CONTENIDO. 1. Consideramos que un psicólogo nos puede ayudar en dos momentos: 6. Citamos estos casos para observar desde el Angulo del paciente

Transcripción

1

2 CONTENIDO 1. Consideramos que un psicólogo nos puede ayudar en dos momentos: 2. Preguntas frecuentes 3. Tipos de terapias 4. Como realizar las sesiones 5. Algunos casos y su desarrollo 6. Citamos estos casos para observar desde el Angulo del paciente 7. Porque algunas terapias fracasan 8. Ejemplos de fracasos y abandonamientos 9. Terapia psicológica para afrontar intervenciones físicas 10. Vivir una relación de pareja saludable 11. Análisis de las crisis de relaciones de pareja actual 12. Afectación psicológica por moobing 13. El uso del diagnóstico psicológico 14. Terapia psicológica para el estrés del cuidador 15. Tratamiento psicológico para enfermos crónicos 16. Las enfermedades crónicas y las discapacidades físicas 17. Terapia psicológica para trasplantes e intervenciones quirúrgicas 18. Terapia Psicológica para el Síndrome de la fatiga crónica, fibromialgia y dolor crónico 19. Caso clínico de depresión 20. Caso psicológico, análisis de la problemática del sujeto. 21. Bibliografía 2

3 El Manual del Psicólogo Clínico es un libro para aquellos interesados en ejercer la psicología teniendo en cuenta que la piscología clínica es la base de todas las ramas. Contiene varios capítulos que explican, los mitos de por qué los temores de las personas en visitar al psicólogo, las preguntas frecuentes que suelen hacer en consulta. Incluye como desarrollar las terapias, la elaboración de sesiones,mostraremos casos para ver desde la perspectiva del paciente, porque algunas terapias pueden fracasar Abarcaremos también los fracasos y los abandonos y mencionaremos unos ejemplos, la descripción de algunas terapias, el uso adecuado de un diagnostico psicológico, ejemplos de terapia y tratamiento psicológico incluso casos de enfermos crónicos y en etapa terminal, descripción de casos clínicos,análisis de la problemática, el modelo de cómo llevar de manera correcta un tratamiento. En definitiva es un material que te ayudara a desarrollar de manera adecuada la práctica de Psicólogo Clínico. 3

4 MANUAL DEL PSICÓLOGO CONSIDERAMOS QUE UN PSICÓLOGO NOS PUEDE AYUDAR EN DOS MOMENTOS: 1. cuando la persona quiere mejorar algún aspecto de su carácter, personalidad o vida (crecimiento personal) 2. cuando se sufre algún tipo de problema o malestar. Creemos que es muy recomendable que en algún momento u otro de la vida, acudamos al psicólogo a mejorarnos. Así prevenimos problemas y evitamos futuras crisis que nos pueden provocar malestar. Pero sobretodo aumentamos nuestra calidad de vida y satisfacción vital. Cuando nos encontramos ante un problema o una situación difícil intentamos utilizar los recursos de los que disponemos. Primero recurrimos a nuestro propio esfuerzo e inventiva; cuando esto no funciona le explicamos nuestro problema a algún familiar o amigo. Pero cuando este recurso también nos falla es el momento en que nos planteamos quién nos puede ayudar? No es necesario tener muchos problemas para ir al psicólogo. Tampoco hace falta pasar por una situación muy difícil. A veces, son las pequeñas cosas las que nos pueden estar provocando un continuo malestar que a pesar de no ser muy intenso, reducen nuestro bienestar y por tanto nuestra felicidad. Aquí mencionamos algunos ejemplos de dificultades donde podría intervenir un psicólogo para mejorar o eliminar el sufrimiento: malestar en la pareja, insatisfacción vital, apatía generalizada, ansiedad moderada, alguna dificultad sexual, un miedo que va apareciendo a menudo y un largo etcétera de dificultades que pueden agravarse con el paso del tiempo. 4

5 Muchas personas se resignan a encontrarse mal o a no sentirse bien del todo porque no han encontrado una explicación de lo que les pasa. También hay gente que cree que lo que padece es una característica de su personalidad y no tiene solución. Algunos no se dan cuenta de que tienen un problema, y son los familiares o los amigos los que piden ayuda a un especialista. Otros a pesar de que saben que tienen un problema, aún se resisten a ir al psicólogo ya que creen, equivocadamente en la gran mayoría de casos, que con el tiempo y fuerza de voluntad su malestar desaparecerá, o bien tienen miedo de lo que dirán sus familiares y amigos, viéndose como personas con pocos recursos o débiles. A través de mi experiencia, veo como todas estas creencias van cambiando, pero hace falta todavía dar mucha más información sobre la función de la psicología clínica en la sociedad. Los psicólogos tenemos como objetivo ayudar a las personas que presentan algún problema en su bienestar psicológico. Desde aquí animamos a todas aquellas personas que quieran mejorar su calidad de vida a consultar un profesional de la psicología clínica. Como se suele decir, pedir ayuda psicológica es el primer paso para solucionar el problema. Ahora, recibir terapia psicológica es más asequible económicamente. Los psicólogos contribuimos a enriquecer la oferta de tratamiento psicológico económico y de calidad. PREGUNTAS FRECUENTES 1- Una terapia es siempre larga? Una terapia no necesariamente tiene que ser larga. Dependerá de muchos factores, como el tipo de problema o si hay más de uno, el tiempo que hace que se mantiene, la confianza en el cambio, la confianza en la psicología, la capacidad de introspección y la implicación de la persona en la terapia, entre otros. 5

6 Puede haber muchos motivos de consulta. Algunos pueden ser dudas puntuales en algún tema (ej.: laboral o de pareja) que con muy pocas sesiones se pueden resolver. Otros pueden formar parte de un trastorno psicopatológico y entonces su tratamiento puede ser largo. Cuando decimos largo no nos referimos a una cuestión de años sino que con unos meses puede quedar resuelto. 2- Es muy caro ir al psicólogo? En general sí que supone un desembolso económico, pero la buena salud tendrá un límite de costo. Seguimos una filosofía de precios razonable y nuestras sesiones individuales tienen un coste módico. 3- Cuántas veces tengo que ir? El número de sesiones de penderá de muchos factores. La mayoría los hemos comentado en la primera pregunta. Normalmente hacemos una sesión a la semana durante el proceso de evaluación. En la fase de terapia dependerá de la interferencia del problema en la vida del paciente para aconsejar una sesión semanal o quincenal. En el 80% de los casos las sesiones son semanales. 4- Cuánto dura una sesión? La duración de una sesión, tanto de evaluación como de tratamiento, es de una hora. 5- Sólo hablo yo en la terapia? En general se establece un diálogo, pero dependerá de la problemática y de las características del paciente. En las sesiones de evaluación habla más el 6

7 paciente y en el resto puede haber muchas sesiones en donde el psicólogo interviene más que el paciente. 6- Es normal tener vergüenza por ir al psicólogo? Es muy habitual. La mayoría de personas evitan ir al psicólogo a pesar de necesitarlo, ya que aún hay muchos prejuicios sociales. Aún está mal visto ir al psicólogo y mucha gente no explica que acude. En las primeras sesiones muchas personas están nerviosas porque sienten vergüenza por los motivos de consulta y por no ser capaces de resolverlos. Son errores importantes que se han de afrontar. Es importante plantar cara a los tabúes, aceptar la vergüenza y romper el hielo viniendo a la primera visita. La confianza con el psicólogo eliminará la vergüenza y la ansiedad en las siguientes visitas. 7- Sólo se habla del pasado y de los traumas? En nuestra orientación no trabajamos exclusivamente en el pasado, sino en el presente y el futuro. A pesar de esto necesitamos evaluar muchos aspectos del pasado para entender pensamientos, emociones y conductas del presente y así poder modificarlas haciéndolas más adaptativas. No es necesario que hayamos sufrido traumas para tener problemas psicológicos. 8- Qué quiere decir orientación cognitivo-conductual? Es nuestra orientación fundamental dentro de la psicología. Parte del supuesto que los pensamientos son la base de nuestras emociones y conductas. Interviniendo en las creencias o en los esquemas cognitivos, podremos reducir mucho el sufrimiento y las problemáticas. Esta orientación es la que más se enseña en las universidades catalanas y es una de las que muestra más eficacia en la mayoría de problemas psicológicos. 9- Cuántas tendencias hay en la psicología? 7

8 La cognitivo-conductual, la Gestalt (o humanista), la terapia breve estratégica y las nuevas tendencias del psicoanálisis. 10- Cuál es la más adecuada? Dependerá del problema que se tenga y de las características de la persona. Nosotros creemos que lo más importante es que el psicólogo sea un buen profesional porqué entonces la mayoría de tendencias son adecuadas. Defendemos la cognitivo-conductual ya que es la que para nosotros nos resulta más eficaz. 11- Las personas podemos cambiar? Las personas podemos cambiar si queremos y lo intentamos con perseverancia. 12- Somos así por genética o por aprendizaje? Es la gran pregunta, una de las más frecuentes. Hay muchos aspectos genéticos, pero a pesar de eso, la psicología aporta estrategias para evitarlos y evitar que interfieran. La mayoría de aspectos o rasgos de personalidad los hemos ido adquiriendo a través de la experiencia y de la inculcación de nuestra familia, amistades, entorno y cultura. Por lo tanto, creemos que somos una suma de hábitos adquiridos de pensamientos, emociones y conductas que interaccionan con los genéticos. Entonces, podemos desaprender los que nos perjudican y aprender de nuevos y más saludables. 13- Pueden haber recaídas? Sí que se puede volver a recaer si la persona no ha automatizado y aprendido las estrategias enseñadas o si deja de practicarlas hasta que queden del todo fijadas. 8

9 14- Qué diferencia hay entre un psicólogo y un psiquiatra? La principal diferencia es que el psicólogo no puede recetar porque no es médico y el psiquiatra en cambio, sí. El psicólogo suele ser más experto en las terapias ante los trastornos mentales no severos. Mientras el psicólogo utiliza el diálogo y la reestructuración, el psiquiatra suele utilizar más la medicación para provocar la mejoría. 15- He de tomar medicación? Dependerá del grado de severidad o intensidad del problema o problemas. En caso necesario, desde aquí yo solo aconsejo sobre este aspecto y le derivamos a la persona adecuada. 16- La terapia me puede cambiar la personalidad y hacerme ser diferente? La terapia intenta cambiar los aspectos que la persona quiere y lucha por ellos, pero no cambia la estructura de la personalidad, ya que éste no es el objetivo de la persona ni de la terapia. 17- Siempre tendré el mismo psicólogo? Sí, esto es crucial. Sólo se podría producir un cambio de psicólogo en caso de que el paciente lo solicitara. 18- Cuando una pareja va al psicólogo, sirve de algo? Es verdad que la mayor parte de parejas que acuden a consulta para seguir una terapia de pareja están muy deterioradas. Acuden, a veces, demasiado tarde. Por eso tenemos un porcentaje elevado de separaciones a pesar de haber realizado la evaluación o terapia psicológica (como en cualquier otro centro). Todo y eso, las personas se convencen de la separación y ayudamos a realizarla. En otros casos y gracias a la terapia de pareja, esta mejora sus incompatibilidades y su estado de ánimo y sale reforzada con mucho bienestar. 9

10 Para nosotros el éxito terapéutico consiste en que las personas sean felices y tengan calidad de vida. Por eso aconsejamos la lucha por salvar la relación en algunos casos y la separación en otros. Siempre después de un proceso intenso de evaluación y objetividad por parte del psicólogo de pareja. TIPOS DE TERAPIAS Terapia individual Consiste en un proceso de evaluación y tratamiento entre el/la paciente y el psicólogo. Cada dificultad o trastorno tendrá su proceso, sus estrategias y su duración. Terapia de pareja: hay varias opciones: Los dos miembros separados: Es la que alterna las visitas entre los dos miembros de la pareja, haciendo sesiones individuales y puntualmente sesiones con los dos juntos. Es la que habitualmente más utilizamos. Un solo miembro: terapia de pareja donde sólo acude uno de los miembros, ya que el otro o bien no lo sabe (que la persona acude a consulta), o no quiere colaborar. Esta terapia también se muestra muy eficaz porque la persona que viene aprende una serie de estrategias a la vez que se trabaja la compatibilidad de la relación y la aclaración de dudas. Los dos miembros juntos: La pareja acude conjuntamente a la mayoría de las sesiones pero también se hacen sesiones individuales para evaluar el estado de cada miembro. Terapia familiar Pueden venir todos los implicados a la vez, los padres, o un padre/madre y un hijo/hija. Se trabaja con estrategias y técnicas para mejorar la relación entre los miembros. 10

11 Terapia grupal Es muy importante hacer un buen diagnóstico de las personas integrantes del grupo para conseguir que tengan un perfil compatible. Hemos hecho terapias grupales sobre la ansiedad, los ataques de pánico, la fobia social y el insomnio. Suelen durar unas 10 o 15 sesiones con una duración de una hora y media cada una. Se proponen técnicas y debates entre los asistentes. Presenta muchas ventajas como el hecho de conseguir salir del pensamiento sólo me pasa a mí o no lo puedo controlar. En la mayoría de casos se suele complementar con alguna sesión individual. Sesiones de análisis y de mejora (crecimiento personal o coaching) Tenemos claro que no es necesario estar mal para acudir al psicólogo. Igual que acudimos al médico o al dentista para hacernos revisiones, creemos que ir al psicólogo tendría que ser también una actitud inteligente para prevenir, en un futuro, problemas emocionales o, simplemente, para mejorar nuestra calidad de vida actual. Hemos pensado en 5 tipos de sesiones que creemos que resumen las principales áreas de importancia para las personas y dónde la psicología puede ayudar más. TIPOS DE SESIONES Sesiones de análisis y mejora de la vida. Se realiza un análisis del estilo de vida actual, las prioridades, el estilo cognitivo, la autoestima y la personalidad, las satisfacciones actuales e 11

12 insatisfacciones, y se dan un seguido de consejos y orientaciones para favorecer un mayor bienestar. Pueden ser entre 2 y 5 visitas. Sesiones de análisis y mejora de la autoestima. Es más específica que las sesiones de mejora de la vida. Se evalúa la autoestima en todas sus vertientes: Inteligencia, físico, habilidades sociales, capacidades, habilidades comunicativas,.se analizan las posibles distorsiones cognitivas que produce la persona y se entrena en una mejora de los aspectos anteriormente citados acompañado de la técnica de la reestructuración cognitiva. Pueden ser entre 5 y 10 sesiones. Sesiones para mejorar la inteligencia emocional. La buena relación con los otros y el autocontrol son esenciales para favorecer una buena felicidad. El control de la impulsividad, el desánimo, la exigencia, la irascibilidad, la conducta verbal y no verbal son esenciales. Se aplican estrategias específicas de la psicología cognitiva. Pueden ser entre 5 y 10 sesiones. Sesiones de orientación para resolver dudas y problemas. Todos tenemos problemas que nos preocupan y que no sabemos cómo resolver. Dudas que nos pueden provocar un gran malestar. Sesiones de análisis y mejora de la relación de pareja. Tiene como objetivo hacer una evaluación de la relación de pareja y dar orientaciones y estrategias para mejorar tanto la relación de pareja actual, como futuras. Se trabajan también las dudas y miedos que genera una relación. Pueden ser entre 1 y 5 visitas. 12

13 COMO REALIZAR LAS SESIONES Pueden ser: Presenciales Telefónicas Vía internet: s o chats Domiciliarias ( en trastornos graves o limitaciones físicas importantes) Las hemos ordenado en función del orden de recomendación. Las dos primeras tienen la misma duración y el mismo precio. La terapia vía internet dependerá de la duración y tipología de la sesión. Presentamos un seguido de ejemplos de terapias que hemos realizado. Hemos intentado proporcionar una selección de diferentes trastornos o dificultades. En cada caso se explica el motivo o motivos de consulta y luego se explican las técnicas y estrategias utilizadas terminando con la finalización de la terapia y el estado del/la paciente. ALGUNOS CASOS Y SU DESARROLLO C.20 Carlos, 20 años. Dudas en la orientación sexual + timidez (17 sesiones) C. es un chico de 20 años que está repitiendo primer curso de una carrera técnica; el motivo de consulta que presenta inicialmente es un bajo estado de ánimo, insatisfacción con sus relaciones sociales, relaciones de pareja y sus estudios. Presenta dudas en todas las áreas de su vida: académica, sexual, social...; y una falta de motivación general. 13

14 Analizamos esta insatisfacción y sus ideas respecto a la vida que le gustaría tener, la que cree que debería tener, y la que realmente tiene. En este análisis vemos los muchos prejuicios y creencias erróneas que tiene y que le suponen una barrera para conseguir lo que realmente quiere. Todas ellas tienen en común un tema que se repite en las sesiones: dudas en su orientación sexual. El tratamiento consistió principalmente en identificar sus creencias irracionales y sus miedos, aplicar la técnica de reestructuración cognitiva de todos ellos y exponerse gradualmente a las situaciones que temía, con aumento de las actividades gratificantes. Y para enfrentarse con éxito a las situaciones sociales se hizo un entrenamiento en habilidades sociales y asertividad. De esta forma consiguió contrastar sus creencias con la realidad y poder escoger libre de miedos lo que realmente quería. Su insatisfacción fue cambiando a medida que desaparecían sus miedos, y que aumentaba la confianza en sí mismo. Una vez finalizado el tratamiento su calidad y satisfacción de vida mejoró notablemente. B.31 B.31 Berta, 31 años. Trastorno de ansiedad de agorafobia con ataques de pánico (continúa con terapia) B. es una mujer de 31 años que trabaja como representante de una firma de cosméticos. La paciente acude a nuestra consulta por ansiedad. B. se describe como una persona que siempre ha tenido manías : no le ha gustado nunca utilizar el ascensor, viajar en avión, o coger el metro. En caso de que se viera obligada a enfrentarse a estas situaciones se ponía muy nerviosa, se le aceleraba el ritmo cardiaco, la respiración y tenía sensación de mareo. B. no recordaba cuando empezó el problema, pero poco a poco estas sensaciones se empezaron a dar en más situaciones y de forma totalmente inesperada. En el momento en que se presenta a la consulta el problema le interfería en todas las áreas de su vida, hasta el punto en que su vida social se había 14

15 anulado prácticamente del todo y se estaba planteando dejar el trabajo. B. presentaba un trastorno de agorafobia con ataques de pánico. El tratamiento consistió principalmente en identificar las situaciones ansiógenas, así como los pensamientos que le aparecían en éstas y sus reacciones. Después trabajamos los pensamientos irracionales con reestructuración cognitiva, exposición imaginal y en vivo a las sensaciones y situaciones. Todo esto apoyado por técnicas de relajación e información sobre la ansiedad y la agorafobia. Después de tres meses de tratamiento su ansiedad en las situaciones problemáticas se redujo considerablemente. Empezó a entender qué le pasaba y a sentirse más animada para enfrentarse a más situaciones. Actualmente B. continua en tratamiento, y sesión a sesión va viendo como la interferencia de su problema cada vez es más pequeña. L. 44 L. 44 Laura, 64 años. Miedo a hablar en público. (Continúa con terapia) L. es una mujer de 34 años y profesora universitaria. Le costó muchos años decidirse a pedir ayuda a un psicólogo. Su motivo de consulta era principalmente una sensación de inseguridad ante las otras personas. Ella no sabía defender sus ideas, no sabía decir que no y siempre acababa haciendo cosas que no quería; además de estos problemas sufría ansiedad cuando hablaba delante de determinadas personas, especialmente catedráticos y otros compañeros de la facultad. L. nos comenta que a pesar de los muchos años de experiencia nunca había llegado a superar del todo su miedo a hablar en público. La paciente nos explica que esta dificultad había sido más acusada cuando era más joven, hasta el punto que estuvo a punto de dejar las clases. 15

