Estas acciones están diseñadas para prevenir o reducir el malestar emocional Generalmente, ese malestar se presenta en forma de ansiedad o culpa.

Transcripción

1 Exposición con prevención de respuesta para el trastorno obsesivo compulsivo Gail Steketee, Ph.D., Profesora Facultad de Trabajo Social de la Universidad de Boston (Boston University School of Social Work) Descripción del trastorno Definición. El trastorno obsesivo compulsivo (OCD, por su sigla en inglés) se caracteriza por obsesiones y/o compulsiones. Además, las obsesiones y las compulsiones: Causan angustia Insumen más de una hora por día Interfieren con la capacidad de la persona para desempeñarse de forma efectiva en actividades sociales, laborales y otras actividades personales. Las obsesiones son pensamientos, impulsos, o imágenes perturbadoras. Las obsesiones típicas son: causar o no lograr evitar daños a otros contaminación por gérmenes, enfermedades, o químicos impulsos sexuales, religiosos, o moralmente desagradables cometer errores graves necesidad de mantener el orden y la exactitud. Las compulsiones (también llamadas rituales) son acciones o actividades mentales repetitivas y excesivas. Una persona con una compulsión se siente impulsada a actuar. Los ejemplos incluyen: verificar lavar y limpiar repetir una acción ordenar cosas rezar contar repetir palabras en silencio formar una imagen en particular Estas acciones están diseñadas para prevenir o reducir el malestar emocional Generalmente, ese malestar se presenta en forma de ansiedad o culpa. La mayoría de los adultos con OCD reconocen que la conducta es excesiva e irrazonable, pero no sucede lo mismo en los niños pequeños. Se considera que los adultos tienen poca perspicacia si constantemente exageran la posibilidad de que su obsesión sea verdadera. Sin embargo, en realidad pocas personas con OCD consideran que su obsesión no tiene nada de sentido, en especial cuando experimentan temores obsesivos. Aparición y prevalencia. Generalmente el OCD comienza durante los últimos años de la adolescencia o después de los 20 años. Rara vez comienza después de los 50 años; sin embargo, puede manifestarse antes de los 5 años. La aparición es más

2 temprana en los hombres (entre los 14 y 19 años) que en las mujeres (después de los 20) La aparición del OCD se asocia con experiencias de vida estresantes y a veces traumáticas. También se asocia con cambios del desarrollo como el embarazo y el parto. En algunos casos, las obsesiones se relacionan directamente con el factor estresante (p.ej., madres primerizas temerosas de dañar a sus hijos). In muchos casos, no existe una razón precisa para el OCD. Además las personas con OCD generalmente lo padecen por un período prolongado. Sin embargo, la mayoría de las personas con OCD presentan mejorías. Cerca de la mitad de las personas con OCD mejoran, aunque la recuperación puede llevar décadas. Las investigaciones han demostrado que la mayoría de las personas presentan algún tipo de pensamiento, imagen, e impulso perturbador. Sin embargo, pocas personas llegan a desarrollar OCD. El OCD se manifiesta en alrededor del 2 al 3% de las personas durante la vida (1de 40 personas aproximadamente). Las obsesiones y compulsiones varían desde síntomas leves a graves e intolerables. Comparación de tratamientos La terapia conductual de exposición y prevención de respuesta es el tratamiento psicológico para el OCD más estudiado. La parte preventiva se centra en impedir que ocurran las compulsiones (rituales). La exposición y prevención de respuesta para el OCD es altamente eficaz. Aproximadamente del 65 al 80% de los pacientes mejoran con este tipo de tratamiento. Condiciones de control. Los estudios de los controles en lista de espera para el OCD, o las personas que no recibieron tratamiento de inmediato, no mostraron mejorías en los síntomas del OCD. Por otra parte, las personas que reciben terapia de exposición con prevención de respuesta (ERP, por su sigla en inglés) activa mostraron grandes mejorías en los síntomas del OCD. También se encontró que la ERP es superior al entrenamiento de relajación. Además, dos estudios demostraron que la combinación de la exposición y la prevención de rituales es superior a cualquier tratamiento solamente. Los estudios hallaron que un componente importante de la ERP es exponer al paciente con OCD a períodos prolongados de situaciones obsesivas. La práctica de la exposición a situaciones obsesivas también provoca resultados de la ERP satisfactorios. Otros tratamientos psicosociales. Una comparación de la ERP con la terapia de pareja indicó que sólo la ERP produce mejorías en los síntomas del OCD. Varios estudios recientes compararon la ERP con la terapia cognitiva. Generalmente, estos estudios no mostraron diferencias en los resultados para los pacientes en tratamiento individual. Ambos tratamientos produjeron resultados positivos. Tratamientos farmacológicos. Varias pruebas compararon la ERP con fármacos antidepresivos. La ERP es igual de efectiva que los fármacos antidepresivos en el tratamiento del OCD. Además, debido a que la interrupción de los fármacos por parte del paciente puede presentar altos índices de recaídas, la ERP es una terapia de duración más prolongada, Unos pocos hallazgos indican que la combinación de medicamentos y ERP no produce mejores resultados que la utilización de la ERP sola. Descripción del tratamiento

