Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Artritis séptica

Transcripción

1 Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Artritis séptica

2 Nota aclaratoria o o o o La medicina es un área en constante evolución. Se recomienda a los lectores que analicen los datos de cada fármaco para comprobar la dosis recomendada. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento mas indicado para cada paciente en función de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto. Los organizadores del curso no asumen responsabilidad alguna por los daños que puedan generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de este curso.

3 Que es una emergencia y una urgencia? Una emergencia es aquella situación que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano. Una urgencia se puede definir como la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. En una urgencia la evolución puede ser lenta y no necesariamente mortal, pero debe ser atendida en forma rápida para evitar complicaciones mayores.

4 Que es una emergencia y una urgencia? En las enfermedades de compromiso sistémico (LES, Vasculitis primarias, etc) hemos visto cuadros que configuran urgencias o emergencias (anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica autoinmune, pericarditis, miocarditis, etc). El manejo de estas condiciones es el mismo en pacientes con o sin enfermedad reumática.

5 Curso de Actualización sobre el manejo del paciente reumático Un paciente con artritis de una articulación Monoartritis aguda

6 Monoartritis: calificadores semánticos Monoartritis: 1 articulación. Oligoartritis: 2-4 articulaciones. Poliartritis:5 ó mas articulaciones.

7 Monoartritis: calificadores semánticos Aguda: menos de 6 semanas Inflamatoria o no inflamatoria Persistente o Periódica.

8 Ley Nro 1 El interrogatorio y el exámen físico NO se derogan por cuestiones de necesidad y urgencia.

9 Monoartritis: Qué consignar en la Historia Anamnesis: Edad y sexo. Clínica? Duración de síntomas. Antecedentes de episodios previos. Curso evolutivo. Antecedentes (familiares, enfermedades y traumatismos previos). Hábitos (sexuales, etilismo, abuso de drogas) Uso de medicamentos.

10 Monoartritis: Qué consignar en la Historia Clínica? Examen Físico: Revisión de aparatos y sistemas: útil para la búsqueda de focos primarios de infección o para determinar que repercusión general tiene el cuadro articular. Búsqueda de signos y/o síntomas generales para diagnóstico temprano de una enfermedad sistémica como causa del compromiso monoarticular.

11 Monoartritis: Qué debemos preguntarnos? Es el compromiso articular o periarticular? Está afectada realmente una sola articulación? Cual es la articulación afectada? Lleva más o menos de 6 semanas de evolución? Puede tratarse de una artritis infecciosa? Estamos frente a una entidad aislada o una enfermedad sistémica?

12 Monoartritis Aguda (MAA) Primer diagnóstico a considerar: infección 1. Suponer que la articulación está infectada hasta tanto se demuestre lo contrario. 2. Una artritis séptica es una emergencia reumatológica. 3. Puede ocasionar la rápida destrucción de la articulación y hasta la muerte del paciente. 4. Confirmar que la articulación esta inflamada: existen causan extraarticulares que pueden ser confundidas con monoartritis.

13 Artritis séptica Es la inflamación de la cavidad articular, el líquido sinovial, la sinovial y el cartílago articular ocasionada por la invasión de microorganismos. Ocurre por diseminación hematógena (mas común) y en menor medida por diseminación de un foco infeccioso contiguo o por inoculación (traumatismo, heridas, procedimientos quirúrgicos). En 10-30% de los casos en que no se aísla germen en la articulación, el diagnóstico se sostiene por cultivos obtenidos de otros sitios o por hallazgos clínicos, radiológicos o histológicos que sugieren la presencia de una infección articular.

14 Artritis séptica Incidencia: 2-6 casos por habitantes al año. En pacientes con AR se eleva a por y llega a por en pacientes con prótesis articulares. En 25-50% de los casos el cuadro deja una secuela articular.

15 Artritis séptica Los pacientes se presentan con síntomas constitucionales ( fiebre, escalofríos o compromiso del estado general). Sin embargo en enfermos debilitados, con dosis elevadas de corticoides o terapia biológica estos síntomas pueden estar ausentes.