16 Ella siempre había querido consultar un psicólogo, pero la vergüenza y el hecho de no saber si la podrían ayudar, hizo que evitase ir hasta este momento. Decidió acudir con nosotros porque aparte de estos problemas se le ha añadido un bajo estado de ánimo. El tratamiento que está siguiendo L. consiste en un entrenamiento en habilidades sociales a través de ensayos y aplicaciones en la vida real, así como un perfeccionamiento en las técnicas de hablar en público y una reestructuración de todos sus pensamientos ansiógenos ante estas situaciones. Paralelamente también se trabaja su bajo estado de ánimo a través de una resolución de problemas, planificación de actividades y reestructuración cognitiva. E.25 E.25 Elia, 25 años. Fobia social + vaginismo (continúa con terapia) E. es una chica de 25 años. Dependienta de unos grandes almacenes. Acude a consulta por un problema de ansiedad social pero a lo largo de las sesiones de evaluación vemos que hay muchos otros problemas. Un problema sexual de vaginismo (dolor intenso en la penetración) nos lleva a asociarlo con abusos sexuales que la paciente sufrió en la infancia. Se empezó a tratar el problema que más interferencia le estaba provocando: la ansiedad social, ya que no le permitía trabajar sin ansiedad. E. pensaba que la gente la evaluaba o se burlaba de ella, esto le generaba mucha ansiedad. Posteriormente y mientras se continuaba trabajando el primer problema, se empezó a trabajar su problemática sexual, ya que E. nunca había podido tener relaciones coitales con su novio. 16

17 Para cada problema se aplicaron unas técnicas diferentes. Mientras en el abuso sexual la resolución de problemas y eliminar la culpa son las que se utilizaron más, en el problema de vaginismo se estableció un programa concreto sesión a sesión, igual que en el de ansiedad social que combina técnicas cognitivas y conductuales. Actualmente E. después de siete meses de terapia, ha mejorado moderadamente en su problema de ansiedad social, y en cambio ha habido unos progresos importantes en el problema de vaginismo y para poder mantener relaciones coitales. M. 57 M. 57 Marta, 57 años. Fobia a las operaciones (17 sesiones) M. es una mujer de 57 años, casada y con tres hijos. Cinco semanas antes de venir le dijeron que en el plazo de seis meses le tendrían que realizar una delicada operación de hígado debido a un malestar crónico que sufría. M. nos comentaba que nunca le habían operado y que siempre había tenido pánico a las operaciones, hecho que le generaba una gran ansiedad. Nos comentó que no se veía con la suficiente decisión para enfrentarse a la operación y en primer lugar buscó la ayuda de un psiquiatra y éste le aconsejó en tratamiento psicológico para reducir este miedo. Desde el día que le comunicaron que se tenía que operar casi no dormía y no se podía concentrar en nada, tenía problemas intestinales y dolores de cabeza. Además tenía muchas ganas de llorar debido al miedo que sentía. Iniciamos el tratamiento entrenándole en técnicas de relajación y respiración controlada para favorecer una reducción de la ansiedad y de todo su componente somático. En la tercera sesión de tratamiento empezamos a valorar si sus miedos eran realmente lógicos y si le resultaban útiles, en definitiva, empezamos los pasos de la reestructuración cognitiva. Pautamos charlas que M. tenía que hacer con familiares, amigos o vecinos que también tenían que ser operados. Fuimos extrayendo conclusiones y continuamos con 17

18 la reestructuración. Se buscó información sobre el pronóstico de las operaciones de hígado, recuperación, dolor y contratiempos que podían surgir. Al finalizar el tratamiento también se pautaron visitas a hospitales y a asociaciones de trasplantados. Destacamos que una técnica que ayudó mucho a M. fue imaginarse y simular la situación de la operación, los imprevistos que podían surgir y todos los detalles que a ella le preocupaban. El miedo a las operaciones de M. se fue reduciendo a pesar de que no desapareció completamente, pero le permitió enfrentarse a la operación sin el miedo inicial que le incapacitaba y que ella se resignaba a sufrir como inevitable. R. y S. 127 R. y S. Raúl y Sandra, 42 y 39 años. Problemas de pareja. (09 sesiones) R. y S. vienen solicitando hacer una terapia de pareja. Son pareja desde hace 15 años y de estos, 11 han estado viviendo juntos. Hace un año, aproximadamente, que han aparecido problemas de relación que se han ido agravando y últimamente se han empezado a plantear la separación. Como a último recurso quieren intentar salvar su relación acudiendo a un psicólogo. Una vez hecha la evaluación, su situación, sintetizándola, es la siguiente: Los dos miembros de la pareja tienen alrededor de los 40 años, estando en el mejor y más decisivo momento de su carrera profesional. Esto hace que estén sometidos a una presión destacable, ya que los dos quieren tener una familia pero nunca encuentran el momento más oportuno. A lo largo de la evaluación identificamos los problemas que están interfiriendo en la pareja: 18

19 En el caso de la R. encontramos estrés y presión laboral, con un sentimiento de frustración hacia sus expectativas personales y familiares. Con todo eso, sus válvulas de escape son a través de actividades exclusivamente individuales que provocan un distanciamiento más grande con la pareja. Los problemas de S. consisten en un exceso de responsabilidad en el trabajo, relaciones sociales inexistentes y baja autoestima. Estos factores independientes causan en la pareja una falta de espacio común para las ilusiones y un proyecto de pareja, pasando a ser las obligaciones el único lazo de la pareja. Todo esto les genera un sentimiento de frustración y apatía hacia la pareja, favoreciendo la mala comunicación a través de muchas discusiones y poca comunicación. La terapia consistió, primero, en unas sesiones individuales para poder tomar conciencia de los factores que estaban afectando y poder intentar resolver los respectivos problemas, potenciando conseguir un bienestar y satisfacción individual. Como consecuencia de trabajar la parte personal e ir obteniendo resultados positivos, salió fortalecida su decisión de continuar juntos como pareja y luchar por ella. En este momento es cuando hemos podido empezar a trabajar paralelamente la parte de pareja, que consistió principalmente, en reconstruir el espacio de los dos a través de actividades conjuntas, ilusiones y un proyecto común de pareja y familia donde se puso énfasis en priorizar lo que resultaba importante para ellos, en su escala de valores. Paralelamente se dieron estrategias para mejorar la comunicación, favoreciendo la comunicación positiva y evitando los malentendidos. A.48 19

20 A.48 Albert, 30 años. Trastorno obsesivo-compulsivo + depresión. (Continúa con terapia) A. es un hombre de 30 años que acude porqué está muy triste y se preocupa mucho por todo. No sabe qué hacer con su vida. Dice que todo está parado desde hace 10 años y no es capaz de tomar decisiones en nada; tiene mucho miedo a equivocarse. Duda de casi todo: su trabajo, si estudiar o no, si irse a vivir solo, si dejar a su pareja, si le atraen los hombres o no, etc. Delante de toda esta situación, se observa un estado depresivo moderado-grave y un estado ansioso moderado. Su autoestima es muy baja sintiendo mucha desconfianza hacia sí mismo. La terapia se está llevando a término desde el Comenzamos a trabajar en los miedos y los motivos de ellos, trabajando creencias como las del deseo de experimentarlo todo en la vida. Creamos una jerarquía de acciones a hacer y poco a poco, A. está rompiendo el hábito de posponer y está aprendiendo a tomar decisiones cada vez más importantes. Además, es más consciente de que quererlo experimentarlo todo en su vida solo le provoca y le provocaría un gran sufrimiento. R. 143 R. 143 Raquel, 33 años. Problemas de pareja manifestados a través de vaginismo y Falta de deseo. (13 sesiones) R. es una mujer de 33 que decidió volver a probar una terapia después de haber seguido una durante 5 meses y no obtener resultados. El problema que presentaba R. era una falta de deseo sexual hacia su pareja y también un vaginismo. Esto le provocaba un gran sentimiento de culpa y le aparecían dudas de todo tipo: si le gustaba su pareja, si le gustaban los hombres, si tenía un problema orgánico,... 20

21 Comenzamos evaluando la historia del problema, su relación con la pareja y el concepto sobre la sexualidad. A partir de aquí vimos que la relación de pareja era demasiado monótona, aburrida y que su concepto sobre el sexo era muy represivo. A parte de esto, ella era una persona muy poco expresiva a nivel emocional. En lugar de empezar una terapia típica conductual sobre el vaginismo, se optó por dar unas pautas para variar su relación de pareja y tener nuevas ilusiones. Se trabajó el concepto del sexo experimentándolo de nuevo a través de la masturbación y sacando sentimientos de culpabilidad. También se hizo un entrenamiento en expresión de sentimientos para desbloquearla. Las variaciones sexuales con la pareja, sumadas a todo lo anterior, contribuyeron a eliminar el problema de la falta de deseo sexual y a evitar la grave interferencia en la vida de pareja y a su autoestima que le habrían provocado a la R. M. 97. M. 97. Miquel, 38 años. Trastorno del estado de ánimo secundario por acoso laboral (26 sesiones) El motivo inicial del paciente es bajo estado de ánimo. Al largo de la evaluación identificamos otros problemas, como una importante crisis de pareja, donde M. se está replanteando su continuidad. Así como una desmotivación laboral. Conforme avanzamos en la evaluación y el tratamiento, se pone de manifiesto que el factor disparador que origina toda la situación problemática es un proceso de moobing laboral de dos años. Las consecuencias de este acoso son una baja autoestima, bajo estado de ánimo, irritabilidad, y una apatía total para hacer cualquier tipo de actividad fuera del ámbito estrictamente laboral. 21

22 Esta situación al no ser identificada se mantiene y cronifica, ocasionando problemas de pareja y una importante interferencia en el resto de sus ámbitos personales. La terapia consiste en diferentes fases. La primera es la identificación y toma de consciencia de los factores originadores del problema. A continuación fijamos los objetivos, donde toma una gran relevancia el ámbito profesional. Ésta consiste en una revaloración de les expectativas laborales, reestructuración de las distorsiones cognitivas, y un intento de adaptación en su lugar de trabajo, que tuvo que finalizar en un cambio de departamento por la imposibilidad de reconducir las conductas viciadas y poco saludables. Paralelamente se va trabajando la autoestima. Estas dos líneas de actuación tuvieron una repercusión directa sobre una mejora muy destacada en su estado de ánimo y en la relación de pareja. La valoración de este tratamiento es muy positiva por parte del paciente y el terapeuta. Ya que una vez identificado el factor encubierto que desencadenaba toda la situación problemática se origina un cambio drástico en el resto de problemas. La duración total de la terapia es de 8 meses. L. 112 L. 112 Laia, 28 años. Anorgasmia secundaria por vaginismo (18 sesiones) La paciente de 28 años nos describe su problemática que consiste en que no consigue llegar al orgasmo con ningún tipo de práctica sexual. Durante la evaluación también identificamos un problema de vaginismo. 22

23 Actualmente la asociación del dolor en sus experiencias sexuales le ha provocado una inhibición del placer sexual con la consecuente anorgasmia. La terapia consiste en un trabajo individual y de pareja. La parte individual se trabaja a nivel cognitivo con reestructuración de las distorsiones, y potenciando su líbido sexual. Paralelamente se hace un tratamiento progresivo de concentración sensitiva de su propio cuerpo. Y por último, de forma gradual vamos introduciendo ejercicios a nivel de pareja para crear una nueva complicidad, con nuevas estrategias, habilidades sexuales y eliminar los hábitos no saludables que se habían llegado a viciar. Damos por finalizada la terapia al cabo de 11 meses. El resultado es un redescubrimiento de la sexualidad, y respecto a la anorgasmia la paciente consigue alcanzar el orgasmo a través de la estimulación manual y oral. Mediante el coito L cada vez alcanza unos niveles de placer más elevados y es cuando decidimos finalizar la terapia., ya que ahora tienen un dominio de las herramientas para continuar mejorando sus relaciones sexuales y muy buen pronóstico. Abel 165 Abel, 43 años, eyaculación precoz (32 sesiones) El paciente se presenta en la primera sesión muy angustiado por el hecho de tener problemas en sus relaciones sexuales. Comenta que le ha costado casi un año decidirse a consultar a un especialista y que se siente un poco incómodo al hablar del tema. Nos comenta que cuando mantiene relaciones con penetración con su mujer, no tarda más de 30 segundos en eyacular y esto les hace sentir terriblemente mal. Ya hace 2 años que pasa. Se deprime y piensa que no está rindiendo en las relaciones y que está fallando a su mujer. Cada vez se exige más duración y se culpabiliza más. 23

24 Analizamos los pensamientos anticipativos de las relaciones sexuales y observamos, como en la mayoría de disfunciones sexuales masculinas, que hay un exceso de ansiedad y de auto exigencia en los futuros contactos sexuales y una híper vigilancia a las expectativas negativas de actuación que terminan por producir lo que la persona no desea: eyacular demasiado rápido. Nos encontramos delante de la profecía que se auto cumple. El tratamiento consistió en hacer consciente al paciente de la secuencia de preocupación y de la importancia de no híper vigilar a los pensamientos negativos. También se entrenó en centrar y descentrar la atención en las sensaciones (focalización sensorial) y un entrenamiento en la parada de la eyaculación. Se hizo una jerarquía de fallos permitidos y también una variación en las relaciones sexuales que contribuyó que a partir de la 14 sesión, el paciente empezara a tomar el control de la situación retardando cada vez más la eyaculación hasta que pudo volver a tener relaciones con una durada satisfactoria para los dos. Batís 214 Batís, 53 años. Duelo por la muerte de su pareja en accidente de tráfico (17 sesiones) La paciente presenta un cuadro depresivo grave. Asiste a consulta al cabo de 9 meses de la muerte de su marido en un accidente de coche. Ha perdido las ganas de vivir y presenta un sentimiento de culpa importante. La gente de su alrededor ya no sabe como ayudarla y se están distanciando de ella. Se siente sola e incomprendida. Está recibiendo tratamiento psiquiátrico importante para parar la ideación suicida. Analizamos sobretodo, el sentimiento de culpa y observamos que B. no estaban pasando por unos buenos días con su marido. Ella cree que el accidente se pudo producir por la repercusión de esta situación. La familia de él la ha dejado de apoyar y se han peleado por temas de herencia. El hecho de 24

25 no tener hijos y que la mayoría de la familia viva lejos, agrava el sentimiento de soledad y dificultan el proceso de duelo. El tratamiento consistió en valorar la relación de pareja que tenían, sobretodo analizando la mala temporada que estaban pasando. Concluimos, al cabo de muchas sesiones, que la responsabilidad de la situación no recaía totalmente en ella y analizamos las causas del accidente. Así, la culpa se redujo y B. empezaron a sentir un poco de energía para reestructurar su vida. En este momento, la terapia se centró en plantear-se qué era la vida para ella antes cómo tendría que ser ahora. La hicimos reflexionar sobre la fórmula de la felicidad y sus ingredientes. Empezó a hacer variaciones, a enriquecer su entorno y a coger nuevas ilusiones. También trabajamos muchos valores, creencias y actitudes para hacerlos más adaptativos. Paralelamente se trabajó la profunda decepción hacia la familia del marido. Al final de una terapia larga, B. Pudo salir de un estado de ánimo depresivo aceptando y resignándose a la pérdida de su marido pero ganando una vida más rica, segura y autónoma. Carlos 29 Carlos, 41 años. Dudas de pareja con infidelidad propia (18 sesiones) C. acude presentando un cuadro ansioso importante. Se encuentra llevando una doble vida. Casado con su mujer desde hace 9 años pero desde hace un año, mantiene una relación sentimental con una compañera de trabajo. Él se siente enamorado tanto de su mujer como de esta última y no sabe qué hacer: si dejar a una o a la otra o mantener esta vida. Se siente una mala persona y no entiende lo que le está sucediendo. En las primeras sesiones de evaluación, le preguntamos sobre qué aspectos le atraían más de una y otra y con cuál tenía más afinidades. Hicimos un análisis profundo de las dos relaciones y concluimos que las dos eran muy compatibles 25

26 con él. Además, el grado de conocimiento de la segunda mujer era muy importante. Nos encontrábamos delante de una elección difícil. Durante la terapia analizamos las expectativas que él tenía depositadas en las relaciones de pareja y el concepto de pareja de él y de ellas. Reflexionamos sobre el concepto de monotonía vs. Novedad y de cuál podría ser la opción más buena para él. Al inicio de la terapia él se decantaba por la compañera de trabajo pero al final de la terapia concluyó que sería más feliz con su mujer ya que él creía que buscaba en la segunda, salir de la monotonía en la que se había convertido su vida y su pareja. Esta monotonía la trabajamos a través de variaciones y mejorías en su relación de pareja sin tener que hacer una terapia de pareja. También variamos ciertos aspectos de su vida, aumentando la satisfacción. Por último, se le ayudó en el proceso de separación con la compañera de trabajo mejorando la asertividad y la culpabilización para poder decirle que renunciaba a ella. Actualmente, C. continúa convencido con su mujer después de aquella época de dudas. Pepe 56 Pepe, 51 años. Hipocondría (en tratamiento) P. había acudido a lo largo de su vida, a tres terapias psicológicas bastante largas. En la última estuvo 4 años. Después de un período de 2 años sin ir a un psicólogo, y de haber probado todo tipo de terapias médicas y alternativas, decidió volver a intentar reducir el malestar intenso que sufría. 26

27 P. tiene un miedo muy importante a todo tipo de sensaciones corporales, especialmente las que hacen referencia al corazón, cabeza y estómago. Cuando tiene alguna sensación, enseguida se alarma y se pone en estado de vigilancia; se controla las pulsaciones, se analiza el estómago y cualquier síntoma extraño o de cansancio. Los grandes miedos de fondo que tiene son: tener alguna enfermedad importante, el dolor y la muerte. La trampa es pensar que cualquier sensación es una señal de que alguna cosa no va bien en su cuerpo. Esto le afecta a su vida laboral y a su calidad de vida porque le genera mucha angustia. En algunas épocas acudía a urgencias y al médico diversas veces a la semana pero actualmente se ha reducido. El tratamiento está consistiendo en hacer una jerarquía de las sensaciones en función de la intensidad, frecuencia, durada y los pensamientos que generan con el objetivo de que él las pueda catalogar cuando aparezcan y actuar en consecuencia. Estamos llevando a cabo exposiciones voluntarias a sensaciones buscadas expresamente para que el paciente se habitúe y además, realizamos unas encuestas con la gente del entorno para ver qué sensaciones se consideran normales y cuáles no. Por último, trabajamos el repertorio de estrategias para hacer frente a la híper vigilancia a las sensaciones y a las preocupaciones que se derivan de ellas utilizando la técnica de la reestructuración cognitiva. Hoy en día, la mejoría ha sido de un 70% después de 2 años de terapia pero P. todavía presenta algunos miedos importantes que nos demuestran que el trastorno es muy resistente y que aún nos quedan algunas semanas para convencernos de que no volverá a recaer. José Antonio 212 José Antonio, 42 años. Insomnio grave. (En tratamiento) 27

