), sistemas de esterilización con pastillas de yodo o filtros 3. No hielo 4. No bebidas de máquina 5. En zonas de alta contaminación lavado de dientes con agua envasada! Preferir todo bien cocido! Comer comida muy caliente! Frutas y verduras: COCIDAS o PELADAS! Precaución con mariscos, peces y crustáceos crudos! Precaución buffets, salsas, jugo de frutas

23 ! Rehidratación! Antibiótico profiláctico _ Situaciones de excepción (inmunosuprimidos severos, comorbilidad)! Antibiótico empírico _ Efectivo y reduce duración de diarrea a +/- 1 día _ Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs (considerar resistencia en Campylobacter sp. en SE Asia e India) _ Azitromicina 1 gr. _ Duración tratamiento 1-3 días! Loperamida SOS _ 4 mg vo luego 2 mg post cada deposición, con máx. 16 mg/día _ No si fiebre>38 C, sangre en deposiciones o niños pequeños! Riesgo de adquirir enfermedades prevenibles por vacuna depende de: _ Itinerario _ Duración del viaje _ Estilo de viaje _ Actividades durante el viaje _ Vacunas previas _ Estación del año! Se estima el riesgo determinando la incidencia de la enfermedad en la población endémica o en bases de datos de viajeros retornados.! Para viajeros, el riesgo de adquirir la mayoría de las enfermedades prevenibles por vacunas es muy bajo (habitualmente <1 caso cada 1000 visitas)

24 Tres categorías: A. Vacunas de uso preventivo rutinarias. B. Vacunas que pueden ser requeridas para viajar C. Vacunas recomendadas según el riesgo de adquirir la enfermedad VACUNA Nombre comercial Recomendación Contraindicación Dosis Duración inmunidad Hepatitis A Havrix Avaxim siempre Alergia a la vacuna Dos: 0-6m De por vida Hepatitis A+B Twinrix individual Alergia a la vacuna Tres: 0-30d- 6m >10 años Fiebre tifoidea Difteria-tétanos (dt) Typhim Vi Vivotif individual Alergia a la vacuna (*) Una 2/5 años siempre Alergia a la vacuna Una si booster 10 años Polio IPV IPV Zona endémica Alergia a la vacuna Una De por vida Antirábica Verorab individual Tres (0-7-21/28d) corta Fiebre amarilla Stamaril Zona endémica Inmunosupresión, embarazo, patología timo, <9 meses, alergia huevos Una (min.10 días previo viaje) 10 años Meningocócica (A, C, Y, W135) Menactra Menomune Zona de riesgo Una 5 años Sarampión Trivírica (MMR) individual Inmunosupresión, embarazo, alergia gelatina o neomicina Dos (0-30d) De por vida Encefalitis japonesa Yevax Individual, zona endémica Embarazo, múltiples alergias Tres: d Cólera Dukoral raro Eficacia limitada

25 ! La vacuna de fiebre amarilla se considera muy eficaz.! Se fabrica con una cepa de virus vivo atenuado! Requiere inyección única subcutánea de 0,5 ml de vacuna reconstituida. Problema: > Graves reacciones adversas Eventos Generales! Reacciones habituales leves: cefalea, mialgias, fiebre baja y otros síntomas menores a los pocos días de vacunados y pueden durar 5-10 días _ En estudios clínicos la incidencia de E.A. leves ha sido de ~25%, pero no eran estudios placebo-controlados _ Aprox. 1% de los vacunados requiere suspender sus actividades regulares debido a algún E.A.! Reacciones de hipersensibilidad inmediata, con rash, urticaria y broncoconstricción son infrecuentes (incidencia <0.8 por 100,000 vacunados)

26 Enfermedad neurológica asociada a vacuna de FA! Historicamente, se describió en infantes como encefalitis post vacuna! Desde 1992, 6 casos de encefalitis post vacuna en adultos han sido reportados al U.S. Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)! Además, 10 casos de enfermedad neurológica autoinmune han sido reportados al VAERS, incluyendo GBS y ADEM! Todos los casos debutaron 4-27 días post vacuna! Todos ocurrieron en vacunados por primera vez! Se estima riesgo global en 0.5 por 100,000 dosis. Enfermedad Viscerotrópica Asociada a Vacuna FA! Descrita como SAE en última década en receptores de la vacuna producida por diferentes laboratorios.! Previamente reportado como falla orgánica múltiple febril.! Desde 1996, 12 casos de han sido reportados en USA y 24 casos adiconales en el mundo, hasta Agosto de 2006! Todos los casos en USA requirieron UCI por enfermedad grave: _ Fiebre, hipotensión, falla respiratoria, _ Elevación de transaminasas, linfopenia y trombocitopenia _ Cuadro similar a FA fulminante causada por virus salvaje.! Mortalidad 58% _ Siete de los casos en USA fueron fatales

