El mito de la cefalea tensional

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1 PONENCIA El mito de la cefalea tensional Samuel Díaz-Insa Resumen. La cefalea tensional es una entidad reconocida por la Sociedad Internacional de Cefaleas en su Clasificación Internacional de Cefaleas. Sin embargo, los límites de dicha entidad quedan muy difusos y mal definidos en ella, y sus criterios diagnósticos son una suerte de negación de los síntomas de la migraña. En la presente revisión nos interesa especialmente resaltar la vaguedad diagnóstica de los pacientes con cefalea tensional crónica. Sobre todo, de aquéllos con antecedentes claros de migraña y que siguen sufriendo algunas crisis con síntomas migrañosos, aunque tengan cefalea de características tensionales a diario. Haremos hincapié en el nuevo concepto de migraña crónica que, en la actualidad, permite acoger en su seno a estos pacientes, con implicaciones no sólo diagnósticas, sino, sobre todo, terapéuticas. La cefalea tensional es probablemente un síndrome clínico que abarca una serie de entidades con grandes diferencias etiopatogénicas entre ellas y, quizás en un futuro, muchos pacientes que ahora son etiquetados con este diagnóstico sean desgranados en distintas enfermedades mejor definidas. De todos modos, aunque suene a mito o entelequia, la cefalea tensional es aún necesaria para englobar a estas entidades huérfanas de diagnósticos mejor definidos. Palabras clave. Cefalea tensional. Criterios diagnósticos. Diagnóstico diferencial. Migraña crónica. Unidad de Cefaleas. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia, España. Correspondencia: Dr. Samuel Díaz Insa. Unidad de Cefaleas. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Bulevar Sur, s/n. E Valencia. sdiazinsa@yahoo.es Declaración de intereses: El autor manifiesta la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. Introducción El presente artículo es una pequeña reflexión acerca de los nebulosos límites entre la cefalea tensional crónica y la migraña crónica. La diferencia entre una crisis de migraña episódica y una crisis o episodio de cefalea tensional episódica queda muy bien definida según los criterios internacionalmente aceptados de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) [1]. Sin embargo, con la evolución de la migraña, y su transformación en no pocos casos en migraña crónica, las cosas no quedan tan claras. Se hace prácticamente indistinguible el dolor diario que los pacientes refieren en estos casos, con características que recuerdan mucho más a una cefalea tensional que a una crisis de migraña como tal. De hecho, desde su introducción en la segunda versión de la Clasificación Internacional de Cefaleas [2], el término migraña crónica ha sido oficialmente revisado en varias ocasiones [1,3]. La aparición de tratamientos que pueden ser útiles en estos complejos pacientes [4] nos obliga a perfilar mejor cómo y a quién tratamos con ellos. Aunque se esbozan en un futuro cercano marcadores biológicos que nos puedan distinguir distintos tipos de pacientes [5], hoy por hoy es el buen hacer del especialista en cefaleas el que define en qué parte de la balanza cae cada paciente. Las reflexiones que vamos a realizar intentan arrojar un poco de luz en este difícil rompecabezas, con la intención última de ayudar a nuestros sufridores pacientes que, de forma tan frecuente, muchas veces a diario, padecen dolor de cabeza. Para empezar, un caso real En las consultas de cefalea, todos los días se tratan pacientes con el perfil que a continuación vamos a detallar. Se trata de una mujer de unos 50 años, en plena marea hormonal perimenopáusica. No suele tener factores de riesgo vascular ni antecedentes reseñables, salvo la cefalea que nos ocupa y, en mayor o menor medida, rasgos depresivos o ansiosos asociados a la cronicidad del dolor. Nos cuenta invariablemente que prácticamente todos los días padece dolor de cabeza; que está ya harta de ese dolor, que muchas veces responde escasamente a los fármacos analgésicos que utiliza para calmarlo. Debe seguir realizando sus tareas habituales, bien en el ámbito laboral, bien en el ámbito familiar, y necesita rendir adecuadamente. Cuando preguntamos acerca de las características del dolor de este tipo de pacientes, nos suelen responder que sufren una cefalea casi continua, que afecta a toda la cabeza, con sensación opresiva, como de llevar una banda apretada en la cabeza, sobre todo en las sienes, frente y áreas occipitales. La in Aceptado: Cómo citar este artículo: Díaz-Insa S. El mito de la cefalea tensional. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 2): S Revista de Neurología S27