28 El paciente presenta un insomnio muy grave. Duerme unas 5 horas al día con interrupciones. Hay días que solo duerme 2 o 3. Le pasa desde hace 2 años y el problema se ha ido agravando. Durante las sesiones de evaluación, observamos unos rasgos de personalidad muy rígidos, exigentes y perfeccionistas con un gran deseo de tenerlo todo controlado. Esto nos lleva a pensar que la terapia será difícil. El tratamiento está consistiendo en estrategias básicas para el insomnio como entender la trampa (mantenimiento) de este trastorno: la preocupación sobre la expectativa negativa de: hoy tampoco dormiré y mañana no me aguantaré. A través de un auto registros diarios, el paciente está apuntando los pensamientos previos, durante y de finalización del sueño donde se observan una gran cantidad de preocupaciones que le generan mucha ansiedad imposibilitándole el sueño. Utilizamos también, técnicas de relajación, análisis de distorsiones cognitivas y reestructuración cognitiva. Además, J.A. muestra, debido a su exigencia, un problema de adaptación al mundo que le hace sufrir en la mayoría de situaciones. Estamos analizando, a lo largo de las sesiones, si el paciente presenta también una problemática de pareja que él de momento se niega a valorar y que puede ser un gran causante de su problema. Actualmente y después de 4 meses de terapia, el paciente no ha mejorado y ha empeorado su insomnio y ansiedad. Él continúa exigiéndose estar bien y no acepta el insomnio. Cada día le lleva a ser más exigente con el sueño y esta es la gran trampa en la que cae. Creemos que si no supera sus creencias erróneas y nos hace caso, acabará abandonando la terapia con un trastorno mucho más grave que el que tenía junto con una depresión importante. Estos son algunos de los comentarios que muy amablemente han hecho personas que han finalizado las terapias. Hemos realizado una selección de diferentes tipos de problemas, edades y sexo. Obviamente son comentarios satisfactorios porqué la terapia ha tenido un éxito moderado o importante. 28

29 CITAMOS ESTOS CASOS PAR OBSERVAR DESDE EL ANGULO DEL PACIENTE Mariela 302 Mariela, 30 años. Celos y Baja autoestima (14 sesiones) Hola, mi nombre es Mariela, comencé a hacer terapia en julio de 2011 por un problema de celos, desconfiaba de mi pareja, tenía un auto-estima muy bajo por el cual llegaba a pensar que si mi marido miraba a otra mujer era porque yo no le era suficientemente linda para él. Dejamos de salir a pasear por que siempre discutíamos, si él se giraba para ver un auto o una tienda de ropa yo ya pensaba que miraba a otra mujer, por éstos motivos, porque nos amamos un montón y queremos seguir juntos decidimos que yo hiciera terapia para salvar nuestro matrimonio. Comencé a observar a las personas y sobre todo a los hombres, a mirarlos como se mira un cuadro, imaginarme situaciones con los hombres que veía en el metro, en la calle, etc. y de esa manera comprendí que el amor que siento por mi marido no cambia en absolutamente nada. También empecé a cuidarme más y a valorar cuando las personas que tengo a mí alrededor me dicen que estoy muy guapa, porque mi problema era que siempre dependía de las palabras dulces y lindas que podía llegar a decirme mi marido. De esa forma ahora me siento más segura de mí misma, me veo más linda y me siento atractiva cuando un hombre en la calle me dice algo dulce. Mi marido me ayudó mucho a superar los celos, él también asistió a un par de sesiones con el psicólogo y de esa forma logramos superar la crisis que teníamos. En la actualidad reconozco que tengo celos pero ya son como los de antes, trato de tener pensamientos alternativos y de ver las cosas de otra manera, de ésta forma ya no tenemos las discusiones que teníamos antes. 29

30 Me siento muy contenta de haber elegido éste centro y agradezco a mi psicólogo por haberme ayudado y orientado en ésta situación, considero que hacer terapia ayuda mucho, ser constante en las sesiones y tener voluntad sirve para vivir mejor. Muchas gracias. Mariela. Eva, 40 años. Infidelidad (21 sesiones) Hay una serie de problemas sobre los que tenía claro cuál es la solución, hasta que un día me encontré de cara con uno de ellos Infidelidad igual a separación Esa era la teoría pero ya no estaba tan claro, yo sentía otra cosa. Necesitaba pensar, que me ayudaran con el dolor, con el caos, a enfrentarme a nuevos sentimientos: celos, desconfianza, baja autoestima. Encontrado a profesionales que han sabido escucharme, orientarme y sobre todo a que decidiera libremente que es lo que quería hacer, a poder pasar página y a mirar el presente y el futuro desde una perspectiva más serena y madura. Rosa, 20 años. Fobia social y Baja autoestima (18 sesiones) Llevaba tiempo, demasiado tiempo que todo lo veía muy negra (una mierda, en perdón).había perdido las ganas de salir, de vivir. Mi cama se convirtió en el principal REFUGIO. Evitaba cualquier situación social: amigos, instituto, familia. Inventaba excusas, excusas... (A veces lloraba, bien casi cada día) Celebrar un fin de año, ir a clase, salir con los amigos, conocer gente y un largo etc., se me hacía muy duro, muchos nervios. Creía que todo el mundo me miraba, me juzgaba, etc. 30

31 Y todo sin saber el porqué. Un día MUY desesperada me acerqué a consulta. Enseguida me dijeron que no era "loca", ni "rara", ni "tonta". Vieron que tenía ANSIEDAD SOCIAL, Y enseguida planificamos un plan para tener estrategias y así luchar contra los pensamientos automáticos (todos muy negativos). Lo llamamos "Reestructuración cognitiva". Poco a poco, fui entienden porque evitaba situaciones sociales, y aprendí a prepararme para hacerle frente. Creí en la terapia, no tenía nada que perder. Y realmente, cada vez me sentía menos negativa, y estaba más motivada por auto superarse me y ganar la ansiedad. Con casi dos años, solucionar un problema que arrastraba desde la adolescencia. He aprendido que la ansiedad social tiene solución, pero hay que trabajar en ello. He aprendido que no todo el mundo nace optimista, pero se puede ser positivo. Y lo pongo en práctica cada día. Ahora tengo 25 años, y hace 4 que estoy en la flor de la vida, de verdad. Ana, 27 años. Tristeza y autoestima (52 sesiones) Me he de curar. Esta es la frase que se me repetía en la cabeza la primera vez que fui a un psicólogo, y me equivocaba. No es un concepto de "soy una persona enferma, tengo que curar", no hay una palabra mágica llamada ansiolítico que te hace entrar en una cómoda vida de FICCIÓN, artificial. No. No hay que engañarse, si quieres sentirte mejor has de querer y creerte lo que realmente vales. Hacer las cosas ahora, no mañana. No auto flagelado por haberse comido un bombón. No. Debes decirte y creerte que puedes vivir y estar mejor (porque es la verdad y porque es tu derecho de ser humano). Cambiando de pensamientos, de hábitos y creyendo convincentemente que uno vale, todo viene rodado. De ser una persona cerrada, tímida, bulímica, sintiéndome idiota, tonta y horrible entre otros calificativos más destructivos que éstos, sólo trabajando para olvidar la vida tan horrible que me había tocado (distorsión de la realidad) ir a terapia me ha hecho volver a ser una persona... y aunque sé que no soy perfecta (ni ganas! ahora entiendo que las imperfecciones nos hacen lo que somos y nuestra identidad) SÍ creo que explotando los puntos fuertes, los 31

32 puntos débiles no me hacen sentir imperfecta. En todos los sentidos, a mí me ha cambiado la vida, y el mejor de todo es que mi vida, es REAL. Clara, 35 años. Control de la ira (25 sesiones) Pedí visita Al Psicólogo por un problema de control de la ira. Me ayudó mucho el planteamiento inicial de comprometerse a mantener las sesiones durante un tiempo determinado, tres meses por ejemplo, antes de tirar la toalla. Reconozco que me costó hacerlo, porque al principio crees que el gran esfuerzo que estás haciendo, explicándole tus problemas más íntimos a una persona que no conoces de nada, no tiene ningún resultado evidente. Me sorprendía mucho la sensación de lentitud, pues estaba impaciente por tener la solución y olvidarme del problema. Después entendí que era mi actitud la que retrasaba todo el proceso, pues yo era el que tenía que hacer, con la guía suave pero firme del psicólogo. El trabajo que hicimos juntos, con paciencia y esfuerzo, tuvo éxito, pues aunque la ira es un rasgo ligado a personalidades fuertes y difíciles de modelar, dejó de ser un problema para mí en unos cuantos meses. En ese momento, lo que supuso un cambio decisivo que condicionó completamente el desarrollo de mi proyecto vital, si bien claro. Estoy muy agradecido al gran trabajo que hicieron. Pienso que la terapia conductual bien aplicada es la única que te puede ayudar a ver las cosas desde otro punto de vista, consiguiendo finalmente no "controlar" la ira, si no hacerla desaparecer. A la vez, creo que la propia motivación, querer solucionar el problema a toda costa, es clave para continuar hasta el final y tener éxito. Buena suerte! María, 44 años. Síndrome de fatiga crónica (17 sesiones) La toma de contacto con la terapia cognitivo fue por medio de mi incorporación, hace algo más de un año, a la asociación de Síndrome de Fatiga Crónica de Manresa. Una de las actividades que ofrece la Asociación es la terapia de grupo, en la que el psicólogo aplica esta técnica. Me propusieron asistir. El médico que me diagnosticó el Síndrome de Fatiga Crónica también me la había recomendado mucho, así pues, sin dudar ni un segundo dije "sí" enseguida. Tanto mi estado físico como psíquico era lamentable. Llegué con una terrible 32

33 ansiedad, rabia, ira, impotencia. Mi cuerpo me había dicho "Basta, hasta aquí te he traído". Estaba perdida, confusa, sin rumbo y totalmente agotada. Aún recuerdo la primera sesión como si fuera ayer. El psicólogo me pidió en el que creía que podía ayudar a esta terapia y que quería conseguir. Fui incapaz de contestar, realmente no lo sabía. Las siguientes sesiones fueron toda una revelación para mí. El hecho de compartir experiencias y situaciones similares con mis compañeras de grupo, con las indicaciones que se podía cambiar, y el hecho también de darme cuenta que lo que me proponían funcionaba, hizo que, de repente, se me abrieran los ojos. Una buena parte del sufrimiento, de las exigencias, los patrones adquiridos, de los miedos y las emociones que hacía tiempo que arrastraba la podía cambiar siguiendo las pautas que nos iban dando. Sesión tras sesión veía ampliada mi esperanza y, por primera vez desde hacía 5 años, tenía la sensación de que empezaba a ir hacia la dirección adecuada. Le pedí al psicólogo de hacer, además, terapia individual para profundizar más en aspectos personales y familiares. Desde entonces, mi actitud y mi visión de las cosas ha cambiado radicalmente en todos los aspectos. Incluso mi familia me dice que no parezco la misma. Ahora sé y acepto que mi energía es muy limitada y por eso la invierto en lo que es verdaderamente importante para mí y para los míos. Sé que tengo mucho trabajo por delante, pero también sé que con la ayuda de toda esta gente maravillosa que me apoyan y con un poco de esfuerzo por mi parte voy haciendo mi camino día a día. Quiero agradecer toda la ayuda que estoy recibiendo y sin la cual no me habría mejorado. Gracias de todo corazón. Laia, 31 años. Dudas de pareja y ansiedad (21 sesiones) Cuando llegué a la consulta me sentía muy baja de moral, desorientada, con muchas dudas y un alto grado de ansiedad, me costaba dormir por las noches y a menudo tenía sentimientos de culpabilidad. 33

34 El problema principal que me hizo decidir ir a un psicólogo fue la relación que tenía con mi pareja, esta relación era aparentemente ideal pero, aún así, no me sentía enamorada, no tenía ilusiones en un futuro y tenía falta de deseo sexual. Esto se agravaba con los recuerdos frecuentes de mi antigua relación. Me costaba salir adelante y aclarar mis sentimientos. A lo largo de las sesiones analizamos mi personalidad, el modelo de pareja que yo tenía con mi actual pareja y las probabilidades de éxito. A lo largo de las sesiones descubrí que la causa de mis dudas era la fuerte exigencia en verso a mí y en verso los que me rodean y una observación excesiva sobre todos los aspectos de mi vida. Con el tiempo entendí que tantas dudas no me dejaban avanzar y que debía desbloquear todo este proceso. Finalmente, después de muchas charlas y de analizar varios aspectos, decidí terminar con esta relación. Dar el paso fue costoso y muy duro pero actualmente me encuentro bien, en armonía conmigo misma y sé que me espera un futuro diferente, en el que sabré relativizar las dudas, leer en mi corazón y dar pasos pequeños pero firmes. Y sobre todo, seguir adelante, continuar el camino y encontrar buenas razones para sentirme feliz. PORQUE ALGUNAS TERAPIAS FRACASAN Existen distintos motivos por los cuales una terapia puede fracasar o ser contraproducente (agravar el/los problema/s que presenta la persona). A continuación citamos algunos de los más frecuentes ya que explican los abandonamientos y fracasos terapéuticos que tenemos (un 18,23% de los casos): 1- El/la paciente no respeta el tiempo de tratamiento. Quiere mejorar en un tiempo que su problema no permite. 2- El/la paciente busca curarse o mejorar sin esfuerzo ni implicación. Por ejemplo, no realiza las tareas ni aplica las estrategias que proponemos entre sesiones. Busca la varita mágica. 34

35 3- El/la paciente es muy rígido en sus pensamientos o creencias provocando una gran resistencia al cambio. No hace caso de los consejos y opciones del psicólogo o no pone en duda los propios pensamientos. 4- El/la paciente no tiene confianza en el cambio y piensa que yo soy así o que las personas no cambiamos. Piensa que lo que tiene es genético o innato. 5- El/la paciente puede ser autodestructivo/a.: puede tener mucha tendencia a la negatividad y a la pasividad. 6- El/la paciente no confía en la psicología. 7- El/la paciente no quiere mejorar porqué encuentra ventajas en su manera de ser. Puede ser victimista. 8- El/la paciente no acepta que el psicólogo le diga ciertas cosas. No acepta poner en duda ciertas creencias o principios con el objetivo de mejorar su estado. 9- El/la paciente no sabe cómo funciona una terapia y quiere hacer un tratamiento a su medida. 10- El/la paciente se muestra muy exigente en la terapia. Cuestiona las técnicas y el tiempo creando un clima de tensión que provoca un mal trabajo y una mala relación terapéutica, dinamitando el tratamiento. 11- El/la paciente presenta una baja capacidad intelectual o cultural. 12- El/la paciente presenta una baja capacidad de introspección o de análisis: no sabe ver de dónde provienen las emociones que siente y no sabe analizarse a si mismo/a. 13- La limitación de la psicología en la mejoría o curación de determinados trastornos. 14- La cronicidad del problema y las recaídas habidas. 35

36 15- Determinados trastornos y dificultades que por su tipología presentan algunos de los factores anteriormente mencionados. 16- Algunos trastornos que presentan un mal pronóstico por si solos. 17- Algunos rasgos de personalidad o de carácter del /la paciente que dificultan la terapia: dependencia, falta de fuerza de voluntad, impaciencia, rigidez, exigencia, impulsividad, susceptibilidad, suspicacia, 18- No se establece una buena relación terapéutica psicólogo-paciente. Aconsejamos que una persona que quiere iniciar una terapia, tenga que tener en cuenta estos puntos con el objetivo de favorecer un tratamiento eficaz así como saber qué es una terapia y qué es la psicología. Información que Ahora. EJEMPLOS DE FRACASOS Y ABANDONAMIENTOS Pedro, 37 años. Insomnio grave. El paciente abandona la terapia y acude a otra psicóloga después de 16 sesiones habiendo empeorado mucho su estado de ansiedad, depresión e insomnio. No funcionan las estrategias para el insomnio. Él siempre nos pide nuevas estrategias. Su extrema rigidez mental le hace obsesionarse en estar bien de inmediato y esto le provoca un deterioramiento severo. No tiene capacidad de introspección diciendo: los pensamientos están ahí. Además presenta problemáticas de fondo importantes que niega i no deja trabajar en la terapia. El insomnio es un síntoma de su estado interior. 36

37 María, 31 anos. Depresión. La paciente abandona la terapia después de 06 sesiones porqué no respeta el tiempo de terapia. Serían necesarias más de 20 sesiones para tratar eficazmente su problemática. Además, la paciente no confiaba en el cambio ni en la psicología y venía a conformar que fuera un caso perdido. En este caso, ella misma destruye su vida e impide la posibilidad de mejorar. La causa de la depresión era debida a un trastorno paranoide con pronóstico grave. Silvia, 41 años. Impulsividad. Paciente que presenta una gran impulsividad que le hace abandonar la terapia al cabo de 07 sesiones. La propia impulsividad impide trabajar los problemas y tener éxito. Presenta un estado de ansiedad y de depresión como consecuencia de la impulsividad. Nuria, 36 años. Inmadurez. Paciente que continúa buscando su príncipe azul después de 3 relaciones largas llenas de sufrimiento y malos tratos. Se niega a renunciar el concepto waltdisneyano y abandona la terapia al cabo de 12 sesiones enfadada y con mucha irascibilidad contra el psicólogo (el cual representa el mundo real). Su proceso depresivo continúa porqué vive de espaldas a la realidad. Jordi, 43 años. Depresión e irascibilidad (megalomanía) Paciente que piensa que el mundo es una mierda y que no puede ser feliz de ninguna manera. Después de 45 sesiones, se convence que ni la psicología le puede ayudar y esto le hace convencerse de que es un caso perdido. En el fondo, él nunca ha hecho el esfuerzo para variar su vida ni sus creencias buscando continuar el proceso autodestructivo. 37

38 Anna, 35 años. Vaginismo Podríamos decir que la terapia fue exitosa por su problema de vaginismo pero no se concluyó. Se realizaron 17 sesiones y la paciente, que al principio había probado en 2 otros centros, mejora progresivamente su disfunción hasta el punto de haber eliminado el vaginismo. Pero el problema está en cuando tiene de mantener una relación con penetración con su marido. Aquí es dónde observamos una gran resistencia de la paciente que habiendo superado el vaginismo no le queda ninguna otra razón que aceptar los argumentos que el damos de que existe una problemática de pareja encubierta o de que no quiere a su marido. Ella deja de acudir a la las sesiones después de este comentario. Creemos que la paciente no quiso aceptar la dura realidad ya que ella en la última sesión, nos dijo que no podía ser tan valiente como para volver a empezar su vida. El vaginismo era, en este caso, un síntoma de una pareja muerta. Marc y Elba. 40 y 37 años. Problemas de pareja. Acuden 07 sesiones en la, sólo 4 sesiones conjuntas y el resto individuales. Hace 6 meses que se conocieron y se fueron a vivir juntos. Presentan una incompatibilidad casi total en muchos aspectos pero ellos quieren continuar juntos a pesar del daño que se están provocando. Elba boicotea constantemente la terapia y a la 07 sesión les comentamos que no vemos ninguna posibilidad que puedan vivir tranquilos, aconsejando la separación. No la aceptan. (Este caso no lo podríamos considerar como un fracaso terapéutico porqué pudimos aconsejar la separación después de un proceso objetivo, pero lo comentamos para ver que no logramos lo que nos pedía la pareja: continuar juntos. La psicología persigue el objetivo de ayudar a ser felices a las personas. En este caso, lo mejor para la felicidad de cada uno era la separación). 38

39 A continuación adjuntamos algunos de los programas que hemos elaborado a lo largo de estos años, así como una muestra de los artículos que hemos publicado. Estos trabajos son el resultado de la colaboración con asociaciones de nuestro país y de nuestras especializaciones dentro del campo de la psicología clínica. TERAPIA PSICOLÓGICA PARA AFRONTAR INTERVENCIONES FÍSICAS Es un gabinete privado de psicología clínica que sigue una orientación cognitivo-conductual. Esta es la corriente actual mayoritaria y se ha mostrado muy eficaz para tratar la mayoría de trastornos psicológicos. El objetivo principal por el que fue estamos presentes es el de ofrecer un servicio psicológico especializado para mejorar la calidad de vida de las personas. Ofrecer un apoyo psicológico a las personas que debían someterse a un trasplante o que ya la habían sufrido era nuestra carta de presentación. La dirección se mostró muy interesada en establecer una colaboración para ofrecer apoyo psicológico a todos los miembros del Club y familiares que lo desearan. Los trasplantes son situaciones poco habituales y complejas. Generan en la mayor parte de personas un gran estrés e inestabilidad emocional, así como muchas preguntas y muchos miedos: Miedo al dolor, a sufrir más operaciones, a la esperanza de vida, la muerte, el rechazo a un órgano no propio y el cambio de condiciones vitales, entre otros. En el momento en que los médicos comunican que una persona necesita un trasplante es cuando surge la ansiedad. 39

