Programa de prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia

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1 RESUMEN TÉCNICO Programa de prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia QUÉ ES LA PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA (PE/E)? Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen un grupo singular de trastornos que causan condiciones graves de morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el bebé. Mientras que la causa subyacente de la PE/E hipotéticamente sería la implantación deficiente de la placenta, los síntomas clínicos típicamente se presentan después de 20 semanas de gestación en la forma de presión arterial alta (PA) y la presencia de proteína en la orina, pudiendo avanzar de un trastorno hipertensivo moderado a una condición grave y fatal (Ver Tabla 1); es difícil poder predecir la progresión. Toda mujer embarazada debería pasar por un proceso de monitoreo para detectar el posible desarrollo de pre-eclampsia. Algunas mujeres con las siguientes características podrían beneficiarse del monitoreo Figura 1. Diagnóstico de la PE adicional: Historial personal o familiar de PE/E Condiciones médicas preexistentes específicas, tales como obesidad, hipertensión crónica o diabetes Edad: embarazo en adolescentes y mujeres mayores de 35 años Primigrávida Problemas relacionados por embarazo anterior, incluyendo retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento de la placenta, o muerte fetal Primer embarazo con un nuevo compañero Fuente: American Society of Hypertension, 2009; Aunque estas características ayudan a los proveedores en el monitoreo de las mujeres embarazadas, la PE continúa siendo una condición difícil de prevenir o predecir. Debido a que la preeclampsia grave/eclampsia se asocia con un incremento en el riesgo de resultados adversos para la madre y el feto, el diagnóstico y manejo de la PE antes de que se convierta en eclampsia es una estrategia crítica para la salud materna y neonatal. Igualmente, puede ayudar a controlar el riesgo en embarazos futuros, ya que las mujeres con un historial de eclampsia enfrentan un riesgo todavía mayor de eclampsia (1 2%) y PE (22 35%) en embarazos posteriores. 1 Por estas razones, todas las mujeres embarazadas necesitan tener acceso a una serie de servicios de atención basada en la evidencia para la prevención, detección y manejo de la PE/E. Tabla 1. Diagnóstico en la progresión a una condición de eclampsia Diagnóstico probable Señales y síntomas típicos Hipertensión crónica PA diastólica 90 mm Hg o más con <20 semanas de gestación RESUMEN TÉCNICO Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia Página 1 de 14

2 Tabla 1. Diagnóstico en la progresión a una condición de eclampsia Diagnóstico probable PE superimpuesta a la hipertensión crónica Mujeres con hipertensión y sin proteinuria al comienzo del embarazo (<20 semanas de gestación) Hipertensión gestacional Hipertensión transitoria del embarazo si no existe PE al momento del parto y la PA retorna a normal a las 12 semanas posparto (diagnóstico retrospectivo) Señales y síntomas típicos En mujeres con hipertensión <20 semanas de gestación cualquiera de las siguientes condiciones se puede presentar después de 20 semanas: Aparición o empeoramiento de proteinuria, o Aumento repentino de la PA en una mujer cuya hipertensión fue controlada anteriormente Dos lecturas de PA diastólica 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo >20 semanas de gestación Sin proteinuria PE moderada Dos lecturas de PA diastólica mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria de hasta 2+ PE grave Eclampsia Diagnóstico de PE (por los criterios establecidos anteriormente) MÁS uno o más de los siguientes criterios de diagnóstico: PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperreflexia Dolor de cabeza (con mayor frecuencia, no pasa con analgésicos regulares) Visión borrosa Oliguria (menos de 400mL de orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (epigástrico o cuadrante superior derecho) Edema pulmonar PE con: Convulsiones o Coma (inconsciente) Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la pre-eclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores ENFOQUES ESTRATÉGICOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA PE La evidencia recopilada tanto en países desarrollados como en países en vías en desarrollo sugiere que las muertes asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo son las más difíciles de prevenir. 