METODOLOGÍA DE LA TRIANGULACIÓN DEL VIH EXPERIENCIAS RECOPILADAS ANTIOQUIA, SANTANDER, ATLÁNTICO, VALLE DEL CAUCA

Transcripción

1

2 METODOLOGÍA DE LA TRIANGULACIÓN DEL VIH EXPERIENCIAS RECOPILADAS ANTIOQUIA, SANTANDER, ATLÁNTICO, VALLE DEL CAUCA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DIRECCIÓN DE VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA SUBDIRECCIÓN PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PÚBLICA COLOMBIA Bogotá D. C., Noviembre de 2014

3 Colaboradores Instituto Nacional de Salud: Lida Musdie Martínez Montañez Referente Metodología de la Triangulación del VIH Norma Constanza Cuellar Espítia Referente evento VIH/Sida Amparo Liliana Sabogal Apolinar Referente Infecciones de Transmisión Sexual Jenny Carolina Peralta Carvajal Referente Infecciones de Transmisión Sexual Érica Natalia Tolosa Pérez Referente Infecciones de Transmisión Sexual Guía de Recursos para la Triangulación del VIH: Organización Mundial de la Salud, 2009 Equipo de Infecciones de Transmisión Sexual Instituto Nacional de Salud -INS- Bogotá D.C., 2014 Impresión: Imprenta Nacional de Colombia Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorización del Instituto Nacional de Salud. Imagen portada: Consultores OPS: Equipo Técnico Nacional: Comité intersectorial de VIH e Infecciones de Transmisión Sexual de Antioquia Comité intersectorial Triangulación Santander Secretaría Departamental del Atlántico, Subdirección de Salud Pública, Promoción y Prevención Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca, Prioridad Salud Sexual y Reproductiva Bertha Gómez M. Asesor Subregional sobre VIH / ETS, Región Andina, la OPS / OMS Guillermo Guibovich Consultor Internacional para enfermedades transmisibles Jerry Jacobson Consultor Organización Panamericana de la Salud

4 Agradecimientos: Especial agradecimiento a los departamentos de Antioquia, Santander, Atlántico y Valle del Cauca, quienes desde un inicio y a pesar de los múltiples inconvenientes generados durante el desarrollo de la metodología, se mantuvieron firmes hasta lograr los resultados finales de esta. De igual manera a la OPS, Región Andina, organización que en su interés por adelantar y dar a conocer esta metodología a nivel nacional, brindó el apoyo tanto logístico como humano para su desarrollo en los cuatro departamentos que la implementaron. Por último, a cada una de las instituciones involucradas de una u otra manera en el desarrollo de la metodología, ya que con su aporte permitieron generar una respuesta a las preguntas planteadas y que servirá de línea base en la formulación y toma de decisiones en salud pública a nivel departamental. Panorama general de la triangulación en Colombia: A mediados del mes de noviembre del año 2010 se realizó por vez primera una reunión a la que convocó el equipo de Infecciones de Transmisión Sexual del Instituto Nacional de Salud en unión con la Organización Panamericana de la Salud, en la cual participaron los departamentos de Antioquia, Santander, Atlántico, Valle del Cauca y Bogotá. Dicha actividad tenía como fin dar a conocer el Ejercicio de Triangulación del VIH, el cual se ha realizado en otros países tales como Botswana en el África meridional y Malawi en el sureste de áfrica; y de los cuales se tiene información acerca del trabajo realizado, en la Guía de Recursos para la Triangulación del VIH. La triangulación es una estrategia de cotejo y síntesis de datos procedentes de diversas fuentes, con el fin de permitir rápidamente el conocimiento de la situación y hacer un uso óptimo de los datos preexistentes; para facilitar la formulación de políticas y la toma de decisiones cuando existen múltiples fuentes de datos En los últimos años se ha presenciado un incremento en los recursos financieros para el combate de la epidemia del VIH a nivel mundial. Algunos de estos fondos han sido utilizados para la recolección de datos, con el fin de dar seguimiento a la epidemia, monitorear y evaluar los programas de prevención, tratamiento, atención médica y apoyo, y para llevar a cabo investigaciones. Si bien la recolección de datos relacionados con el VIH ha aumentado y ha mejorado en los últimos años en países altamente afectados y de recursos limitados, aún existe una brecha entre la acumulación de datos y su uso colectivo para la implementación de políticas y la mejora programática. La triangulación es una estrategia que emplea diversos conjuntos de datos enfocados a desarrollar recomendaciones oportunas para la implementación de políticas y la mejora de los programas, para orientar la toma de decisiones. En general, se puede definir la triangulación como la síntesis e integración de datos de fuentes múltiples a través de la recopilación, análisis, comparación e interpretación de los mismos. Al recolectar primero y luego comparar los conjuntos múltiples de datos, la triangulación ayuda a contrarrestar las amenazas a la validez de cada fuente de datos. (Guía de Recursos para la Triangulación del VIH: Organización Mundial de la Salud, 2009)