40 En muchos casos aparece un trastorno de ansiedad y/o afectivo como consecuencia de la nueva situación. Los pensamientos negativos suelen colapsar la mente en estos momentos. Mantener un buen estado de ánimo, reducir la ansiedad y asimilar el problema, superando la rabia y la impotencia iníciales, son imprescindibles para afrontar todas las pruebas e ingresos previos, disminuir su impacto y favorecer una más rápida preparación a la operación. Las personas más cercanas pueden sentirse igual o peor que el enfermo por no saber darle un apoyo eficaz. Es en este periodo donde la terapia psicológica puede ayudar al afectado y a sus familiares a no sentirse colapsada, desesperanzada y atemorizada, proporcionándole información (siempre de acuerdo con su médico de referencia), reestructurando los temores y los pensamientos negativos y proporcionándole estrategias. En el post-operatorio es muy importante el estado de ánimo para poder agilizar la recuperación. Una mente serena, esperanzada y tranquila favorecerá una mejor y más rápida recuperación post-operatoria y una mayor esperanza de vida. Desde la aquí queremos felicitar al Club y a todos los miembros que forman parte por la gran labor que está llevando a cabo ayudando a personas que como ustedes se han de enfrentar a un trasplante de hígado o algún otro tipo de órgano. Los animamos a continuar con esta energía y estas ganas de vivir. Felicidades! VIVIR UNA RELACIÓN DE PAREJA SALUDABLE Hoy en día nos encontramos ante la sensación de que las parejas están en crisis. Varios especialistas dicen que no es cierto y otros afirmamos que existe la misma crisis que ha habido siempre. Lo que es diferente, según nosotros, es que la gente ya no sufre tanto en silencio a pesar de vivir, muchos, instaurados en el sufrimiento. 40

41 La gente tiene más opciones para poder establecer límites, contrastarlo con el entorno, hablar, hacer una terapia o separarse. Se acepta cada día más que es un campo complejo porque las relaciones humanas son complejas y más aún las relaciones íntimas donde hay depositadas muchas expectativas. Vivir en pareja es una tarea difícil. Una de las más difíciles a las que nos podemos enfrentar en la vida. Deben darse muchos elementos para hacer una convivencia plácida y agradable. El proceso de selección es esencial para evitar caer en una relación llena de malestar. Pero antes hay que tener definida qué características queremos en el otro además de qué tipo de relación queremos establecer. Hemos observado que mucha gente no es consciente de la importancia de tener pensado qué concepto de relación quiere. Pero sí hemos detectado que muchas personas tienen claras qué características quieren en el otro/a. Desgraciadamente, muchas de ellas son utópicas y este es uno de los aspectos que explica que haya tantas parejas no armónicas y por tanto, con un cierto grado de discrepancias. Encontramos claramente en nuestra sociedad, la premisa cultural aceptada de "pareja=felicidad". Por tanto, todo está justificado para tener pareja. Quien tiene pareja tiene asegurada la felicidad. Este es uno de los grandes mitos, un gran error cultural que confunde a las personas en su búsqueda de los objetivos vitales. Les hace perder el norte. Hemos tenido muchos casos donde los pacientes lo han dejado todo por una persona. Una gran temeridad. Un atentado a la inteligencia y a la fórmula de la felicidad que todos deberíamos tener. Nada justifica perder todo. Pero la fuerza y el peso de nuestras tradiciones, junto con el deseo innato del vínculo afectivo (como dice Erich Fromm en "El arte de amar"), nos encaminan hacia esta gran presión que debe soportar cualquier relación. 41

42 Si todas las expectativas pasan por un lugar, aquél se presiona, se desgasta y se rompe fácilmente. Como decimos desde la psicología, el placer también satura, si es en exceso. Cualquier persona que tenga una buena fórmula de la felicidad, unos buenos ingredientes, nunca dependerá de una relación de pareja, de una amistad o un hobbies importante. No será dependiente de nada. Siempre sabrá reorientar su vida y sabrá que podrá ser feliz a pesar de no tener una pareja. Este es un punto crucial que trabajamos con las personas que vienen con problemas de relación. Una gran pregunta a hacerse para trabajar dudas o problemas en una relación es: " Qué es para ti la vida?". A partir de aquí todo se puede entender mejor y clarificar el proceso. Robert J. Sternberg establecía 10 puntos para dotar de felicidad y armonía una pareja. La comunicación, el apoyo, la empatía, los valores compartidos, la filosofía de vida, la dinámica de las discusiones, y un largo etcétera de aspectos que defendemos también. Las relaciones de pareja deben estar basadas en el respeto y en la compenetración, la flexibilidad y la tolerancia. Se aceptan los malos momentos para construir mejor la relación y nunca se debe perder de vista la utilidad de la soledad y la independencia para oxigenar la relación. Es imprescindible adquirir estrategias, muchas veces a trompicones, para poder vivir en pareja. Quien no haga un proceso de análisis de sí mismo o de la relación, difícilmente tendrá una pareja satisfactoria. Trabajamos con muchas tipologías de pareja. Las tradicionales, alternativas, cerradas, rígidas... todas pueden tener sus pros y contras. Lo que siempre se debe tener en cuenta es que la pareja nunca puede sacar autonomía, autoestima o autorrealización a la persona. Los límites o la dignidad son imprescindibles, como dice el experto Walter Riso. 42

43 Si tiene en cuenta lo que hemos mencionado, será muy probable que sean felices en su relación y que no esté como mucha gente, viviendo una condena. ANÁLISIS DE LAS CRISIS DE RELACIONES DE PAREJA ACTUAL Venimos estudiando cuáles son los motivos que explican por qué una pareja entra en crisis o se separa. Hemos asistido a congresos, seminarios, debates, tertulias sobre estos temas a la vez que hemos leído una serie de libros de psicólogos, filósofos, médicos y economistas que mencionan algunos factores. En este artículo, nos centramos en los factores sociales (externos) y no en los propios (internos) de una dinámica de pareja. A continuación os mostramos una serie de factores que afectan a las parejas actuales y que pueden explicar el gran porcentaje de rupturas o conflictos -Satisfacción inmediata de deseos y expectativas de nuestra sociedad actual. -Mucha necesidad de autorrealización en diversas áreas de la vida. -Intolerancia al sufrimiento o malestar vital. -Intolerancia al sufrimiento propio de una crisis o mal momento en la pareja (menos paciencia). -Aumento del egoísmo e individualismo. -Cambio de valores sociales y culturales. -Expectativas muy elevadas respecto a la pareja y la relación (exigencia). -Independencia económica y cultural de la mujer: adiós a la sumisión y represión. -Menos represión sexual (sobre todo femenina) debido a la pérdida de peso de la religión y los valores morales. Aceptación del instinto sexual humano. Deseo de experimentación de ambos sexos. -Más oportunidades de conocimiento de otras personas a través de nuevas tecnologías y de más movilidad e interacción de las personas: aumentan los enamoramientos alternativos y las infidelidades (sobre todo femeninas). -La sociedad proporciona otras opciones para ser felices: gran repertorio de 43

44 actividades lúdicas y estilos de vida como los "singles" o grupos de amigos. -No tanta idealización en las relaciones de pareja. -Progresiva aceptación social de las separaciones como "algo natural". -Ventajas y facilidades legales y económicas cada vez más amplias para separarse. -La pareja ya no es una seguridad económica y emocional imprescindible. -El cambio en el modelo de familias y la entrada de la familia mono parental. Sin embargo, hay parejas que se deberían separar por el grado de sufrimiento y malestar que tienen y no lo hacen. Estas son algunas de las causas: -Miedo a la soledad. -Miedo a la vejez, enfermedades. -No aceptar el fracaso. -Amarse todavía. O uno de los dos ama al otro. -Pérdida de estatus económico o social. -"El qué dirán" los demás. -Problema económico de supervivencia de uno de los dos o los dos. -Problema de vivienda. -Ser compañeros de trabajo y que uno de los dos tenga que dejarlo. -Uno depende económicamente del otro. -Pérdida entorno: familiares, amigos. -Repercusiones a terceros: especialmente los hijos. -No disponer de proyecto vital. -No tener estrategias de autonomía. -La gran inversión que se ha hecho en la relación: emocional, económica, proyecto de futuro. -La historia común. -No tener una tercera persona "a punto" para sustituir la pareja y evitar el sufrimiento. -No tener oportunidades de conocimiento de otras personas. -No poder contrastar la relación con otras tenidas. -Pensar que con otra persona, pasará lo mismo. 44

45 -Pensar que pareja = felicidad y que no se puede ser feliz sin pareja. -Renuncia a ser feliz. -Una baja autoestima. AFECTACIÓN PSICOLÓGICA POR MOOBING El acoso laboral es un conflicto que como muchos otros disfruta de la colaboración directa e indirecta de muchos cómplices. Los medios de comunicación son un ejemplo, ya que a menudo hacen saltar la alarma sobre el acoso en diferentes ámbitos: bien sea escolar, laboral o familiar. El hecho de que se den a conocer estos fenómenos de origen social, ayuda a su concienciación, prevención y confrontación, así como a agilizar que se contemple a nivel legal y judicial. En muchas ocasiones hemos podido observar desde nuestro ámbito profesional de la psicología la repercusión de los medios de comunicación. Ésta consiste en un aumento considerable de las demandas de atención por malos tratos, abusos a menores, u otras problemáticas. Todas ellas se plantean la necesidad de "salir a la luz" y solicitar ayuda gracias a una película o documental que provoca un eco en la sociedad. De modo que no podemos despreciar la función que desempeñan. Sin embargo tratar de forma superficial la problemática, o crear una alarma social puede generar confusión social que a largo plazo minimiza su importancia. Por ello es necesario hacer un filtro de aquella información que puede llegar a distorsionarla hasta llegar a provocar el efecto contrario e infravalorarlo. El acoso laboral es un proceso destructivo para la autoestima de la persona. Ésta es una consecuencia que podría ser común a otras problemáticas que tienen su origen en el ámbito laboral, pero no por ello las debemos confundir porque requieren de tratamientos diferentes. A continuación enumeraré algunos de los principales conflictos laborales: 45

46 - Podemos encontrar problemáticas puntuales debido a cambios de funciones o condiciones. - Un enfrentamiento con alguna persona concreta de la misma categoría profesional. - Una dirección que hace un abuso de poder de manera indiscriminada a todos sus trabajadores. - Estrés laboral para intentar alcanzar o mantener un rendimiento. - Síndrome del quemado que se caracteriza principalmente por una desmotivación. Todas ellas tienen en común con el acoso laboral que se originan en el ámbito del trabajo y que pueden provocar periodos de ansiedad, depresión y baja autoestima, con las consecuentes bajas laborales. Sin embargo lo que caracteriza al acoso laboral, y lo hace más denigrante si cabe, es que consiste en un mal trato manifiesto o encubierto, de forma constante hacia una persona específica, que se prolonga en el tiempo y que persigue el objetivo de eliminar a esa persona de su lugar de trabajo. En un principio, este proceso provoca una desconfianza laboral en su propio trabajo, hasta alcanzar un deterioro grave de la autoestima. Habitualmente este tipo de procesos nacen en un medio favorecedor, donde abunda una directiva desprovista de habilidades de gestión saludables, con muchos conflictos laborales y un medio laboral precario. Cuando las personas afectadas dejan de auto culparse por lo que está sucediendo, pueden tomar conciencia del proceso al que han sido sometidos. Es entonces cuando empiezan a contemplar la idea de solicitar ayuda. Pero suelen encontrarse con un escaso reconocimiento del fenómeno y de los recursos necesarios para tratarla, tanto a nivel sanitario como legal. Para que estas personas víctimas de este tipo de acoso recuperen su autoestima y vuelvan a disfrutar de una calidad de vida saludable, requiere habitualmente la intervención de un profesional de la Psicología. Y para ello depende de la sensibilización social necesaria para que llegue a recurrir a él y 46

47 seguir avanzando en su erradicación. Por todo ello es necesario dar a conocer esta problemática sin por eso caer en el mal uso o trivialización del problema. EL USO DEL DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO Diagnóstico: "Calificación que da el médico a la enfermedad por los signos que muestra". Diccionario de la Real academia de la lengua española 22 ª ed. Esta es la definición que podemos encontrar de diagnóstico en el diccionario. El diagnóstico se refiere tanto a las enfermedades físicas como psíquicas. El objetivo de diagnosticar es clasificar los síntomas en trastornos, y estos agruparlos en familias, para facilitar su estudio y conseguir el tratamiento más adecuado. Es una herramienta imprescindible para la comunicación entre profesionales, y para la sociedad en general. Con una sola palabra podemos entender muchas veces el origen, el desarrollo, la sintomatología actual y la evolución aproximada. Podemos decir que es "fácil" y nos facilita. La incertidumbre, la ambigüedad, son de las fuentes de estrés más elevados que podemos sufrir. Un ejemplo donde se pone de manifiesto son los testimonios de padres con hijos desaparecidos que al cabo de cuatro años "sólo quieren saber, lo que sea, pero saber". Por eso, cuando no sabemos qué nos pasa nos angustiamos, y aún empeora más la sintomatología. El hecho de tener un "nombre" nos permite poder anticipar mínimamente, sabemos con qué nos enfrentamos. Pero todo esto llevado a un extremo llega a ser perjudicial. Las clasificaciones en general nos dan tranquilidad, creemos saber lo que es y lo que no es. De esta forma alimentamos nuestra fantasía de "control". Cuanta más sensación de control tenemos, menos miedo sentimos, y más aumentan los diferentes sistemas de clasificación. Podríamos decir que el grado de miedo de una sociedad se puede medir por su número de sistemas de clasificación. Pero los sistemas fallan, los diagnósticos pueden fallar. El error fundamental consiste en creer que un diagnóstico te dice lo que es y lo que no podrá llegar a 47

48 ser. Esto provoca que nuestras expectativas sobre esa persona queden limitadas a su diagnóstico, sin estimular y explotar sus posibilidades reales. - Un esquizofrénico, es una persona con esquizofrenia. - Un discapacitado, es una persona discapacitada. Podríamos decir que es un simple cuestión léxica, pero no se queda sólo aquí, sino que también cuando nos relacionamos con él lo hacemos con "el esquizofrénico o la discapacidad"; ignorando todo el resto de su persona. En los casos de patología dual este problema se complica un poco más. Una persona diagnosticada con discapacidad y un trastorno de personalidad, en algunos casos será tratada como discapacitada (por.ejm cuando es incapacitada judicialmente), otros como trastorno de personalidad (por.ejm cuando accede a un centro de día psiquiátrico), pero difícilmente será tratada su persona de forma íntegra. Cuando tratamos con ella la intentamos explicar las cosas de forma simple, lenta, haciéndole entender las consecuencias de sus actos. Y nos sorprendemos cuando de repente un día, nada de lo que hemos hecho hasta ahora funciona. Sin darnos cuenta hemos ido creando la expectativa de un aprendizaje lento, pero lineal, progresivo, que sería propio de un discapacitado. Pero en cambio no sería propio de un trastorno de personalidad, donde éste hace una interferencia en todos los aspectos de su vida, y el aprendizaje no es lineal. Para atender las necesidades de la mejor manera posible, la información es fundamental. Cuanta más tengamos, más ajustada será nuestra atención. Cuando estamos ante una persona es importante verla en su totalidad, y el diagnóstico es una herramienta más que nos facilitará esta tarea. Si entendemos el diagnóstico como una fuente más de información, entre otros, conseguiremos que sea una herramienta que sume y no que reste. 48

49 La idea de estos textos surgió después de constatar en nuestra sociedad, la falta de estrategias e información sobre aspectos determinantes en nuestras vidas. A raíz de esto apareció la necesidad de divulgar una serie de informaciones de la psicología sin que las personas tuvieran la necesidad de asistir a una terapia psicológica individualizada. Los dirigimos público en general, con la intención de dar a conocer habilidades y estrategias en diferentes ámbitos que habitualmente nos resultan difíciles. Entonces lo ideal será en saber diagnosticar de manera adecuada para trabajar de la mejor manera. Los temas que debemos de conocer para un buen tratamiento son los siguientes. La relación de pareja 1. Tipologías y modelos de pareja (tradicional, romántico, liberal, ) 2. El nuevo modelo y los nuevos conflictos (vivienda reducida, hijos, trabajo, independencia, ) 3. Mitos del amor y presiones sociales 4. Los tres elementos de la pareja: el sexo, la amistad y el cuidado 5. La dignidad: la autoestima y la autonomía 6. Filosofía de vida y expectativas vitales: renuncias o adaptaciones? 7. Dudas y desilusiones 8. La buena comunicación 9. La buena sexualidad 10. Fidelidad vs infidelidad 11. El ciclo vital de la pareja: momentos importantes 12. Parejas enfermas y parejas en crisis 13. Los hijos, la familia y los amigos 14. Estrategias para resolver y evitar conflictos El miedo a hablar en público 49

50 1. Origen del miedo escénico. El miedo a la evaluación negativa 2. Descripción y reestructuración de los miedos que lo alimentan (inseguridades) 3. Estrategias de comunicación no verbal (volumen, tono, postura, contacto ocular, gesticulación, ) 4. Estrategias de comunicación verbal (estructura, contenido, síntesis, ) 5. Trucos para controlar equivocaciones e imprevistos 6. Qué esperan los oyentes del orador? En qué se fijan? 7. Exposiciones y revisión Autoestima y autonomía 1. El concepto de felicidad (expectativas, sociedad, familia, ) 2. Elementos del auto concepto: inteligencia, físico, habilidades, resolución de problemas, 3. Autoestima social: identificación y aceptación de la familia y los amigos 4. Las claves de una autoestima saludable; autonomía y autorrealización 5. Las distorsiones perceptivas y cognitivas 6. La idea sobre nosotros mismos, el mundo y el futuro: las creencias 7. Mandatos sociales: presiones, etiquetas 8. Respetarse y revisarse 9. Egoísmo inteligente, egoísmo saludable Cómo controlar la ansiedad y las preocupaciones 1. Fisiología de la ansiedad 2. Ansiedad adaptativa vs. Ansiedad desadaptativa 3. La parte fisiológica y técnicas para reducir la sobreactivación 4. El papel de los pensamientos y preocupaciones; su confrontación 5. Cómo ganar a las preocupaciones Las relaciones con los otros 50

51 1. El ser social (origen, beneficios, inconvenientes, ) 2. Presiones culturales y sociales 3. La mala comunicación vs. La buena comunicación 4. Las distorsiones perceptivas cognitivas 5. Las creencias: principios y filosofías de vida 6. El choque de creencias con los otros 7. La empatía y los pensamientos alternativos 8. Cómo afrontar los conflictos y malentendidos 9. Las habilidades sociales: la asertividad La terapia psicológica para el síndrome de la fatiga crónica, y la fibromialgia La mayor parte de estudios indican que la terapia cognitivo-conductual es la más eficaz para ayudar psicológicamente a todas las personas que sufren la SFC y la Fibromialgia así como otras enfermedades crónicas y trastornos psicológicos. Este tipo de orientación psicológica se basa en el supuesto de que el pensamiento determina la conducta estableciendo el proceso "pensamiento-emoción-conducta". Por tanto, la visión concreta delante un problema o una enfermedad nos hacen sentir de alguna manera y nos hace adoptar una conducta específica. Pensamos de una manera, o sea, escogemos una opción cognitiva, la cual nos genera una emoción y luego actuamos en función de cómo hemos escogido. El objetivo de la terapia cognitivo-conductual es que la persona pueda valorar todo su abanico de pensamientos, diferenciados entre los más negativos o des adaptativos y los más positivos o adaptativos o los cree de nuevo y así pueda escoger los que sean más realistas y adaptativos para que le generen el mínimo malestar y la máxima felicidad, o sea, que se adapten al máximo a las circunstancias. Cabe destacar, por otro lado, que esta tendencia psicológica establece una relación terapéutica colaborativa donde se enfatiza el rol activo del paciente implicándose constantemente en la terapia. 51