2 Los programas de PE/E pueden concentrarse en tres enfoques estratégicos para la prevención de la morbilidad y mortalidad: Prevención primaria: Evitar el desarrollo de la enfermedad; evitar embarazos y condiciones favorables al desarrollo de la PE Prevención secundaria: Detectar la enfermedad en sus etapas iniciales, antes de que aparezcan síntomas clínicos Prevención terciaria: Tratar la enfermedad en sus etapas iniciales para poder prevenir la progresión y complicaciones Estos tres enfoques de prevención pueden igualmente ser considerados como la prevención, detección y manejo de la PE/E. Los asistentes de parto capacitados (SBA por sus siglas en inglés) juegan un papel crítico en estas iniciativas, particularmente en los establecimientos de salud periféricos donde realizan lo siguiente: prestan servicios de atención prenatal, aconsejan a las mujeres y sus familias, monitorean pacientes para detectar la PE y pueden iniciar el tratamiento -primera dosis intramuscular (IM) de sulfato de magnesio y la primera dosis de medicamentos antihipertensivos- antes de derivar a la paciente a un establecimiento de servicios integrales de emergencia obstétrica y neonatal y con capacidad para realizar cirugía obstétrica y el manejo de complicaciones. El presente documento técnico se centra en la atención que puede ser prestada por los asistentes de parto capacitados a nivel del hogar, en un puesto periférico o en un establecimiento de derivaciones. Prevención primaria de la PE: Suplementos de calcio y otras intervenciones Página 2 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO

3 La prevención primaria de la PE es difícil debido a que sus causas no se conocen claramente y no es posible influenciar con facilidad en los factores asociados. Se han estudiado y analizado muchas intervenciones para la prevención de la PE. En la Tabla 2 se presenta un resumen de la evidencia más reciente sobre intervenciones potenciales para la prevención primaria de la PE. RESUMEN TÉCNICO Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia Página 3 de 14

4 Tabla 2. Evidencia de intervenciones para la prevención primaria de la PE/E Intervención Resultado del embarazo Se recomienda? Prevención de RCIU La prevención de RCIU teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE en la próxima generación Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE Sí Prevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad Suplementos de calcio Bajas dosis de aspirina Administración de magnesio o zinc Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos Heparina o heparina de bajo peso molecular Potencial para reducir la PE Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja ingesta dietética inicial de calcio Sin efectos en resultado perinatal Reduce la PE Reduce muertes fetales o neonatales No hay reducción de la PE Sin efectos en segmentos de bajo o alto riesgo Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Sí Sí Sí, para mujeres con alto riesgo de hipertensión gestacional o baja ingesta dietética de calcio Sí, para poblaciones en mayor riesgo de desarrollar PE Insuficiente evidencia para hacer recomendación Insuficiente evidencia para hacer recomendación Insuficiente evidencia para hacer recomendación Redujo PE en un estudio, pero no en todos Insuficiente evidencia Antioxidantes (Vit C, E) para hacer recomendación Restricción de proteínas o sal Sin efecto No Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la pre-eclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores La planificación familiar es una estrategia efectiva de prevención primaria para prevenir, retrasar y espaciar los embarazos, eliminando con eficacia el riesgo de PE, mientras que el tratamiento de la obesidad es una intervención pre-conceptiva eficaz. Sin embargo, la administración de suplementos de calcio y bajas dosis de aspirina es la estrategia que tiene el mayor potencial como punto de enfoque estratégico para la salud pública para la reducción de la PE en mujeres embarazadas. Suplementos de calcio La administración de suplementos de calcio se presenta como una intervención en gran escala de la salud pública con fuerte potencial para la prevención de la PE entre las poblaciones de alto riesgo o con deficiencias de calcio. En los países en vías de desarrollo, las mujeres embarazadas no consumen suficiente calcio. A partir de una revisión sistemática realizada por la OMS ( ) sobre los niveles de ingesta dietética de calcio entre mujeres embarazadas, se demostró que en África y Asia éstos variaban entre 200 y 500 mg/día. Se estima que un nivel suficiente de ingesta de calcio al día debe ser mg para las mujeres no lactantes en edad reproductiva. 3 Página 4 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO

5 Sobre la base de los hallazgos de un estudio aleatorio controlado realizado por la OMS, las mujeres embarazadas con un bajo nivel de ingesta dietética de calcio que tomaron suplementos de calcio a diario mostraron tasas significativamente inferiores de hipertensión gestacional grave y eclampsia. 4 Más recientemente, una revisión Cochrane de 2010 se enfocó en los efectos de la administración de suplementos de calcio durante el embarazo en los trastornos hipertensivos del embarazo y problemas asociados de salud materna e infantil. Se utilizaron 13 estudios de buena calidad (n=15,730 mujeres). Los criterios de selección en la mayoría de dichos estudios identificaron mujeres embarazadas con bajo riesgo de PE y una dieta baja en calcio. Los hallazgos más importantes indicaron que la administración de calcio parece reducir aproximadamente a la mitad el riesgo de PE y a reducir el riesgo de un parto pretérmino. Específicamente, los suplementos de calcio redujeron el riesgo promedio de PA alta y PE -registrándose el mayor efecto en mujeres con alto riesgo y mujeres con baja ingesta de calcio en la línea de base. Sin embargo, la administración de calcio no reduce el riesgo de preeclampsia grave/eclampsia o partos de mortinatos. 5 (Véase en la bibliografía anotada mayores detalles sobre estos estudios). Debido a que no hay efectos adversos, la administración de calcio por lo general se considera relativamente segura y se debe tomar en cuenta en entornos donde el consumo de calcio es deficiente. Como una estrategia para la supervivencia materna e infantil, la administración de calcio en las madres ha demostrado tener suficientes efectos en los resultados de la salud materna y neonatal como para considerarla una intervención de la salud pública en entornos con bajos recursos, en los casos en que sea apropiado. 6 Asumiendo que la administración de calcio tiene un efecto similar en las muertes causadas por trastornos hipertensivos, la administración universal de calcio podría prevenir hasta muertes maternas al año y reducir el valor de años de vida ajustados en función de la discapacidad en años. 7 Bajas dosis de aspirina La revisión de 59 ensayos, con la participación de mujeres, encontró que la administración de bajas dosis de aspirina redujo el riesgo de PE en aproximadamente un sexto (17%), con una reducción similar en el riesgo de muerte del bebé (14%), y una ligera reducción en el riesgo de que el bebé nazca demasiado pronto (8%). 8 Sin embargo, los estudios realizados a la fecha no han demostrado un efecto significativo en los casos de muerte materna, fetal o infantil, o en el nacimiento de bebés demasiado pequeños para su edad gestacional. 9 No existe evidencia de daño causado por la terapia basada en el consumo de bajas dosis de aspirina independientemente del estado de riesgo de la mujer, 10 sin embargo la administración rutinaria de aspirina no es recomendable como estrategia de prevención para mujeres sin factores de riesgo. Aunque la aspirina reduce el grosor de la sangre y la coagulación, la administración de bajas dosis de aspirina no ha incrementado el riesgo de hemorragia (posparto o anteparto) o sangrado infantil. Los estudios sugieren que la administración de bajas dosis de aspirina necesita comenzar antes de la semana 16 de embarazo para poder reducir significativamente la PE. 11 Prevención secundaria de la PE: Detección precoz Las estrategias de prevención secundaria se centran en la detección precoz de la PE -antes de que los síntomas clínicos sean aparentes- cuando otras intervenciones pueden mejorar los resultados para la madre y el bebé. La evaluación rutinaria de todas las mujeres embarazadas es la única manera de detectar la PE; no existen pruebas Figura 2. Niveles de ingesta dietética de calcio al día confiables o síntomas para predecir quién desarrollará PE/E World Developed Countries Minimum daily calcium intake, Pregnant Women ( mg/day) Developing countries Minimum daily calcium intake, Adult WRA ( mg/day) Africa Latin America Near East Far East Fuente: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E Working Group RESUMEN TÉCNICO Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia Página 5 de 14

6 La evidencia (Tabla 3) respalda dos pruebas para detectar la PE: medición de la PA y de los niveles de proteína en la orina. Las directrices de la OMS sobre los servicios de atención prenatal recomiendan cuatro visitas prenatales durante el embarazo, medir la PA de todas las mujeres en cada visita, y verificar los niveles de proteína en la orina de las mujeres cuya PA se encontró alta. 13 Debido a que una mujer que está desarrollando PE rara vez tiene proteinuria antes de que la PA diastólica aumente, 14 las directrices de la OMS sobre la atención prenatal enfocan su atención en el historial y las mediciones de la PA. Tanto la elevación de la presión arterial como la presencia de proteína en la orina siempre son patológicas en una mujer embarazada. Por ello, es mejor determinar ambas condiciones, si es posible, en cada contacto prenatal con la paciente, sea en la comunidad o en el establecimiento de salud. Entre los desafíos para la evaluación de rutina figuran la falta de aparatos de medición