16 Organismos que causan Cocci grampositivos artritis séptica S. aureus 35 >50 S. pyogenes, S. pneumoniae Cocci gramnegativos N. gonorrhoeae, meningitidis 50 8* H. influenzae <1 <5 Bacilos gramnegativos E. coli, Salmonella 5 9 y Pseudomonas species Micobacterias y hongos <1 <1 *Requiere medios especiales Requiere tejido sinovial Adultos (%) Niños (%)

17 Artritis séptica La afección es monoarticular en 80% a 90% de los casos. La rodilla es la articulación mas frecuentemente comprometida (50% de los pacientes), seguida por la cadera, el codo, el tobillo, la muñeca, el hombro, la esternoclavicular, la sacroilíaca y las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies.

18 Artritis séptica en Argentina Se analizaron 2188 egresos por artritis piógenas en Argentina entre de las cuales 67.8% correspondieron a hombres y 32.2% a mujeres, con una edad promedio de 49.9 años. El promedio de estadía fue de 13.4 días y la mortalidad intrahospitalaria fue de 2.1%. La edad promedio al ingreso fue significativamente inferior en hombres con respecto a las mujeres (47.4 años vs 52.1 años; p < ). Bruno D y col. Congreso Panamericano de Reumatologia, 2014

19 Artritis séptica en Argentina La mortalidad intrahospitalaria (ajustada por edad) fue similar en hombres y mujeres, (2.16% vs 1.99%; p 0.3). La mortalidad intrahospitalaria se eleva si la edad al ingreso es mayor: hasta 45 años de edad fue de 0.8% y en mayores de 45 años de edad fue de 3.1% (p< 0.001). La mortalidad en la provincias con Índice de Desarrollo Humano (IDH) > fue de 2.71% vs 1.90% en las provincias con IDH < Bruno D y col. Congreso Panamericano de Reumatologia, 2014

20 Artritis no gonocócicas Bacterianas no gonocócicas: 60% S. aureus: AR, neonatos, hospitalizados, adictos a drogas i.v., SIDA 18% Gram negativos: sospechar H. influenzae en muy jóvenes y E. coli, Proteus, Pseudomona y Serratia en mayores e inmunodeprimidos. Anaerobios: inmunodeficiencias, heridas en una extremidad o cáncer gastrointestinal.

21 Para pensar Paciente de 30 años con artritis de rodilla derecha de 5 días de evolución. Hace 48 hs. presenta equivalentes febriles y decaimiento. Que diagnóstico plantea?

22 Primer diagnóstico: Artritis séptica

23 Monoartritis Aguda: Cristálicas Urato monosódico: sospechar en varón de mediana edad o mujer postmenopáusica Clásico compromiso de primera articulación metatarsofalángica (podagra) Librado a su evolución: curso poliarticular Otros cristales: Pirofosfato de calcio (CPPD). Hidroxiapatita (HA).

24 Para pensar Paciente de 56 años, obeso con antecedente de etilismo crónico y diabetes, que consulta por artritis de rodilla derecha de 20 días de evolución. Qué diagnóstico plantea?

25 Artritis cristálica? NO! Ante toda monoartritis aguda. Descartar Artritis séptica!

26 Artritis gonocócicas Es la causa mas común de artritis infecciosa en adultos jóvenes. Adultos sexualmente activos. Las mujeres se afectan 3 veces más que hombres. La triada clasica : artritis migratriz, tenosinovitis y dermatitis.

27 Tenosinovitis Inflamación en el dorso de la mano derecha.

28 Tenosinovitis El mismo paciente 5 días después

29 Lesiones cutáneas Lesiones pustulosas.

30 Busque el gonococco Exudado uretral, anal, faringeo, punción articular o de partes blandas y/o pustulas

31 Artritis gonocócicas Bacteriémica Mas frecuente. Poliartritis migratriz. Tenosinovitis de muñeca y rash. Rodilla, codo, muñeca, tobillo. Aislamiento articular de N. gonorrhoeae 20%. Supurativa Menos frecuente. Mono artritis aguda. No sinovitis. No Rash. Rodilla, muñeca, tobillo, interfalángicas Se aisla N. gonorrhoeae > 50%.