52 Dentro de la enfermedad de la SFC y la Fibromialgia se utilizan técnicas como la reestructuración cognitiva o cambio de pensamientos, la resolución de problemas y el entrenamiento autoinstruccional, entre otros. Cabe mencionar que, como la mayor parte de afectados sabéis, el curso que sigue cada enfermedad es distinto y, por tanto, el estado psicológico también. Es por eso que muchas personas desarrollan trastornos de ansiedad o de estado de ánimo a causa de la interferencia que provocan. La variabilidad puede ser muy brusca: se puede pasar de estar bien a mal (y al revés) en cuestión de horas y, lo más importante, muchas veces se produce sin avisar. La constante adaptación a las circunstancias es una característica típica de estas dos enfermedades y se necesita un buen entrenamiento psicológico para tolerar y soportar esta variabilidad que lo que hace es "estropear" las expectativas que teníamos para aquellas horas o aquel día o temporada. Es un continuo cambio de planificación, de reorganización de lo que teníamos previsto hacer. Aquí es donde se hace necesario adaptar la terapia a cada enfermo. No es lo mismo una persona que se pasa semanas en la cama que otra que puede "ir tirando" con su días "malos". Sería un error no considerar dos momentos claves de cara a enfocar el tratamiento. El primero es la comunicación del diagnóstico al que muchas veces se llega después de consultar un seguido de especialistas y diagnósticos equivocados que se pueden alargar algunos meses y hasta algunos años. La terapia está dirigida a ayudar el conocimiento y la asimilación de la enfermedad, utilizando la reestructuración cognitiva y la resolución de problemas para mitigar el impacto emocional que produce al nuevo enfermo el saber qué enfermedad y pronóstico aproximado tiene. El segundo momento es la persona que ya hace tiempo que conoce su diagnóstico y que está conviviendo con la enfermedad. Aprender estrategias psicológicas es esencial para poder adaptarse mejor, consiguiendo una mayor calidad de vida. Por tanto, volvemos a remarcar la necesidad de individualizar siempre la terapia evaluando, previamente, el momento en el cual se encuentra cada afectado y el pronóstico (seguramente incierto) y mecanismos psicológicos que tiene. 52

53 A parte del que es más eficaz, el tratamiento individual, también es muy útil la terapia grupal. Esta tiene muchas ventajas y la principal es que ofrece la posibilidad de compartir los pensamientos, los sentimientos y en definitiva, las circunstancias comunas en la mayor parte de los miembros del grupo. La posibilidad de ver personas que se encuentran con lo mismo y el hecho de darse soporte es de gran ayuda. Lo más aconsejable es combinar una terapia individual con una de grupal. Es importante dar soporte psicológico a todos los cónyuges, familiares y amigos que lo pidan y, sino, valorar como dan el apoyo ya que, a fin de bien, muchas personas hacen daño al afectado. El soporte se hace imprescindible en muchos casos debido a la falta de recursos y consiguiente sentimiento de impotencia con la que se encuentran las personas más próximas al afectado. La terapia incluye un seguido de estrategias para todos ellos por tal de minimizar el impacto de la enfermedad en el entorno de la pareja, familiar y social. Poco a poco, estas dos enfermedades se van conociendo pero aún nos falta recorrer un largo camino para que sean oficialmente reconocidas por la administración y los ciudadanos. Este hecho ahorraría la incomprensión en la que la mayoría de personas afectadas están inmersas y que también repercute en vuestra salud mental. Desde Aquí siempre estaremos a disposición de ayudar a la asociación y a todas las personas afectadas de estas enfermedades por tal de hacerles la vida un poco más feliz. Terapia psicológica para la eyaculación precoz y la impotencia Es un gabinete privado de psicología clínica formado por varios profesionales especializados en determinados trastornos. El objetivo que persigue es mejorar la calidad de vida de las personas. Sigue una orientación cognitivo-conductual ya que se ha mostrado muy eficaz para tratar la mayoría de trastornos psicológicos, además de ser la corriente actual mayoritaria. Se diferencia de otras tendencias psicológicas sobre todo, por el papel activo que adopta el paciente. 53

54 El servicio que se ofrece incluye procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento donde en muchas ocasiones es necesaria una atención multidisciplinar. Por ello, desde nuestro centro también es posible obtener tratamiento psiquiátrico. El programa sobre trastornos sexuales masculinos que a continuación presentamos, forma parte de un problema que muchas veces tiene una etiología muy complicada. El límite entre la causa orgánica y la causa psicológica no siempre queda bien delimitado. A través de nuestra experiencia hemos podido observar como en varias ocasiones se diagnostica una causa orgánica cuando la causa es psicológica y también al revés, o casos en que a pesar de ser causa orgánica los miedos adquiridos y hábitos sexuales inadecuados dificultan el tratamiento. El hecho de hacer una buena evaluación es esencial para no iniciar una terapia errónea que perjudique al afectado. No es más que poder establecer una estrecha colaboración con urólogos para ofrecer un apoyo psicológico al tratamiento que está recibiendo el paciente, para complementar y potenciar los efectos o simplemente, concienciar sobre el importante papel que la psicología puede ejercer en el ámbito de las disfunciones sexuales masculinas. Las disfunciones sexuales masculinas Se hace referencia a las disfunciones más frecuentes en los hombres: la impotencia y la eyaculación precoz. Dejando para otros programas trastornos como la falta de deseo sexual o la eyaculación retardada, entre otros. La repercusión psicológica que ambas disfunciones provocan es muy importante. La autoestima sexual del hombre que sufre alguno de estos trastornos acaba derivando en otros problemas psicológicos importantes donde el más común es la depresión. El hecho de sentirse como si no fueran realmente hombres es un pensamiento común que provoca en los afectados sentimientos de vergüenza, ansiedad e 54

55 impotencia, difíciles de soportar. La interferencia del problema termina afectando a todos los ámbitos de la vida de la persona, especialmente a nivel social donde el individuo se ve débil en el entorno. Las causas de estas disfunciones pueden ser desde miedos diversos de educación religiosa estricta, dudas en la orientación sexual, cambios en el organismo, diferentes enfermedades, hábitos sexuales inadecuados, problemas de pareja o problemas psicológicos, como los más frecuentes. Puede ocurrir que una disfunción orgánica temporal active los problemas sexuales y entonces se mantengan condicionados por vía cognitiva. El miedo más importante es el miedo a la actuación que surge debido a fracasos en contactos sexuales pasados. El condicionamiento que se instaura suele provocar la evitación sexual o generar una gran ansiedad que perjudica gravemente los contactos sexuales posteriores donde cada uno de estos contactos será una prueba, una autoevaluación. La presión y la excesiva ansiedad, tanto anticipatoria como durante la relación elimina la espontaneidad en el contacto sexual, generando posiblemente un nuevo fracaso. La persona que sufre alguna de estos problemas siempre tiende a buscar una causa física para poder recurrir a una pastilla o una inyección que le solucione el problema. En muchos casos, después de explicarles que el problema es de causa psicológica, niegan este hecho por miedo a ser vistos como personas débiles o que tienen trastornos psicológicos, así como tampoco en otros casos, quieren admitir problemas de pareja. El papel del otro miembro de la pareja es muy importante y esencial dentro de la evolución de estas dos disfunciones sexuales. Hay personas que adoptan una actitud de evitación sexual con el objetivo de minimizar el problema, pero esto todavía lo agrava más, porque no se hace nada para intentar solucionarlo. En otros casos, la pareja piensa que el otro es egoísta, desconsiderado o que es un amante inepto y acaban enfadándose y sintiéndose utilizados. 55

56 También es cierto que muchas parejas reaccionan con comprensión e intentan encontrar soluciones y muchas veces esta actitud les provoca, una gran ansiedad sexual que repercute negativamente en la disfunción. La relación de pareja, obviamente, se resentirá y deberá tenerse en cuenta este hecho dentro de la terapia sexual, ya que algunas parejas acaban separándose. Cabe mencionar, también, las personas que no tienen pareja estable. El hecho de que padezca algunos de estos problemas les genera una baja autoestima sexual que en las ocasiones que pueden tener relaciones sexuales las evitan, o pueden ser frustrantes, lo que generaliza el problema y repercute negativamente en el estado de ánimo fortaleciendo el condicionamiento. Propuesta de tratamiento El tratamiento se hace de forma personalizada para cada paciente a partir de la evaluación que nos permite determinar si es necesario complementar la terapia sexual con una terapia psicológica específica para tratar algún determinado trastorno que puede ser la causa o la consecuencia de la disfunción. A partir de ahí y en función de la problemática, demanda e interferencia de la disfunción, se establece el tratamiento a seguir. Sin embargo, la terapia para tratar las disfunciones sexuales masculinas sigue unas pautas comunes que a continuación detallaremos. Como ya hemos mencionado, el papel de la pareja será muy importante y esencial dentro del tratamiento, por lo que la colaboración será necesaria y el contacto será constante en muchos puntos del tratamiento. Además, se deberá valorar si es necesario complementar la terapia sexual con una terapia de pareja. En el caso de que una persona acuda a consulta sin tener una pareja estable, la terapia se hará a través de ejercicios en solitario que dan resultados igualmente eficaces. 56

57 Si el afectado sigue tratamiento con un urólogo y, tanto los médicos como los psicólogos lo encuentran conveniente, el contacto será constante. El objetivo de la terapia es el de ayudar a la persona que sufre una disfunción, a liberarse del miedo a actuar y de la constante autoevaluación que hace, junto con proporcionarle una terapia sexual concreta para superar la disfunción. Podemos dividir el tratamiento en tres niveles en ambas disfunciones sexuales: -Nivel fisiológico. -Nivel cognitivo. -Nivel conductual. Nivel fisiológico Este nivel consiste, principalmente, en reducir el nivel de ansiedad y conseguir un nivel de activación adecuado. Para ello se hace un entrenamiento en respiración y relajación con la modalidad que más se adecue al paciente: -Relajación progresiva. -Relajación autógena. -Relajación a través de la imaginación. -Técnicas de inervación vagal. -Entrenamiento en respiración controlada. Nivel cognitivo Este ámbito es muy importante porque la evaluación de la disfunción nos habrá permitido ver cuáles son los pensamientos que más se generan en cada paciente y qué miedos, sentimientos de culpa y autoevaluación hace. Técnicas específicas: -Información sobre el proceso de mantenimiento de la disfunción, potenciando la asimilación de la misma. 57

58 -Reestructuración cognitiva de pensamientos negativos. -Técnicas de descentrar la atención para eliminar la ansiedad anticipatoria y durante la relación sexual. -Desdramatizar para eliminar el sentimiento de culpa y aumentar el estado de ánimo. -Tratamiento referente a mitos sexuales, tabúes e información sexual en general. -Proporcionar una clarificación en la orientación sexual, en caso de que sea necesario. -Entrenamiento en imaginación para eliminar la ansiedad. Nivel conductual Este ámbito incluye un programa específico para cada disfunción sexual que deberá ser aplicado a través de determinados ejercicios propuestos por los sexólogos William H. Masters y Virginia E. Johnson. Estos se explicarán en la sesión y se establecerá en función de la evolución de cada persona. Eyaculación precoz: En pareja: 1. Aprender la técnica de la apretada. 2. Utilizarla en juegos sexuales. 3. Utilizarlo en determinadas caricias. 4. Contacto genital-genital utilizando previamente, los pasos anteriores. 5. Coito controlada por la mujer más todos los pasos anteriores. 6. Aprender la técnica de la apretada basilar. En solitario: 1. Autoexploraciones. 2. Auto estimulación. 3. Método de la parada-inicio. 58

59 4. Consolidar el método. 5. Método húmedo. 6. Estimulación variada. 7. Consolidarlo en relaciones sexuales. Impotencia: No hay distinción en el tratamiento en caso de que los ejercicios se hagan en pareja a o individualmente. Porque la mayoría son compartidos, excepto las caricias mutuas que se transforma en auto estimulación y fantasía. 1. Concentración sensitiva. 2. Caricias genitales. 3. Pérdida deliberada de erecciones. 4. Caricias mutuas. 5. Caricias mutuas más fantasía. 6. Contacto genital no exigente. 7. Penetración sensual. 8. Coito y mantenimiento TERAPIA PSICOLÓGICA PARA EL ESTRÉS DEL CUIDADOR Es un gabinete privado de psicología clínica que sigue una orientación cognitivo-conductual. Esta es la corriente actual mayoritaria y se ha mostrado muy eficaz para tratar la mayoría de trastornos psicológicos. Se diferencia de otras tendencias psicológicas, sobre todo, por el papel activo que adquiere el paciente. Los psicólogos especializados en diferentes trastornos y dentro de estos se encuentra el que hoy en día se empieza a llamar "síndrome del cuidador". Este hace referencia a toda la repercusión psicológica y física que sufren las personas que cuidan a otro que tiene reducida su autonomía debido a un problema físico o psíquico. 59

60 Ejemplos de personas que necesitan atención son: demencias, esquizofrenias, minusvalías y disminuciones psíquicas, entre otros. La psicología clínica actual prácticamente no interviene en este campo y creemos que sería necesario potenciarlo para ayudar a los cuidadores a obtener unas estrategias y un apoyo imprescindible que les permita afrontar satisfactoriamente la carga psicológica que sufren. Por todo lo comentado anteriormente, Hemos decidido hacer este programa específico de tratamiento psicológico. El estrés del cuidador La figura del cuidador la podemos encontrar tanto en el ámbito familiar como en el institucional. En el primer caso, existe un perfil creciente hoy en día que es el de una mujer de 50 a 60 años que cuida a alguno de sus padres o familiar de avanzada edad que sufren una demencia o problemas propios de la vejez. Normalmente suelen ser amas de casa que ven como en un determinado momento de su vida deben dedicar mucha parte de su tiempo a atender a las personas de su entorno familiar que lo requieren. La creencia interiorizada en nuestra sociedad respecto al deber de cuidar a los familiares y la falta de recursos económicos para ingresarles en una residencia, hace que muchos de ellos se queden a vivir con alguno de los hijos. La consecuencia es la de que alguien debe hacerse cargo de ellos y estar prácticamente las 24 horas del día pendientes de darles atención. En el ámbito familiar también hay otra figura del cuidador: son los padres de mediana o avanzada edad con un hijo enfermo o con falta de autonomía ya sea esquizofrenia, disminución psíquica o disminución física, como los más relevantes. Por último, encontramos el cuidador de más de 65 años que atiende a su pareja con una enfermedad crónica o demencia. Actualmente hay 60

61 una incidencia creciente en este tipo de cuidador debido al aumento de la esperanza de vida. En los tres casos, los cuidadores acaban sufriendo una falta muy importante de tiempo destinado a ellos mismos o a actividades gratificantes y una sobrecarga de trabajo ya que deben combinar la actividad laboral propia con la de cuidador. Su vida pasa a estar completamente dedicada a los demás y al poco tiempo de encontrarse en esta situación, muchos empiezan a manifestar síntomas claros de bajo estado de ánimo y de ansiedad que pueden llevar a desarrollar un trastorno psicológico. Se pueden imaginar cuáles son las repercusiones en la vida del cuidador. Los problemas empiezan por poder soportar el día a día cuidando a la otra persona sin ningún tipo de apoyo por el resto de familiares y sin ningún día de descanso. Muchas veces, la situación acaba produciendo un deterioro en la relación familiar tan intenso que la mayoría de familias acaban teniendo una nula comunicación, al igual que los dos miembros de la pareja en donde está el cuidador. Mantener esta situación es lo único que hacen muchos cuidadores ya que creen que no pueden tener ninguna ayuda o sencillamente es muy difícil poder encontrar una solución a su situación. En cuanto al ámbito institucional, también encontramos la figura del cuidador en enfermeras de hospitales, enfermeras de residencias geriátricas y trabajadores sociales, entre otros. Aunque los diferentes tipos de cuidadores mencionados presentan problemáticas específicas, también coinciden en muchos aspectos como son la sobrecarga emocional y las dificultades en la relación y la comunicación con el paciente. Podríamos seguir explicando muchas consecuencias derivadas de la tarea de asistir periódicamente a una persona. Por todo ello, la intención es centrarse en un abanico tan amplio y creciente en nuestra sociedad, es el de ofrecer un 61

62 apoyo a toda aquella persona cuidadora para obtener una atención psicológica que adquiera estrategias y consejo para mejorar su calidad de vida dentro de la situación en la que se ve inmersa. Programa de tratamiento Como ya hemos visto, el tipo de vida del cuidador se ve gravemente alterada y puede afectar a su bienestar psicológico. El tratamiento que proponemos se centra en tres niveles: -nivel cognitivo. -nivel fisiológico. -nivel conductual. Nivel cognitivo: El estado de ánimo se ve claramente afectado por el estado crónico de sobrecarga de trabajo y de falta de actividades gratificantes, sin mencionar posibles problemas surgidos como consecuencia de la situación. Esta será la prioridad a la hora de iniciar el tratamiento que se adaptará a cada persona en concreto pero que tiene unas pautas generales que a continuación detallaremos: -Entrenamiento en adquirir nuevas estrategias psicológicas para hacer frente a la situación. -Reestructuración cognitiva de todos los pensamientos negativos surgidos a raíz del bajo estado de ánimo. -Técnicas específicas para controlar las preocupaciones excesivas derivadas de la ansiedad: parada del pensamiento, tiempo limitado dedicado a preocupaciones,... -Resolución de problemas para encontrar descargas en su tarea. -Descarga emocional. 62

63 -En el caso de fase terminal de una enfermedad o de muerte: preparación y acompañamiento a la muerte y superación del duelo. -Terapia de pareja en el caso de que la relación haya salido perjudicada a raíz de la situación. Nivel fisiológico: El nivel fisiológico es también un aspecto importante a tener en cuenta y por lo tanto, incidir en él. El objetivo principal es el de reducir la ansiedad que sufre el cuidador debido a la gran activación que tiene ya la falta de descanso junto con el bajo estado de ánimo. En este nivel es muy importante el entrenamiento en técnicas de respiración y de relajación: -relajación progresiva. -relajación autógena. -relajación a través de la imaginación. -técnicas de inervación vagal. -entrenamiento en respiración controlada Nivel conductual: A nivel conductual hay que potenciar las actividades gratificantes y poder permitir obtener descanso al cuidador, punto esencial dentro del tratamiento porque aumenta el estado de ánimo y reduce la ansiedad. Se potenciarán las rotaciones de cuidadores, si son posibles, y el tiempo destinado a un mismo donde el cuidador puede optar para distraerse y descansar. Una parte muy importante del tratamiento son las estrategias destinadas a mejorar la relación y comunicación con el enfermo que se trabajan mediante información y entrenamiento. 63