de PA en buen funcionamiento, falta de competencias entre los proveedores para medir la PA o proteína en la orina, cantidad inadecuada de tiempo dedicado a la mujer durante la visita prenatal, costo de las pruebas de proteinuria y factores logísticos. Tabla 3. Evidencia de intervenciones que permiten detectar y diagnosticar la PE Intervención Resultado del embarazo Se recomienda? Evaluar la PA durante la atención prenatal Evaluar si la PA es elevada no previene la PE Sí El diagnóstico precoz de la PE permite un manejo oportuno y de mejora calidad, y puede prevenir la progresión hacia preeclampsia grave/eclampsia, reduciendo así posibles resultados adversos para la madre/feto Evaluar los niveles de proteína en la orina si la PA diastólica es más de 90 mm Hg durante la atención prenatal Evaluación de la PA Evaluar si hay proteína en la orina no previene la PE El diagnóstico precoz permite un manejo oportuno y de mejora calidad, y puede prevenir la progresión hacia preeclampsia grave/eclampsia, reduciendo así posibles resultados adversos para la madre/feto Debido a los cambios fisiológicos del embarazo, la hipertensión no es común en la primera mitad del embarazo, pero ocurre aproximadamente en 10% de embarazos después de 20 semanas. Una PA diastólica elevada de 90 mm Hg, registrados dos veces con un intervalo de cuatro horas, puede indicar hipertensión crónica, PE superimpuesta a la hipertensión crónica, hipertensión gestacional, PE moderada o grave, o eclampsia. En los entornos de escasos recursos donde no es posible realizar pruebas de proteinuria de rutina, las decisiones clínicas en torno a la PE dependerán de la medición precisa de la PA. Tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, la PA con frecuencia se mide y registra de manera incorrecta. Además de un instrumento con buena calibración y un estetoscopio de buena calidad, la medición de la PA en entornos de escasos recursos requiere de un proveedor competente y con experiencia. La técnica de auscultación convencional con frecuencia no se ejecuta con propiedad, como lo ilustran los hallazgos de una revisión de los servicios clínicos de atención prenatal en Tanzania, donde los trabajadores de salud detectaron solamente 4 de 12 casos de PA elevada entre 379 pacientes. Igualmente preocupante, a más de 100 mujeres ni siquiera se les evaluó para determinar si tenían una PA elevada, 15 revelando la pérdida de oportunidades para detectar casos de PE durante la atención prenatal. Dada la estrecha relación entre la PA elevada en el periodo prenatal y el diagnóstico posterior de PE, se justifica la necesidad de una evaluación cuidadosa de la PA durante la atención prenatal. 16 EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE PROTEÍNA EN LA ORINA La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o más de proteína por litro de una muestra estéril de orina tomada directamente durante la micción. 17 Las pruebas de proteinuria en los países en vías de desarrollo comúnmente se realizan con tiras reactivas o por ebullición. En los Sí Página 6 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO

7 establecimientos de atención terciaria algunas veces utilizan la técnica Esbach (proteinuria en orina de 24 horas) y el ratio proteína en orina:creatinina. Aunque un estudio realizado en Pakistán encontró que el análisis de orina con tiras reactivas era menos preciso que la medición de proteína en orina de 24 horas, 18 la simplicidad, facilidad de uso y rápidos resultados hacen que la prueba con tiras reactivas sea adecuada para la detección en entornos de atención prenatal con altos volúmenes y escasos recursos. La precisión de los resultados depende del debido cuidado durante la manipulación y almacenamiento de las tiras reactivas. La presencia de proteinuria con hipertensión da el diagnóstico de la PE. La mayoría de estudios no demuestra el grado de proteinuria que se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Por ello, la presencia de proteinuria antes que la severidad o cambio en la cantidad de proteinuriadebería ser el criterio principal a utilizar para el manejo correspondiente. 19 ATENCIÓN PRENATAL Debido a que la detección de la PE ocurre principalmente durante la atención prenatal, la cantidad y calidad de las visitas de atención prenatal es importante para que la prevención secundaria llegue a todas las mujeres embarazadas. La mayoría de mujeres acude a los servicios de atención prenatal en el primer trimestre, antes de que la PE típicamente comience a desarrollarse. 20 Las visitas posteriores crean oportunidades para una serie de intervenciones de probada eficacia que afectan la salud de la madre y el bebé, incluyendo oportunidades para la detección y manejo de la PE. Sin embargo, aunque aproximadamente dos tercios de las mujeres de países con niveles de ingresos bajo y medio tiene por lo menos una visita prenatal, menos de la mitad de las mujeres (47%) de todo el mundo recibe las cuatro visitas prenatales recomendadas (Ver la Figura 3). 