27 Enfermedad Viscerotrópica Asociada a Vacuna FA! Inmunohistoquímica mostró en numerosos casos antígenos virales en hígado, y también en pulmón, riñón, bazo, ganglios, cerebro y músculo liso.! Todos los casos reportados hasta ahora han ocurrido en individuos vacunados por primera vez! Riesgo estimado es de casos por 100,000 dosis de vacuna.! Riesgo sería mayor en personas>60 años, llegando a 1.8 por 100,000.! Edad <9 meses _ Precaución en >60 años! Patología tímica! Inmunosupresión _ VIH(+), leucemia, linfomas, cáncer avanzado, patología de timo o timectomía, uso de corticoides (dosis >20 mg PDN/d), agentes alquilantes, antimetabolitos o radioterapia! Embarazo y lactancia! Alergia al huevo

28 Mujer, psicóloga, 26 años, viaja con su novio dos semanas a recorrer Myanmar (Burma)! Nación en desarrollo, en el 25% inferior de la economía mundial. Bajo dictadura militar.! Se encuentra en el sudeste asiático, limita con China en el norte y la bahía de Bengala en el sur.! Clima: _ Calor opresivo de Marzo a Octubre. _ Más frío de Noviembre a Febrero con temperaturas entre C. _ Mayo a Octubre época de lluvias.! Atención médica subestándar en todo el país con la excepción de pequeñas clínicas en Rangoon (Yangon). En caso de ocurrir problema médico serio se recomienda viajar a Bangkok o Singapur.! Puede darse falta de medicamentos de uso habitual.

29 1. Hepatitis A Recomendada para: todos los viajeros. 2. Fiebre tifoidea Recomendada para: todos los viajeros. 3. Hepatitis B Recomendada para: estadías prolongadas, turismo aventura, trabajadores de la salud, etc. 4. Fiebre amarilla No recomendedada. Requerida para viajeros que llegan desde países endémicos para FA. 5. Encefalitis japonesa Riesgo significativo en áreas rurales de todo el país, más alto en el estado de Shan, borde con Tailandia. Máxima transmisión Mayo a Octubre. Recomendada para: estadías prolongadas o visitas frecuentes a áreas rurales con mucha exposición al aire libre. No para áreas urbanas o visitas cortas a áreas turísticas. 6. Rabia Riesgo ocurre en la mayor parte del país. Recomendada para: estadías prolongadas con prioridad para niños pequeños. También para viajes cortos alejados a más de 24 horas de inmunoglobulina y vacuna antirábica, exposición ocupacional, viajeros aventura, exploradores de cuevas. Cualquier mordedura de perro se considera seria y requiere profilaxis post exposición aún en vacunados. 7. Influenza Se transmite todo el año en los trópicos. Recomendada para : viajeros >50 años, niños de 6-18 meses, enfermedades crónicas o inmunosupresión, embarazo. 8. Vacunas de rutina (solo adultos)! Difteria/tétanos: Serie primaria adecuada más un booster en los últimos 10 años.! Sarampión: En no inmunes o no vacunados.! Neumococo: En adultos > 65 años y enfermos crónicos.! Polio: Serie primaria adecuada más 1 dosis adulto.! Varicela: En no inmunes o no vacunados.

30 MALARIA! Riesgo (predominantemente P.!falciparum) existe en áreas rurales bajo los 1000 metros. Riesgo es mayor en zonas rurales remotas, montañosas y forestadas.! No hay riesgo en ciudades de Rangoon (Yangon) y Mandalay.! Drogas que protejen contra la malaria en esta área incluyen mefloquina (Lariam), doxiciclina, or atovaquona/proguanil (Malarone) salvo en las provincias de Shan, Kayah, Kayin, Kachin y Tanintharyi donde ocurre resistencia a mefloquina.! Primaquina puede emplearse en casos especiales (testear G6PD).! Recomendar precauciones contra insectos en la tarde y noche en áreas de riesgo. DIARREA DEL VIAJERO! Alto riesgo en todo el país aún en acomodaciones de lujo.! Considerar tratamiento empírico con loperamida y /o quinolona.! VIH: 26% de los trabajadores sexuales de la capital son VIH(+). Tiempo extra en reforzar conceptos de prevención de VIH/ETS.! Tuberculosis: prevalencia > 100 casos por 100,000 population: viajes largos tomar precauciones en conglomerados, transporte público, PPD pre-viaje?.! Dengue : existe en áreas rurales y urbanas. Precaución diurna contra insectos.! Influenza aviar H5N1: endémica, se excreta en grandes cantidades en secreciones de pájaros infectados, se han reportados casos esporádicos de trasnmisión a humanos, el último en diciembre de Riesgo en viajeros es muy bajo, evitar contacto con aves, mercados de aves.! Sangre Rh negativa: puede ser difícil de encontrar en Asia.! Seguridad Recomandación de no viajar: Debido a inestabilidad política, problemas de seguridad civil, presencia de minas anti personales, el consulado canadiense recomienda evitar viajes a Burma, en especial en su frontera con Tailandia. Otra información: Burma es un estado de represión. Ocurren detenciones y encarcelamiento de extranjeros debido a cualquier actividad arbitrariamente catalogada como pro-democracia.