5 El proceso de triangulación ha sido estructurado en doce pasos. A pesar que estos pasos ilustran el proceso de triangulación de forma lineal, la triangulación es, en realidad, un proceso continuo. A menudo la identificación de nuevas fuentes de datos, nuevos hallazgos y nuevas interpretaciones de los hallazgos existentes, requiere que el proceso retroceda a través de algunos de los pasos anteriores. A continuación se muestran los 12 pasos: Enfoque de 12 pasos para el desarrollo de la triangulación: Planificación 1. Lluvia de ideas para identificar las preguntas clave 2. Asegurarse que las preguntas sean importantes, accionables, factibles, que existan respuestas, y apropiadas para la triangulación. 3. Identificar las fuentes de datos y recoger información básica y contextual 4. Afinar las preguntas clave Implementación 5. Conseguir y sistematizar los datos identificados 6. Hacer observaciones 7. Anotar tendencias e hipótesis 8. Chequear las hipótesis (corroborar, rechazar, ajustar) 9. Identificar datos adicionales (al ser necesario) y volver al paso Resumir los resultados y redactar las conclusiones Comunicación 11. Comunicar resultados y recomendaciones 12. Establecer los pasos siguientes con base en los resultados Este documento plasma los trabajos realizados en el país (análisis cualitativos y cuantitativos), con base en los 12 pasos planteados por la metodología, y de acuerdo a la situación actual del VIH, priorizada en los departamentos donde fue implementada (Antioquia, Santander, Atlántico, Valle del Cauca). Abreviaturas APV: ARP: CD4: DANE: DOFA: DSSA: ENDS: ENS: EPS: FAMI: FOSYGA: HC: HSH: HUV: ITS: INS: ICBF: IPS: IFI: LDSP: LIA: MTS: OPS: ONG: PVVIH: PPNA: RUAF: SITB: SGSSS: Sivigila: TBC: TAR: TARGA: UIS: UNFPA: UPREC: UPGD: VIH: Asesoría y Prueba Voluntaria de VIH Administradora de Riesgos Profesionales Células que hacen parte del sistema inmunitario Departamento Administrativo Nacional de Estadística Herramienta analítica que permite analizar Debilidades, Oportunidades, Fortalezas y Amenazas Dirección Seccional de Salud de Antioquia Encuesta Nacional de Demografía y Salud Encuesta Nacional de Salud Entidad Prestadora de Salud Familia, Mujer e Infancia Fondo de Solidaridad y Garantía Historia Clínica Hombres que tienen Sexo con Hombres Hospital Universitario del Valle Infecciones de Transmisión Sexual Instituto Nacional de Salud Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Institución Prestadora de Servicios de Salud InmunoFluorescencia Indirecta Laboratorio Departamental de Salud Pública Agar Hierro Lisina Mujeres Trabajadoras Sexuales Organización Panamericana de la Salud Organización No Gubernamental Personas Viviendo con VIH Población Pobre No Asegurada Registro Único de Afiliados Sistema de Información de TBC de Antioquia Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema nacional de Vigilancia en Salud Pública Tuberculosis Terapia Anti Retroviral Terapia AntiRretroviral de Gran Actividad Universidad Industrial de Santander Fondo de Población de las Naciones Unidas Unidad de Prevención Clínica Unidad Primaria Generadora del Dato Virus de la Inmunodeficiencia Humana

6 Contenido Panorama general de la triangulación en Colombia: 5 Experiencia Departamento de Antioquia: 11 Uso de la metodología de triangulación en salud pública para evaluar la oferta y realización de pruebas de VIH en los programas de control prenatal, tuberculosis e infecciones de transmisión sexual, y determinar su efecto en la incidencia de la infección por VIH en Medellín y área metropolitana, Experiencia Departamento de Santander: 39 Por qué existen gestantes con VIH/Sida en el municipio de Bucaramanga que se diagnostican en el tercer trimestre de gestación, o en la etapa de parto, o en la etapa de puerperio; si la norma establece tamizaje de VIH/ Sida en primer trimestre? Experiencia Departamento del Atlántico: 59 El sistema de información llevado en el programa de control prenatal de las EPS, Sivigila y en la Estrategia para la Eliminación de la Transmisión Perinatal del VIH permite mejorar la calidad, oportunidad de la atención, detección, intervención y eliminación del VIH perinatal? Experiencia Departamento del Valle del Cauca 85 El departamento del Valle del Cauca interesado en la realización de la metodología para el análisis de situaciones relevantes en la salud pública del departamento, decidió y definió trabajar 2 preguntas, las cuales se presentan a continuación. Cuál es la situación de orfandad de los niños diagnosticados como VIH? 85 Los donantes de sangre con prueba VIH positiva son notificados al Sivigila y tienen acceso a servicios de salud? 100 Conclusiones de la implementación de la Metodología 125

7 Metodología de la triangulación del VIH 11 Experiencia Departamento de Antioquia: Uso de la metodología de triangulación en salud pública para evaluar la oferta y realización de pruebas de VIH en los programas de control prenatal, tuberculosis e infecciones de transmisión sexual, y determinar su efecto en la incidencia de la infección por VIH en Medellín y área metropolitana, Paso 1. Generar preguntas mediante lluvia de ideas 1. Todos los actores utilizan los mismos términos, criterios y conceptos? 2. Cuáles son las actividades de información, educación y comunicación (IEC) que se están trabajando en la prevención de VIH, a qué poblaciones fueron dirigidas y han sido evaluadas? 3. La identificación de los factores relacionados con las ITS y VIH para las intervenciones de promoción y prevención, han influenciado el comportamiento epidémico? 4. Cuáles son los factores de riesgo y de protección identificados, que facilitan el trabajo de prevención y promoción? 5. Qué importancia tiene la asesoría pre y post prueba como mecanismo de promoción y prevención en VIH y otras ITS? 6. Qué instituciones tienen programas de promoción y prevención en VIH? 7. Qué estrategias se han desarrollado y evaluado en el mercadeo social del condón femenino? 8. Cómo es el comportamiento de la adherencia al medicamento y qué factores influyen en ella?

8 Metodología de la triangulación del VIH 13 Paso 2. Identificar preguntas que sean importantes, factibles, susceptibles de ser respondidas y apropiadas para la triangulación Posteriormente el Comité Intersectorial de VIH, con base en los parámetros de análisis de las preguntas priorizadas realizó una nueva selección por sub mesa. Las preguntas seleccionadas por cada grupo fueron: Grupo 1 (Sub mesas Jurídica) 1. Los programas de EPS e IPS garantizan el acceso a las terapias de manera oportuna? 2. Los entes reguladores garantizan el cumplimiento del marco normativo en materia de VIH en el país? 3. La no actualización de guías es impedimento para la atención adecuada en VIH desde el diagnóstico hasta el tratamiento? 4. Las formas de contratación, incluida la tercerización impactan negativamente la atención de paciente PVV? Para realizar la evaluación de cada una de las anteriores preguntas con base en los parámetros definidos, el Comité Intersectorial de VIH definía si cumplía o no cada parámetro (filtro de preguntas). A partir de esto, se definió crear una comisión para llevar a cabo todo lo relacionado con el proceso de Triangulación. El 25 de marzo la comisión se reunió en la Alcaldía de Medellín y se hizo la revisión de las preguntas priorizadas por cada Sub grupo del Comité Intersectorial de VIH y con base en esto se determinó que la pregunta que cumplía con todos los parámetros definidos para evaluar la calidad y disponibilidad de la información era: La oferta y realización de las pruebas de VIH en gestantes, tuberculosos y pacientes con ITS, ha impactado en la búsqueda activa del VIH en el departamento de Antioquia ? Grupo 2 (Sub mesa Técnico-científica) 1. Se hace búsqueda activa temprana en materia de VIH? 2. A cuántas de las personas con diagnóstico de ITS, TBC y gestantes se les ordena la prueba VIH? 3. En materia de VIH, cuál es la relación hombre-mujer en Antioquia en cuanto a regímenes subsidiado y contributivo? 4. Cuál es la cobertura real del tratamiento en Antioquia y su impacto en la epidemia (incidencia)? Grupo 3 (Sub mesa Promoción y prevención) 1. La identificación de los factores de riesgo de ITS y VIH y las campañas y programas de promoción y prevención (ITS, TB y gestantes entre otras) han impactado el comportamiento epidémico? 2. Cómo es el comportamiento de la adherencia al medicamento y qué factores influyen en ella?