21 En algunos países, ni siquiera un tercio de mujeres recibe atención prenatal; en Etiopía, por ejemplo, apenas 12% de mujeres recibe algún tipo de atención prenatal. 22 Por otra parte, las mujeres de zonas rurales tienen 50% menos probabilidades de reportar el uso de cuatro o más visitas de atención prenatal en comparación a las mujeres de zonas urbanas las mismas que además tienen menos probabilidades de tener acceso oportuno a atención obstétrica de emergencia para salvar sus vidas en caso de desarrollarse condiciones de eclampsia. El número de visitas solamente no es lo que va a salvar vidas, desde luego, a menos que durante dichas visitas las mujeres reciban intervenciones efectivas de alta calidad. Durante la atención prenatal, generalmente la evaluación de la PA de las mujeres ocurre con mayor frecuencia que la prueba de orina (Ver Figura 4). La evidencia existente sugiere que la frecuencia de la evaluación quizás no conduzca a mejoras en la atención. Por ejemplo, en un centro de atención de bajos recursos con alta incidencia de eclampsia en Tanzania, 23 la práctica de la atención prenatal únicamente no demostró ser efectiva en la prevención de la enfermedad. En dicho centro médico, el enfoque en la evaluación durante la atención prenatal para la detección de niveles elevados de PA tuvo una cobertura de 95%, y 33% en el caso de la proteinuria. Sin embargo, menos del 50% de las pacientes que desarrollaron eclampsia en dicho centro habían sido referidas desde consultorios de atención prenatal, y menos del 10% fueron admitidas en la unidad prenatal antes de manifestarse los ataques eclámpticos. Esto sugiere que un enfoque de evaluación y detección precoz centrado solamente en las mujeres que acuden a un centro de atención prenatal sería inadecuado. Figura 3. La atención prenatal como una oportunidad para la detección de la PE Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, RESUMEN TÉCNICO Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia Página 7 de 14

8 Figura 4. Detección de la PE durante la atención prenatal en África Fuente: DHS of African Countries (years as noted above) Varios factores pueden contribuir al desempeño deficiente de los enfoques de la atención prenatal para la detección de la PE. Entre ellos: insuficiente calidad del proceso de evaluación (precisión de la medición de PA y proteinuria); falta de un sistema funcional de derivaciones para la transferencia de mujeres con evidencia de PE y un enfoque de tratamiento subestándar para las pacientes con PE que son transferidas. Los servicios de consejería y educación de pacientes son componentes esenciales de la atención prenatal, pero con frecuencia no se les asigna el valora apropiado. Debido a que las mujeres son frecuentemente asintomáticas cuando se diagnostica la PE, la capacidad para prevenir la eclampsia se limita a la capacidad de una mujer y su familia para comprender la causa subyacente, signos de advertencia y consecuencias potenciales. Prevención terciaria de la PE: Manejo Una vez que se diagnostica la preeclampsia grave/eclampsia, el manejo se hace básicamente a través de cuatro principales intervenciones basadas en la evidencia: terapia anticonvulsiva; tratamiento antihipertensivo; monitoreo cuidadoso de la paciente y selección del momento oportuno del nacimiento del bebé. El manejo de la PE moderada incluye la medición regular de la PA y de la orina y el monitoreo cuidadoso de la mujer a fin de identificar signos de que la enfermedad puede estar progresando. No se indica el uso de diuréticos, anticonvulsivos o antihipertensivos para la PE moderada. En el manejo de la preeclampsia grave/eclampsia, todos los asistentes de parto capacitados (SBA por sus siglas en inglés) deben tener la capacidad y oportunidad de administrar las tres primeras intervenciones mencionadas anteriormente. Sea en el hogar o en un establecimiento periférico de salud, todos los asistentes de parto capacitados deben poder administrar por lo menos la primera dosis de un medicamento antihipertensivo y anticonvulsivo antes de la transferencia a un centro con capacidad para prestar servicios integrales de emergencia obstétrica y neonatal para un monitoreo más profundo, manejo y, potencialmente, parto operativo. Es importante recordar que el único tratamiento efectivo para la preeclampsia grave/eclampsia es el parto. El monitoreo de la mujer y la administración de los medicamentos apropiados es una estrategia de manejo para prevenir el incremento de las tasas de morbilidad o mortalidad mientras que la mujer es asistida durante el parto, sea vaginal o por cesárea. Página 8 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO

9 Tabla 4. Intervenciones para el tratamiento de la preeclampsia grave/eclampsia Intervención Resultado del embarazo Se recomienda? Sulfato de magnesio Reduce el riesgo de eclampsia sin ningún efecto sustantivo en la morbilidad y mortalidad a más largo plazo para las mujeres o bebés Medicamentos antihipertensivos Mejora los resultados para la madre Ayuda a reducir complicaciones maternas como un evento cardiovascular Inducción del trabajo de parto Mejora los resultados para la madre y feto cuando se ejecuta en conformidad con las recomendaciones para la preeclampsia grave/eclampsia Fuente: Prevención y manejo de la pre-eclampsia y eclampsia: Manual de referencia para proveedores, MCHIP, Sí, para preeclampsia grave/eclampsia Cuando no se dispone de MgSO4, se puede usar diazepam Sí, si la PA diastólica es 110 mm Hg o más Sí, independientemente de la edad gestacional, si hay preeclampsia grave/eclampsia. Sí, si hay PE moderada y >37 semanas de gestación. Si hay PE moderada y <37 semanas de gestación, adoptar un plan de vigilancia expectante. Inducir el trabajo de parto si se desarrolla PE grave. Terapia anticonvulsiva: Sulfato de magnesio El sulfato de magnesio es un medicamento único y de bajo costo que puede tratar la PE grave, y prevenir y también tratar la eclampsia. En mujeres con PE grave, se encontró que el uso de sulfato de magnesio redujo la ocurrencia de eclampsia en más del 50% 24 y la muerte materna en 46%. 25 Reduce el riesgo de eclampsia 26 sin ningún efecto sustantivo sobre la morbi-mortalidad a más largo plazo para mujeres o niños. 27 La implementación de protocolos para el uso de sulfato de magnesio debe ser parte de todo esfuerzo por reducir la mortalidad maternal de un país La OMS ha identificado al sulfato de magnesio como el medicamento más efectivo y de bajo costo para el tratamiento de la eclampsia. Es más efectivo en reducir la recurrencia de convulsiones que el diazepam, fenitoína u otros medicamentos. 28 Asimismo, es más seguro y puede ser usado más fácilmente por proveedores de menor nivel debido a su amplio rango terapéutico. A pesar de la evidencia y bajo costo, en muchos países no existe amplia disponibilidad del sulfato de magnesio. En la mayoría de países en vías de desarrollo se continúa utilizando otros medicamentos menos efectivos y con mayores riesgos (como el diazepam y la fenitoína). Aunque el uso del régimen Pritchard estándar para la administración de sulfato de magnesio puede ser complicado y presenta una serie de desafíos, el estudio de otros regímenes anticonvulsivos ha sido inadecuado a la fecha. Este régimen combina una dosis de carga por las vías IM e intravenosa (IV), seguida de la terapia de mantenimiento IV durante 24 horas posteriores al parto. Durante el mantenimiento, es necesario monitorear a la paciente para asegurar que no muestre evidencia de exceso de magnesio reducción en el ritmo respiratorio, disminución en la producción de orina, o ausencia de reflejo rotuliano. Es posible que se produzca un paro respiratorio, aunque es extremadamente raro. Sin embargo, se puede tratar fácilmente con gluconato de calcio, el cual antagoniza los efectos del sulfato de magnesio. No existe un antídoto apropiado y ampliamente disponible para la sobredosis de diazepam o fenitoína. RESUMEN TÉCNICO Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia Página 9 de 14

10 El interés continúa centrándose en regímenes alternativos que puedan reducir el costo y tiempo (sin las 24 horas de mantenimiento), y simplificar el nivel de atención (sin la administración IV y riesgo de toxicidad). Solamente una sola dosis de carga IM de sulfato de magnesio, si es administrada sin demora, puede ser suficiente para la mayoría de pacientes. 29 Para las mujeres con preeclampsia grave/eclampsia que reciben atención en centros de salud más periféricos, la dosis de carga administrada antes de su derivación y transporte a un hospital ha demostrado que puede reducir el número de convulsiones, controlar las convulsiones (94% en comparación a 74% en el control), reducir el tiempo de recuperación total de la consciencia, así como las tasas de mortalidad materna y partos de mortinatos. 30 Dos estudios (en Pakistán y Bangladesh) compararon la dosis de carga únicamente con el régimen Pritchard estándar y encontraron una efectividad equivalente entre grupos en la recurrencia de las convulsiones y partos de mortinatos. 31 De acuerdo a la última revisión Cochrane de 2010, todavía existe insuficiente evidencia sobre estos regímenes recortados como para recomendar su adopción generalizada. 