2 S. Díaz-Insa Tabla I. Criterios diagnósticos de la cefalea tensional crónica (ICHD-III) [1]. A. Cefalea que se presenta de media 15 días al mes durante más de tres meses ( 180 días por año) y cumple los criterios B-D B. Duración de minutos a días, o sin remisión C. Al menos dos de las siguientes cuatro características: 1. Localización bilateral 2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil) 3. De intensidad leve o moderada 4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras D. Ambas de las siguientes: 1. Solamente uno de los siguientes síntomas: fotofobia, fonofobia o náuseas leves 2. Ni náuseas moderadas o intensas ni vómitos E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III ICHD-III: Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición. tensidad del dolor no suele referirse como incapacitante, como para meter a la paciente en cama, pero sí le molesta en su día a día y, sobre todo, destaca el hartazgo de tener durante meses, años quizás, ese dolor continuo. Con estos datos nadie discutiría que la paciente que nos ocupa padece una clara cefalea tensional crónica, cumple sobradamente los criterios de la IHS [1] internacionalmente aceptados (Tabla I). Y, no nos equivoquemos, la mayoría de médicos se quedará con este diagnóstico. Y si se queda con este diagnóstico, tratará a la paciente en consecuencia. Con suerte, se le pautará tratamiento con amitriptilina en dosis bajas en una toma nocturna y se le recomendará seguir tratando su dolor cuando sea necesario con aquellos fármacos que le son útiles, generalmente los que ya venía tomando. Si esto es así, probablemente en la siguiente revisión, si es que ésta se programa, la paciente seguirá exactamente igual. Otra cefalea tensional en la que no podemos aportar ni hacer nada. Y si preguntamos más? Ésa es la clave. Si profundizamos en la anamnesis a nuestra supuesta paciente, si profundizamos en su pasado, en su historia pasada de cefaleas, descubriremos que en su juventud padecía dolores que la metían en cama, sólo de cuando en cuando, muchas veces en relación con el ciclo menstrual. Eran dolores que la incapacitaban, que le hacían vomitar, que sólo era capaz de soportar en un sitio oscuro y sin ruidos que la molestasen. Cualquier movimiento de la cabeza o esfuerzo físico hacía que estuviera peor. Mejoró en los embarazos, casi no tenía crisis entonces. Y ahora? Hace unos años estas crisis se hicieron cada vez más frecuentes y acabó padeciendo dolor todos los días, diferente, como el que nos ha contado al principio, aunque aún hay muchos días en que el dolor es más intenso, que le recuerda a esas crisis que tenía en la juventud. Pero los fármacos que antes solían funcionar en esas crisis ahora no lo hacen; y, además, está ese dolor continuo, diario, que no le deja planificar nada porque todo se tiene que cambiar por si aparece el dolor, todo es dolor, el dolor lo impregna todo. Cómo no? Además, está deprimida. Lleva así años. Ahora la cosa cambia, la paciente cumple los criterios de la migraña crónica de la IHS [1] (Tabla II). Los nuevos criterios permiten clasificar así a la paciente, aunque a diario su dolor recuerde a la clásica cefalea tensional, siempre que siga manteniendo al menos ocho días al mes un dolor que mejore con fármacos útiles para la migraña o cuyas características sean las de la migraña. Y las posibilidades terapéuticas aumentan de forma considerable. Un concepto más acorde con la realidad de los pacientes El ejemplo comentado es paradigmático de la evolución habitual de los pacientes con migraña cuando las cosas no van bien. Desde los años ochenta y noventa, Mathew et al [6] y Silberstein et al [7] manejan el concepto de migraña transformada ; un concepto intuitivo que refleja la realidad de muchos pacientes que inician su patología con migrañas episódicas y que, con el devenir del tiempo, acaban sufriendo una cronificación de su dolencia hasta el punto de sufrir dolor a diario o casi a diario, aunque sus características se vean muchas veces modificadas, recordando en el día a día más a una cefalea tensional crónica. Por eso debemos felicitarnos al disponer hoy en día de la posibilidad de diagnosticar a nuestros pacientes de migraña crónica, aunque su cefalea diaria sea mucho más tensional. Evidentemente no se trata sólo de una entelequia académica. Gracias a que podemos clasificar a estos complejos pacientes como migrañosos, podremos ofrecerles todo un abanico de posibilidades terapéuticas de las que los S28