9 Metodología de la triangulación del VIH 15 FACTIBILIDAD PERTINENCIA DISPONIBILIDAD DE DATOS POTENCIAL DE IMPLEMENTACION IMPORTANCIA Observaciones La pregunta pasa a la lista final Puede completarse el análisis de esta pregunta en 4 meses? Es la Triangulación el método indicado para contestar la pregunta? O puede contestarse mejor mediante otro método? Hay al menos 3 fuentes de datos que puedan ayudar a contestar la pregunta? Estos datos están disponibles a corto plazo al Comité de Triangulación? Podrían usarse los resultados del proceso para introducir mejoras en la prevención, tratamiento, cuidado o apoyo? Podría la respuesta a la pregunta tener un efecto importante en la epidemia en Antioquia? LA RESPUESTA YA SE CONOCE, SE PUEDE AVERIGUAR CON OTROS METODOS. SI SI SI NO SI NO SI SI SI SI SI SI SI SE PUEDE RESPONDER POR OTROS METODOS SI SI SI NO SI NO ES DIFICIL CONSEGUIR LOS DATOS DE COBERTURA. SI NO NO SI, PERO SIN EMBARGO PUEDE SER DIFICIL CONSEGUIR LOS DATOS. SI SI Paso 3. Identificar fuentes de datos y recoger información preliminar El proceso de identificación de las fuentes de datos a utilizar para la realización del proyecto, comenzó en la reunión del Comité Intersectorial de VIH en el mes de julio del año 2011, proceso que se precisó más del 23 al 25 de agosto durante la visita del asesor contratado por OPS, Jerry Jacobson; quien estuvo trabajando con la comisión y entrenando la analista Jessica Cardona, recién contratada. Para el primer objetivo se definió solicitar información relacionada con los registros de los programas de control prenatal, tuberculosis e infecciones de transmisión sexual que estuvieran organizados por año para el periodo y que además contuvieran las siguientes variables: sexo, edad, afiliación al SGSSS, realización de la prueba de VIH y resultado de la prueba. Para esto, se definió que debía solicitarse dicha información a algunas EPS del Valle de Aburrá, además tener en cuenta los informes de adherencias del grupo NACER, los estudios realizados en torno al tema, el programa de Tuberculosis manejado por el departamento de Antioquia y las Encuestas Nacionales de Demografía y Salud realizadas cada cinco años. Para el segundo objetivo se determinó utilizar las bases de datos de proyectos, con información para estas poblaciones específicas y que tuvieran variables relacionadas con el acceso a la prueba de VIH, además de variables socio demográficas; y el resultado de la prueba realizado en dichos estudios. Como fuentes principales se identificaron dos estudios realizados por el Fondo de Población de la Naciones Unidas (UNFPA), el cual es una agencia de desarrollo internacional que promueve el derecho de cada mujer, hombre y niño para que disfruten de una vida saludable y de igualdad de condiciones. De esta última, se definió utilizar información de dos de sus más importantes investigaciones en Colombia, las cuales son: 1. Comportamiento sexual y prevalencia de VIH en mujeres trabajadoras sexuales, 2. Comportamiento sexual y prevalencia de VIH en Hombres que tiene sexo con hombres. Por otro lado, también se definió tener en cuenta la realización de búsquedas bibliográficas en torno al tema. Preguntas Propuestas Se hace busqueda activa temprana en materia de V.I.H?. A cuántas de las personas con diagnóstico de ITS, TBC y Gestantes se les ordena la prueba V.I.H?. En materia de V.I.H. cuál es la relación hombre-mujer en Antioquia en cuanto a regímenes subsidiado y contributivo? Cuál es la cobertura real del tratamiento en Antioquia y su impacto en la epidemia (Incidencia)? Por último, para el tercer objetivo se estableció la búsqueda y solicitud de información de los casos de VIH diagnosticados por año durante el periodo , y que además contuvieran variables socio-demográficas y otras de interés en el diagnóstico. Para esto, se utilizó la información generada por el Sistema de vigilancia en Salud Pública (Sivigila) para el departamento