32 La dosis de carga de sulfato de magnesio antes de la transferencia a un centro con servicios integrales de emergencia obstétrica y neonatal es el estándar recomendado de atención para la preeclampsia grave/eclampsia con el fin de poder estabilizar a la paciente y mejorar los resultados para madres y bebés. Por lo tanto, se recomienda que todas las mujeres diagnosticadas con preeclampsia grave/eclampsia reciban el régimen Pritchard estándar de sulfato de magnesio. Asimismo, todos los establecimientos que utilizan sulfato de magnesio deben contar con una ampolla de gluconato de calcio, el antídoto para el sulfato de magnesio en caso que se produzca un paro respiratorio. Si una mujer deja de respirar, se administra 1g de gluconato de calcio (10mL de una solución al 10%) por IV lentamente durante 5 10 minutos. 33 En colaboración con colegas de tres centros clínicos de India, un grupo de investigadores está conduciendo un estudio piloto a fin de examinar la introducción de un dispositivo de bombeo simple, de bajo costo y con control automatizado de flujos, el Springfusor, para la infusión continua del sulfato de magnesio. La esperanza es que este dispositivo pueda convertirse en un medio de administración de sulfato de magnesio preciso, sencillo, costo-efectivo y que imponga menos exigencias sobre el tiempo del personal. 34 Tratamiento antihipertensivo Una mujer con preeclampsia grave/eclampsia debe recibir monitoreo constante y mediciones de la PA por lo menos cada hora. Si la PA diastólica es 110 mm Hg o más, la paciente debe recibir un antihipertensivo a fin de reducir la PA para prevenir una hemorragia cerebral o un evento cardiovascular. El antihipertensivo se administra lentamente para reducir la PA y mantener la PA diastólica entre mm Hg, reduciendo así el riesgo para la madre sin dañar el feto. La PA se reduce incrementalmente para así evitar una caída abrupta en la PA, lo cual podría conducir a la hipoperfusión cerebral y complicaciones cardiovasculares en la madre. Aunque la elección definitiva de los medicamentos antihipertensivos no es todavía clara, en la actualidad los medicamentos ampliamente recomendados son labetalol, hidralazina y nifedipina. El labetalol es un agente bloqueador de los receptores adrenérgicos, una clase de medicamento generalmente considerada segura durante el embarazo, y cuya dosis se puede ir ajustando fácilmente hasta alcanzar el efecto deseado. Sin embargo, no se ha establecido el historial del labetalol en cuanto a su seguridad de uso durante el embarazo, como la metildopa, aunque el efecto de la metildopa no es grandioso. Aunque la experiencia con antagonistas del calcio (nifedipina) es limitada, no se ha identificado un incremento en la teratogenicidad a partir de la exposición a medicamentos en el primer trimestre. En un análisis por subgrupos, los betabloqueadores podrían ser menos efectivos que los antagonistas del calcio. 35 Una vez que se ha diagnosticado la PE grave o eclampsia, los asistentes de parto capacitados deben administrar por lo menos la primera dosis de antihipertensivos antes de transferir a la paciente a un establecimiento de mayor nivel con capacidad para prestar servicios integrales de emergencia obstétrica y neonatal. Página 10 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO

11 Determinación oportuna del momento de parto Aun cuando la PE es moderada y estable, la inducción del trabajo de parto se asocia con mejoras en los resultados para la salud materna y debería recomendarse en mujeres con más de 37 semanas de gestación. 36 Para embarazos de menos de 37 semanas, es apropiado adoptar un plan de vigilancia expectante y monitoreo cuidadoso. En un estudio de Sudáfrica, la adopción de una estrategia de vigilancia expectante para la PE grave diagnosticada antes de 37 semanas resultó en la capacidad de extender los embarazos por un promedio de 11 días de gestación con mejoras en las tasas de supervivencia perinatal y neonatal. 37 Si se determina que la mujer debe proceder con el parto antes de 37 semanas de gestación, la madre debe recibir terapia prenatal con corticosteroides en un esfuerzo por reducir el riesgo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal y la muerte del bebé. El tratamiento consiste en 2 dosis de 12 mg de betametasona IM, debiendo administrar la primera dosis de inmediato y la segunda dosis 24 horas después. En casos de PE grave o eclampsia, la OMS recomienda proceder con el parto tan pronto como la condición de la madre se estabilice. Sustancialmente, la postergación del parto en espera de alcanzar mayor madurez fetal pondrá en riesgo la vida tanto de la madre como del bebé. El parto debe ocurrir independientemente de la edad gestacional. En casos de preeclampsia grave, el parto debe ocurrir dentro de las 24 horas de aparecidos los síntomas. En casos de eclampsia, el parto debe ocurrir dentro de las 12 horas de producidas las convulsiones. Si el cuello uterino muestra signos favorables (blando, delgado, comienza a dilatar), se debe inducir el trabajo de parto. Sin embargo, si no se anticipa un parto vaginal dentro de 12 horas (en casos de eclampsia) o 24 horas (en casos de PE grave) o si el ritmo cardiaco fetal pasa a ser anormal, se debe proceder al parto por cesárea. 38 RESUMEN TÉCNICO Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia Página 11 de 14