32 Monoartritis: Estudios diagnósticos Líquido sinovial. Laboratorio general. Rx. RMN. Centellografía. TAC. Artroscopía. Biopsia sinovial.

33 Monoartritis Estudios diagnósticos Liquido sinovial 1.Aspecto macroscópico. 2.Recuento celular total y diferencial. 3.Búsqueda de cristales. 4.Tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes y atípicos según sospecha clínica.

34 Liquido sinovial El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma con el agregado de acido hialurónico secretado por las células sinoviales tipo B. Posee pequeñas cantidades de proteínas de alto peso molecular (fibrinogeno, inmunoglobulinas y lipoproteinas) que aumentan en los procesos inflamatorios. 1. Aspecto: claro, transparente. 2. Consistencia: clara de huevo (por el ácido hialurónico). 3. Contenido celular: menos de 300 células por mm. (células sinoviales y mononucleares).

35 Liquido sinovial El líquido sinovial, en condiciones normales, está presente en pequeña cantidad en todas las articulaciones. Cuando una articulación se inflama aumenta la cantidad de este líquido. El estudio del líquido sinovial debe estar incluido en el estudio de todo paciente con enfermedad monoarticular aguda.

36 Artrocentesis Es una técnica que consiste en extraer una muestra de líquido sinovial para analizarlo posteriormente o en algunas ocasiones también se realiza para aliviar el dolor en una articulación muy inflamada. Su análisis ayuda a establecer la causa de la inflamación.

37 Artrocentesis Normas de bioseguridad. Contraindicaciones: alteración de la coagulación, terapia anticoagulante, celulitis local. El líquido debe ser estudiado dentro de las 2 horas de extraído. El líquido debe ser enviado en: Tubo estéril : gram + cultivo. Tubo heparinizado: recuento celular y estudio cristalográficos. Solo unas pocas gotas de líquido son suficiente para su estudio.

38 Utilidad Permite el diagnóstico de certeza en la mayoría de las artritis sépticas y las inducidas por cristales. Esencialmente por sus características macroscópicas y recuento celular permite diferenciar entre líquidos inflamatorios y no inflamatorios.

39 Artrocentesis Examen macroscópico Color. Transparencia. Viscosidad. Examen microscópico Recuento de glóbulos blancos. Recuento diferencial. Identificación de cristales. Cultivos.

40 Liquido Sinovial Estudio macroscópico Color y transparencia normal Incoloro: normal - no inflamatorio Transparente (cristal de roca)

41 Liquido Sinovial Estudio macroscópico Color y transparencia Turbio (NO SIGNIFICA ARTRITIS SEPTICA)

42 Liquido Sinovial Estudio macroscópico Color y transparencia Hemorrágico Hilos de sangre o Difuso con glóbulos rojos crenados

43 Liquido Sinovial Estudio macroscópico Color y transparencia Lechada de cal (blanco tiza) por urato monosódico (UMS) o hidroxiapatita (HA). Quiloso: derrames crónicos en AR /LES, por obstrucción linfática o por fracturas subcondrales. Grisaceo por sinovitis protésica o retención de plomo intraarticular Cuerpos riciformes (signo de pimienta molida): ocronosis.

44 Liquido Sinovial Estudio macroscópico Viscosidad 1. Normal: hilo fino de 3-5 mm. 2. Disminuye en la Inflamación (gota a gota). 3. Aumentada en hipotiroidismo, amiloidosis y condromatosis sinovial. Viscosidad normal

45 Liquido Sinovial Estudio macroscópico Viscosidad aumentada

46 Diferentes tipos de liquido sinovial No inflamatorio. Inflamatorio. Purulento. Hemorrágico.

47 No inflamatorio (grupo I) Liquido claro y transparente Menos de 3000 cel/mm3. Menos del 25% PMN Osteoartritis. Trauma. Reducción brusca de altas dosis de corticoides. Necrosis osea avascular. Osteocondromatosis. Ruptura meniscal. Distrofia simpático refleja. Amiloidosis. Pancreatitis. Enfermedad metabólica (acromegalia).