3 El mito de la cefalea tensional pacientes con cefalea tensional no se benefician. Aunque existen todavía pocos ensayos clínicos terapéuticos en este grupo de pacientes, al menos disponemos de dos fármacos que han demostrado utilidad en estos casos, y, además, independientemente del grado de consumo de analgésicos que presenten (es decir, cumplan o no criterios de cefalea por abuso de medicación). Éstos son el topiramato vía oral [8-10] y la toxina botulínica vía subcutánea pericraneal [11,12]. En algunos casos, a pesar de todo, va a sernos imposible dilucidar si el paciente que tenemos delante en nuestra consulta realmente padece una cefalea tensional crónica o una migraña evolucionada con características de tensional. Si los antecedentes de migraña en el pasado son claros, no perdemos nada si probamos a tratar con los fármacos preventivos con los que trataríamos una migraña. En muchas ocasiones, la respuesta va a ser sorprendentemente buena. Esto nos ha llevado a afirmar que, ante la duda, siempre es mejor tratar como si fuera una migraña [4]. Qué es entonces la cefalea tensional? Sjaastad comienza un interesante artículo [13] de la siguiente forma: La cefalea tensional es una de las cefaleas de más difícil diagnóstico y pobremente definida en el campo de las cefaleas. La cefalea tensional es un reto tanto para los novatos como para los expertos. La fotografía sería [...] la de una cefalea vaga, con escasos síntomas, leve o moderada, no pulsátil, bilateral, sobre todo femenina e idiopática; la cual es difícil de clasificar y más o menos no remediable. El siempre brillante Sjaastad pone el dedo en la llaga; si seguimos la definición de la IHS [1], la cefalea tensional es algo así como la negación de la migraña en cuanto a sintomatología: suele ser bilateral en vez de unilateral, es opresiva en vez de pulsátil, es de intensidad leve o moderada en lugar de moderada o grave, y no empeora con el ejercicio físico. La duración está poco definida y no suelen ser predominantes los síntomas asociados a la migraña, como las náuseas o vómitos y la sensibilidad a la luz o a los sonidos (y también a los olores). Con estas premisas, no es de extrañar que se haya llegado incluso a cuestionar la existencia de la entidad. Algunos autores llegan a comentar si la cefalea tensional no sería una suerte de migraña paucisintomática [14,15]. En todas las series poblacionales, la cefalea tensional aparece como la más prevalente [16,17] a lo largo de la vida, pero su repercusión en la calidad Tabla II. Criterios diagnósticos de la migraña crónica (ICHD-III) [1]. A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un período de 15 o más días al mes durante más de tres meses que cumple los criterios B y C B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D para 1.1 Migraña sin aura o los criterios B y C para 1.2 Migraña con aura C. Durante un período de ocho o más días al mes, durante más de tres meses, cumple cualquiera de los siguientes: 1. Criterios C y D para 1.1 Migraña sin aura 2. Criterios B y C para 1.2 Migraña con aura 3. En el momento de la aparición, el paciente cree que es migraña y se alivia con un triptán o derivados ergóticos D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III ICHD-III: Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición. de vida, su estudio, los conocimientos acerca de su fisiopatología, sus aproximaciones terapéuticas y, en general, su importancia distan mucho de la de otros tipos de cefaleas, como la migraña o la cefalea en racimos en la literatura científica [18]. Además, con una clínica tan inespecífica y ambigua, no es de extrañar que multitud de cefaleas puedan ser diagnosticadas como cefalea tensional cuando en realidad no lo son [13]. Así pues, podemos decir que, en ocasiones, la etiqueta de cefalea tensional es un saco donde se meten aquellos dolores de