64 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA ENFERMOS CRÓNICOS Esta es la corriente actual mayoritaria y se ha mostrado muy eficaz para tratar la mayoría de trastornos psicológicos. Se diferencia de otras tendencias psicológicas, sobre todo, por el papel activo que adquiere el paciente. El objetivo principal por el que fue creada es el de ofrecer un servicio psicológico especializado para mejorar la calidad de vida de las personas. Uno de los ámbitos donde creemos que es necesario ofrecer un mayor apoyo psicológico es el de las enfermedades crónicas y las discapacidades físicas y sensoriales, las cuales comportan una clara repercusión psicológica debido a la interferencia que provocan en la vida del enfermo y de sus familiares. Este programa quiere ser una propuesta de tratamiento para ayudar a mejorar el bienestar de las personas que padecen una enfermedad crónica o una disminución física o sensorial LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y LAS DISCAPACIDADES FÍSICAS Diabetes, esclerosis múltiple, Corea de Huntington, cáncer, problemas cardiovasculares, VIH, dolor, fibromialgia, fatiga, depresiones y trastornos de ansiedad, forman parte de un largo etcétera de lo que podríamos considerar enfermedades crónicas. Una enfermedad crónica es aquella que tiene una larga duración en el tiempo y muchas veces empeora su sintomatología hasta provocar la muerte. Sin embargo, no siempre implica que haya de haber un deterioro progresivo y consiguiente pérdida de calidad de vida del enfermo. En algunas enfermedades, el afectado puede curarse o mejorar notablemente. 64

65 Muchas enfermedades generan una disminución física debido a la propia sintomatología y la evolución de la enfermedad, pero también hay que mencionar las discapacidades físicas provocadas por accidentes o lesiones. Hoy en día, los accidentes de tráfico ocupan la primera causa de disminuciones físicas seguidas por los accidentes laborales. Tetraplejia, paraplejías, amputaciones, malformaciones genéticas y lesiones graves, entre otros, llevan a una minusvalía más o menos severa que afecta a la autonomía del discapacitado. El programa va dirigido a las personas que son conscientes de que están sufriendo una enfermedad o una discapacidad. Por lo tanto, podríamos excluir varias enfermedades mentales o discapacidades psíquicas donde no hay una plena conciencia. Ejemplos de estas últimas serían algunos tipos de esquizofrenias, demencias o parálisis cerebrales. Es importante diferenciar dos momentos a la hora de enfocar el tratamiento psicológico: el momento del diagnóstico de la enfermedad o de haber sufrido el accidente, y el de la convivencia día a día con la enfermedad o disminución una vez superados los primeros tiempos de asimilación. En ambos hay una importante repercusión psicológica. La rabia, la impotencia, la negación y la depresión suelen ser las reacciones cognitivas que tienen los afectados y sus familias durante los primeros días debido al cambio brusco en las condiciones de vida. Proporcionar ayuda en el momento de comunicar el diagnóstico y durante estos momentos de asimilación del problema son esenciales para que el afectado pueda tener unas estrategias psicológicas que le permitan afrontar mejor la situación. Las grandes preocupaciones y miedos sobre la evolución de la enfermedad, la autonomía personal, la carga que percibe el enfermo hacia sus cuidadores, el cambio de objetivos vitales y en algunos casos sobre la muerte, son aspectos que suelen generar una gran desesperación que puede llevar a desarrollar un trastorno psicológico del estado de ánimo o de ansiedad como más frecuentes. 65

66 La interferencia se suele manifestar en todos los ámbitos de la vida: familiar, social y laboral provocando severos cambios de rol del afectado en estos, junto con la incapacidad laboral. Convivir el día a día con una enfermedad o discapacidad dependerá del grado de severidad o limitación de la misma. Sin embargo, la repercusión psicológica siempre estará presente en menor o mayor grado. Por ello, es importante dar un apoyo psicológico para mejorar la calidad de vida del afectado y evitar o minimizar posibles trastornos psicológicos comórbidos. Además, la ayuda de los familiares y amigos es imprescindible para proporcionar apoyo al afectado. Por eso, muchas veces se trabaja conjuntamente con ellos, dándoles información y estrategias para que entiendan mejor el proceso que está viviendo el afectado y por lo tanto, le puedan dar la atención adecuada. También se hace necesario en muchos casos, dar un apoyo psicológico a los familiares debido a la importante repercusión que tiene el problema en ellos. A continuación presentamos la propuesta de tratamiento que desde Aquí se ha considerado más adecuada para tratar este tipo de problemas. Programa de tratamiento El tratamiento se hace de forma personalizada para cada paciente en función de sus necesidades y demandas, así como también dependerá del tipo, pronostico, gravedad e interferencia de la enfermedad o disminución. Como ya hemos comentado, el tratamiento será específico para los dos momentos: el de los primeros tiempos de convivencia con el diagnóstico y el de convivir con el problema. Sin embargo, la terapia para tratar esta problemática sigue unas pautas comunes que pueden variar de un tratamiento a otro haciendo más énfasis en una u otra área. 66

67 La terapia que ofrecemos, siempre se estructura de acuerdo con los médicos que llevan al enfermo y el contacto es constante e imprescindible. También se está en contacto permanente con los familiares y amigos del paciente, como ya se ha mencionado anteriormente. Cabe destacar las terapias grupales. Estas se han mostrado muy eficaces en este tipo de problemáticas porque permiten tener información de la enfermedad a través de personas que la padecen, aprender diferentes estrategias y tener un apoyo mutuo. Siempre que haya la oportunidad y el paciente esté de acuerdo se optará por hacer un tratamiento que combinará la terapia individual con la grupal. Por último, cabe decir que en este tipo de terapias se plantean diferentes objetivos a pesar de que lo que los engloba a todos son los de favorecer la asimilación, aumentar el estado de ánimo, reducir la ansiedad y los miedos y potenciar una reinserción social, como más importantes. El tratamiento actúa en tres niveles: -nivel fisiológico -nivel cognitivo -nivel conductual Nivel fisiológico: Muchas veces la interferencia que provoca el problema, genera una ansiedad permanente que perjudica al afectado agravando la sintomatología de la enfermedad y potenciando el bajo estado de ánimo. Por ello, en este ámbito, se trata principalmente de reducir el nivel de ansiedad y conseguir un nivel de activación adecuado. Por este motivo se hace un entrenamiento en respiración y relajación con la modalidad que más se adecue al paciente: 67

68 -relajación progresiva -relajación autógena -relajación a través de la imaginación -técnicas de inervación vagal -entrenamiento en respiración controlada. Nivel cognitivo: La asimilación de la enfermedad y el convivir día a día con las limitaciones generan unos pensamientos negativos que son el objetivo a perseguir en el nivel cognitivo. Estos pensamientos negativos van dirigidos a la pérdida de esperanza, al miedo al rechazo y a la pérdida de autoestima, entre otros. Las técnicas más utilizadas son las siguientes: - Descarga emocional. -Identificación de pensamientos negativos y reestructuración cognitiva de los mismos. -Resolución de problemas ante la nueva situación y las nuevas condiciones físicas. -Utilización de la imaginación y la simulación para cambiar pensamientos, adquirir estrategias y adaptarse a la situación. -Técnicas específicas para mejorar la autoestima. -En caso necesario, utilización de técnicas específicas para trabajar las preocupaciones: parada del pensamiento y tiempo limitado dedicado a las preocupaciones. -Entrenamiento en adquirir nuevas estrategias psicológicas para hacer frente a la situación. -Además, se le proporciona información sobre su enfermedad y pronóstico una vez acordada con el médico. 68

69 -Afrontamiento ante la muerte si la enfermedad es degenerativa y el paciente presenta miedos y ansiedades. Nivel conductual: El estado de ánimo será un aspecto primordial a tener en cuenta en todas las fases. Para mantener un buen estado de ánimo es necesario tener una vida relativamente activa, por lo que se acuerda con el paciente una planificación del tiempo adaptada a sus circunstancias que incluya diversas actividades gratificantes especialmente a nivel social pero también a nivel individual. Lo que más destacamos es trabajar favoreciendo nuevas estrategias para potenciar la autonomía del paciente además de las habilidades sociales que se pueden ver deterioradas ante el posible cambio en las condiciones físicas. Por ello, las simulaciones de situaciones ansiógenas y la exposición progresiva a éstas son esenciales para mejorar la autonomía personal. TERAPIA PSICOLÓGICA PARA TRASPLANTES E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Esta es la corriente actual mayoritaria y se ha mostrado muy eficaz para tratar la mayoría de trastornos psicológicos. Se diferencia de otras tendencias psicológicas, sobre todo, por el papel activo que adquiere el paciente. El objetivo principal por el que fue creada es el de ofrecer un servicio psicológico especializado para mejorar la calidad de vida de las personas. La Unidad está formada por un equipo de psicólogos especializados en determinados trastornos y entre ellos, uno de los más destacados es el tratamiento psicológico para afrontar operaciones y trasplantes. En la mayoría de casos aparece un trastorno de ansiedad y/o afectivo como consecuencia de la nueva situación. Mantener un buen estado de ánimo y asimilar el problema son imprescindibles para afrontarlo, reducir su impacto y 69

70 favorecer una más rápida recuperación. Desde nuestro centro estamos impulsando este tipo de terapia psicológica porque consideramos muy importante introducir la psicología en muchos campos en los que actualmente no actúa como sería conveniente. Operaciones y trasplantes Son muchas las personas que en algún momento de su vida sufren una enfermedad o un accidente que hace que tengan que someterse a una delicada operación o trasplante. Cualquiera de estas situaciones supone grandes cambios en sus vidas y alteran totalmente su jerarquía de prioridades: ahora el problema pasa a primer plano. Se convierte en un factor estresante y es en este momento que aparece es cuando es necesario buscar ayuda para obtener apoyo. La experiencia de operaciones anteriores no suele ayudar mucho a la persona a reducir su gran ansiedad. Muchas veces, la persona termina luchando contra dos frentes diferentes: la enfermedad y su afectación psicológica. Por todo ello, creemos que es imprescindible ofrecer a los enfermos una asistencia integral que incluya desde el tratamiento médico al psicológico para que puedan asumir la nueva situación por la que están pasando y consigan afrontarla satisfactoriamente. Desde Aquí pensamos que el aspecto psicológico es una parte esencial para adaptarse con éxito a estas situaciones. Por este motivo, la terapia de este tipo de problemas es una de nuestras principales especialidades. Este programa quiere ser una propuesta de ayuda. Va dirigido principalmente a los propios enfermos pero también a los familiares, amigos y médicos que muchas veces se ven superados por la situación y no saben cómo ayudar o preparar al enfermo. 70

71 En el caso de los familiares y amigos, nuestro centro también ofrece un tratamiento específico para ayudar a dar un apoyo más beneficioso al enfermo así como estrategias para afrontar el estrés que supone la nueva situación. A continuación os presentamos un resumen abreviado del tratamiento que seguimos actualmente y que ofrece resultados muy positivos. Programa de tratamiento El tratamiento se hace de forma personalizada para cada paciente en función de sus necesidades y demandas, así como también dependerá de si se trata de un preoperatorio, un post-operatorio o un trasplante. Sin embargo, la terapia para tratar esta problemática sigue unas pautas comunes que pueden variar de un tratamiento a otro haciendo más énfasis en una u otra área. Por ejemplo, en el caso del pre-operatorio, la falta de información y los miedos llevan a una gran ansiedad en la mayoría de pacientes con la consiguiente falta de recursos para afrontar la situación. En el post-operatorio es muy importante el estado de ánimo para poder agilizar la recuperación. Un cambio en las condiciones físicas, especialmente si es ya para siempre, es un aspecto muy importante a tener en cuenta y donde creemos que el tratamiento psicológico puede ayudar a asumir la nueva condición y aprender estrategias. En cambio, en el trasplante aparecen miedos específicos como: miedo a órganos de otras personas, estrés, rechazo, miedo a sufrir más operaciones, etc. La terapia que ofrecemos siempre se estructura de acuerdo con los médicos que llevan el enfermo y el contacto es constante e imprescindible. También se está en contacto permanente con los familiares y amigos del paciente, como ya se ha comentado anteriormente. Debemos destacar, las terapias grupales, ya que son muy eficaces en la mayoría de trastornos psicológicos pero especialmente en este tipo de problemas. Proporcionar información directa, coincidir con otros enfermos con 71

72 el mismo problema y ver lo que han pasado ayuda al enfermo a generar estrategias y reducir sus miedos a través de la ayuda mutua. Siempre que haya la oportunidad y el paciente esté de acuerdo se optará por hacer un tratamiento que combinará la terapia individual con la grupal. Por último, cabe decir que en este tipo de terapias se plantean diferentes objetivos a pesar de que lo que los engloba a todos es el de conseguir una calidad de vida satisfactoria previa a la operación y también después de ésta con las nuevas circunstancias. El tratamiento actúa en tres niveles: -nivel fisiológico -nivel cognitivo -nivel conductual Nivel fisiológico: En este nivel se trata, principalmente, de reducir el nivel de ansiedad y conseguir un nivel de activación adecuado. Por ello se hace un entrenamiento en respiración y relajación con la modalidad que más se adecue al paciente: -relajación progresiva -relajación autógena -relajación a través de la imaginación -técnicas de inervación vagal -entrenamiento en respiración controlada Nivel cognitivo: A nivel psicológico se tratan los miedos (a la muerte, a la operación, el dolor, la pérdida de autonomía, el rechazo de un órgano de otra persona,...), los pensamientos negativos y las preocupaciones que surgen a raíz del problema. 72

73 En el caso de que las condiciones físicas se hayan deteriorado tras la operación y se mantengan así mucho tiempo o para siempre, se hace un replanteamiento de los objetivos adaptados a las nuevas circunstancias, intentando mantener una calidad de vida satisfactoria. Para intervenir en este campo se utilizan las siguientes técnicas: -identificación de pensamientos negativos y reestructuración cognitiva de los mismos. Utilización de la imaginación y la simulación para cambiar pensamientos, adquirir estrategias y adaptarse a la situación. -En caso necesario, utilización de técnicas específicas para trabajar las preocupaciones: parada del pensamiento, tiempo limitado dedicado a las preocupaciones y resolución de problemas. -Entrenamiento en adquirir nuevas estrategias psicológicas para hacer frente a la situación. -Además, se le proporciona información sobre su enfermedad y pronóstico una vez acordada con el médico. Nivel conductual: A nivel conductual es donde podremos ver realmente los efectos de la terapia ya que el paciente se tendrá que enfrentar a sus miedos con los nuevos recursos que ha aprendido. Toda la terapia cognitiva irá acompañada de exposiciones graduales en imaginación y en vivo de las situaciones temidas o similares ya que en el caso de las operaciones no se podrá entrenar en una operación previa a la operación real. El estado de ánimo será un aspecto primordial a tener en cuenta en todas las fases. Para mantener un buen estado de ánimo es necesario tener una vida relativamente activa, por lo que se acuerda con el paciente una planificación 73

74 del tiempo adaptada a sus circunstancias que incluya diversas actividades gratificantes. Por último, destacar que también hacemos mucho énfasis en potenciar la autonomía del paciente trabajando diferentes aspectos además de las habilidades sociales que se pueden ver deterioradas ante el posible cambio en las condiciones físicas. TERAPIA PSICOLÓGICA PARA EL SÍNDROME DE LA FATIGA CRÓNICA, FIBROMIALGIA Y DOLOR CRÓNICO Intervención en tres niveles: fisiológico, cognitivo y conductual: Fisiológico -Entrenamiento en respiración controlada. -Entrenamiento en relajación progresiva. Cognitivo -Cambio de pensamientos (Reestructuración cognitiva) para ayudar a enfocar positivamente la enfermedad y favorecer una mayor asimilación y aceptación, mejorando las emociones. -Trabajar los errores cognitivos más importantes. -Reducir la hipervigilancia los pensamientos negativos y los síntomas. -Estrategias para parar o reducir preocupaciones y obsesiones. -Estrategias de afrontamiento a las diversas consecuencias que provoca el SFC: los días malos, cambio de expectativas. Fenómeno "empuje-derrumbe". - Cómo hacer frente a la incomprensión? "La enfermedad imaginaria". Incomprensión de la pareja, hijos, familia, amigos, entorno social y sobre todo médicos y enfermeras. 74

75 -El cambio de rol dentro de la pareja, familia, entorno social y laboral. -Entrenamiento en resolución de problemas. -Las fases psicológicas de la enfermedad: negación, rabia, negociación, depresión aceptación. -Control de la irritabilidad, la ansiedad cognitiva y el bajo estado de ánimo. Preocupaciones y miedos -La preocupación a ser una carga para los demás. -El miedo a empeorar progresivamente. -El miedo a la renuncia de muchas cosas. -El miedo a no poder hacerlo resistir más. -El miedo a quedarse solo. Conductual -Entrenamiento en mejorar las habilidades sociales: saber decir que no, expresar el malestar, no "encerrarse" en sí mismo. -Mejorar los problemas de concentración y memoria propios de la enfermedad. -Regulación del ejercicio físico diario. -Evitar situaciones estresantes. -Higiene del sueño: estrategias para reducir el insomnio y la hipersomnia. -Pautas alimentarias. -Pautar actividades gratificantes frecuentes. -Patrón de vida ordenado. -Problemas de sexualidad. CASO CLÍNICO DE DEPRESIÓN Evaluación. 75

76 R.B.M es un hombre de 48 años de edad que acude a consulta aquejado de tristeza, soledad, irritabilidad y alta sensibilidad; también sentimientos de fracaso como persona, padre y como ser humano, además de desánimo y cansancio por vivir, pelear por ello y hacerlo mal. Afirma sentirse así desde hace tres meses cuando se dio cuenta de que perdía a la mujer que quería. Desde entonces este estado es más o menos permanente a lo largo del día con picos de 9-10 en intensidad (de 0 a 10) que pueden durar hasta una hora. Estos momentos más críticos, suelen surgir en cualquier situación o lugar y ante cualquier persona. Dice que, a veces, en primer lugar siente algo o bien es una imagen o hecho lo que hace que surja ese malestar. Cuando ocurre, R.B.M siente tristeza y angustia, no sabe qué hacer ni cómo actuar; suele pensar en sus hijos y mujer, en su vida y comportamiento pasado, y lo único que hace es procurar estar solo, continuar con lo que estaba haciendo y/o ir a la Iglesia a rezar. Afirma que rezar y llorar en esos momentos es lo único que le alivia, se siente más tranquilo y contento. Reconoce que todo esto ha afectado a su vida laboral y personal; su rendimiento ha disminuido y ya no practica hobbies que antes sí que solía hacer. Le gustaba leer y estudiar, salir a pasear y, los fines de semana, ir al campo (la agricultura) y dedicar horas a la bodega y los vinos. Su red social siempre ha sido estrecha (todos sus reforzadores son individuales) pero también dice que su relación con los demás ha empeorado. Hoy por hoy sólo sale a pasear y no tanto como antes. Los fines de semana van al campo, pero no hace nada, sólo visitar a su familia. Afirma: ahora lo único que hago es ver la televisión, cosa que le horrorizaba. R.B.M es una persona rígida en su estilo cognitivo, muy conservadora e incluso, algo machista. Reconoce que en su vida nunca había llorado, ni en 76

77 pérdidas de seres queridos, y que ahora me siento como un tonto cuando tengo ganas de llorar. Está separado desde hace dos años y tiene tres hijos de este matrimonio. Comenta que la relación actual con su ex mujer es muy buena: él mantiene económicamente a ella y a sus hijos, hablan casi todos los días y dice que: sólo faltaría que tuviéramos relaciones sexuales. Su mujer querría volver pero él en estos momentos no quiere. Actualmente, su ex mujer vive en Trujillo con los dos hijos pequeños y él vive en Huancayo con el hijo mayor. Los padres de R.B.M también viven en Trujillo, en un pueblo que a él le encanta ir los fines de semana a verlos, trabajar en el campo y en sus bodegas. La relación con sus padres la califica de extraordinaria; son muy importantes para él, al igual que su hijo el mayor. Su estatus socio-económico es bastante bueno, es licenciado en Derecho y actualmente, pertenece a la dirección de una importante entidad bancaria. Dice que su trabajo le gusta y le divierte mucho, pero que a veces es dura porque viaja bastante y no tiene un horario fijo de trabajo; ha de estar las 24 horas del día disponible. Tras un año de su separación, conoció a una mujer. Buscaba una asistenta y acudió a la casa cuna, donde le recomendaron a R., una chica ecuatoriana, y él la contrató. Con el paso del tiempo, él se enamoró y estuvieron, hasta hace tres meses, viviendo juntos. 77