3 La ERP requiere que los pacientes experimenten sus pensamientos perturbadores sin demostrar las compulsiones que siguen generalmente. El terapista y el paciente en forma conjunta generan una lista de situaciones que causan ansiedad y obsesiones. También incluyen conductas compulsivas que generalmente siguen a las obsesiones. Luego, el terapista ayuda al paciente a desarrollar un plan que cubra cada uno de los puntos. El terapista puede utilizar la exposición imaginaria para ayudar al paciente con las obsesiones y rituales. Los pasos de esta terapia se detallan a continuación. Con frecuencia, el tratamiento consta de más de una sesión semanal para las exposiciones iniciales. Luego, las sesiones pueden administrarse sólo semanalmente o con menos frecuencia en el caso de las sesiones para prevenir recaídas. Generalmente se requieren de 15 a 20 sesiones. Algunos pacientes necesitan más sesiones. Reunión de información e instrucción. Los terapistas utilizan las 2 primeras sesiones para reunir información sobre: El contenido de las obsesiones Los tipos de rituales utilizados para reducir los temores obsesivos Los síntomas que experimenta el paciente durante un día normal. Las consecuencias temidas si no se completan los rituales Esta última puede incluir cosas como por ejemplo morir de SIDA, ir al infierno, o incendiar la casa. El terapista también reúne información sobre cada paciente como: situación de vida o familiar actual reacciones familiares a los síntomas y al tratamiento antecedentes familiares de problemas psiquiátricos el ambiente de trabajo del paciente formación y prácticas religiosas estado de salud e inquietudes otros síntomas psiquiátricos actividades cotidianas El objetivo de esta parte del tratamiento es brindar al terapista una comprensión total de las obsesiones y compulsiones del paciente. El terapista también examina situaciones que pueden desencadenar las obsesiones y compulsiones y si es necesario prestar especial atención. La reunión de información también le permite al terapista determinar por qué el paciente quiere mejorar. Luego el terapista podrá determinar si la terapia se puede llevar a cabo rápidamente o a un ritmo más lento. Planificación del tratamiento. La última parte de la segunda sesión y la mayor parte de la tercera se dedican a determinar: los síntomas a los cuáles se dirige el tratamiento el orden de las exposiciones si se necesita la exposición imaginaria el plan para el bloqueo de los rituales simultáneo si las exposiciones requieren dirigirse a lugares fuera del consultorio del terapista.