cabeza que no cumplen criterios de otras entidades más definidas y con mecanismos fisiopatológicos más claros. Incluso su nombre, tensional, que clásicamente hace referencia a cierta tensión muscular o emocional, no queda del todo claro si es el más adecuado. Es indudable que deben existir pacientes con cefalea tensional pura, pero muchas veces los límites con otras patologías o comorbilidades son demasiado imprecisos. La pléyade de cefaleas y otros síndromes con los que podemos confundir la cefalea tensional es extensa y variopinta. En la tabla III se enumeran una serie de condiciones con las que a veces es difícil distinguir la cefalea tensional, sobre todo en sus formas crónicas o episódicas frecuentes. La lista no pretende ser completa y probablemente se puedan añadir muchos otros tipos de cefaleas secundarias o incluso primarias. Cuando se realizan estudios epidemiológicos en población general, la mayoría de las veces se llevan a cabo con cuestionarios simples autocumplimentados o vía telefónica, y muchas de las patologías enumeradas en S29

4 S. Díaz-Insa Tabla III. Entidades que pueden confundirse con cefalea tensional, sobre todo en sus formas crónica y episódica frecuente. Migraña crónica (o transformada) Cefalea por abuso de medicación Cefalea cervicogénica Fibromialgia Cefalea por conflicto psíquico o emocional Cefalea conversiva o histérica, hipocondríaca Cefalea producida por exposición a gases tóxicos (monóxido de carbono, ácido sulfhídrico, metano...) Cefalea de altura (montañeros...) Cefalea por síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño Cefalea por cola de caballo (ponytail headache) Cefalea postraumática latigazo cervical (whiplash)... Formas paucisintomáticas de migraña Cefalea por abstinencia de cafeína Cefalea por resaca Cefalea del síndrome del restaurante chino Cefalea crónica desde el inicio (new daily persistent headache) Cefalea secundaria a hipertensión arterial Cefalea secundaria a glaucoma y otras patologías oculares Cefalea por hiperpresión del líquido cefalorraquídeo la tabla III van a quedar diagnosticadas, por tanto, como cefalea tensional cuando en realidad no lo son. Quizás éste sea uno de los motivos que influyan en la relativa baja prevalencia de esta patología entre los pacientes que se siguen en una consulta de neurología, sobre todo si ésta es especializada en cefaleas [19]. El otro motivo es que aquellos pacientes con cefalea tensional episódica y poco frecuente, que sólo se presenta de forma muy ocasional y que responde fácilmente a fármacos analgésicos simples, ni siquiera consultan por este problema [20]. Y afortunadamente este grupo es numéricamente mucho mayor. En el otro extremo del cuadro, en el caso de la cefalea tensional crónica, las necesidades de diferenciación con la migraña crónica son aún mayores, como hemos visto en el caso hipotético al principio de este artículo. Es importantísimo abarcar toda la historia vital de la cefalea de los pacientes que tengamos delante y no quedarnos sólo con la cefalea que presentan en la actualidad [21], o nos llevaremos a engaño y las posibilidades de un correcto manejo de aquéllos se verán mermadas. En muchos casos en que el diagnóstico inicial sugiera una cefalea tensional crónica por las actuales características del dolor que sufren los pacientes, el diagnóstico real será de migraña crónica si tenemos en consideración las cefaleas que cada paciente concreto ha sufrido a lo largo de toda su vida. Reflexiones finales Podemos concluir que la cefalea tensional es más bien un síndrome, un conjunto de enfermedades diferentes que se amparan bajo el mismo paraguas diagnóstico, porque las características clínicas son similares, pero que probablemente no comparten siempre mecanismos fisiopatológicos comunes. Es difícil pensar que la etiopatogenia de la cefalea que podemos presentar cualquier día que estamos más cansados, muy leve y que calma con cualquier analgésico que tomemos, y que además no vuelve a aparecer incluso en años, sea la misma que aquélla que presentan a diario, de forma constante, los pacientes que tienen fibromialgia, rasgos de depresión marcados y alto grado de alodinia o hipersensibilidad cutánea y muscular. Por tanto, la cefalea tensional es un mito en cuanto a diagnóstico, pero con realidades clínicas muy diferentes de unos casos a otros, completamente heterogéneas. Aun así, mientras no seamos capaces de desgranar cada una de las entidades fisiopatológicas que se esconden debajo del manto de la cefalea tensional y delimitar adecuadamente sus fronteras, será un mito necesario, al menos para definir aquello que no es migraña ni otras enfermedades que cursan con cefalea descritas en la Clasificación Internacional de Cefaleas. Bibliografía 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): S Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, et al; Headache Classification Committee. S30