78 Él reconoce que R. siempre había sido una mujer problemática por la vida que había llevado (drogas, prostitución..) pero decidió darlo todo por ella y por su hija. Debido a los problemas psicológicos que R. padecía, un día decidió irse sin avisar, desapareció. Al tiempo, él tuvo noticias de ella porque apareció en un pésimo estado en otra casa de acogida de Barcelona. Él fue a buscarla y la envió a su país con su hija para que sus padres cuidaran de ella. Actualmente, R.B.M les envía dinero todos los meses a Ecuador y tiene muchas dudas sobre qué hacer, cómo actuar ante esta situación. Reconoce que esto es lo que no le deja vivir y lo que, hoy por hoy, le provoca es sensación de tristeza y desamor. En su familia, todos están al corriente de la situación menos sus padres, pero no recibe apoyo de nadie. R.B.M no ha hecho nunca nada por intentar solucionar el problema, de hecho sus expectativas hacia la terapia eran bajas y había acudido a consulta porque una compañera de trabajo los conocía. No había recibido nunca un tratamiento psicológico y no tomaba ningún tipo de medicación. Su dieta estaba bastante desequilibrada y su patrón de sueño era regular aunque insuficiente (5 horas diarias). No tenía claro cómo le podíamos ayudar, lo único que deseaba era salir de esta sensación de fracaso. -Material empleado: *Historia Personal *B.D.I *Cuestionario de pensamientos automáticos (Hollon y Kendall, 1980) 78

79 *Autor registros A-B-C. ANÁLISIS FUNCIONAL Estímulos R. Cognitiva R. Fisiológica R. Motora Consecuencias Ext.: hechos mi vida es ganas de llorar* llanto*refuerzo o situaciones un fracaso irritabilidad*inhibición de negativo que le hacen debo hacer pena conductas interno pensar en su feliz a los hipersensibilidad re forzantes vida. Demás desánimo*actividades*culpa algo he hecho compensatorias: ir Unos: recuerdos mal a la iglesia, rezar. O imágenes. es mi culpa estoy solo Explicación de la hipótesis. Como podemos observar el grado de vulnerabilidad hacia la depresión de R.B.M es bastante alto: tiene falta de vida re forzante, un estilo cognitivo rígido y déficit de resolución de problemas. El detonante del origen de su depresión fue la existencia de una pérdida simbólica, que en este caso sería la chica (R.), que hizo que el cliente tuviera una pérdida de reforzadores significativa (derivada de la inhibición conductual) y un aumento de la aversividad (la existencia de problemas en la vida de R.: aversión del medio). Al mismo tiempo, la separación de su mujer hace dos años, podría ser considerada como ruptura de una cadena conductual que apoyara la aparición de las demás variables. Además, hay que tener en cuenta las variables biológicas como el patrón de sueño insuficiente, la dieta desequilibrada y el escaso ejercicio físico. Mantenimiento 79

80 R.B.M al haber perdido a R. y haber dejado de poner en práctica sus reforzadores positivos, entra en un estado de irritabilidad, llanto y desánimo que hace que su inhibición conductual aumente. A su vez, el hecho de dejar de hacer cosas positivas, hace que la vida re forzante del cliente vaya disminuyendo y su estado emocional cada vez sea peor, con lo que también aumentará, progresivamente, la inhibición conductual, entrando así en el conocido Círculo vicioso de la depresión. Terapia. La primera técnica de elección en el tratamiento para la depresión de R.B.M fue la Resolución de Problemas de Nezu, Nezu y Perri, debido a la existencia de una clara aversión del medio: el cliente planteaba que necesitaba tomar una decisión respecto al tema de R. R.B.M tenía claro lo que él quería y deseaba con respecto a R., pero su toma de decisión no estaba tan clara debido a las dudas que él tenía sobre lo que ella sentía hacia él (no estaba seguro de que los sentimientos de ella fueran realmente de amor). Por ello, decidimos hacer un experimento conductual a través del cual pudiéramos descubrir si R. sentía algo por él o no. Mi cliente, día a día, debía ir observando y registrando la conducta de R. para ver si realizaba conductas típicas de una persona que posee sentimientos de amor hacia otra, conductas que anteriormente habíamos acordado nosotros en sesión y que él, personalmente, consideraba que eran relevantes. Así finalmente llegó a poder tomar su decisión teniendo datos claros a los que aferrarse. Paralelamente a esta técnica, pusimos en marcha un Programa de Actividades Agradables para así tratar de romper ese círculo de la depresión mediante una disminución de la inhibición conductual. Cuando llegamos ya a la puesta en marcha de la decisión tomada y el Programa de Actividades Agradables seguía su curso, introdujimos la Terapia Cognitiva para rebatir aquellos pensamientos negativos automáticos que le provocaban el dolor emocional, tales como: 80

81 este mundo es un desastre doy todo por ella y mira como me lo paga tengo que ayudarla estoy solo algo he hecho mal mi vida es un desastre necesita mi ayuda soy un fracaso Así, progresivamente, su estado de ánimo fue subiendo y su vida se fue estabilizando. Debido a su estilo de vida laboral, R.B.M siempre presentaba problemas de horarios, pero tanto sus dietas como su patrón de sueño fueron mejorando a la vez que la terapia se iba llevando a cabo. Seguimiento. Las últimas sesiones de la terapia fueron dedicadas a explicarle y enseñarle a R.B.M técnicas y estrategias que él debía poner en práctica de ahora en adelante para que todo lo aprendido lo pudiera emplear ante cualquier problema que le surgiera en su vida. Programamos un enriquecimiento ambiental: debía buscar actividades nuevas y de diferentes áreas a las que ya tenía y, también, que implicaran a más personas. Ya que sus refuerzos actuales eran mayoritariamente individuales. Hizo un listado de todos sus positivos: consistía en leerlo de vez en cuando y tratar de hablar de sus virtudes para que aumentara su autoestima. En sesión, le ayudé a hacer un resumen de la técnica de resolución de problemas para que viera la aplicación práctica a su vida cotidiana (generalización). 81

82 Como tarea para casa tuvo que hacer un resumen de todo lo aprendido sobre su depresión y el tratamiento, las técnicas que había aprendido. Así en cualquier momento lo podría consultar. Comprobamos que conocía perfectamente las técnicas a emplear para la depresión, entonces como prevención de recaídas, elaboró un listado con posibles problemas o desgracias que pudieran surgirle en su vida, cómo creía él que reaccionaría (cognitiva, fisiológica y conductualmente) y qué tendría que hacer para superarlo. Así R.B.M estará preparado para reaccionar de una manera racional ante situaciones problemáticas futuras. CASO PSICOLÓGICO, ANÁLISIS DE LA PROBLEMÁTICA DEL SUJETO. CASO CLÍNICO: Lourdes tiene 21 años, estudia tercero de económica. Es una joven con una presencia física normal de la que podríamos destacar su altura (mide casi 1,80mt). Acude al psicólogo porque desde hace algún tiempo se siente cada vez más insegura en el ámbito de las relaciones sociales. Desde pequeña y debido a su altura se ha sentido algo inhibida a la hora de relacionarse con los compañeros. En el colegio recuerda haberlo pasado muy mal en la etapa de la adolescencia ya que se sentía rechazada Algunos compañeros la llamaban jirafa por lo que en más de una ocasión me tuve que enfadar. Todas podían presumir más que ella, aunque al ser muy buena en los estudios, terminaban por aceptarla. Su seguridad personal era muy baja. Todas sus amigas eran más bajas y a los chicos de la clase parecía como si les diera vergüenza acercarse a ella. Sin embargo, al seguir relacionándose con los mismos compañeros esas dificultades se fueron solventando y en los 82

83 cursos posteriores no tuvo grandes problemas. Es más consiguió hacer un grupo de amigos muy bueno. Al llegar a la universidad se volvió a sentir muy insegura. El cambio fue muy brusco, la gente le parecía muy independiente, como seguía en relación con sus amigos del colegio, quería pasar desapercibida pero por su altura le era muy difícil. También, le resultó difícil el comienzo de los estudios de la carrera, por lo que se centró en sacar las mejores notas y así ha ido pasando el tiempo. El año anterior empezó a relacionarse con la gente de su grupo, pero con grandes dificultades. No sabe cómo acercarse ni cómo comportarse. Está muy pendiente de cómo lo hace, de lo que dice, de la reacción de los demás, de lo que puedan decir o pensar de ella Lo que ya se le había olvidado su miedo al rechazo, ha vuelto a aparecer. Así, muchas veces teme que le vuelva a pasar lo mismo que en el colegio con lo de jirafa y se angustia cuando nota que los demás no responden como ella espera que lo hagan. En algunas ocasiones, está evitando el acercarse o quedar con los de clase, si no se acercan a ella, Lourdes se bloquea, se siente muy tensa y antes de meter la pata se va. Su objetivo al acudir al psicólogo es el de llegar a ser capaz de poder relacionarse con los compañeros de la facultad de una manera natural, incluso le encantaría hacer amigos nuevos. Sí que hay personas que parecen afines a ella, pero no sabe cómo entablar alguna relación. Nota: se ha elegido que la cliente sea Lourdes con una altura de 1,80, pero se podría plantear de la misma forma que el cliente sea Luis con 1,50mt. De altura) OBJETIVO Desarrollar el entrenamiento en alguna habilidad social adecuada a los objetivos que plantea Lourdes basándose en la técnica de Aprendizaje por modelos. 83

84 METODOLOGIA Se realiza en pareja ya que así se puede aplicar dicha técnica a un compañero (supuestamente Lourdes). Revisar la bibliografía del tema, así como el material de dicho tema. Se pueden tratar aquellas conductas que el alumno plantee le causan algún problema. Es importante tener en cuenta que en el caso de Lourdes se ha dejado abierta la posibilidad de entrenar cualquier habilidad social, por lo que si el alumno tiene alguna dificultad propia, ésta se podría utilizar para el desarrollo de la práctica. Pasos: 1. Definir la conducta problema. 2. Registro de la conducta y las características más significativas de la misma. 3. Elección de la conducta objeto del entrenamiento 4. Diseño del programa de intervención 5. Aplicación de la técnica y registro de la ejecución 6. Revisión de los objetivos que se han conseguido. Modificaciones que haya que hacer. 1. Elegir un momento en que la persona se encuentre mal, buscar otras situaciones: Según manifiesta la paciente en la entrevista inicial el problema viene dándose desde hace aproximadamente un año. La paciente tiene 19 años y hace un año que ha empezado la facultad, ha cambiado de grupo de amigos, ahora sale con los compañeros de la universidad y según ha dicho en los últimos meses ha cogido dos kilos, aunque visiblemente se la ve delgada, según manifiesta no se siente del todo contenta con su cuerpo. Sus notas al entrar en la universidad han empeorado con respecto al instituto, aunque aprueba casi todo las notas son las deseables para ella. 84

85 Según hemos visto en el auto registró y en una entrevista inicial con el cliente, en el momento actual está en el mes en el que precede a los exámenes. Según pone de manifiesto siente mucha ansiedad y estrés ante los exámenes que no la dejan concentrarse y hace que tenga un bajo rendimiento académico. Según se ve en el auto registro esos problemas de ansiedad vienen propiciados por pensamientos irracionales que hacen que el sujeto desadapte su conducta. La persona se encuentra mal a medida que llega la época de exámenes, esa ansiedad va en incremento a medida que se van acercando y tiene un máximo apogeo cuando realiza conductas dirigidas a la preparación del examen, porque según manifiesta se siente incapaz de sacar los exámenes con éxito. En definitiva los pensamientos más fuertes y recurrentes se suelen producir cuando el cliente está estudiando o preparando los exámenes. Fuera de este contexto vemos un nivel de ansiedad medio que se generaliza a un mal estar constante que le impide estar con ganas de salir, hablar con los compañeros. Esta extrema preocupación se hace más marcada a medida que llega junio provocando un leve aislamiento social, ya que intenta estudiar mucho rato pero no lo consigue. Este problema a parte del ámbito académico también se extrapola a otras situaciones, a la hora de arreglarse para salir. Como podemos ver en el auto registro esa conducta se da sobre todo los fines de semana e incluye al igual que la anterior, pensamientos irracionales que marcan la conducta del cliente. 85

86 86 2. Auto registro

87 3. Buscar y determinar la creencia disfuncional que subyace en dichos pensamientos: Los tipos de distorsiones cognitivas que establece la paciente en torno a su caso es la generalización y la personalización. La generalización es entender un problema de manera general y extrapolarlo a otros ámbitos, por ejemplo a la paciente le ha podido ir mal en los exámenes del área de zoología y pero no en genética sin embargo va a extrapolar esos resultados a verlos como unos resultados generales de todo cuatrimestre, esto hará que cuando vuelva a enfrentarse a los exámenes sus creencias irracionales del tipo no se me da nada bien, Todas las asignaturas son muy difíciles y no veo con fuerzas se hagan más generalizados a la hora de estudiar cualquier materia. En cuanto a la personalización es un error de atribución en el cual el sujeto ha establecido una relación causal entre malas notas-baja competencia, atribuye todas las causas de los acontecimientos a factores internos y no compara con 87

88 las notas de sus compañeros por si el examen era muy exigente o no ve el cambio que se ha producido del instituto a la universidad y como eso afecta al rendimiento escolar. 4. Parámetros que hacen de esta creencia disfuncional. Estas creencias son irracionales porque no se han puesto a prueba en una contrastación observable y objetivable. El sujeto ha atribuido su fracaso a factores internos sin tener en cuenta los cambios que se han producido en su vida en el último año, esto hace de esa creencia que sea irracional, porque un buen mecanismo de afrontamiento sería tener en cuenta esos cambios y actuar en consecuencia a ellos para mejorar la visión general que se tiene del estudio universitario. Otra manera de contrastar estas creencias sería coger el boletín de calificaciones de la universidad del primer cuatrimestre y hacer ver a la paciente que el problema no es generalizable a todas las asignaturas, con lo cual convierte a estas creencias en no objetivas pues ha aprobado el 70% de las asignaturas con calificaciones medias y ha suspendido un 30%. Estos datos también el terapeuta los puede comparar con el rendimiento obtenido de sus compañeros, en cuanto a que pida a la cliente que hable con sus compañeros de clase y pregunte si les ha pasado el mismo problema: Disminución de las notas en comparación con el instituto, más suspensos Esto hará que la paciente se dé cuenta de que no es un problema personal sino que es un problema general de adaptación inicial a la metodología y evaluación universitaria que ocurre en el 80% de los estudiantes según fuentes del Instituto Nacional de Estadística. Para determinar todo esto se va a utilizar la terapia racional-emotiva de Ellis (modelo ABC) donde las creencias irracionales desajustan emocionalmente el paciente y le lleva a actuar en consecuencia con sus emociones. La terapia se va a centrar en el cambio de los pensamientos irracionales en pensamientos más adaptados que produzcan emociones adecuadas y conductas apropiadas. El tipo de ansiedad que presenta es una ansiedad perturbadora en la cual la paciente cree que debe hacer las cosas bien para no sentir amenaza sobre su vida, y no hacerlo bien resulta terrible para ella. Los objetivos-metas que se van a trabajar son: 88

89 - Alta tolerancia a la frustración. - Auto-aceptación - Flexibilidad - Tolerancia - Dirección apropiada Una vez establecida una relación terapéutica adecuada (donde el psicólogo juega un papel activo, empático y comunicativo) se va a establecer los parámetros que ya hemos comentado antes que hacen de una creencia irracional. A continuación se van a sustituir mediante el modelo ABC DE de Ellis las creencias adaptativas para sustituirlas. El análisis funcional nos va a servir para buscar las C, que son las conductas, para así determinar los acontecimientos activadores A y centrar las B que son los tipos de creencias racionales o irracionales. Una vez establecido ese análisis y comprobado empíricamente la validez de las creencias por parte del sujeto se va a proceder al paso D del modelo, que es la discusión. Esta discusión se va a realizar mediante preguntas retóricas del terapeuta al paciente, en la cual se van a determinas los parámetros de sus creencias irracionales, se va hacer distinción entre lo racional y lo irracional y se va a trabajar en creencias adaptativas observables y objetivables. Para el desarrollo de la técnica se van a emplear múltiples métodos cognitivos, conductuales y emotivos. Dentro de los cognitivos se va utilizar reestructuración, método socrático y persuasión verbal. En cuanto a los conductuales se va a utilizar refuerzo y en la emotiva se va a emplear Imaginación Racional emotiva. Fuera del ámbito de consulta se le va a proporcional al cliente una serie de tareas que deber realizar en casa o en el contexto real: - Auto registros - Auto instrucciones racionales Seguro que si estudio apruebo - Lenguaje activo Yo puedo con esto y con más, voy a concentrarme Por último se va a sustituir las creencias irracionales por creencias adaptativas mediante la deshabituación-habituación que va a provocar las técnicas anteriormente expuestas. 89

90 5. Buscar otra creencia más ajustada: Utilizando las técnicas del apartado anterior se van a ir metiendo pensamientos del tipo: Si me concentro bien aprobaré. A todos nos han bajado un poco las notas. Debo valorarme más y no pensar que todo me queda mal. Si estudio de una manera más eficaz no tendré problemas. Yo puedo superar esto. Creo en mi misma y en mis capacidades. Voy a sacar partido de las cosas que me gustan de mi cuerpo. Todas estas creencias son racionales porque se pueden contrastar y observar, ya que si el sujeto las pone en práctica verá resultados y disminuirá sus niveles de estrés y ansiedad ante los exámenes lo que hará que se concentre más y por ende consiga mejores notas. En cuanto a la segunda conducta que nos ocupa si ella se valora así misma y saca partido de sus virtudes aumentará su auto concepto y por lo tanto disminuirá el estrés ante la elección de la ropa. La mejor manera de hacerle ver al sujeto que una creencia racional lo es, consiste en ponerla a prueba y que el cliente vea los beneficios de la sustitución. Hay que tener en cuenta que los objetivos se deben adaptar al cliente siendo para este alcanzables y apropiados. El cliente debe quitarse los miedos a enfrentarse a sus creencias por tener crisis de identidad del yo, miedo a la mediocridad u odio así mismo. Ya que puede creer que si descubre que esas creencias son ciertas, o que forman parte de su personalidad y cambiarlas perdería su esencia del yo o querer que éstas desaparezcan rápidamente puede provocar estas desadaptaciones. 6. Consecuencias: El sujeto reduce sus niveles de estrés y ansiedad y mejora en la consecución de las conductas de estudio, siendo estás más productivas y motivantes para el cliente. También aumenta su autoestima y auto concepto en cuanto a la sensación de competencia, percepción física 90