10 Metodología de la triangulación del VIH 17 de Antioquia. Este sistema tiene como objetivo realizar el proceso de observación y análisis sistemático y constante de los principales eventos de interés en salud pública del país, y de éste se seleccionó la información de los casos de VIH reportados que tenían como municipio de procedencia los pertenecientes al Valle de Aburrá. Paso 4. Perfeccionar las preguntas de investigación Las preguntas y objetivos de investigación fueron ajustadas y perfeccionadas a lo largo del proceso dependiendo de la forma como se llevaba a cabo, por tal motivo con la asesoría de Jerry Jacobson, asesor de la OPS en el tema de VIH para los países andinos se definieron hipótesis para ayudar a responder las preguntas de investigación: Objetivo 1. Evaluar la oferta y realización de pruebas de VIH en los programas de control prenatal, tuberculosis e infecciones de transmisión sexual. 2. Evaluar el acceso a la prueba de VIH en poblaciones de riesgo (trabajadoras sexuales y HSH) en Medellín. 3. Evaluar el efecto de la oferta y realización de prueba en poblaciones específicas, sobre la incidencia de casos de VIH/Sida registrados durante el año 2000 Tabla 1. Objetivos e hipótesis de investigación. Hipótesis (a) La oferta adecuada de pruebas con consejería (# consejerías) ha aumentado en servicios que atienden a las distintas poblaciones. (b) La realización de la prueba ha aumentado en las distintas poblaciones. (c) Hay una relación directa entre la oferta y la realización de pruebas (a) Hay una relación entre percepción de riesgo, exposición al riesgo (sexual y drogas) y realización de la prueba. (b) HSH y MTS en régimen contributivo se realizan más la prueba. (c) HSH y MTS con mayor exposición a programas de promoción y prevención tienen mayor realización de la prueba. (a) Hay un aumento a partir del año 2000 en la proporción de casos incidentes, provenientes de las poblaciones gestantes y TB. (b) Hay una relación entre la realización de las pruebas en gestantes y TB, y el aumento de casos registrados. Paso 5. Recopilar datos/reportes Para el primer objetivo se determinó obtener la información de los programas de Control Prenatal, Tuberculosis e ITS específicamente desde las EPS, puesto que desde la generación de la Resolución 412 del año 2000 se estableció el ofrecimiento de la prueba del VIH a las personas que ingresen a dichos programas. En este sentido, se tomó como base el número de personas afiliadas a las EPS del municipio de Medellín, se seleccionaron aquellas EPS que sumaban el 80% de la población y a éstas se les solicitó la información de dichos programas para el periodo Para este mismo objetivo, se estableció tener en cuenta la información de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) para los años 2005 y Esta encuesta es un proyecto desarrollado cada cinco años desde el año 1990 por Profamilia, el cual ofrece información sobre la salud de las mujeres en edad fértil, su historia reproductiva y su entorno familiar. Los datos más importantes para la investigación fueron específicamente los relacionados con el envío de la prueba de VIH en mujeres gestantes, el recibimiento de la consejería y el conocimiento del resultado. De igual manera, se consideró importante contar con la información de la evaluación de los estándares de calidad de las historias clínicas, los cuales corresponden a unas normas técnicas y guías priorizadas por la Secretaría de Salud de Medellín para el periodo , actividades llevadas a cabo por el grupo NACER de la Universidad de Antioquia; de dichos estándares se tomaron en cuenta aquellos informes relacionados con los controles prenatales, las ITS, el VIH/Sida y la Tuberculosis. De estos tres programas se tomó la información recopilada para los años 2009 y 2010 de Medellín y de algunas EPS. Para este mismo objetivo se definió tener en cuenta la información que recopila trimestralmente la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, sobre las matrices de Promoción y Prevención relacionadas con la resolución 412 del año 2000, de donde se seleccionó sólo la información relacionada con la consejería en VIH a las gestantes; cabe anotar que esta información sólo estaba disponible para los años 2008, 2009 y Para el segundo objetivo se depuraron las bases de datos facilitadas por la UNFPA sobre el comportamiento sexual y prevalencia de VIH en mujeres trabajadoras sexuales (MTS) y el comportamiento sexual y prevalencia de VIH en Hombres que tiene sexo con hombres (HSH).

11 Metodología de la triangulación del VIH 19 Por último, para el tercer objetivo se tomó la información sobre los casos de VIH y TB notificados al Sivigila para el departamento de Antioquia entre los años Debido a que el Sivigila fue actualizado en el año 2008, la información de los años anteriores es algo diferente a la actual, lo que implicó una depuración para compilar las variables que se relacionaran entre las dos bases de datos. Por otro lado, se solicitó la información del Sistema de Información de Tuberculosis departamental para obtener el dato de la prueba de VIH en pacientes con Tuberculosis. Dicha información fue proporcionada por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y sólo para los años 2008, 2009 y Con esta información se generaron las tasas de pacientes con TB que se practicaron la prueba de VIH. Paso 6.Realizar observaciones de cada conjunto de datos Bajo la supervisión de la Comisión de Triangulación y en conjunto con el analista, se realizaron los principales análisis a partir de las fuentes obtenidas inicialmente. Por medio de estos análisis preliminares se evalúo la calidad y la oportunidad de los datos, además de guiar la búsqueda del resto de la información determinada a solicitar. De la información determinada a usar en la investigación solamente se obtuvo la siguiente: Tabla 2. Inventario de fuentes de datos según institución, entrega y nivel de confianza. BASE DE DATOS INSTITUCION ENTREGO NIVEL DE CONFIANZA Sivigila DSSA Si 1 END 2005 FNSP Si 3 END 2007 FNSP Si 3 HSH OPS Si 3 MTS OPS Si 3 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Sura EPS No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Cafesalud EPS No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Coomeva No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Comfama No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Nueva EPS No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Comfenalco No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Saludtotal No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Saludcoop No 2 BD Programas Control Prenatal, TB e ITS Caprecom No 2 Informes NACER Secretaria de salud Si 3 Matriz Resolución 412 de 2000 DSSA Si 1 SITB DSSA Si 1 ENDS 2005 Profamilia No 3 ENDS 2010 Profamilia No 3 Con lo anterior y con base en las fuentes recogidas, se determinó cuáles de estas ayudaban a responder las hipótesis de los objetivos de investigación, y con esta información establecer otras posibles fuentes que pudiesen reemplazar aquellas que no fue posible obtener. De la información obtenida se concluyó que todas fueron realmente relevantes para la investigación, aunque no todas se hayan podido obtener en el periodo de tiempo establecido, ejemplo de esto son las siguientes fuentes: Informes NACER. Matriz Resolución 412 de SITB. ENS y ENDS Cabe anotar, que aunque no se haya obtenido toda la información desde el año 2000, las fuentes recopiladas evidenciaron lo relevante para dar respuesta a los objetivos. No obstante, se obtuvo un mínimo de dos fuentes de información para cada objetivo.