5 El mito de la cefalea tensional New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: Díaz-Insa S, ed. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona: Thomson Reuters; Cernuda-Morollón E, Larrosa D, Moris G, Ramón C, Pascual J. Increased levels of CGRP in peripheral blood in women with chronic migraine: a reliable biological marker. J Headache Pain 2013; 14 (Suppl 1): S Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of episodic migraine into daily headache: analysis of factors. Headache 1982; 22: Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily or near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996; 47: Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S, Goadsby PJ; TOPMAT-MIG- 201 (TOP-CHROME) Study Group. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N, Mathew N, et al; Topiramate Chronic Migraine Study Group. Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2007; 47: Silvestrini M, Bartolini M, Cocia M, Baruffaldi R, Taffi R, Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalagia 2003; 23: Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Silberstein SD, Lipton RB, et al; PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30: Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE, Lipton RB, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30: Sjaastad O. Tension-type headache: one or more headaches? Funct Neurol 2011; 26: Rasmussen BK. Migraine and tension-type headache are separate disorders. Cephalalgia 1996; 16: Leston JA. Migraine and tension-type headache are not separate disorders. Cephalalgia 1996; 16: Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995; 15: Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol 2008; 7: Bendtsen L, Jensen R. Tension-type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder. Curr Opin Neurol 2006; 19: Guerrero AL, Rojo E, Herrero S, Neri MJ, Bautista L, Peñas ML, et al. Characteristics of the first 1000 headaches in an out patient headache clinic registry. Headache 2011; 51: Aguirre-Sánchez JJ. Cefalea tensional. In Mateos V, Pareja JA, Pascual J, eds. Tratado de cefaleas. Madrid: Luzán 5; p Manzoni GC, Torelli P. Chronic migraine and chronic tensiontype headache: are they the same or different? Neurol Sci 2009; 30 (Suppl 1): S81-4. The myth of tension-type headache Summary. Tension-type headache is an entity recognised by the International Headache Society in its International Headache Classification. The limits of this condition, however, are somewhat fuzzy and poorly defined, and its diagnostic criteria are a sort of negation of the symptoms of migraine. In this review we are especially interested in highlighting the diagnostic vagueness in patients with chronic tension-type headache. This refers, above all, to those with a clear history of migraine and who continue to suffer a number of crises with symptoms of migraine, although they have headaches with tension-type features on a daily basis. Emphasis will be placed on the novel concept of chronic migraine which, today, can include these patients, and has not only diagnostic but also, and above all, therapeutic implications. Tension-type headache is a clinical syndrome that probably covers a series of entities with important aetiopathogenic differences from one to another and, perhaps sometime in the future, many patients who are now labelled as having been diagnosed with this condition will be classified further as having other better-defined diseases. In any case, although it might sound like a myth or just pie-in-the-sky, the tension-type headache is still needed to encompass these entities that are lacking any better-defined diagnoses. Key words. Chronic migraine. Diagnostic criteria. Differential diagnosis. Tension-type headache. S31