4 Decidir qué síntomas tratar. Cuando se presenta más de un tipo de temor obsesivo, el paciente y el terapista, en forma conjunta, deben decidir el orden del tratamiento. Generalmente, se trata primero el temor más importante. Elaborar una lista. En la reunión de información se solicita al paciente que haga una lista de todas las situaciones que le producen temores obsesivos y conducta de evitación. Luego se las coloca en orden según la ansiedad y dificultad que causen, desde los temores leves a moderados hasta los peores. La mayoría de las listan tienen de 10 a 20 puntos. Cada tipo de obsesión por separado requiere una de estas listas. Determinar la necesidad de exposiciones imaginarias. Las exposiciones imaginarias se pueden incorporar cuando las situaciones reales no están disponibles o no se pueden incluir. En tales casos, el terapista y el paciente generan varias situaciones detalladas que representan claramente las consecuencias imaginadas por el paciente para utilizar en las sesiones de terapia. Decidir el método de prevención de respuesta. Aunque se pueden utilizar métodos más severos, la mayoría de los estudios han utilizado una estrategia ordenada para eliminar los rituales. Esta requiere que el paciente no participe en rituales asociados con ese día de exposición de ahí en adelante. Por ejemplo, cuando maneja en una intersección con mucho tráfico, el paciente no debe mirar el espejo trasero o lateral, desandar el camino, o revisar en el diario los informes sobre accidentes, etc. Combinación de la exposición y prevención de respuesta. El tratamiento comienza con la primera situación de la lista. El paciente y el terapista deciden si el terapista debe estar presente o cerca o si la exposición se puede realizar como asignación en la casa. Los índices de ansiedad durante la exposición generalmente se miden cada 10 minutos más o menos. No se permiten los rituales durante las exposiciones o en cualquier otro momento en situaciones similares. Se pueden permitir algunos rituales, pero sólo aquellos que se encuentran más arriba en la lista de dificultades. Si se incluye la exposición imaginaria, el terapista narra la imagen planeada durante 30 a 60 minutos. El terapista hace preguntas frecuentes al paciente y obtiene respuestas del mismo. El terapista solicita al paciente que dé una puntuación al nivel del malestar. Este puntaje determinará si el paciente reacciona a la imagen como se espera. También demostrará si el paciente experimenta una reducción de la molestia con el tiempo. La escena finaliza cuando la molestia se reduce notoriamente. Como tarea se puede asignar escuchar la situación grabada, junto con la exposición real a situaciones de temor similares. El tratamiento continúa de esta forma, avanzando con la lista lo más rápido posible. El tratamiento continúa hasta que se cubren todos los puntos de la lista de situaciones e imágenes a resolver. Al mismo tiempo, el terapista ayuda al paciente a bloquear los rituales conductuales y mentales y otras conductas de evitación. Cuando se considera que la molestia se redujo considerable o completamente, el terapista comienza las 2 ó 3 sesiones de prevención de recaída. Estas sesiones consisten en: revisar el progreso

5 identificar los factores estresantes y planear el modo de manejarlos reducir la gravedad de los síntomas programar algunas autoexposiciones enseñar el modo para pensar diferente proporcionar estrategias para mejorar las interacciones con otros Se tratan todos esos temas ya que pueden afectar los síntomas de OCD en el futuro. Con frecuencia se programan llamadas de seguimiento o contactos por unas pocas semanas y luego por unos pocos meses después de que finaliza la terapia. Gail Steketee, PhD es profesora en la Facultad de Trabajo Social de la Universidad de Boston (Boston University School of Social Work) en donde preside el departamento de Práctica Clínica. Obtuvo la maestría en trabajo social (MSS) y su PhD en la Escuela para Graduados de Trabajo Social e Investigación Social de Bryn Mawr (Bryn Mawr Graduate School of Social Work and Social Research). Ha llevado a cabo varias investigaciones sobre psicopatología y el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (recientemente se concentró en los factores familiares que influyen en el tratamiento), terapia cognitiva para el OCD y psicopatología y el tratamiento de la compulsión a la acumulación. Posee una vasta experiencia clínica en el tratamiento del OCD con la utilización de métodos de la terapia cognitiva conductual. Con su colega la doctora Dianne Chambers, ha sido investigadora principal y coinvestigadora de un estudio completamente financiado por el NIMH sobre los factores familiares, especialmente la emoción expresada (EE, por su sigla en inglés) que influye en el resultado del tratamiento conductual para los pacientes con agorafobia y trastorno obsesivo compulsivo (OCD). Actualmente lleva a cabo otro proyecto financiado por el NIMH sobre los posibles beneficios de la terapia cognitiva para el OCD con la doctora Sabine Wilhelm en el Hospital General de Massachussets (Massachusetts General Hospital). También ha realizado investigaciones importantes con el doctor Randy Frost sobre la evaluación y el tratamiento conductual del OCD y especialmente sobre los síntomas de la compulsión a la acumulación. Desde 1996, ha copresidido con el doctor Frost un grupo de investigación internacional, el Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), dedicado al estudio de los aspectos cognitivos del OCD. La doctora Steketee publicó más de 100 artículos y capítulos sobre el OCD, otros trastornos de la ansiedad, y problemas de acumulación y escribió 3 libros: When Once is Not Enough (1990, New Harbinger) para personas con OCD y sus familiares, Treatment for Obsessive Compulsive Disorder (1993, Guilford), una guía clínica para el tratamiento conductual del OCD, y Overcoming Obsessive Compulsive Disorder (1999, New Harbinger), manuales para el terapista y el paciente para el tratamiento del OCD con métodos cognitivos conductuales. Es coeditora del doctor Randy Frost de un volumen titulado Cognitive approaches to obsessive compulsive disorder: Theory, assessment and treatment (2002, Elsevier).