12 Metodología de la triangulación del VIH 21 Las observaciones efectuadas a los análisis se realizaron por medio de reuniones con la Comisión y consultas personales por medio de correo electrónico. Figura 2. Gráfico de distribución de mujeres que se realizaron la prueba de VIH según si recibieron o no asesoría antes de la prueba. Paso 7.Anotar toda tendencia entre los conjuntos de datos y realizar hipótesis La consecución de este paso se llevó a cabo a lo largo de aproximadamente 4 meses, en los cuales se realizaban todos los análisis con base en la información que se iba recolectando. Por un lado, los análisis realizados a las bases de datos de la ENS y la ENDS evidenciaron aspectos interesantes en el comportamiento de la prueba de VIH en contraste con otras variables, como es el caso en la ENDS del años 2005, donde se analizó la percepción de adquirir el VIH frente a la realización de la prueba en el último año en las mujeres encuestadas, de lo cual se concluyó que de las 384 pacientes que consideraron tener riesgo de adquirir el VIH, sólo aproximadamente el 23% se realizaron la prueba para detectarlo. (Ver figura 1) Figura 1. Gráfico de distribución de mujeres según percepción de riesgo y realización de prueba de VIH. Encuesta Nacional de Demografía y Salud Medellín. Año Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud Medellín. Año 2005 De las mujeres que habían oído hablar sobre el VIH, sólo el 21% se realizaron la prueba. (Ver figura 3) Figura 3. Gráfico de distribución de mujeres que han oído o no hablar de VIH y realización de la prueba del VIH. Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud Medellín. Año 2005 Del mismo modo, de las 249 pacientes que se realizaron la prueba para detectar el VIH sólo el 49% afirmaron haber recibido asesoría antes de dicha prueba. (Ver figura 2) Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud Medellín. Año 2005

13 Metodología de la triangulación del VIH 23 Para el caso de la ENS del año 2007, se encontró que de 261 mujeres en embarazo se ordenó la prueba de VIH en algún control prenatal al 90% de dichas pacientes. (Ver figura 4) Figura 4. Gráfico de distribución de mujeres embarazadas según ordenamiento de prueba de VIH en control prenatal. Según la información de HSH se encontró relacionado al objetivo 2, que de 347 HSH sólo el 37% se habían realizado la prueba de VIH en el último año en Medellín y de ese 37% (127), el 49% no se encontraba vinculado a algún régimen de seguridad social, seguido de un 42% que pertenecían al régimen contributivo y el que menos porcentaje obtuvo fue el régimen subsidiado con un 23%. (Ver figura 6) Figura 6. Gráfico de distribución de HSH según realización de prueba de VIH y tipo de afiliación. Medellín. Fuente: Encuesta Nacional de Salud. Valle de Aburrá. Año En relación con las mujeres embarazadas diagnosticadas con VIH en la Estrategia Madre Hijo llevada a cabo a nivel nacional, para el Vallé de Aburrá se encontró un aumento en la tasa de diagnóstico desde el año 2003, la cual pasó de estar en 14,8 en el año 2003 a 129,5 en el 2010 por nacidos vivos. (Ver figura 5) Figura 5. Gráfico de distribución de la tasa de Mujeres embarazadas diagnosticadas con VIH captadas en la Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la Sífilis según año. Valle de Aburrá. Años De esta misma población que se había realizado la prueba para detectar el VIH, se encontró también que el 42,9% consideraban tener un alto riesgo para adquirir el VIH frente a un 33% que consideraron tener bajo riesgo. Más interesante aun, de los casos que no se realizaron la prueba, los cuales representaban un 63% de los HSH, el 65% no consideraron tener ningún tipo de riesgo para adquirir el VIH frente a un 57% que consideraron tener alto riesgo. (Ver figura 7) Figura 7. Gráfico de distribución de HSH según realización de prueba de VIH y percepción del grado de riesgo para adquirir VIH o de reinfectarse en los últimos 12 meses. Medellín Fuente: Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la Sífilis según año. Valle de Aburrá. Años

14 Metodología de la triangulación del VIH 25 Para el caso de las MTS, entre los hallazgos más significativos se destaca que de las 418 MTS encuestadas en Medellín, sólo el 16,5% se realizó la prueba de VIH en el último año y de este porcentaje el 67% pertenecían al régimen subsidiado, frente a un 2% que tenían otro tipo de afiliación. (Ver figura 8) Figura 10. Distribución de tasas de VIH en Valle de Aburrá y Antioquia. Años Figura 8. Gráfico de distribución de mujeres trabajadoras sexuales según realización de prueba de VIH en el último año y tipo de afiliación. Medellín. Año En la información analizada para el tercer objetivo se destaca todo lo relacionado a la notificación de los casos de VIH desde el año 2000, teniendo en cuenta la transición del Sivigila en el año Con base en esto se pudo encontrar que la tasa por habitantes en el año 2000 era de 13,2 y para el año 2010 era de 18,3 presentando en el transcurso de ese periodo unas diferencias en las tasas, pero con aproximadamente la misma tendencia. Este comportamiento fue similar para el departamento de Antioquia. (Ver figura 9 y 10) En contraste con los casos notificados de TB, se encontró que al comparar las tasas con las de VIH, se evidencia un aumento desde el año 2000 hasta el 2010; a excepción de los casos de VIH, donde se observó una pequeña disminución del año 2009 al 2010; cabe resaltar un aumento significativo en las tasas de TB a partir del año 2008, la cual pasó de 30,2 a 41,9. (Ver figura 11) Figura 11. Gráfico de distribución de tasas de VIH y TB según año. Valle de Aburrá. Años Figura 9. Gráfico de distribución de las tasa de casos de VIH según año. Valle de Aburrá. Años En el caso de la variable sexo, el masculino ha tenido mayor proporción con el paso de los años tendiendo a aumentar y para el caso del Valle de Aburrá, Medellín notifica la mayor cantidad de casos siendo aproximadamente