48 Inflamatorio (grupo II) Más de 3000 cel /mm3 Séptica. AR/Colegenopatias. Artritis seronegativas. Artritis cristálicas. Behcet. Vasculitis. Leucemia. Cuerpo extraño.

49 Séptica. Purulento (grupo III) Más de cel /mm3 Más del 90% PMN Tuberculosis. Pseudosepsis.

50 Hemorrágico (grupo IV) Artritis séptica. Trauma. Discrasia sanguínea. Neuroartropatia (Charcot). Tumores: sinovitis pigmentada vellonodular. Condrocalcinosis. Prótesis articulares. Enfermedades mieloproliferativas. Hombro de Milwaukee.

51 Monoartritis Estudios diagnósticos Laboratorio general 1. Hemograma. 2. Coagulograma. 3. Otros: Glucemia, función renal, hepatograma, eritrosedimentación. 4. Acido úrico sérico: puede ser normal en 30% de los pacientes con crisis gotosas.

52 Monoartritis Estudios diagnósticos Radiografías (uso limitado) 1. En artritis séptica solo revelará aumento de partes blandas. 2. En otras casos permitirá diagnósticar una fractura, condrocalcinosis, calcificaciones periarticulares, cuerpos extraños, signos de NOA o tumores.

53 Ecografia: En corte longitudinal/ transversal se observa tenosinovitis del compartimento extensor con distensión de la vaina.

54 Monoartritis: otros estudios RNM, Centellografía y TAC son especialmente útiles en pacientes con MAA en los que no se logra el diagnóstico inicial, o con sospecha de infección en articulaciones axiales (discitis/ sacroileitis) o de difícil acceso (cadera). La RMN permite también identificar mejor las lesiones inflamatorias, degenerativas o traumáticas y las alteraciones de ligamentos, tendones, músculo y hueso.

55 Pinzamiento uniforme de cadera: artritis séptica

56 La RNM muestra la presencia de edema articular (blanco)

57 Los cuerpos vertebrales de T8-T9 y T10, al igual que las interlineas discales respectivas presentan alteración morfológica y de señal con algunos sectores de refuerzo patológico, heterogéneo luego de inyectado el contraste. Hay aumento de señal en T2 y STIR a nivel de los discos intervertebrales de T9-T10 y T10-T11 con incremento en el contenido acuoso de los mismos.

58 La visualización de la sacroileitis en mas evidente en RNM Sacroileitis por RMN

59 Monoartritis Estudios diagnósticos Biopsia sinovial artroscopía. Está indicada en pacientes con MAA que no responden al tratamiento inicial, o con sospecha de artritis bacteriana con cultivos negativos, sinovitis por cuerpo extraño, infecciones por micobacterias, sarcoidosis, osteocondromatosis y sinovitis pigmentada vellonodular. También permite el drenaje de la articulación.

60 Síndrome monoarticular agudo Periarticular? Tendinitis. Bursitis. Lesión osea. Infeccion TCS. Sobreuso. Gonococo. Monoartritis aguda? Laboratorio general/ RX Artrocentesis + estudio de liquido sinovial Recuento celular/ Gram/Cultivos /Cristales Inflamatorio Cultivo + : Artritis septica Cultivo - : TBC, Hongos, Cristales, otros No inflamatorio Trauma Alt. Coagulación Cristales NOA

61 Monoartritis Crónica (MAC) Artritis de una articulación de más de 6 semanas de evolución.

62 MAC: etiología Infecciosas Tuberculosis. Brucelosis. Germenes piogenos. Enf. Lyme. Hongos. Parasitosis.

63 MAC: etiología Enfermedad inflamatoria articular Artritis Reumatoidea. EASN. Artritis cronica juvenil. Sarcoidosis. Enf Behcet. Conectivopatias. Artropatías cristálicas.