31 ! Ingeniero civil, 35 años, depresión recientemente tratada, viaja a supervisar obras en mina de oro en Ghana! Ghana es una nación en desarrollo, ubicada en el 25% inferior de la economía mundial.! Se encuentra en el Golfo de Guinea, al norte del Ecuador, dentro del Trópico.! El clima es húmedo y caluroso, algo más templado en Accra de Mayo a Octubre.! Atención médica privada de regular calidad se puede encontrar en Accra, pero de muy bajos estándares en el resto del país.

32 1. Hepatitis A Recomendada para: todos los viajeros. 2. Fiebre tifoidea Recomendada para: todos los viajeros. 3. Hepatitis B Recomendada para: estadías prolongadas, turismo aventura, trabajadores de la salud, etc. 4. Fiebre amarilla Requerida para todos los viajeros. 5. Rabia Riesgo ocurre en la mayor parte del país. Recomendada para: estadías prolongadas con prioridad para niños pequeños. También para viajes cortos alejados a más de 24 horas de inmunoglobulina y vacuna antirábica, exposición ocupacional, viajeros aventura, exploradores de cuevas. Cualquier mordedura de perro se considera seria y requiere profilaxis post exposición aún en vacunados. 6. Meningitis meningocócica Vacuna tetravalente (A, C, Y, W- 135) Recomendada para: viajeros en estación seca (Diciembre a Junio), especialmente si se anticipa contacto prolongado con la población local, para niños y trabajadores de la salud durante todo el año. 7. Cólera Recomendada para: trabajadores con refugiados y ayudas sanitarios. 8. Influenza Se transmite todo el año en los trópicos. Recomendada para : viajeros >50 años, niños de 6-18 meses, enfermedades crónicas o inmunosupresión, embarazo. 9. Vacunas de rutina (solo adultos)! Difteria/tétanos: Serie primaria adecuada más un booster en los últimos 10 años.! Sarampión: En no inmunes o no vacunados.! Neumococo: En adultos > 65 años y enfermos crónicos.! Polio: Serie primaria adecuada más 1 dosis adulto.! Varicela: En no inmunes o no vacunados.

33 MALARIA! Riesgo (predominantemente P.!falciparum) existe a lo largo de todo el año, en todas las áreas incluyendo urbanas.! Drogas que protejen contra la malaria en esta área incluyen mefloquina (Lariam), doxiciclina, or atovaquona/proguanil (Malarone). Primaquina puede emplearse en casos especiales (testear G6PD).! Antimaláricos efectivos pueden no estar disponibles. Casos especiales de viajeros de estadías >1 mes considerar llevar dosis de Malarone o quinina para tratamiento empírico en caso de falla de medidas protectoras.! Recomendar precauciones contra insectos en la tarde y noche en áreas de riesgo. DIARREA DEL VIAJERO! Alto riesgo en todo el país aún en acomodaciones de lujo.! Considerar tratamiento empírico con loperamida y /o quinolona.! Tuberculosis: prevalencia > 100 casos por 100,000 population: viajes largos tomar precauciones en conglomerados, transporte público, PPD pre-viaje?.! Dengue : existe en áreas rurales y urbanas. Precaución contra insectos.! Influenza aviar H5N1: se excreta en grandes cantidades en secreciones de pájaros infectados, se han reportados solo casos en aves, el último en septiembre de Riesgo en viajeros es muy bajo, evitar contacto con aves, mercados de aves.! Tripanosomiasis africana: endémica en áreas focales. Precaución de insectos diurna.! Onchocerciasis: hiperendémica. Basta con exposición de 1-2 semanas para infectarse. Precaución de insectos (black flies), especialmente en bordes de ríos.! Esquistosomiasis: larvas presentes en lagos y ríos en todo el país. Evitar baños en agua dulce.! Fiebre de Lassa: muy esporádico. Contagio por contacto roedores infectados.! Seguridad Estafadores usan Ghana como base para estafar extranjeros. Chequear con agencias de comercio internacionales antesde hacer negocios.

34 ! Gracias!