15 Metodología de la triangulación del VIH 27 de 82% para el caso de los hombres y 18% para las mujeres. El Municipio con mayor porcentaje de casos fue Envigado, reportando un 91% para los hombres seguido de Bello y Medellín. (Ver figura 12) Figura 12. Gráfico de distribución porcentual de casos de VIH según Municipio y sexo. Años Retomando el tema de la TB, se tiene que para el periodo las tasas de casos notificados con TB han presentado una disminución a partir del año 2002 hasta el 2008, año en el que aumentaron los casos y desde entonces continua con dicha tendencia. (Ver figura 14) Figura 14. Gráfico de distribución de las tasas de casos de TB según año. Valle de Aburrá. Años En relación con la notificación de las gestantes con VIH, desde el año 2008 que se realizó una actualización general al Sivigila se determinó implementar una ficha de notificación para las gestantes con diagnóstico de VIH, por lo que a partir de dicho año y hasta el 2010 se notificaron para el Valle de Aburrá sólo 45 casos, y de éstos el 40% se notificaron en el año (Ver figura 13) Figura 13. Gráfico de distribución de casos de VIH en gestantes según año. Valle de Aburrá. Años Se analizaron los casos notificados con TB y con VIH para determinar por pacientes qué patología se diagnosticó primero; para lo cual se realizó una consulta del número de identificación y los nombres de cada paciente, y por medio de la ficha de notificación se determinó la patología que primero le fue notificada. De este análisis y tomando en cuenta sólo los años 2008, 2009 y 2010, se pudo encontrar que existían 248 pacientes diagnosticados con las dos patologías y de estos, al 47,6% les habían notificado primero el VIH y después la TB, al 43,1% les notificaron primero la TB y después el VIH y al 9,3% restante les notificaron ambas patologías el mismo día. Del total de esos mismos casos, el 81,5% eran hombres y el 18,5% restantes mujeres; de este análisis por sexo se tiene que al 52,2% de las mujeres les notificaron primero TB y después VIH, en contraste con los hombres, quienes al 50% les notificaron primero VIH y después TB. (Ver figura 15)

16 Metodología de la triangulación del VIH 29 Figura 15. Gráfico de distribución de casos de TB y VIH según tipo de notificación. Valle de Aburrá. Años Paso 8.Revisar (corroborar, refutar, modificar) hipótesis Los análisis realizados en los pasos anteriores evidenciaron asociaciones interesantes de cada una de las hipótesis planteadas. Es importante tener en cuenta que el proceso de mejorar o refutar las hipótesis establecidas está relacionado con la cantidad y calidad de la información que se haya obtenido hasta este paso de la Triangulación. De igual forma, se consideró que con todas las limitaciones de información que se encontraron en cada uno de los procesos, se logró analizar la información y dar respuesta a las principales preguntas de investigación y sobre todo a las hipótesis establecidas. De la información notificada al SITB, se encontró que para los años 2008, 2009 y 2010 de pacientes diagnosticados y notificados con TB sólo al 52% les ofertaron la prueba de VIH y estos mismos pacientes se la realizaron. De estos pacientes el 24% obtuvo un resultado positivo. (Ver figura 16) Figura 16. Gráfico de distribución porcentual de pacientes con TB que se practicaron prueba VIH. Valle de Aburrá. Años Paso 9. Identificar fuentes de datos adicionales y regresar al paso 5 Para este paso el dato adicional que se encontró en todo el proceso, fue el proporcionado por la Estrategia Madre-Hijo, el cual reemplazo en algunos aspectos la información que no se obtuvo por parte de las EPS y que se tenía establecida para los análisis del objetivo 1. A continuación se muestra la tabla obtenida de la información proporcionada por la DSSA para el Valle de Aburrá: Tabla 3. Mujeres embarazadas diagnosticadas con VIH por la Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la Sífilis. Valle de Aburrá. Años Año Casos VIH % casos VIH Número nacidos vivos Tasa por nacidos vivos Casos VIH total Casos mujeres Tasas por habitantes Tasas por mujeres , , ,9 933, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 Total , , , ,4 Cabe anotar que el número de nacidos vivos del año 2010 se presenta de acuerdo a la información preliminar publicada por el DANE.

17 Metodología de la triangulación del VIH 31 Paso 10. Hacer un resumen de los resultados y sacar conclusiones Entre las principales limitaciones que se presentaron a lo largo del proceso, se encuentra la búsqueda y solicitud de la mayoría de la información, alguna porque definitivamente no se pudo obtener y otra por el tiempo de demora en la entrega de la misma, puesto que desde la consecución del paso 5 en adelante se determinó demorarse aproximadamente 4 meses y medio para la finalización del proceso. Para el caso de las solicitudes de información a las EPS, éste fue considerado como el mayor de los inconvenientes ya que estas se calificaron como una de las principales fuentes de información y desafortunadamente de las diez EPS priorizadas para dicha solicitud de ninguna se obtuvo respuesta positiva. Importante anotar, que para el tema de las consejerías en VIH también hubo dificultades relacionadas con las fuentes de información, puesto que no se tiene un registro específico para tal actividad, sólo se pudo obtener la de gestantes por las matrices de Promoción y Prevención, pero en general y para otras poblaciones no se pudo obtener. Frente al proceso como tal de triangulación, cuando se llegó al punto de consolidar la información de las diferentes fuentes obtenidas a lo largo del proceso, se pudo obtener lo siguiente: Para el Objetivo 1, en la información acerca de las consejerías y pruebas de VIH en gestantes, se observó la tendencia al aumento de las tasas en mujeres gestantes con diagnóstico de VIH desde el año 2003 hasta el Además, según la ENDS y la ENS también se evidenció un aumento en el porcentaje de pruebas de VIH realizadas a las mujeres durante la asistencia a controles prenatales entre los años 2005, 2007 y 2010, siendo de 50%, 90% y 92%, respectivamente. En el caso de las consejerías, se evidenció una disminución durante los años 2008 al 2009, la cual pasó de 64,8% a 47,1%, y se observó nuevamente una ascendencia para el año 2010 quedando en 75,3%. Por último, según el estudio de adherencia a guías llevado a cabo por NACER, se observa un aumento en el porcentaje de casos de gestantes con VIH entre el año 2009 y 2010, el cual pasó de 93,9% a 96,7% respectivamente. (Ver figura 17) Figura 17. Gráfico de Consejería y pruebas de VIH en gestantes Para este mismo objetivo, se analizó de igual manera la información obtenida para el caso de TB, en donde solamente se obtuvo información para el periodo Se evidenció que el número de pacientes TB con diagnostico de VIH positivo ha disminuido, pasando de casos en el años 2008 a en el Y según los informes de adherencia a guías de NACER, se observa de igual forma una leve disminución del año 2009 al 2010, la cual pasó de casi 26% a un 24%, respectivamente. Por último, según la información proporcionada del SITB, se observó un aumento en el porcentaje de pacientes con TB que tenían resultado positivo en la prueba de VIH para este periodo, siendo de 31% en el 2008 y 34% en el 2009 y (Ver figura 18) Figura 18. Gráfico de pruebas de VIH en pacientes con TB Para el objetivo 2, a partir de la información analizada y mediante la construcción de tablas de 2 x 2, se logró obtener las asociaciones entre algunas variables y la realización de la prueba de VIH en el último año para