64 Enfermedades no inflamatorias que provocan MAC OA. Condromatosis. Osteocondritis disecante/ NOA. Problemas mecánicos. Artropatia neuropatica. Hemofilia. Distrofia simpático refleja. Tumores benignos o malignos. Amiloidosis. Fracturas por sobrecarga.

65 Monoartritis Crónica Enfoque clínico 1. Punzar la articulación. 2. Buscar claves diagnósticas fuera de la articulación. 3. Radiología. 4. Pruebas complementarias según sospecha clínica. 5. Biopsia sinovial.

66 Artritis séptica en pacientes con enfermedad articular pre-existente El 46% de las artritis sépticas ocurren en pacientes con enfermedad articular pre-existente. De estos,14% tienen AR y 10% otras formas de artritis inflamatorias. Otros factores de riesgo son prótesis articulares, catéteres, abuso de drogas, diabetes, traumatismos, infecciones previas, edad avanzada y pobreza. Un estudio señaló que los pacientes con AR tienen 4 veces mas riesgo para artritis séptica (IC ).

67 Artritis séptica en pacientes con enfermedad articular pre-existente Sospechar si: El paciente tiene una crisis de 1 sola articulación o una articulación mucho mas inflamada que las demás. Hay pérdida significativa y brusca de la función articular. El líquido suele contener entre a mas de células. La presentación pueder ser menos explosiva en pacientes con corticoides o biologicos. La rodilla suele ser la articulación mas afectada.

68 Artritis séptica en pacientes con enfermedad articular pre-existente El retraso diagnóstico es común: el conteo de blancos puede ser normal hasta en 50% de los pacientes con AR. Fiebre, escalofrios y sudoración nocturna aparecen solo en 30% de los casos. No esperar el resultado de los cultivos para iniciar tratamiento antibiótico y tratar aún con tinción directa para germenes comunes negativa. La destrucción articular y del cartilago ocurre en solo 10 dias; hay riesgo de sepsis y muerte. Remover todo el líquido articular posible.

69 Artritis séptica en pacientes con enfermedad articular pre-existente En pacientes con AR y terapia biológica el riesgo de infección articular se duplica. En particular durante los primeros 6 meses de tratamiento. No parece haber diferencias entre Etanercept, Adalimumab e Infliximab. La existencia de un reemplazo articular previo es un factor de riesgo extra. J B Galloway y col. Risk of septic arthritis in patients with RA and the effect of anti-tnf therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis 2011;70:

70 Artritis séptica: tratamiento Una vez realizados los cultivos inicie tratamiento antibiótico, endovenoso, empírico (según la sospecha clínica), hasta obtener el resultado de los cultivos y antibiograma. Repita la punción y aspiración articular en forma diaria, de ser necesario, con el objetivo de disminuir el dolor la presión intraarticular y remover detritus. Puede realizarse con igual fin una artroscopia. Evite cargar la articulación aunque no es necesario inmovilizar a la misma: indique movimientos pasivos en forma precoz para evitar la atrofia muscular y posiciones viciosas.

71 Consulte al especialista Sin embargo los pacientes suelen concurrir a salas de emergencia y la consulta no es siempre posible.

72 Ante la posibilidad de artritis séptica Nunca indique tratamiento empírico, sin realizar cultivos y con antibióticos orales.

73 Bibliografía Acevedo Vazquez E, Molina J. Artritis séptica no gonocócica. En Tratado Hispanoamericano de Reumatología. EULAR. Compendium on Rheumatic Diseases. Kelley. Tratado de Reumatologia. 7ma Edición en Español. Pinto Peñaranda L, Pineda Tamayo R. Artritis gonocócica. En Tratado Hispanoamericano de Reumatología. Reginato AJ, Schumacher HR. Atlas of synovial fluid analysis. Media PA: Lea & Febiger Publishers; 1991.

74 Fin