91 Muestra una alta tolerancia a frustración y se la ha entrenado a que cuando haya acontecimientos negativos en su vida no solo busque causas internas sino también externas y que siempre que encuentre causas las ponga a prueba para disminuir la probabilidad de la aparición de pensamientos desadaptativos. El sujeto está más regulado, funciona mejor y posee un rendimiento escolar adecuado. INTERVENCIÓN EN FOBIA SOCIAL: CASO CLÍNICO. Datos personales y motivo de consulta Nombre y apellidos: M.B.F. Edad: 19 años. Residencia: Madrid Estado civil: soltera Estudios: realiza el primer curso de psicología. Primera consulta: 9 de Enero de 1997 El motivo de consulta se debe a las altas puntuaciones obtenidas en el I.S.R.A. Miguel Tobar, y Cano Vindel, 1994) cuando lo utilizó en las prácticas de la clase. Dice ser una persona nerviosa, especialmente ante las demás personas y cuando tiene que hacer algo en Público o conocer gente nueva. Breve historia personal En el momento de acudir a consulta M. es una chica de 19 años que está estudiando 1º de Psicología en la facultad, y que el año anterior había estado estudiando 1º de Geológicas, estudios que dejó porque "no estaba nada a gusto con la gente" que encontró en esa facultad, si bien es cierto que hizo algunas amigas; reconoce también que las materias a estudiar le resultaban un poco duras y no demasiado atractivas, después de los exámenes de junio sólo había conseguido aprobar cuatro asignaturas, ni siquiera la mitad, de las que tenía. En el verano decidió cambiar de carrera y empezar con Psicología, decisión que tomó a espaldas de su padre y por la que se enfrentó a él, quién no creía que Psicología fuese una carrera 91

92 Adecuada, especialmente para su hija, para la que desaría algo más relacionado con la economía, las ingenierías o materias consideradas clásicamente científicas. También realizaba estudios de piano, tenía hecho hasta 6º de piano en el Conservatorio pero al empezar la Universidad su padre no el dejo seguir con esos estudios por lo que M. se vio obligada a practicar por su cuenta, y pensaba en acudir a algunas clases particulares con o sin el consentimiento de su padre, aunque por otro lado reconocía estar perdiendo algo de interés por la música y mantenía dudas sobre este tema. En Psicología se encontraba contenta, se encontraba a gusto con el cambio, le gustaban bastante las asignaturas que tenía y su interés aumentaba; respecto a los compañeros había encontrado un grupo agradable. Los fines de semana salían con amigos de su barrio aunque también mantenía relaciones con algunas ex-compañeras de geológicas, y con otras de psicología. En ese momento no salía con ningún chico. No se puede decir que M. fuera una persona solitaria mantenía un buen número de relaciones. Vive con su padre, su madre y su único hermano y en casa no tenía una buena relación, y aunque al principio lo negó, lo reconoció más tarde, relatando la mala relación con su padre en la cuarta sesión. Evaluación A. CUESTIONARIO BIOGRÁFICO (Material de Prácticas Internas. Máster en Intervención en la Ansiedad y el Estrés. UCM. 1997). Datos a destacar: El interés por seguir un tratamiento es moderado. Describe su problema como un alto grado de nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que realizar algo en público o cuando tiene que relacionarse con amigos o con gente nueva. Su principal hobby es tocar el piano y la música, también le gusta ir a la montaña. No trabaja, sólo estudia. No tiene pareja y no informa de problemas sexuales. La familia la componen su padre, su madre, cercanos a los 50, y su hermano, un año mayor que ella. La relación no es muy buena, sobre todo con el padre. 92

93 Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sola. Tiene problemas para auto describirse. B. INVENTARIO DE SITUACIONES Y RESPUESTAS DE ANSIEDAD - I.S.R.A.- (Miguel Tobar y Cano Vindel, 1994) El cuestionario se pasó el 16 de enero de 1997 y los resultados obtenidos fueron los siguientes: Sistema de respuestas: (ver Figura 1) Cognitivo: Puntuación directa=173; Centil = 99; Ansiedad extrema. Fisiológico: Puntuación directa= 74 A5; Centil= 90; Ansiedad severa. Motor: Puntuación directa=75; Centil=85; Ansiedad severa. Total: Puntuación directa=323 A5; Centil=95; Ansiedad severa. Rasgos Específicos: (ver Figura 2) F I: Puntuación directa=118; Centil=90. Ansiedad severa. F II: Puntuación directa=53; Centil=95. Ansiedad severa. F III: Puntuación directa=49; Centil=75. Ansiedad severa. F IV: Puntuación directa=15; Centil=65. Ansiedad severa. 93

94 C. ESCALA DE EVITACIÓN Y ANSIEDAD SOCIAL SAD- (Watson, y Friend, 1969; versión española, Gil, 1981) El SAD da una medida no baremada de la ansiedad interpersonal y resultado de la prueba muestra una puntuación de 21 sobre una puntuación posible total de 28, lo que es bastante coherente con el F-II de los Rasgos específicos del ISRA. D. AUTOINFORME SOBRE LA SEGURIDAD DE HABLAR EN PÚBLICO PRCS- (Paul, 1966; versión española, Gil, 1981) El PRCS da una medida no baremada de la ansiedad de hablar en público y el resultado de la prueba muestra una puntuación de 24 sobre un total de 29 posible, también coherente con el F-I de los Rasgos específicos del ISRA que mide situaciones de evaluación pública. Nota: los tres cuestionarios sirvieron también para seleccionar ítems con los que trabajar de forma más concreta, como por ejemplo los siguientes: 94

95 Ítem 18 del ISRA: cuando tengo que asistir a una reunión social o conocer gente nueva. Ítem 11 del ISRA: Cuando pienso en experiencias recientes en las que me he sentido ridículo, tímido, humillado, sólo o rechazado. Ítem 15 del SAD: generalmente estoy tranquilo cuando me veo con alguien por primera vez. Ítem 9 del PRCS: no tengo miedo de enfrentarme a gente que me escuche. E. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA. La entrevista se utilizó como medio para conocer su historia, para ahondar en los primeros datos obtenidos a través del Cuestionario Biográfico, y para precisar en el relato de situaciones problemáticas concretas. Con la entrevista se obtuvo el relato de aquellas situaciones que le habían resultado problemáticas en los últimos días, situaciones como por ejemplo, tener que hablar con alguien a quien acaba de conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano en casa pudiéndola escuchar su padre o cualquier otra persona, aunque ésta no estuviese en la casa, etc. En el relato de estas situaciones el análisis que realizábamos pasaba por la clasificación en: (1) ideas o pensamientos que tenía, que eran del tipo de "voy a hacerlo muy mal", "seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada"; (2) las conductas que había hecho como no tocar el piano si su padre podía oírla, mantenerse al margen de la conversación cuando había alguien nuevo en el grupo de amigos; y (3), por último, las sensaciones fisiológicas que había notado en esas situaciones, como temblor de manos o músculos en tensión. También se analizaban los recursos de afrontamiento. Hay que decir que con la entrevista también se descubrió que a pesar de lo problemático que para ella eran situaciones que se realizaban en grupo, al llegar a consulta, algunas que podría haber evitado no las evitó, como por ejemplo, irse de excursión con gente que no conocía mucho, o presentarse como monitora para un grupo de prácticas de su clase; otras, como entrar sola en la cafetería o tocar ante gente, sí las evitaba. Las áreas más problemáticas eran: actuaciones ante público numeroso, como hablar en clase o dar un concierto y relaciones personales con personas nuevas, con sus amigos y con su familia. En ninguna de estas situaciones se 95

96 encontró un déficit en habilidades sociales, era asertiva y tenía un buen repertorio de habilidades. F. AUTORREGISTROS DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS El objetivo fundamental de los autor registros fue el de evaluar los pensamientos automáticos que acompañaban sus emociones negativas más intensas. El modelo básico que se siguió reflejaba el día y la hora, la situación, la emoción y los pensamientos automáticos que aparecían en ese momento. Además, los Auto registros incluían dos columnas en las que se valoraba el tanto por ciento de verdad que había en esos pensamientos automáticos en el momento de suceder la situación estresante y otra en la que valoraba ese % de verdad horas después; posteriormente esas columnas se sustituyeron por otra donde se planteaban pensamientos más racionales o realistas, esto favoreció el tratamiento. Ver Tabla 1. G. AUTORREGISTROS DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN Otro tipo de autor registro se utilizó en el entrenamiento en relajación, con él se pretendía ver el desarrollo del entrenamiento comprobando el número y la calidad de los entrenamientos. Se controlaba el momento de inicio y el 96

97 momento final, el grado subjetivo de ansiedad antes de comenzar y el grado subjetivo de ansiedad al finalizar el ejercicio de relajación. Diagnóstico Tras la evaluación, el diagnóstico se realiza a partir del Eje I (Trastornos clínicos) del DSM -IV (1995) comprobando que la información obtenida se ajusta a los criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia Social [300.23]: A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Las altas puntuaciones en el ítem 18 del ISRA ("Cuando tengo que asistir a una reunión social o conocer gente nueva") B. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Alta respuesta de ansiedad con fuerte temblor de manos cuando descubre que alguien la está escuchando tocar el piano. C. El individuo reconoce que ese temor es excesivo o irracional. Reconoce, por ejemplo, que es excesivo no entrar en la cafetería si va ella sola. D. Las situaciones o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. No tiende a evitar muchas situaciones, pero experimenta con intensa ansiedad. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. drogas o fármacos) o de una 97

98 enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. En el diagnóstico diferencial se hallarían en el Eje II el Trastorno de Personalidad por evitación, el Trastorno Esquizoide de la Personalidad, así como del Eje I el Trastorno de angustia con agorafobia, la Ansiedad generalizada y la Fobia específica. Hay que decir también, que el punto en el que el DSM-IV hace referencia a la ansiedad a hablar en público, al terror a los escenarios y a la timidez como eventos en los que, si las personas que participan, no pertenecen al ámbito familiar no se ha de diagnosticar fobia social a no ser que el malestar o el deterioro en la vida del individuo sea grande, el caso de M cumple ambos puntos: reacciones de ansiedad también con familiares y gran malestar. Conductas problema Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las siguientes situaciones: relaciones con sus amigas. Relaciones con gente a la que acaba de conocer. Actuaciones ante la clase. Tocar el piano con público, familiar o no. La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel cognitivo, con pensamientos deformados, destacando las distorsiones consistentes en "interpretación del pensamiento", así como ideas de inseguridad. Modelo explicativo Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento del problema (ver Figura 3). 98

99 Objetivos terapéuticos Mejorar la autoestima. Cambiar los pensamientos deformados sobre ella misma y las relaciones con los demás. Acabar con las conductas de evitación. Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta. Tratamiento El tratamiento tuvo las siguientes fases: A. Entrega de información sobre el diagnóstico y el modelo explicativo, definiendo el problema y los objetivos. B. Reestructuración cognitiva, dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales, y pensamientos automáticos, intentando cambiar sus sentimientos de inseguridad y buscando elevar, en definitiva, su autoestima. Uno de los pensamientos deformados que M presentaba de forma más continua era su persistente interpretación del pensamiento, de las personas con las que estaba, ya fuesen amigas de siempre o alguien a quien acabase de conocer, y que eran del tipo: "no le caigo bien" o "debe pensar que soy tonta", nos obligaba a trabajar en continuas reinterpretaciones más realistas y racionales. Los autor registros, especialmente en las primeras sesiones, fueron de gran utilidad para seleccionar la situación concreta y los pensamientos deformados; por ejemplo, ver una situación en la que estando con unas amigas 99

100 en la cola del teatro, al comprar las entradas se le cae el dinero y los tickets y M dramatiza con pensamientos como "toda la cola y la taquillera piensan que soy subnormal, y a mis amigas las estoy dejando en ridículo". En la búsqueda y modificación de estos pensamientos deformados se utilizaron técnicas que consistían en cuestionar sus evidencias, o encontrar momentos donde la propia realidad cuestionó sus creencias, como por ejemplo, el día que estuvo pensando toda la mañana que su compañera no había ido a clase para evitar ir después con ella a un concierto para el que ya habían quedado; al final, su compañera llegó justo antes de la hora de ir al concierto. En otras ocasiones hubo que trabajar con retribuciones, o examinando consecuencias, ventajas y desventajas y desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, utilizando intención paradójica, etc. En otras ocasiones se practicó la distracción como forma de evitar esos pensamientos. Las técnicas fueron variadas y secuenciadas, los pensamientos deformados estaban tremendamente arraigados y generalizados por lo que se hizo imprescindible insistir mucho y desde aproximaciones cognitivas diversas. También se utilizaron auto instrucciones, así como la puesta en práctica de la solución de problemas, ante algunas situaciones muy concretas, como demandas a su padre y viajes. A lo largo de todo el tratamiento hubo un continuo análisis de los éxitos o mejoras y de los fracasos, ya que los avances eran lentos, valorando el grado de motivación y empeño puesto por ella, así como la eficacia de las diferentes técnicas empleadas. C. Entrenamiento en Relajación muscular: se comenzó utilizando el "entrenamiento en relajación muscular progresiva" de Jacobson que se alargó y le resultó difícil y a la que se añadió posteriormente el "entrenamiento autógeno de Schultz" que fue el que mejor se adaptó a M. El entrenamiento se realizaba durante algunas sesiones en la consulta y ella debía practicarlo en casa durante todo el tratamiento; en la consulta le resultaba mucho más difícil relajarse, por no estar sola, y en su casa, durante el entrenamiento de Jacobson M no practicó lo suficiente, fue con la relajación de Schultz cuando comenzó a sentirse más a gusto con la práctica, tanto en la consulta Como en su casa. 100

101 D. Exposiciones. Se aprovecharon algunas situaciones que iban a ocurrir, para la exposición, estas situaciones se escogían de mutuo acuerdo en la sesión, sólo aceptándolas cuando ella es veía capaz de realizarlas, entonces preparábamos la forma de afrontamiento, posibles consecuencias... Se trataba de conductas como presentar algo en clase, proponer un viaje a un grupo de amigos que acababan de conocer o, simplemente, entrar en la cafetería ella sola y tomarse algo allí. Después la ejecución de estas tareas era evaluada conjuntamente en la siguiente sesión. Desarrollo El desarrollo de las sesiones, la evaluación y las técnicas terapéuticas utilizadas puede verse en la tabla siguiente (Tabla 2). La periodicidad de las sesiones fue de una semana. 101

102 *Ese día tuvo un problema que le impidió acudir a realizar la evaluación Post, con lo que la realizó durante el verano, sin embargo los datos utilizados como Post en la comparación Pre-Post son los tomados en la sesión de seguimiento que reflejan un mantenimiento de las ganancias terapéuticas. Resultados La propia paciente informa de la mejoría que ha experimentado, sintiéndose satisfecha, opinión que coincide con nuestras observaciones. M consiguió cambiar sus pensamientos deformados y problemáticos de forma bastante 102

103 generalizada, ignorándolos cuando en ocasiones reaparecían, consiguió también enfrentarse a muchas de las situaciones que hasta entonces evitaba, dejó de tratarse tan duramente y comenzó a quererse más. Sus respuestas de ansiedad descendieron a niveles más normales. En el ISRA descendió en los tres sistemas de respuesta y en F-I, F-II, F-III, en rasgos específicos (ver Figuras 4 y 5, y Tabla 3). En el SAD la puntuación, sobre 28 posible, descendió de 21 a 16, y en el PRCS, sobre un 30 posible, descendió de 28 a 20, descensos importantes al tratarse de pruebas que utilizan una escala de respuesta de verdadero-falso, mucho menos discriminante. 103

104 Podemos concluir que la intervención fue un éxito, ya que, además de la satisfacción que la propia paciente nos mostró, también se cumplieron los objetivos terapéuticos que ambas partes fijamos de común acuerdo: M se siente ahora más segura y se valora positivamente, no tiene sesgos negativos sobre su conducta y sus relaciones con los demás, finalizando con las evitaciones sociales que realizaba. Respecto a sus niveles de ansiedad, los datos Post de la evaluación realizada con el ISRA permiten ver claramente el descenso que ha habido en los tres sistemas de respuesta y en el nivel general de ansiedad. En las áreas situacionales o rasgos específicos también se aprecia un descenso, que es especialmente marcado en F-II, precisamente el área en el que más se trabajó y que evalúa aquellas situaciones de interrelación con los demás. En F-IV, que se refiere a las situaciones de la vida cotidiana, no se presentan variaciones en los niveles de ansiedad, si bien es cierto que, por un lado, los niveles que se encontraron en la evaluación Pre de este factor no fueron excesivamente altos. A la vez, la problemática familiar anteriormente 104

105 mencionada se ha mantenido presente a lo largo de toda la intervención, influyendo esto claramente en la evaluación Post de este factor; de igual manera, esta problemática familiar no resulta especialmente relevante dentro del trastorno de fobia social que fue el verdadero eje de la intervención. Este caso, y la intervención llevada a cabo, pueden ser un buen ejemplo de la eficacia que tiene la utilización y adaptación de técnicas cognitivas, y también de técnicas conductuales, al tratamiento del trastorno de fobia social. Podríamos finalizar destacando especialmente la importancia que tiene centrar la aplicación de las técnicas cognitivas en el elemento más característico y nuclear que se presente en el trastorno y en el paciente, como en este caso era ese sesgo interpretativo de carácter negativo de su conducta. Bibliografía American Psychiatric Association (1995).Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: Masson. Chambless, D. L., y Gillis, M. M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders.journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, Chambless, D. L., y Hope, D. A. (1996). Cognitive approaches to the psychopathology and tratment of social phobia. En P. Salkovskis (Ed.), The frontiers of cognitive therapy (pp ). New York: The Guilford Press. Eysenck, M. W., y Derakshan, N. (1997). Un marco teórico cognitivo para los trastornos de ansiedad. Ansiedad y Estrés,3, Gil, F. (1981). Eficacia de los distintos métodos en el tratamiento de la habilidad social de hablar en público (Tesis Doctoral,). Hope, D. A., Heimberg, R. G., y Bruch, M. A. (1995) Dismantiling cognitive-behavioural group therapy for socal phobia.behavioural Research and Therapy, 33, Miguel-Tobal, J. J., y Cano Vindel, A. (1994). Manual del Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad-ISRA-(3ª edición ampliada con nuevos estudios psicométricos y nuevos baremos).: TEA Ediciones. Paul, G. L. (1966). Insight versus desensitization in psychotherapy: an experiment in anxiety reduction. Stanford, CA: Stanford Univerity Press. 105

106 Salaberría, K., y Echeburúa, E. (1995). Tratamiento psícológico de la fobia social: un estudio experimental. Análisis y Modificación de Conducta, 21, Scholing, A., y Emmelkamp, P. M. G. (1993a). Cognitive and Behavioral treatments of fear of blushing, sweating or trembling. Behaviour Research and Therapy, 31, Scholing, A., y Emmelkamp, P. M. G. (1993b). Exposure with and without cognitive therapy for generlized social phobia: effects of individual and group treatment. Behaviour Research and Therapy, 31, Stopa, L., y Clark, D. M. (1993). Cognitive Process in social phobia. Behaviour Resarch and Therapy, 31, Watson, D., y Friend, R. (1969). Measurement of social-evaluative anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33,

107 107

108 Este libro fue distribuido por cortesía de: Para obtener tu propio acceso a lecturas y libros electrónicos ilimitados GRATIS hoy mismo, visita: Comparte este libro con todos y cada uno de tus amigos de forma automática, mediante la selección de cualquiera de las opciones de abajo: Para mostrar tu agradecimiento al autor y ayudar a otros para tener agradables experiencias de lectura y encontrar información valiosa, estaremos muy agradecidos si "publicas un comentario para este libro aquí". INFORMACIÓN DE LOS DERECHOS DEL AUTOR Free-eBooks.net respeta la propiedad intelectual de otros. Cuando los propietarios de los derechos de un libro envían su trabajo a Free-eBooks.net, nos están dando permiso para distribuir dicho material. A menos que se indique lo contrario en este libro, este permiso no se transmite a los demás. Por lo tanto, la redistribución de este libro sín el permiso del propietario de los derechos, puede constituir una infracción a las leyes de propiedad intelectual. Si usted cree que su trabajo se ha utilizado de una manera que constituya una violación a los derechos de autor, por favor, siga nuestras Recomendaciones y Procedimiento de Reclamos de Violación a Derechos de Autor como se ve en nuestras Condiciones de Servicio aquí: