Capítulo XVI. Autores:

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1 Capítulo XVI. CASOS CLÍNICOS EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Y VALIDACIÓN DE LOS MISMOS. Autores: J. I. A. Soler Díaz, J. C. Latorre Martínez, M. M. Sanchís Moreno, R. Molina Gasset, V. Doménech Climent, M. Garrido Fernández, V. Priego Martínez, J. Martínez de la Cámara y Salmerón, R. Navarro Castelló, M. J. Marco Navarro. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. España

2 José Perezgil. Pintor. Alicante. España. Marina Deportiva. Puerto de Alicante. España. Índice Temático. Introducción. Tabla. Valores Normales de los Parámetros Analíticos. Casos Clínicos en el Laboratorio de Análisis Clínicos. Sección de Hematología. I. Caso 1. Anemia Ferropénica + Tiroiditis + Rasgo Talasémico con Aumento de Hb Fetal y A2. Mujer de 31 años de Edad. II. Caso 2. Ferropenia Precoz. Mujer, de 45 años de Edad. III. Caso 3. Anemia Ferropénica. Mujer, de 16 años de Edad. 868

3 IV. Caso 4. Ferropenia Precoz + Carencia Significativa de Vitamina B12 + Déficit Nutritivo. Mujer de 82 años de Edad. V. Caso 5. Carencia Significativa de Vitamina B12 + Nivel Sérico de Ácido Fólico Elevado + Macrocitosis sin Anemia. Hombre de 84 años de Edad. VI. Caso 6. Paciente con Habitual Poliglobulia y Sometido a Sangrías Terapéuticas que presenta en estos momentos un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad con Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro, con Disminución del Nivel Sérico de Hierro y del % Saturación de la Transferrina por el Hierro. Mujer de 54 años de Edad. VII. Caso 7. Paciente con Delta Beta Talasemia. Niña de 10 meses de Edad. VIII. Caso 8. Paciente con Anemia Ferropénica + Rasgo Talasémico + Hipoproteinemia e Hipoalbuminemia + Hipertrigliceridemia. Hombre de 36 años de Edad. IX. Caso 9. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con Macrocitosis y Alteración de Enzimas Hepáticas, y Ferropenia Precoz. Mujer Embarazada, de 40 años de Edad. X. Caso 10. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con Anemia Ferropénica y Posible Hepatopatía Crónica. Mujer de 30 años de Edad. XI. Caso 11. Nivel Sérico de Vitamina B12 dentro del Rango de Normalidad. Nivel Sérico de Ácido Fólico Elevado. Anemia con VCM Elevado [143fL]. Mujer de 87 años de Edad. Hospitalizada. XII. Caso 12. Ferropenia Precoz más Pérdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Baja. Mujer de 76 años de Edad. XIII. Caso 13. Anemia Ferropénica más Pérdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Alta. Mujer de 69 años de Edad. 869

4 XIV. Caso 14. Anemia Leve con Nivel Sérico de Hierro y Ferritina dentro de los Rangos de Normalidad. Nivel Sérico de TSH dentro del Rango de Normalidad, sin Insuficiencia Renal o Proceso Crónico Inflamatorio. Sin Déficit Nutritivo. Mujer Embarazada [de 5 meses] con 20 años de Edad. XV. Caso 15. Anemia en Relación con Proceso Crónico Inflamatorio. Alteración de Enzimas Hepáticas, con Aumento del Nivel Sérico de Bilirrubina Total y Directa. Obstrucción Biliar. Nivel Sérico de Hierro Disminuido y Nivel Sérico de Ferritina Aumentado. Mujer de 54 años de Edad. XVI. Caso 16. Anemia Leve. Macrocitosis. Carencia Significativa de Vitamina B12. Medicado con Antiepilépticos [Ácido Valproíco, Fenobarbital]. Hombre de 70 años de Edad. XVII. Caso 17. Anterior Anemia Ferropénica Tratada con Hierro Farmacológico. Actualmente, no hay Manifestaciones Hematológicas de Anemia, pero sí un Nivel Sérico de Hierro Elevado. Paciente en Tratamiento con Hierro Farmacológico. Hombre de 63 años de Edad. XVIII. Caso 18. Anemia en Relación con el Proceso Crónico Inflamatorio. Nivel Sérico de Ferritina Aumentado. Hepatopatía Crónica por Hepatitis C. Mujer 65 años de Edad. XIX. Caso 19. Anemia Leve en la Insuficiencia Renal Crónica. Nivel Sérico de Hierro Disminuido. El Origen de la Petición Analítica es el Servicio de Diálisis. Mujer de 51 años de Edad. XX. Caso 20. Anemia Drepanocítica o Falciforme. Mujer de 21 años de Edad, de Raza Negra. XXI. Caso 21. Anemia Moderada. Con Hiperbilirrubinemia Indirecta y Nivel sérico de Colinesterasa Disminuido: Hepatopatía Crónica. Nivel sérico de Ferritina Aumentado [Proceso Crónico], con Deficiencia de Hierro. Nivel sérico de Proteína C Reactiva Elevado: Proceso Inflamatorio. Hombre de 60 años de Edad. 870

5 Capítulo XVI. Introducción. En este Capítulo XV, que ocupa el último lugar en este Libro Anemias y Poliglobulias. Alteraciones en la Serie Roja, exponemos una Serie de Casos Clínicos Cotidianos en un Laboratorio de Hematología y Bioquímica. Este capítulo se irá ampliando, con el tiempo, a medida que se vea oportuno exponer más Casos Clínicos Interesantes. Nuestro trabajo cotidiano en este Laboratorio de Análisis Clínicos es Validar e Interpretar Clínicamente los Resultados que nos Envían los Autoanalizadores, a Tiempo Real, al Ordenador Central de Laboratorio. Hemos creado una serie de Reglas Matemáticas, basadas en Algoritmos de Actuación Médica, en el Ordenador Central de Laboratorio, para que fabrique Informes Hematológicos de un Modo Automático. La Validación de Resultados, consiste en estar de acuerdo con los Resultados que nos envían las Máquinas, y de eso también nos ocupamos nosotros con la puesta a punto de éstas cada día [Control de Calidad: Calibraciones, Controles Internos y Externos: Sociedad Española de Hematología]. En cada Caso Clínico, que se expone a continuación, se ve una Tabla con Resultados que simula la que vemos nosotros cada día en la Pantalla de nuestro Ordenador Central de Laboratorio. Los Valores Normales de los Parámetros Analíticos, más relevantes, se exponen, a continuación, en una Tabla. Cuando un Valor Numérico de un Parámetro Analítico está fuera del Rango de Normalidad aparece en color rojo. La Interpretación Clínica de los Resultados Analíticos es posible gracias a la Medicina Basada en la Evidencia. Tabla. Valores Normales de los Parámetros Analíticos. GluBa PT ALBS URE CREA BT 871

6 Glucosa Basal mg/dl Proteínas Totales Albúmina Urea mg/dl Creatinina mg/dl Bilirrubina Total < 1 mg/dl AUR Ácido Úrico mg/dl CT Colesterol Total mg/dl TRIG Triglicéridos mg/dl chdl Colesterol HDL CLDL Colesterol LDL < 150 mg/dl BD Bilirrubina Directa < 0.4 mg/dl APA APB Apolipoproteína B < 150 mg/dl FE Hierro μg/dl FER Ferritina μg/l Hombres. Mujeres μg/l Mujeres Edad Fértil TFER Transferrina mg/dl SAT % Saturación Transferrina por el Hierro. [20 40]% PCR Proteína C Reactiva mg/dl FR Factor Reumatoide. < 16 mg/dl ASLO Antiestreptolisina O < 200 mg/dl ATT Alfa Antitripsina AMIT Amilasa Total AMIP Amilasa Pancreática FAL Fosfatasa Alcalina FALo Fosfatasa Alcalina Ósea GOT Glutámico Oxalacético Transaminasa GPT Glutámico Pirúvico Transaminasa GGT Gamma Glutamil Transaminasa CHE Colinestersasa Na+ Ion Sodio K+ Ion Potasio TSH Hipófisis AATIR Anticuerpos Anti Tiroglobulina AAPER Anticuerpos Anti Peroxidasa T4L Tiroides CA Calcio F Fósforo MG Magnesio VB12 Vitamina B12 FOL Ácido Fólico T3 Tiroides LI Litio AVAL Ácido Valproico HbGLI Hemoglobina Glicada CEA Antígeno Carcinoembrionario CA19.9 GLUo Glucosa Orina PTo Proteínas Totales Orina BDo Bilirrubina Directa Orina UROBo Urobilinógeno Orina pho ph Orina DENo Densidad Orina Hbo Hemoglobina Orina CCo Cuerpos Cetónicos Orina NITo Nitritos Orina LEUo Leucosterasa Orina SEDo Informe Sedimento Urinario Orina. COM = Comentario. Hemograma: Hties Número Hematíes Hb Hemoglobina Hto Hematocrito VCM Volumen HCM Hemoglobina CHCM Concentración 872

7 Millón / μl g/dl % Corpuscular Medio fl Corpuscular media pg/cell Hemoglobina Corpuscular Media. g/dl RDWST Desviación Estandar Índice Distribución Hematíes fl RDWCV Coeficiente de Varianza Índice Distribución Hematíes % LEUC Número Leucocitos Miles/μL NEU% Neutrófilos Segmentados. Valor Porcentual. NEUab Neutrofilos Segmentados. Valor Absoluto. LIN% Linfocitos. Valor Porcentual. LINab Linfocitos. Valor Absoluto. MON% Monocitos. Valor Porcentual. MONab Monocitos. Valor Absoluto. EO% Eosinófilos. Valor Porcentual. EOab Eosinófilos. Valor Absoluto. BAS% Basófilos. Valor Porcentual. BASab Basófilos. Valor Absoluto. GI% Granulocitos Inmaduros. Valor Porcentual. PLAQ Número Plaquetas Miles/μL VPM Volumen Plaquetario Medio fl RDWPL Índice Distribución Plaquetario. fl VSG1h Velocidad Sedimentación Globular mm/hora HbA2 Hemoglobina A2. Valor Porcentual. HbF Hemoglobina Fetal. Valor Porcentual. FOTISH Frotis Sangre Periférica. COM = Comentario OBSHEM Informe Hematológico. COM = Comentario INR Ratio Internacional TP Tiempo Protrombina. Segundos. IQ Índice de Quick. Valor Porcentual. APTT Tiempo Parcial de Tromboplastina. Segundos. FIB Fibrinógeno g/dl OBSCOA Informe de Coagulación. COM = Comentario Tablas. Valores Normales de la Serie Roja. En Pediatría. EDAD Hematíes Hb Hto VCM HCM CHCM RDWST RDWCV 2 semanas Sin interés Sin interés Hasta 3 meses Sin interés 9-14 Sin interés

8 Hasta 6 años Sin interés Sin interés < 16 Hasta 12 años Sin interés Sin interés < 16 En Adultos. Adultos Hematíes Hb Hto VCM HCM CHCM RDWST RDWCV Hasta 70 años Mujeres Sin interés Sin interés < 16 Hombres Sin interés Sin interés < 16 > 74 años Sin interés Sin interés < 16 Casos Clínicos en el Laboratorio de Análisis Clínicos. Sección de Hematología. I. Caso 1. Anemia Ferropénica + Hipotiroidismo con Anticuerpos Antiperoxidasa Positivos + Rasgo Talasémico con Aumento de Hb Fetal. Mujer de 31 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. 874

9 Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE 18 FER 4 TFER 340 SAT 4 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP 0.4 FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL CEA CA19.9 GLUo NORM Hbo POS [+] PTo 5 CCo NEG BDo NEG NITo NEG UROBo NORM LEUo NEG pho 5.5 SEDo COM DENo Hties 5.02 RDWST 43.6 LEUC 6.47 MONab 0.85 PLAQ 212 FOTISH Hb 11.3 RDWCV 16.1 NEU% 49.6 EO% 4.6 VPM OBSHEM COM Hto 36.9 NEUab 3.20 EOab 0.30 RDWPL 14.8 VCM 74 LIN% 31.8 BAS% 0.9 VSG1h 8 HCM 23 LINab 2.06 BASab HbA2 0.5 CHCM 31 MON% 13.1 GI% HbF 2.7 INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. AUMENTO DEL NIVEL SERICO DE TSH CON ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD TIROIDEA. COMPATIBLE CON TIROIDITIS. ANEMIA LEVE MICROCITOSIS, HIPOCROMÍA. 875

10 ANISOCITOSIS. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO. % SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA DISMINUIDO. ANEMIA FERROPÉNICA. NIVEL DE HEMOGLOBINA FETAL AUMENTADO. CONFIRMADO RASGO TALASÉMICO. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO. ANEMIA FERROPÉNICA + TIROIDITIS + RASGO TALASÉMICO. EXPLICACIÓN. La Paciente presenta una Tiroiditis que probablemente acabará en un Cuadro Clínico de Hipotiroidismo. Presenta una Anemia Leve Ferropénica [Hb entre 12 y 10 g/dl] con Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro, ya que el Nivel Sérico de Ferritina es 15 μg/l, con Hiposideremia y Disminución del % Saturación de la Transferrina. Presenta un Rasgo Talasémico con Aumento del Nivel Hemoglobina Fetal. Se tendrán que estudiar las causas de la Anemia Ferropénica. En este caso se debe a Menstruación Abundante en una Paciente que presenta, además, un Rasgo Talasémico. En el momento en que los Niveles Séricos de Hierro y Ferritina se normalicen, y desaparezca la Anisocitosis, sabremos que el Tratamiento con Hierro ha tenido éxito. La Anemia Leve podría continuar debido al rasgo Talasémico o podría Desaparecer. La Microcitosis y la Hipocromía permanecerán durante toda la Vida de la Paciente [desde las 36 semanas de vida]. El posible y futuro Hipotiroidismo tendrá que ser corregido por el Especialista en Endocrinología. II. Caso 2. Ferropenia Precoz. Mujer, de 45 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. 876