18 Metodología de la triangulación del VIH 33 los HSH y las MTS de Medellín. En HSH se observó que de todas las variables analizadas, la mayoría mostró un aumento según variable, sin embargo las estadísticamente significativas sólo fueron aquellas analizadas por estrato y por edad. Para la variable estrato se encontró que los HSH que pertenecían a los estratos 1, 2, 3 tuvieron 3 veces más probabilidad de hacerse la prueba de VIH en el último año frente a los que pertenecían a los estratos 4, 5, 6; analizado desde otra perspectiva, también se encontró que los HSH pertenecientes a los estratos 2, 3, 4, 5, 6 tuvieron 4 veces más probabilidad de realizarse la prueba de VIH en el último año frente a los pertenecientes al estrato 1. Por último, para el caso de la edad se observó que los HSH que tenían edades entre 25 y más años, tenían casi 2 veces más probabilidad de realizarse la prueba de VIH en el último año frente a los que tenían 18 a 24 años. Las demás variables, como es el caso del régimen de seguridad social, el consumo de drogas en sus diferentes tipos, el uso de condón, la percepción del riesgo para adquirir VIH y sobre todo, la participación en las actividades educativas sobre VIH; no presentaron significancia estadística para la realización de la prueba de VIH, es decir que para el caso de los HSH, estas variables no tuvieron asociación significativa con la realización de la prueba de VIH en el último año. (Ver figura 19) Figura 19. Gráfico de Realización de la prueba de VIH en HSH en el último año. Año 2009 en el último año, siendo esto igual de llamativo por las variables utilizadas en el análisis, las cuales fueron el régimen de seguridad social, el consumo de drogas y la participación en actividades sobre VIH. (Ver figura 20) Figura 20. Gráfico de Realización de la prueba de VIH en MTS en el último año. Año 2008 Para el objetivo 3, se realizaron diferentes análisis con base en la información recopilada. Primero se obtuvo un gráfico de casos de TB notificados y la prueba de VIH en dichos pacientes para el periodo ; de estos se observó un aumento de los casos y del porcentaje de pacientes TB que se realizaron la prueba de VIH, los casos pasaron de en el año 2008, a para el 2009 y para el Los porcentajes de pacientes con TB que se realizaron la prueba fueron de 27,8%, 34,4% y 37,8% para los años 2008, 2009 y 2010, respectivamente. (Ver figura 21) Figura 21. Gráfico de prueba de VIH en pacientes con TB. Valle de Aburrá. Años Con las MTS, aunque no se analizaron la misma cantidad de variables que con HSH por falta de las mismas, se intentó analizar las que más similares posibles fueran y, a diferencia de HSH, no se encontró ninguna que fuera estadísticamente significativa asociada con la realización de la prueba de VIH

19 Metodología de la triangulación del VIH 35 Se analizaron los casos notificados de VIH en mujeres en contraste con el porcentaje de pruebas de VIH en pacientes que asistieron a controles prenatales. Al respecto se observó una disminución en los casos de VIH en mujeres durante los años 2006 al 2007, a partir de este se incrementaron los casos hasta el año 2009, volviendo a disminuir para el 2010; sin embargo en el caso de las pruebas de VIH en los controles prenatales, según la ENDS y la ENS el porcentaje de dichas pruebas presentó un aumento entre los años 2005, 2007 y (Ver figura 22) Figura 23. Gráfico de distribución de casos de VIH según sexo y gestantes. Valle de Aburrá. Años Figura 22. Gráfico de prueba de VIH en pacientes asistentes a control prenatal. Valle de Aburrá. Años Por último, para este objetivo se realizó un gráfico que mostrara la tendencia de los casos notificados por sexo y por gestantes, del cual se pudo concluir que los hombres tienen el mayor porcentaje de casos notificados en comparación con las mujeres, sin embargo con el transcurso de los años, se evidencia una pequeña disminución en el porcentaje, siendo en el año 2000 de aproximadamente 90% y en el 2010 de 80%; a diferencia de las mujeres, en donde se observó un aumento a partir del año 2002, el cual fue de 10% y para el 2010 de aproximadamente 20%. Para el caso de las gestantes, como se describió anteriormente, solamente se dispuso de información a partir del año 2008 y la proporción de casos notificados para esos tres años fue muy baja, sin embargo es importante resaltar que al realizar estimaciones, estas muestran que dichos casos van en aumento. (Ver figura 23) Paso 11.Comunicar los resultados y las recomendaciones El día 28 de noviembre se llevó a cabo una de las reuniones mensuales del Comité intersectorial de lucha contra el VIH - ITS del departamento de Antioquia, Medellín y el Área Metropolitana; en dicha reunión se realizó una presentación de los resultados obtenidos a la fecha. Entre las principales recomendaciones que se realizaron en torno a los análisis encontrados está la de complementar con información procedente de la alcaldía de Medellín, el libro de pacientes con TB y los datos complementarios del Sivigila municipal para los años anteriores al 2008; debido a que en el transcurso de todo el proceso se presentaron dificultades en la consecución de dicha información, y se consideró que al analizar la información de Medellín, está permitirá evidenciar la tendencia del comportamiento y servirá como base para los demás municipios, dado que Medellín representa aproximadamente el 80% de todo el Valle de Aburrá. Se revisó exhaustivamente toda la información propuesta en las reuniones, se realizaron las visitas correspondientes a la alcaldía de Medellín y se concluyó que, el Sivigila no cuenta con información que contenga los datos complementarios de años anteriores al 2008 en donde se pretendía encontrar lo relacionado al envió de la prueba de VIH en pacientes con TB; de igual manera se revisaron informes de años anteriores, y se realizó búsqueda de información en el libro de pacientes con TB, sin embargo en estas fuentes solamente se obtuvo información para el año 2008.