12 Monitoreo El monitoreo vigilante de una paciente con preeclampsia grave/eclampsia es esencial para lograr resultados positivos en la salud de la madre y del bebé. Se deben medir los signos vitales y ritmo cardiaco fetal cada hora y registrarlos en el partograma. Se debe mantener estricto equilibrio entre la entrada de fluidos (IV u otros) y la salida de orina. Cada hora se debe realizar una revisión del reflejo rotuliano así como la auscultación de los pulmones para determinar la presencia de estertores/edema pulmonar. Si es posible, se debe realizar una evaluación de la coagulación mediante una prueba de cama, ya que la coagulopatía es común en casos de preeclampsia grave/eclampsia. Si la mujer está en trabajo de parto con 4 cm o más de dilatación, también se debe monitorear a la paciente con el uso de un partograma. Este instrumento importante guía la observación y registro de la condición de la madre y del bebé y la progresión del trabajo de parto; igualmente asiste el proceso de toma de decisiones sobre la inducción del trabajo de parto. Asimismo, antes de repetir la administración de sulfato de magnesio, se debe evaluar el ritmo respiratorio (por lo menos 16 por minuto), reflejo rotuliano (presente), y producción de orina (por lo menos 30 ml por hora en 4 horas). Lo más importante en el manejo de una paciente con preeclampsia grave/eclampsia es que la mujer nunca debe permanecer sola. Una convulsión seguida por la aspiración de vómito puede causar la muerte de la madre y del feto. Además del manejo de las convulsiones o inconsciencia de la mujer con eclampsia, la atención debe incluir lo siguiente: 1) iniciar una IV o agua salina o solución lactato de Ringer; 2) insertar un catéter vesical para monitorear la producción de orina y proteinuria; 3) ayudar a la paciente a sentirse tranquila y reconfortada; y 4) comunicarse continuamente con la mujer y su familia con relación a su condición y lo que se espera. 39 EXPANDIR EL PAPEL DE LA COMUNIDAD Mientras que el presente documento se ha concentrado en los aspectos clínicos de la PE/E, cada vez se comprende mejor que la incidencia de la PE/E en una población no disminuirá sin la participación comunitaria. Para poder ayudar a las mujeres, especialmente a mujeres que no son atendidas por un asistente de parto capacitado durante el embarazo o trabajo de parto, el papel que desempeña el trabajador de la salud comunitaria debe expandirse dando lugar a la adopción de intervenciones apropiadas para la prevención y detección precoz de la PE/E en la comunidad. Los trabajadores de la salud comunitaria pueden participar en iniciativas para prevenir la PE a través de la administración prenatal de suplementos de calcio. Estos agentes de la salud comunitaria están prestando en la actualidad apoyo educativo basado en una estructura comunitaria para mujeres embarazadas y están enseñando a estas mujeres y a la comunidad sobre los signos de peligro de la PE/E, incluyendo orientación sobre cuándo y a dónde acudir en busca de ayuda inmediata. También se están desplegando esfuerzos por desarrollar dispositivos simples para la medición de la PA y detección de los niveles de proteína en la orina que puedan ser utilizados en el hogar. Como en el caso del dispositivo de bombeo automatizado Springfusor, se están realizando esfuerzos por desarrollar un medio seguro que permita la administración de una dosis predeterminada de sulfato de magnesio por los proveedores que no tienen mayor o ninguna experiencia con la inyección parenteral. REFERENCIAS 1 Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. Feb 2005;105(2): Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol. Jul 1992;99(7): NIH: Office of Dietary Supplements. National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheet: Calcium. Disponible en: Consulta del 4 de febrero de Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali MM, Zavaleta N, et al. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006;194: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Review). The Cochrane Collaboration Bhutta et al. Maternal and Child Undernutrition 3 What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet. 2008;371: Bhutta Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Página 12 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO

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14 2011 by Jhpiego Corporation. Todos los derechos reservados. Página 14 de 14 Prevención, detección y manejo de la preeclampsia/eclampsia RESUMEN TÉCNICO