11 GluBa 123 PT ALBS URE 37 CREA 0.9 BT 0.5 AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE FER TFER SAT PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL HbGLI 6.0 CEA CA19.9 GLUo PTo BDo UROBo pho DENo Hbo CCo NITo LEUo SEDo Hties 3.92 RDWST 44.5 LEUC 5.93 MONab 0.59 PLAQ 266 FOTISH Hb 12.2 RDWCV 12.8 NEU% 49.1 EO% 4.2 VPM OBSHEM COM Hto 37 NEUab 2.91 EOab 0.25 RDWPL 13 VCM 94 HCM 31 CHCM 33 LIN% 35.6 LINab 2.11 MON% 9.9 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. FERROPENIA. PRECOZ. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE. 877

12 ÍNDICES ERITROCITARIOS NORMALES, EN LA ACTUALIDAD. FERROPENIA PRECOZ. EXPLICACIÓN. La Paciente presenta una Ausencia de los Depósitos medulares de Hierro, ya que el Nivel Sérico de Ferritina es 15 μg/l, con Nivel Sérico de hierro dentro del rango de Normalidad. El Nivel de Hemoglobina es Normal, así como los Índices Eritrocitarios. Hay que averiguar la Causa de la Ferropenia y Administrar Hierro, ya que sino se hace los Niveles Séricos de Hierro Disminuirán en un futuro y se Alterará la Síntesis de Hemoglobina: Anemia. La Paciente es Diabética, pero esto no se presenta en el Informe Hematológico, ya que no viene al caso. III. Caso 3. Anemia Ferropénica. Mujer 16 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT 66 AUR CT TRIG chdl cldl BD 4.0 APA APB FE FER TFER SAT 75 9 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL HbGLI ATOXOPL < 5.0 CEA CA19.9 GLUo NORM PTo 20 BDo NEG UROBo NORM pho 7.0 DENo

13 Hbo NEG CCo POS NITo POS LEUo 75 SEDo COM Hties 3.65 RDWST 42.3 LEUC MONab 0.85 PLAQ 251 FOTISH Hb 11.6 RDWCV 13 NEU% 71.0 EO% 0.6 VPM 9.60 OBSHEM COM Hto 32.5 NEUab 7.25 EOab 0.06 RDWPL 11 VCM 89 HCM 32 CHCM 36 LIN% 19.9 LINab 2.03 MON% 8.3 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. ANEMIA FERROPÉNICA. EXPLICACIÓN. Hay que averiguar la Causa de la Anemia Ferropénica y Administrar Hierro. La Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro viene marcada por Definición por un Nivel Sérico de Ferritina 15μg/L. Si a la Paciente no se le Administra Hierro, acabarán Disminuyendo los Niveles Séricos de Hierro y Empeorando la Anemia. La Paciente, presenta además, un Sedimento Urinario: o De 20 a 30 Leucocitos / Campo Óptico, o De 0 5 Hematíes / Campo Óptico, 879

14 o Abundante Bacteriuria, o Bacilos Nitritos Positivos: Enterobacterias, o Probable Infección Urinaria, o No se observan Cilindros [Proteínas Totales en Orina: 20 mg/dl]. Pero no viene al caso hablar o escribir sobre esto en el Informe Hematológico, y además ya aparece en Otro Apartado [Informe Orinas] del Análisis Clínico. También se puede Observar en la Tabla que los Porcentajes de las Poblaciones Leucocitarias están Mínimamente Alterados, no así los Valores Absolutos. Por tanto, la Formula Leucocitaria es Totalmente Normal. IV. Caso 4. Ferropenia Precoz + Carencia Significativa de Vitamina B12 + Déficit Nutritivo. Mujer de 82 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE FER TFER SAT PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB LI AVAL HbGLI 9 FOL 11.8 T3 CEA CA19.9 GLUo 300 PTo NEG BDo NEG UROBo NORM pho 7 DENo

15 Hbo NEG CCo POS [++] NITo POS LEUo 75 SEDo COM Hties 5.01 RDWST 44.4 LEUC 5.29 MONab 0.60 PLAQ 222 FOTISH Hb 14.7 RDWCV 13.3 NEU% 52.3 EO% 2.5 VPM 9.50 OBSHEM COM Hto 45.6 NEUab 2.77 EOab 0.13 RDWPL 10.4 VCM 91 HCM 29 CHCM 32 LIN% 33.5 LINab 1.77 MON% 11.3 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. HIPOPROTEINEMIA. HIPOALBUMINEMIA. NIVEL SÉRICO DE TRIGLICÉRIDOS DISMINUIDO. DÉFICIT NUTRITIVO. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. FERROPENIA. PRECOZ. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE. ÍNDICES ERITRICTARIOS NORMALES, EN LA ACTUALIDAD. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12 + FERROPENIA PRECOZ + DÉFICIT NUTRITIVO. EXPLICACIÓN. La Carencia Significativa de Vitamina B12 se da cuando aparece una Cifra < 200 pmol/l. Algunos Autores hablan de Carencia Sutil de Vitamina B12 cuando la Cifra es < 300 pmol/l. La Carencia Significativa de Vitamina B12 se suele dar con un VCM elevado: Macrocitosis. La Paciente presenta una Ferropenia Precoz, con un Nivel sérico de Hierro Dentro del Rango de Normalidad, así como un Nivel de Hemoglobina Normal, con índices Eritrocitarios dentro de los Rango de Normalidad. 881

16 Por qué no aparece una Macrocitosis si hay Carencia Significativa de Vitamina B12? Porque al haber Ferropenia Precoz los Índices Eritrocitarios tienden a Disminuir. En una Anemia Ferropénica podríamos encontrar: Normocitosis y Normocromia, Normocitosis e Hipocromia, Microcitosis y Normocromia, Microcitosis e Hipocromía. Es decir, los Índices Eritrocitarios se encuentran Compensados debido a los dos Tipos de Carencia [Hierro y Vitamina B12] de signo contrario en lo que respecta al VCM. La Paciente presenta también un Sedimento Urinario Alterado. o De 0 a 5 Hematíes / Campo Óptico. o De 20 a 40 Leucocitos / Campo Óptico. o Escasa Bacteriuria. o Bacilos Nitritos Positivos: Enterobacterias. o Probable Infección Urinaria. o No se observan Cilindros, y las Proteínas Totales son Negativas, con una Cifra de Creatinina Sérica dentro del Rango de Normalidad, por tanto no hay Nefropatía Diabética. o Escasas Levaduras (Candida spp.). La Cifra de Glucosa Sérica en Ayunas es alta, junto con la Hemoglobina Glicada, y además presenta Cuerpos Cetónicos Positivos en Orina, por tanto, nos encontramos ante una Cetoacidosis Diabética. Los Diabéticos son bastante propensos a las Infecciones Urinarias Bacterianas y a las Micosis Urinarias. Si el Test de Filamentación es Positivo estaríamos frente a una Candida Albicans. Se han observado Escasas Células Epiteliales Planas, de Descamación Vaginal, por tanto 882

17 puede haber Contaminación Vaginal, de la Muestra de Orina. Debido a la Carencia Significativa de Vitamina B12, es probable que esta Paciente de 82 años de Edad, presente Hormigueos en las Manos, Irascibilidad, Demencia, Agorafobia, Mareos, Vértigos, Alteraciones de la Memoria, etc. Síntomas todos ellos que pueden ser atribuidos falsamente a la Enfermedad de Alzehimer, y que se podrían solucionar si se llega a tiempo con la Administración de Vitamina B12. Debido a la Ferropenia Precoz, la Paciente presentará Debilidad, Anorexia, etc. Observamos, también, que la Paciente Presenta un Déficit Nutritivo [Hipoalbuminemia y Disminución del Nivel Sérico de Triglicéridos], que provocarán Síntomas de Debilidad, Fatiga, Anorexia, etc. Si se le hubiera Dosificado la Transferrina probablemente, también estaría Disminuido su Nivel Sérico debido al Déficit Nutritivo. Debido a la Edad de la Paciente debemos de pensar en una Atrofia Gástrica que dificulta la Absorción del Hierro y Vitamina B12, junto con el Déficit Nutritivo típico de la Tercera Edad. V. Caso 5. Carencia Significativa de Vitamina B12 + Nivel Sérico de Ácido Fólico Elevado + Macrocitosis sin Anemia. Hombre de 84 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE FER TFER SAT PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP 883

18 FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 40 LI AVAL HbGLI FOL 42.3 T3 CEA CA19.9 GLUo PTo BDo UROBo pho DENo Hbo CCo NITo LEUo SEDo Hties 4.19 RDWST 53.5 LEUC 7.56 MONab 0.72 PLAQ 168 FOTISH Hb 13.4 RDWCV 14.8 NEU% 57.2 EO% 4.6 VPM OBSHEM COM Hto 41.2 NEUab 4.32 EOab 0.35 RDWPL 11.8 VCM 101 LIN% 28.2 BAS% 0.5 VSG1h 55 HCM 32 LINab 2.13 BASab 0.04 HbA2 CHCM 33 MON% 9.5 GI% HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. MACROCITOSIS. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO. EL NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO ENMASACARA LAS MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS [ANEMIA] DE LA CARENCIA SUTIL O SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. EXPLICACIÓN. En primer lugar hemos de decir que, los Parámetros Vitamina B12 y Ácido Fólico, los añadimos nosotros a la 884

19 Petición de Análisis efectuada por el médico de cabecera, debido a que observamos una Macrocitosis en el Hemograma. Como se puede ver, el médico de cabecera tampoco solicitó ningún parámetro relacionado con el Metabolismo del Hierro, cosa que no podemos hacer nosotros ya que sino el Análisis saldría carísimo si lo estamos haciendo a ciegas y luego, además, el Metabolismo del Hierro puede resultar totalmente normal. Si que podemos ver que el médico de cabecera solicitó Colesterol Total y Triglicéridos, y no el Colesterol HDL y Colesterol LDL. Sabemos que el Parámetro más Importante es el Colesterol LDL [Partículas c LDL oxidadas Aterógenas], que se puede calcular en base a los otros tres [CT (TRIG/5 c HDL]. Para saber si las Partículas de c LDL son pequeñas [< 250 Å] debemos de solicitar también la Apolipoproteína B. También podemos ver que el médico de cabecera no ha solicitado la Albúmina Sérica para saber algo sobre el Estado Nutritivo del Paciente. Vemos que la Edad del Paciente es elevada, y por tanto, lo más probable es que sufra una Atrofia Gástrica, lo cual le impediría Absorber bien la Vitamina b12 y el Hierro de los Alimentos. Observamos que el Nivel Sérico de Ácido Fólico está Elevado, bien porque la comida que ingiere el Paciente está Suplementada con Ácido Fólico o bien por que se le está Administrando Ácido Fólico en Comprimidos [esto último es más probable debido a la Cifra de Ácido Fólico que presenta el Paciente]. Lo que sí que no se le está Administrando es Vitamina B12, ya que presenta una Carencia Significativa de este Elemento, bien por que no se le ha prescrito o porque el Paciente no se lo toma. En este caso y no habiendo solicitado, el médico de cabecera, los Parámetros Vitamina B12 y Ácido Fólico, pensamos que la culpa de todo el asunto la tiene este último. La Elevación del Nivel de Ácido Fólico Enmascara las Manifestaciones Hematológicas de la Carencia Significativa de Vitamina B12, tal y como lo avisamos en el Informe Hematológico. 885

20 El resultado es que el Paciente tiene una Macrocitosis Sin Anemia, pero seguramente con las Alteraciones del Sistema Nervioso propias de la Carencia Significativa de la Vitamina B12 y de su Edad. Nunca se debe Administrar Ácido Fólico sin Vitamina B12, a un Paciente de estas características. Es evidente, además que un Paciente con una Macrocitosis, puede presentar Alteración de Enzimas Hepáticas, pero nos quedamos sin saberlo por que tampoco han sido solicitadas éstas. Tampoco se le solicitó la Proteína C Reactiva, por tanto hemos de suponer que el médico de cabecera no sospecha ningún tipo de Inflamación en un Paciente de esta Edad. VI. Caso 6. Paciente con Habitual Poliglobulia y Sometido a Sangrías Terapéuticas que presenta en estos momentos un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad con Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro, con Disminución del Nivel Sérico de Hierro y del % Saturación de la Transferrina por el Hierro. Mujer de 54 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE 31 FER 4 TFER 437 SAT 6 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP 0.1 FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL HbGLI CEA CA

21 GLUo PTo BDo UROBo pho DENo Hbo CCo NITo LEUo SEDo Hties 5.78 RDWST 54.4 LEUC 6.0 MONab 0.55 PLAQ 390 FOTISH Hb 13.1 RDWCV 18.7 NEU% 44.3 EO% 0.7 VPM OBSHEM COM Hto 46.4 NEUab 2.66 EOab 0.04 RDWPL 12.5 VCM 80 HCM 25 CHCM 32 LIN% 45.3 LINab 2.72 MON% 9.2 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. PACIENTE CON POLIGLOBULIA HABITUAL EN ANTERIORES ANÁLISIS, Y EN TRATAMIENTO CON SANGRÍAS TERAPÉUTICAS NORMOCITOSIS, HIPOCROMÍA. ANISOCITOSIS. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO. % SATURACIÓN TRANSFERRINA DISMINUIDO. ACTUALMENTE, ANEMIA FERROPÉNICA. EXPLICACIÓN. Esta Paciente presenta un Nivel de Hemoglobina dentro de los Rangos de Normalidad, pero debido a que habitualmente presenta una Poliglobulia, la Cifra de hemoglobina que presenta corresponde a una Anemia. De aquí la utilidad de lo que nosotros llamamos Fichero Histórico donde podemos ver la Evolución de los Resultados de Laboratorio de un Paciente en concreto. Presenta una Normocitosis y una Hipocromía. Presenta Anisocitosis [RDWCV > 16%]. 887

22 Los Depósitos medulares de Hierro se están Agotando o están agotados [Nivel Sérico de Ferritina 15 μg/l]. Presenta Hiposideremia y Disminución del % Saturación de la Transferrina. Por tanto, la Paciente presenta una Anemia Ferropénica, que si se quiere se puede emplear la palabra Relativa para tipificar esta Anemia. Estudiando las Fichas de la Historia Clínica de la Paciente vemos que no se le practican Sangrías Terapéuticas desde hace tiempo, por tanto hemos de pensar que presenta un Sangrado Crónico, que le está provocando la Anemia Ferropénica. VII. Caso 7. Paciente con Delta Beta Talasemia. Niña de 10 meses de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE 50 FER 105 TFER 214 SAT 20 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP 0.3 FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL HbGLI CEA CA19.9 GLUo PTo BDo UROBo pho DENo Hbo CCo NITo LEUo SEDo 888

23 Hties 4.94 RDWST 51.4 LEUC 6.29 MONab 1.33 PLAQ 231 FOTISH Hb 11 RDWCV 20.8 NEU% 18.2 EO% 0.3 VPM 8.60 OBSHEM COM Hto 33.3 NEUab 1.14 EOab 0.02 RDWPL 9.8 VCM 67 LIN% 59.0 BAS% 1.4 VSG1h HCM 20 LINab 3.71 BASab 0.09 HbA2 1.4 CHCM 30 MON% 21.1 GI% HbF 19 INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. NEUTROPENIA. MONOCITOSIS. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. MICROCITOSIS, HIPOCROMÍA. ANISOCITOSIS. NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE FERRITINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. SOSPECHA DE RASGO TALASÉMICO. SE SOLICITAN NIVELES DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL. NIVEL DE HEMOGLOBINA FETAL AUMENTADO [19%]. DIAGNÓSTICO: DELTA BETA TALASEMIA [Hb Fetal > 5%]. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO. EXPLICACIÓN. La Paciente presenta una Microcitosis e Hipocromía. Una Anisocitosis Marcada que suele dar en las Delta Beta Talasemia. Presenta: o Un Nivel de Hemoglobina Normal. o Niveles de Hierro y Ferritina dentro de los rangos de Normalidad. Descartándose por tanto una Anemia Ferropénica. 889

24 Debido a que tiene una Anisocitosis Marcada podemos pensar que se le está Administrando Hierro, para superar una anterior Anemia Ferropénica, pero no disponemos de datos de Laboratorio en nuestro Fichero Histórico. Tampoco podemos saber si la Microcitosis e Hipocromía han existido siempre. Aparece la Sospecha de Rasgo Talasémico. Solicitamos Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. Esta Paciente tiene 10 meses de Edad y presenta una Hemoglobina Fetal de 19%, junto con una Hemoglobina A2 dentro del Rango de Normalidad [0-3.2%]. La Hemoglobina Fetal debe Disminuir a las 36 semanas [9 meses] del Nacimiento al Rango de Normalidad [0-2%]. Se Diagnostica una Delta Beta Talasemia [Hb Fetal > 5%]. No obstante debido a la corta Edad de la niña, debe proponerse a los Padres que se Realicen una Dosificación de los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal, para Confirmar o Descartar el Diagnóstico [ya que uno de los dos debe presentar un Rasgo Talasémico] y explicarles que esta Anomalía no es ningún gran problema [Estudio Familiar y Consejo Genético]. VIII. Caso 8. Paciente con Anemia Ferropénica + Rasgo Talasémico + Hipoproteinemia e Hipoalbuminemia + Hipertrigliceridemia. Hombre de 36 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa 85 PT 5.9 ALBS 3.0 URE 51 CREA 1.1 BT 0.6 AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE FER TFER SAT PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE 890

25 CK 33 FACT 3.5 FANP LDH 235 Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T LI AVAL HbGLI CEA CA19.9 GLUo NORM Hbo NEG PTo 5 CCo NEG BDo NEG NITo NEG UROBo NORM LEUo NEG pho 6.0 SEDo COM DENo Hties 5.85 RDWST 38.2 LEUC 6.41 MONab 0.53 PLAQ 131 FOTISH Hb 11.9 RDWCV 16.5 NEU% 49.7 EO% 1.9 VPM - OBSHEM Hto 37.5 NEUab 3.19 EOab 0.12 RDWPL - VCM 64 LIN% 39.6 BAS% 0.5 VSG1h 11 HCM 20 LINab 2.54 BASab 0.03 HbA2 CHCM 32 MON% 8.3 GI% HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. TROMBOCITOPENIA. NO PRESENTA ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS. RASGO TALASÉMICO CONFIRMADO EN ANTERIOR ANÁLISIS [PRESENTABA AUMENTO DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL]. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO. ANEMIA LEVE. MICROCITOSIS E HIPOCROMÍA. ANISOCITOSIS. FERROPENIA. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. HIPOALBUMINEMIA. DÉFICIT NUTRITIVO. HIPOPROTEINEMIA. HIPERTRIGLICERIDEMIA. RASGO TALASÉMICO + ANEMIA FERROPÉNICA + DÉFICIT NUTRITIVO + HIPERTRIGLICERIDEMIA. 891

26 EXPLICACIÓN. El Paciente presenta un Rasgo Talasémico Confirmado en un Análisis Anterior. Nosotros tenemos Filiados en Programa Microsoft Excel a todos los Pacientes a los que les hemos solicitado Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. En el Informe Hematológico reseñamos que el Paciente tiene un Rasgo Talasémico [Microcitosis e Hipocromía] y marcamos de nuevo la frase: ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO [ya consta en el análisis anterior, pero el médico que recibe el Análisis puede haber cambiado]. Observamos una Anemia Ferropénica, con Microcitosis e Hipocromía, Ferropenia, Nivel Sérico de Hierro dentro del Rango de Normalidad. En este caso no hay Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro ya que el Nivel Sérico de Ferritina es >15μg/L y < 30 μg/l. Durante mucho tiempo han existido Profesionales Sanitarios que han intentado hacer un Diagnóstico Diferencial entre Anemia Ferropénica y Rasgo Talasémico. o Existen 6 Reglas Matemáticas para intentar hacer este Diagnóstico Diferencial [se escribe sobre ellas en el Capítulo de Hemoglobinopatías]. o Estas Reglas en estos momentos creemos que no tienen mucho sentido. Actualmente disponemos de los Parámetros Ferritina y Hemoglobina para saber si un Paciente tiene una Anemia Ferropénica o no. o Un Paciente con Rasgo Talasémico tiene todo el derecho del mundo a sangrar de un modo crónico y agregar a su Historia Clínica una Anemia Ferropénica. Existen casos de Anemia Ferropénica que Enmascaran los Resultados de los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. o Los Rangos de Normalidad de las Hemoglobinas A2 y Fetal son, respectivamente, de 0 a 3.2% y de 0 a 2%. Son unos rangos muy Bajos comparados con los de la Hemoglobina Total. 892

27 o Una Disminución de la Hemoglobina Total en una Anemia Ferropénica Disminuye también las Hemoglobinas A2 y Fetal, situándolas dentro del Rango de Normalidad de éstas, enmascarando el Diagnóstico de un Rasgo Talasémico. o En este caso de Anemia Ferropénica y Sospechando un Rasgo Talasémico [caso de que el Paciente presente Microcitosis e Hipocromía desde siempre ], solicitaremos los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. Caso de que las Cifras de HbA2 y HbF estén dentro del Rango de Normalidad, pondremos en el Informe Hematológico: Anemia Ferropénica. Sospecha de Rasgo Talasémico. Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal dentro de los Rangos de Normalidad. Repetir estos Análisis cuando se solucione la Anemia Ferropénica. El Paciente también presenta un Déficit Nutritivo que colabora en la causa de la Anemia [Anemias Relacionadas con el Déficit Nutritivo. Ver el Capítulo de Anemias Hipoproliferativas]. Se objetiva, a su vez, Trombocitopenia, sin Alteración de Encimas Hepáticas y Aumento del Nivel Sérico de Triglicéridos. IX. Caso 9. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con Macrocitosis y Alteración de Enzimas Hepáticas, y Ferropenia Precoz. Mujer Embarazada, de 40 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GLUBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD 6.1 APA APB FE FER TFER SAT 893

28 40 5 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB LI AVAL HbGLI FOL T3 CEA CA19.9 ATOXIgG 78.9 ATOXIgM NEG GLUo NORM Hbo NEG PTo 5 CCo NEG BDo NEG NITo NEG UROBo NORM LEUo NEG pho 6.5 SEDo COM DENo Hties 3.74 RDWST 46.4 LEUC MONab 1.29 PLAQ 230 FOTISH Hb 12.2 RDWCV 13.1 NEU% 71.6 EO% 1.0 VPM OBSHEM COM Hto 36.3 NEUab 7.31 EOab 0.10 RDWPL 17.4 VCM 97 HCM 33 CHCM 34 LIN% 14.6 LINab 1.49 MON% 12.6 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. MONOCITOSIS. ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS. MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FOLICO ELEVADO. EL NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FOLICO ELEVADO ENMASCARA LAS MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS [ANEMIA] DE LA CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. FERROPENIA. PRECOZ. AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SÉRICO DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE. 894

29 CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12 + FERROPENIA PRECOZ. EXPLICACIÓN. Estamos frente a una Mujer Embarazada de 40 años de Edad, con una ligera Elevación de los Niveles Séricos de Enzimas Hepáticas. Presenta Monocitosis. En el Informe de Serología Infecciosa, se puede leer: Paciente Inmune Frente al Toxoplasma. No precisa una Nueva Determinación. Al presentar Macrocitosis, solicitamos, en el Laboratorio, los Niveles Séricos de Vitamina B12 y Ácido Fólico. El Nivel Sérico de Ácido Fólico está Elevado y el de Vitamina B12 Disminuido. A las Mujeres Embarazadas les Administra Ácido Fólico Terapéutico y no Vitamina B12. Su médico, antes de darle Ácido Fólico tendría que haber solicitado unos Niveles Séricos de Ácido Fólico y Vitamina B12, al Laboratorio. Si hemos de tratar a una Paciente con Ácido Fólico, sin haberle hecho Analítica, hemos de Administrarle también Vitamina B12 [Foli-doce ]. El Nivel Sérico de Ácido Fólico Elevado Enmascara las Manifestaciones Hematológicas [Anemia] en la Carencia Significativa de Vitamina B12. La Paciente, presenta también una Ferropenia Precoz, con Ausencia de los Depósitos Medulares de Hierro[Nivel sérico de Ferritina 15 μg/dl] y Nivel sérico de Hierro Normal. Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad. Si no se le administra Hierro a la Paciente acabará con una Anemia Ferropénica [Que tendría tendencia a la Microcitosis e Hipocromía]. Mantiene una Macrocitosis por la Carencia de Vitamina B12, al margen de la Elevación de Enzimas Hepáticas, 895

30 que podrían también producir esta Macrocitosis por Afectación Hepática. Aunque el Hígado podría estar Inflamado por la Constricción Uterina [Embarazo avanzado]. Tratamiento: Hierro Terapéutico + Vitamina B12 y Ácido Fólico [Foli-doce ]. Conclusión: Es una costumbre muy arraigada Administrar Ácido Fólico a las Pacientes Embarazadas, sin Administrarles Vitamina B12 y sin practicarles unos Niveles séricos de estos Elementos. Esto es un ejemplo de lo que no se debe hacer. X. Caso 10. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con Anemia Ferropénica y Posible Hepatopatía Crónica. Mujer de 30 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa 76 PT ALBS URE CREA 0.7 BT 0.2 AUR CT TRIG chdl cldl BD 4.2 APA APB FE FER TFER SAT PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB LI AVAL HbGLI FOL 84.5 T3 CEA CA19.9 ATOXIgG 7.76 GLUo PTo BDo UROBo pho DENo Hbo CCo NITo LEUo SEDo 896

31 Hties 3.68 RDWST 51.1 LEUC 7.46 MONab 0.58 PLAQ 230 FOTISH Hb 11.9 RDWCV 14.3 NEU% 69.7 EO% 1.6 VPM OBSHEM COM Hto 35.9 NEUab 5.20 EOab 0.12 RDWPL 12.1 VCM 98 HCM 32 CHCM 33 LIN% 20.6 LINab 1.54 MON% 7.8 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO. ANEMIA LEVE. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. ANEMIA FERROPÉNICA. NIVEL SÉRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO, COMPATIBLE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA. ANEMIA FERROPÉNICA + MACROCITOSIS + POSIBLE HEPATOPATÍA CRÓNICA. EXPLICACIÓN. Presenta Macrocitosis, que puede ser debida: o a la Carencia Significativa de Vitamina B12, o o a una Hepatopatía Crónica [Nivel Sérico de Colinesterasa Hepática Disminuido más Niveles Séricos de Enzimas Hepáticas dentro del Rango de Normalidad]. También presenta, una Anemia Ferropénica, con Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro [Nivel Sérico de Ferritina 15μg/dL], con Nivel Sérico de Hierro dentro del Rango de Normalidad. 897

32 Tratamiento: Administración Terapéutica de Hierro y de Vitamina B12 y Ácido Fólico. XI. Caso 11. Nivel Sérico de Vitamina B12 dentro del Rango de Normalidad. Nivel Sérico de Ácido Fólico Elevado. Anemia con VCM Elevado [143fL]. Mujer de 87 años de Edad. Hospitalizada. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa 136 PT 6.1 ALBS URE 40 CREA 0.9 BT 1.2 AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE 81 FER 236 TFER 203 SAT 31 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE CK Total 147 LDH 562 Na K TSH AATIR AAPER T4L CA F MG VB12 FOL T LI AVAL HbGLI CEA CA19.9 GLUo NORM Hbo POS [+] PTo 20 CCo POS BDo NEG NITo POS UROBo POS LEUo 250 pho 8.5 SEDo COM DENo Hties 2.34 RDWST 87 LEUC 8.89 MONab 1.15 PLAQ 222 FOTISH COM Hb 10.5 RDWCV 17 NEU% 77.2 EO% 0.6 VPM OBSHEM COM Hto 33.4 RETab 8.89 NEUab 6.86 EOab 0.05 RDWPL 11.7 VCM 143 LIN% 9.3 BAS% NSD VSG1h 31 HCM 45 LINab 0.83 BASab NSD HbA2 CHCM 31 MON% 12.9 GI% HbF 898

33 INR TP IQ APTT FIB OBSCOA FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA. MICROCSCOPIO OPTICO. TINCIÓN GIEMSA: SE OBSERVAN NEUTRÓFILOS SEGMENTADOS CON NÚCLEO HIPERSEGMENTADO [PLEOCARIOCITOS: MÁS DE 4 NÚCLEOS], COMPATIBLE CON CUADRO CLÍNICO DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. INFORME HEMATOLÓGICO. MONOCITOSIS. ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS. REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON PROCESO INFLAMATORIO. NIVEL SÉRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON PROCESO CRÓNICO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. HIPOPROTEINEMIA. ANEMIA LEVE. ANISOCITOSIS. MACROCITOSIS. SOSPECHA DE MEGALOBLASTOSIS MEDULAR [VCM 110 FL]. NIVEL SÉRICO DE VITAMINA B12 DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA EN TRATAMIENTO CON CIANOCOBALAMINA PARENTERAL. EXPLICACIÓN. Presenta una Monocitosis. En las casillas de Basófilos Absolutos y Porcentaje, se leen las siglas NSD, que significa: No se Detectan. No ponemos nunca el Valor Cero, por que pensamos que no es correcto. El hecho de que el Autoanalizador no los Detecte, no quiere decir que la Paciente no tenga ningún Basófilo. Presenta una Probable Infección Urinaria. Siendo los Anormales y Sedimento: 899

34 o Leucocitos: 250/μL [ Proceso Inflamatorio]. o Hematíes: +. o Cuerpos Cetónicos: Positivos [ o Fiebre, o Ayunas, o Deshidratación]. o ph: 8.5 [ Bacterias Productoras de Ureasa]. o Nitritos: Positivo[ Implica la Reducción de Nitratos a Nitritos por las Bacterias: Enterobacterias (Bacilos), Estafilococos (Cocos)]. o Proteínas Totales: 20 mg/dl. o Sedimento Urinario: De 5 a 10 Hematíes / Campo Óptico. De 20 a 40 Leucocitos / Campo Óptico. Bacteriuria. Bacilos. Nitritos Positivo: Enterobacterias Productoras de Ureasa: Proteus spp., Kebsiella spp., etc. Probable Infección Urinaria. No se observan Cilindros. No se observan Levaduras. Se observan Cristales de Fosfato Triple Amónico Magnésico [Estruvita, en Forma de Pinzas de Tender Ropa ] y Cristales de Carbonato Cálcico [en Forma de Hélice de Barco]: Estos Cristales han sido fabricados por la Ureasa de las Bacterias, de esta forma: Degradación de la Urea a Ion Amonio, que se junta con el Fosfato y Magnesio para dar Cristales de Fosfato Amónico Magnésico. 900

35 El Ion Calcio se junta con el Carbonato que proviene del Ácido Carbónico formado en la Orina con el Agua [H2O]...[CO3H2 CO3H- + H+], para dar Carbonato Cálcico. Estos Cristales pueden formar un Cálculo Urinario en el Riñón en Astas de Ciervo, que provienen casi siempre de Infecciones Urinarias Repetidas, por Proteus spp. Ureasa Positiva. Probable Infección Urinaria por Enterobacterias Productoras de Ureasa. En el Informe de Orinas se puede leer Probable Infección Urinaria, ya que sólo un Urocultivo y Antibiograma, debe confirmar la Infección, el Tipo de Bacteria, y el Antibiograma. Presenta un Nivel Sérico de Ferritina Elevado, que implica un Proceso Crónico. Presenta, Reactantes de Fase Aguda Elevados [PCR, Fibrinógeno, etc.], compatible con Proceso Inflamatorio. Por tanto, estamos ante un Proceso Crónico Inflamatorio. Además, hay Alteración de las Enzimas Hepáticas, lo que nos hace pensar en el Desarrollo de un Proceso Hepático Crónico Inflamatorio. Presenta Hipoproteinemia, que se suele dar en estos casos. No se le ha solicitado Albuminemia, en este Análisis, para ver si hay o no un Déficit Nutritivo. Presenta una Anemia Leve con Anisocitosis. Presenta Macrocitosis con un VCM de 143 fl, lo que nos hace pensar en una Megaloblastosis Medular [la Megaloblastosis medular sólo se confirma con un Frotis de Médula Ósea]. 901

36 Macrocitosis [VCM 100 fl]. Megalocitosis [VCM 110 fl]. Anisocitosis [RDWCV > 16%]: Desigualdad en el Tamaño de los Hematíes. ex.htm Se le practicó un Frotis de Sangre Periférica, donde se observan Pleocariocitos, que implican la Deficiencia de Vitamina B

37 Pleocariocito: Neutrófilo Segmentado Hipernucleado [más de 4 Núcleos Déficit de Vitamina B12]. Sin embargo el Nivel Sérico de Vitamina B12 estaba dentro del Rango de Normalidad. Pero una vez revisada la Historia Clínica, pudimos observar que se le estaba Administrando Cianocobalamina por Vía Parenteral hacía 2 días [Sábado y Domingo], lo que explicaba perfectamente, que el Nivel Sérico de Vitamina B12 estuviera dentro del Rango de Normalidad. El Nivel Sérico de Ácido Fólico es Elevado. Ignoramos si la Paciente tomaba Suplementos de Folato de forma Farmacológica o Nutricional. CLÍNICA DE LA PACIENTE. ENFERMEDAD ACTUAL: o Hasta 2 meses previos al comienzo del estudio, la Paciente llevaba según su familia una vida normal, salía a la calle, autónoma con sus funciones vitales y con una relación satisfactoria con su entorno. o De manera subaguda comenzó a presentar inquietud, dificultad para dormir, falta de atención y cambios de carácter. o Presentaba agitación y desorientación de predominio nocturna, con varias caídas al suelo. 903

38 o En su domicilio presentaba insomnio y miedo nocturno, y se añadían alucinaciones visuales ocasionales, ideas paranoides que la Paciente luego reconoce como absurdas, trastornos de la marcha y hormigueos en manos y pies. o Ha perdido peso de 4 kg y refiere fiebre [Por la Probable Infección Urinaria]. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA. Demencia subaguda de 2 meses de evolución, con fluctuaciones cognitivas fundamentalmente nocturnas, introspección conservada, alucinaciones visuales e ideas paranoides. JUICIO CLÍNICO. Seleccionar el Problema Clínico Fundamental: o Síndrome Anémico Leve. o Síndrome Demencial Subagudo. Seleccionar la Causa del Problema Clínico Fundamental: o Enfermedad de Alzehimer. o Demencia Vascular. o Demencia Parkinson. o Hidrocefalia Normotensiva Comunicante. o Enfermedad de Creutzfeldt Jacob. o Demencia de Causa Metabólica Reversible. ALTERACIÓN ANALÍTICA FUNDAMENTAL. Macrocitosis, con Sospecha de Megaloblastosis Medular. PRUEBA COMPLEMENTARIA QUE DA EL DIAGNÓSTICO CORRECTO. o Frotis. o Proteinograma. o Proteinuria. 904

39 o Análisis de LCR. o Niveles Séricos de Vitamina B12. o Tomografía Computerizada. o Biopsia Gástrica. o Aspirado de Médula Ósea. DIAGNÓSTICO CORRECTO. La Paciente padece una Anemia Perniciosa por Déficit Absortivo de Vitamina B12. Neurológicamente padece la llamada Degeneración Combinada Subaguda del Sistema Nervioso Central, cuyos Síntomas Iniciales son: o Las Parestesias Distales en Extremidades y la Debilidad General. o La Marcha es Atáxica y luego Ataxo-Espástica. Las Alteraciones Hematológicas Fundamentales son Anemia Macrocítica y en Casos Más Avanzados Pancitopenia Global. o Sin embargo, la Anemia puede estar Ausente o ser Muy Leve si la Paciente toma Folatos. o En este caso llama la atención el Alto Nivel de Fólico, coexistiendo con Déficit de Vitamina B12. Ignoramos si la Paciente tomaba Suplementos de Folatos de forma Farmacológica o Nutricional. o La Deficiencia de Vitamina B12 puede deberse a Disminuciones de la Ingesta en Vegetarianos Estrictos [ Veganos : Sólo comen vegetales. No huevos, leche, miel, ni cualquier alimento que tenga algo que ver con el Reino Animal], Aumento de Requerimientos en el Embarazo y en la Lactancia, pero lo más frecuente, en el 80% de los casos es la Absorción Alterada por Anemia Perniciosa. Su incidencia se estima en 1/10000 y el pico de presentación se sitúa en los 60 años. Se debe a una Gastritis Autoinmune que resulta en Aclorhidria y Falta del Factor Intrínseco. Para los Pacientes con Déficit de Vitamina B12 es importante establecer el Diagnóstico de la Causa Subyacente. En la Anemia Perniciosa, los Anticuerpos Anti 905

40 Factor Intrínseco están presentes en el 50% y los Anticuerpos Anti Células Parietales en el 90%. Por otro lado, conviene realizar una Gastroscopia, para Descartar Carcinoma Gástrico o Pólipos, que son 2 a 3 veces más frecuentes en la Anemia Perniciosa que en controles ajustados para la edad y el sexo. CUÁL DE LAS SIGUIENTES PAUTAS ES MÁS APROPIADA PARA EL TRATAMIENTO? Hidroxicobalamina Oral. Ácido Fólico a Altas Dosis. Vitamina B12 Intramuscular. La Deficiencia de Vitamina B12 se Trata Inicialmente con 6 Inyecciones Intramusculares de Cianocobalamina, 1 mg cada 3-4 días, luego una inyección cada tres meses de por vida. La Forma Química, Cianocobalamina o Hidroxicobalamina, es indiferente. Los Reticulocitos Aumenta tras 5-7 días, y el Hemograma se Normaliza en días. Los Efectos Secundarios incluyen Hiperuricemia e Hipopotasemia. XII. Caso 12. Ferropenia Precoz más Pérdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Baja. Mujer de 76 años de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GLUba 86 PT 6.7 ALBS URE CREA BT 0.5 AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE FER TFER SAT 55 7 PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na K TSH AATIR AAPER T4L 906

41 CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL HbGLI Ac. AHbHumana Heces. Tres Muestras POS [+] CEA Ac. ATransferrina Humana. Tres Muestras. POS [+] CA19.9 GLUo PTo BDo UROBo pho DENo Hbo CCo NITo LEUo SEDo Hties 4.16 RDWST 47.5 LEUC 3.76 MONab 0.66 PLAQ 216 FOTISH Hb 12.0 RDWCV 14 NEU% 36.3 EO% 7.2 VPM OBSHEM COM Hto 38.9 NEUab 1.37 EOab 0.27 RDWPL 12.5 VCM 94 HCM 29 CHCM 31 LIN% 38.6 LINab 1.45 MON% 17.6 BAS% BASab GI% VSG1h HbA2 HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCOA INFORME HEMATOLÓGICO. LEUCOPENIA. NEUTROPENIA. FERROPENIA. PRECOZ. AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE. ÍNDICES ERITROCITARIOS NORMALES, CONSERVADOS EN LA ACTUALIDAD. ANTICUERPOS ANTIHEMOGLOBINA Y ANTITRANSFERRINA HUMANAS, EN MUESTRA FECAL, POSITIVOS: PERDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE SANGRADO DIGESTIVO BAJO. 907

42 FERROPENIA PRECOZ MÁS PÉRDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. EXPLICACIÓN. La Paciente presenta Leucopenia y Neutropenia. Presenta una Ferropenia Precoz, con un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad y Nivel Sérico de Hierro dentro del Rango de Normalidad. Conserva sus Índices Eritrocitarios Normales y No presenta Anisocitosis, por tanto no esta Ingiriendo Hierro Farmacológico. Pero, presenta una Pérdidas Mínimas [ya que no presenta Anemia] de Sangre por Aparato Digestivo. Estas Pérdidas de Sangre deben de estar situadas a Nivel Bajo en el Aparato Digestivo, ya que los Anticuerpos Anti Hemoglobina y Anti Transferrina Humana son Positivos. o La Transferrina Humana no se destruye con el Ácido Clorhídrico del Estómago y sin embargo la Hemoglobina Humana sí. o Por tanto, en Sangre oculta en Heces: Sí Anti-Hb y Anti-Transferrina Positivos: Hemorragia Digestiva Baja. Sí Anti - Hb Negativo y Anti-Transferrina Positivo: Hemorragia Digestiva Alta. Sí ambos Negativos: No se detecta Hemorragia. Así pues, con estos Datos Analíticos e Informe de Laboratorio, el Médico de Familia y Comunitaria, puede Administrar Hierro Terapéutico y Derivar a la Paciente al Servicio de Digestivo [Atención Especializada], para la Investigación de Hemorragia Digestiva Baja, con Colonoscopia, Enema Opaco, Transito, etc. XIII. Caso 13. Anemia Ferropénica más Pérdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Alta. Mujer de 69 años de Edad. 908

43 Pantalla Ordenador Laboratorio. Validación de Resultados. GluBa PT ALBS URE CREA BT AUR CT TRIG chdl cldl BD APA APB FE FER TFER SAT PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP FAL FALo GOT GPT GGT CHE Na 141 K 4.1 TSH 8.92 AATI R AAPE R T4L CA F MG VB12 FOL T3 LI AVAL HbGLI CEA AcAHbHuma na Tres Muestras Heces NEG [-] CA19.9 Ac.ATransferrinaHuma na Tres Muestras Heces POS [+] GLUo PTo BDo UROB pho o Hbo CCo NITo LEUo SEDo DENo Hties 4.66 RDWST 47.8 LEUC MONab 0.83 PLAQ 383 FOTISH Hb 11.3 RDWCV 16.3 NEU% 51.8 EO% 3.8 VPM OBSHEM COM Hto 37.1 NEUab 5.42 EOab 0.40 RDWP L 11.7 VCM 80 LIN% 36.1 BAS% 0.4 VSG1 h 79 HCM 24 LINab 3.78 BASa b 0.04 HbA2 CHCM 31 MON% 7.9 GI% HbF INR TP IQ APTT FIB OBSCO A 909