20 Metodología de la triangulación del VIH 37 En general, en la reunión se generaron buenas expectativas con los resultados obtenidos de la investigación y se concluyó que a partir de estos resultados, se pueden realizar acciones para el mejoramiento de la oportunidad de la prueba de VIH y de las consejerías en todos los grupos poblacionales, y no sólo para las gestantes, pacientes con TB u otras ITS; de igual manera, se evidenció la importancia de las consejerías, debido a que durante el análisis de las fuentes se observaron vacíos con relación al tema, el cual es clave en la demanda de la prueba. En el mes de diciembre se realizó presentación a la Secretaría de Salud del municipio de Medellín (institución cofinanciadora de la investigación), en la cual se expuso brevemente el proceso de la metodología implementada en este proyecto. De los resultados presentados se concluyó la importancia de generar acciones para mitigar todos los inconvenientes evidenciados frente al ofrecimiento de la prueba de VIH en los diferentes grupos analizados, de igual manera, el mejoramiento del sistema de información para la captación oportuna y con calidad de los datos relacionados con el tema. Paso 12.Definir los siguientes pasos con base a los resultados Se consideró que la metodología de Triangulación en VIH es una buena herramienta a utilizar en otros departamentos y con base en esta experiencia se pueden tomar decisiones frente a las diferentes situaciones que se generen a nivel nacional respecto al VIH, teniendo presente que muchas de las dificultades encontradas durante el proceso, son problemáticas que se evidencian en todos los municipios y departamentos. Se concluyó también que la realización del proyecto dio respuesta a los objetivos y preguntas de investigación planteadas, y a pesar de las limitaciones encontradas, los datos obtenidos fueron de gran relevancia para evidenciar tendencias, generar análisis necesarios para la toma de decisiones, y lograr el mejoramiento de todo los procesos relacionados con el ofrecimiento y realización de las pruebas de VIH para la población en general.

21 Metodología de la triangulación del VIH 39 Experiencia Departamento de Santander: Por qué existen gestantes con VIH/Sida en el municipio de Bucaramanga que se diagnostican en el tercer trimestre de gestación, o en la etapa de parto, o en la etapa de puerperio si la norma establece tamizaje de VIH/Sida en primer trimestre? Paso 1. Generar preguntas mediante lluvia de ideas 1. Por qué nacen los niños con VIH en Santander? Por qué hay gestantes que se diagnostican en el tercer trimestre, parto o puerperio si la norma establece tamizaje en primer trimestre? 2. Por qué aún el diagnóstico se hace en pacientes con enfermedad, es decir se hace diagnóstico tardío? 3. Por qué los pacientes con VIH no reciben TAR si la requieren? 4. Por qué existe tanto tiempo de demora para iniciar la atención en un paciente que cambia de régimen? 5. Por qué no se conoce la situación epidemiológica real de VIH en Santander, que sirva para la toma de decisiones? 6. Por qué no existe suficiente conocimiento y empoderamiento de los pacientes sobre la evolución de su enfermedad y la solución de sus necesidades? Qué estrategias existen para la educación de los pacientes sobre su enfermedad? 7. Qué tan efectivos han sido los programas preventivos dirigidos a adolescentes y jóvenes? Cómo conciben los adolescentes el VIH, cercano o lejano? Consideran importantes los métodos de planificación y los usan? 8. Qué se hace en el Departamento desde la prevención, para la detección precoz con pruebas de tamizaje en poblaciones vulnerables y en especial en población menor de 18 años y en población rural? Cómo se evalúan estos programas?

22 Metodología de la triangulación del VIH Qué se está haciendo en términos de educación en Salud Sexual y Reproductiva en niños, adolescentes, jóvenes?, Cómo se hacen y cómo se evalúan estas intervenciones? 10. Qué influencia tienen los medios de comunicación en la prevención del VIH/Sida? 11. Cómo está el nivel de adherencia al tratamiento en los pacientes del departamento?, Cuáles razones están relacionadas con ese nivel de adherencia? 12. Cuál es la razón por la cual existe tanto desconocimiento en relación a cuidados y formas de contagio del VIH?, Qué tanto desconocimiento en relación a cuidados y formas de contagio del VIH existe en la población general? 13. Qué seguimiento se realiza a los contactos de los pacientes?, Está definido un abordaje para la/s pareja/s?, Hasta dónde llega la competencia del grupo de salud? 14. Cuál es la influencia de las redes de apoyo en el comportamiento de los pacientes nuevos diagnosticados y su adherencia a la terapia? 15. Existe cambio de estilo de vida o de actitud frente a los factores de riesgo en los pacientes diagnosticados y en atención? 16. Por qué existe un aumento en la incidencia de VIH en el departamento en los dos últimos años?, Existen realmente más casos nuevos o hay mejora del proceso de vigilancia? 17. La incidencia se ha incrementado en el grupo de mujeres dedicadas al hogar?, Cuál es el comportamiento de la epidemia en las mujeres en edad reproductiva? 18. Existe una transición en el predominio de los grupos de edad más afectados?, Existe una mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años afectados, especialmente hombres? 19. Las dificultades de acceso a la TAR como consecuencia de las demoras administrativas del SGSSS están relacionadas con aumento de la mortalidad en Santander? 20. Siguen siendo los grupos tradicionalmente vulnerables los que mantienen las mayores prevalencias de VIH? 21. Qué tan efectiva es la demanda inducida a la prueba de VIH en la población de Santander? 22. Cuál es la relación real de la coinfección TB/VIH en el departamento? 23. Por qué no se autoriza Western Blot a gestantes en algunas aseguradoras si está dentro de la guía?, Cómo se garantiza el acceso a pruebas y atención a gestantes que no residen en el municipio donde son atendidas? 24. Por qué algunos pacientes tienen barreras para acceder a la atención clínica establecida en la guía nacional? 25. La guía de manejo clínico en TARGA es efectiva para el adecuado control de la infección en Santander? 26. Dónde y cómo están los niños infectados con VIH residentes en Santander?, Están recibiendo la atención integral que requieren? 27. Cuál es la calidad de vida de las PVVIH?, El sistema de salud les ayuda o dificulta a mantener su calidad de vida? Paso 2. Identificar preguntas que sean importantes, factibles, susceptibles de ser respondidas y apropiadas para la triangulación Se realizó el filtro correspondiente a cada pregunta, facilitado para el desarrollo de la metodología: