SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

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1 SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE INTRODUCCIÓN El síndrome de Wolff-Parkinson-White fue descrito por estos doctores en en principio como una alteración electrocardiográfica que se presentaba en personas jóvenes que llevaba a una taquicardia paroxística. La incidencia de esta patologíaes de 1-3 por 1000 individuos de los cuales se piensa que alrededor de un 65% de los adolescentes y un 40% mayores de 30 años se encuentran asintomáticos, es decir, sin palpitaciones, síncope ni ningún otro síntoma derivado de la preexcitación ventricular 1 (según el informe de 2012 publicado por la Sociedad Española de Cardiología para el manejo de individuos asintomáticos). Además se ha visto que existe una incidencia de 5.5 cada 1000 de afectados de WPW con un familiar de primer grado también afectado. Estos pacientes no suelen tener cardiopatías estructurales, aunque se han visto casos con anomalía de Ebstein. Las circunstancias diagnósticas dependen de la edad. En la infancia suele diagnosticarse tras episodios de taquicardia en el primer año de vida, que suelen remitir en un 90% de los pacientes, aunque puede aparecer en los 7-8 años después (PACES) en un 30%. La mayoría de los países, según un estudio publicado en Europace en 2013, carecen de guías de manejo de pacientes con síndrome de Wolff- Parkinson-White. En el caso de España, la Sociedad Española de Cardiología adjunta en su página web una guía de expertos de 2012 de manejo del paciente asintomático con esta patología. Los criterios diagnósticos para el síndrome se basan en el electrocardiograma y son cuatro fundamentalmente: -Intervalo PR corto menor de 0.12 segundos en adultos y de 0.09 segundos en niños. -QRS ensanchado superior a 0.1 en adultos y a 0.09 en niños. -Intervalo Pj constante, ayudando a identificar las extrasístoles ventriculares tardías que acortan el PRi ensanchando el QRS. -Alteraciones secundarias de la repolarización con una onda T y segmento ST generalmente de polaridad inversa a los vectores principales de la onda delta y del QRS. Recientemente se ha encontrado una mutación en el gen PRAKG2, regulador de la subunidad 2-gamma de la AMP kinasa. Se suele relacionar con síndrome de WPW con miocardiopatía hipertrófica por acúmulos de glucógeno junto con el LAMP2. FISIOPATOLOGÍA Hoy en día conocemos gracias a investigadores como Kent, His, Tawara y sobre todo Wood 2 y Öhnel 3 que esta alteración se debe a la existencia de un haz lateral accesorio congénito que conecta la aurícula con el ventrículo y que produce un bypass entre ambos dando lugar habitualmente a taquicardias supraventriculares por saltarse el camino habitual a través del nodo auriculoventricular con el retraso que él conlleva. El estímulo prolongado de este haz accesorio puede provocar miocardiopatía dilatada 4 que puede provocar que se asocien diferentes patologías a este síndrome, como de etiología valvular. La reentrada puede darse de dos formas: de forma ortodrómica, que consiste en que el impulso pasa de aurícula a ventrículo por el nodo AV y vuelve a la aurícula por el haz accesorio, no dándose preexcitación y con un QRS estrecho (60%); o de forma antidrómica, que consiste en que el estímulo pasa por el haz accesorio y vuelve a la aurícula por el nodo AV, dando una preexcitación máxima y un QRS ancho (11%).

2 Asimismo, se suelen distinguir tres tipos según las derivaciones donde veamos las características electrocardiográficas: -Tipo A: se aprecian desde V1 a V3 (derecho). -Tipo B: se aprecian desde V4 a V6 (izquierdo). -Tipo C: se aprecian desde V1 a V6 (posteroseptal). HIPÓTESIS El objetivo de este trabajo consiste en saber, mediante una revisión bibliográfica, cuál es el mejor manejo tanto de los síntomas como de individuos asintomáticos en diferentes grupos de pacientes como: -Vida intrauterina e infancia. -Embarazadas. -Adultos asintomáticos. -Adultos sintomáticos: manejo farmacológico y quirúrgico. DESARROLLO Y RESULTADOS VIDA INTRAUTERINA E INFANCIA Un estudio realizado en la universidad de Harvard por Arthur Garson et al seleccionó a 90 niños que habían desarrollado taquicardias en los 4 meses siguientes a su nacimiento y se les dividió en tipo A, tipo B y tipo C según el resultado de su electrocardiograma. Se les siguió desde 0.5 meses hasta 27 años. El patrón de Wolff-Parkinson-White persisitió en 64%, mientras que los demás no se volvió a ver. Se probaron diferentes métodos de tratamiento, entre ellos digoxina aplicada a 66, cardioversión eléctrica en 15, combinaciones de fármacos en 6 de ellos, 1 con verapamilo, 1 con maniobras vagales y 1 poniéndole hielo en la frente. Además tres pacientes fueron sometidos a cirugía para división del haz de Kent tras fallar la terapia farmacológica, con reincidencia únicamente en uno de ellos. Los resultados que obtuvieron mostraron que de los 66 tratados con digoxina, 58 volvieron a ritmo sinusal, con resultado favorable en 13 de los 15 tratados con cardioversión eléctrica. No hubo ninguna muerte durante la aplicación de estos tratamientos, sin embargo hubo cinco muertes posteriores, todos ellos tratados con digoxina a dosis estándar, aunque uno de ellos murió por un accidente y no se disponía de los niveles de digoxina en sangre. Uno de ellos estaba clasificado en el tipo A, mientras que los demás en el tipo B. En cuanto a las recurrencias, un 37% se encuentra asintomático desde ese primer episodio tras la hospitalización, con un 33% teniendo taquicardias recurrentes hasta los 18 meses. De los 60 que se siguieron más de dos años, 25 (42%) tuvieron alguna recurrencia en los dos años siguientes. En cuanto al mantenimiento del tratamiento, se vio que de aquellos que inicialmente se intentaron tratar con digoxina únicamente (70), un 23% tuvo que recurrir a otra medicación adicional. Como alternativa se utilizó quinidina y propanolol, y en aquellos que no mejoraban se usó verapamilo (éxito en 1 de 3) a excepción de un paciente con anomalía de Ebstein que se controla bien con amiodarona solo. En otro estudio realizado en 1982 por Belhassen et al se describió el caso de un feto de 32 semanas que experimentó taquiarritmias durante el examen de rutina. Se intentó tratar con digoxina pero en lugar de bajar la frecuencia ventricular, aumentaba, asociado con un aumento de cavidades cardíacas, lo que les llevó a realizar una cesárea. Se comprobó que el nivel de digoxina en sangre fetal era la idónea, pero sin embargo no cesó la taquiarritmia. La digoxina no funcionó debido a que se trataba de una fibrilación auricular (primera vez que

3 se asociaba este síndrome a este tipo de taquiarritmia) que se veía favorecida por la disminución del período refractario llevando a un aumento de la frecuencia ventricular en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White. Sin embargo, una vez fue extraído por cesárea la digoxina comenzó a actuar, aunque admiten que no es correcto utilizar este fármaco en este tipo de pacientes. El patrón electrocardiográfico del WPW desapareció a los 30 días y no volvió a aparecer en los 9 meses siguientes. EMBARAZADAS No hay recogidos en la literatura estudios de un gran número de embarazadas con este síndrome, sin embargo sí que hay estudios que ilustran una mayor complicación en el ritmo cardíaco en embarazadas, como el de Medelson GL en Un estudio realizado con 6 mujeres (18-33 años) diagnosticadas de síndrome de Wolff- Parkinson-White fue realizado por Nicholas G. Kounis et al en Grecia. Todas ellas presentaron episodios de taquicardias supraventriculares, hubieran o no tenido síntomas previos y fueran tipo A o tipo B. Sí que muestran una diferencia en el período de seguimiento tras el embarazo. Mientras que aquellas que no habían tenido aún ninguna taquiarritmia supraventricular se mantuvieron asintomáticas durante todo el período, aquellas (2) que ya habían tenido algún episodio de este tipo sí que sufrieron períodos de disnea de corta duración, aunque en una y dos veces respectivamente. Discusión interesante. En cuanto al tratamiento, un estudio realizado por McKenna et al en 2001 ha visto que se ha realizado una correcta conversión a ritmo sinusal desde taquicardias supraventriculares gracias al uso de amiodarona, sin embargo se han visto efectos secundarios indeseados en los fetos. Debido a la sobrecarga de yodo se ha visto neonatos con hipotiroidismo transitorio que no ha requerido el uso de hormonas tiroideas, a excepción de 2 casos. A propósito de un caso, un estudio publicado en 1994 por Mozo de Rosales et al ilustra el tratamiento con ajmalina de una mujer embarazada de 40 años que presentó en la semana 34 fibrilación auricular, con alto riesgo de entrar en fibrilación ventricular. Tuvo una conversión a ritmo sinusal y no se vieron efectos adversos tanto en el feto como en la madre. También se han descrito casos en los que se ha tratado una taquicardia hemodinámicamente peligrosa con resistencia al tratamiento farmacológico mediante el uso de ablación por radiofrecuencia del haz de Kent en embarazadas, como es el caso descrito por Alberto Domínguez, Pedro Iturralde et al en 1999 en la revista PACE. INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS El síndrome de Wolff-Parkinson-White tiene como característica el hecho de ser intermitente (Krahn et al), pudiendo ser diagnosticado en un ECG de rutina pero no haber tenido episodios de palpitaciones, taquiarritmias o síncopes. Es por esto por lo que nos preguntamos cuál sería el mejor método de manejo de estos individuos, que supone aproximadamente el 50% de los diagnosticados según Triedman JK en un artículo publicado sobre el manejo de pacientes asintomáticos en la revista Heart en Además, según este estudio, aproximadamente alrededor del 40-50% de los que sufren muerte súbita cardíaca (debida en fibrilación ventricular) se encontraban asintomáticos antes del evento, con un riesgo anual de muerte en estos pacientes de 0.02%-0.05%, algo ligeramente menor que en los sintomáticos. El manejo habitual que propone este autor es un estudio basado en ergometría, ecocardiograma (para valorar una posible cardiopatía estructural) y Holter durante la actividad física. Además, aquellos pacientes en los que desaparezca la preexcitación en frecuencias cardíacas altas no necesitarán una mayor actuación más allá de una vigilancia periódica, mientras que

4 los sí mantengan esta preexcitación es recomendable un estudio electrofisiológico y ablación si su peso es mayor de 20-25kg y la vía no es medioseptal o parahisiana. Otro estudio realizado en la ciudad de Olmsted atendiendo a la historia natural de este síndrome, muestra que de los 113 pacientes diagnosticados de WPW únicamente murieron 16 de ellos en un tiempo de seguimiento de 36 años, y sólo 2 por muerte súbita (5 de infarto de miocardio entre 24 y 77 años). De estas muertes súbitas, ninguno era asintomático. También hallaron que un 30% de los sintomáticos se convierten en asintomáticos con el tiempo. En la misma tónica, vieron que de aquellos que habían sufrido una parada cardíaca y fue revertida, un 14% fue diagnosticado de síndrome de WPW. También se vio que la anomalía congénita más asociada es la anomalía de Ebstein (10%), con una implantación baja de la válvula tricúspide. En cuanto al desarrollo de síntomas, de los individuos asintomáticos, únicamente un 30% comenzó a desarrollar síntomas, y todos ellos por debajo de los 40 años, ninguno por encima asintomático desarrolló palpitaciones, taquicardias, síncope El estudio realizado por Cohen et al en 2012 como un consenso de expertos es la mejor guía para el manejo del paciente asintomático con este síndrome, basándose tanto en artículos como en opiniones fundamentadas sin evidencia experimental de los expertos que formaban parte del comité. INDIVIDUOS SINTOMÁTICOS: MANEJO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO: Un estudio realizado en 1974 por Hein J.J. Wellens y Dirk Durrer publicado en Circulation probó el efecto de procainamida, quinidina y ajmalina en este síndrome. El uso de procainamida y de ajmalina puede resultar en más de la mitad de los pacientes en un bloqueo del haz accesorio que provoca la reentrada y con ello la taquicardia, resolviéndose sus efectos a la hora de la administración del fármaco. Entre los resultados de interés que encontraron se encuentra que el rango terapéutico que encontraron de la procainamida, al igual que en el de Bigger et al 8 fue de 4mg/mL. Sugieren que la dosis necesaria para el tratamiento de este tipo de taquiarritmias debería ser superior y que los efectos son muy cortos (con la ajmalina incluso menores). Todo esto lleva a que estos fármacos son útiles en el tratamiento de taquiarritmias, pero no para la prevención de las mismas. También apreciaron la desaparición de la preexcitación en las taquicardias en la mitad de los pacientes administrados con cualquiera de los tres fármacos. Para que un fármaco funcione según los autores, el alargamiento del período refractario debe ser mayor que el descenso que produce en la velocidad de conducción del impulso eléctrico. Otro estudio realizado por Ludmer et al en 1987 publicado en el JACC en el que se utilizó como propafenona como fármaco en aquellos pacientes que tuvieran resistencia a otros tratamientos farmacológicos antiarrítmicos y con un riesgo de muerte súbita alto debido al corto período del haz accesorio. Electrofisiológicamente, se ha visto que la propafenona aplana la fase 0 del potencial de acción y acorta la duración del potencial. Como novedad en este estudio se observó que la propafenona, como los agentes de otros estudios, era efectiva en el tratamiento intravenoso de las arritmias, pero además resultó ser un buen agente que, tomado vía oral de forma habitual, podría ser un agente protector para la recurrencia de taquicardias en estos pacientes. También destaca su buena tolerancia y se plantea como alternativa a la técnica quirúrgica, aunque se prefiere esta. También se han hecho trabajos con el fármaco Tedisamil, como el realizado por Hohnloser et al en 2004 para valorar la eficacia en la conversión de fibrilación auricular o flutter auricular, contando con 114 pacientes.

5 Los resultados fueron de una conversión en el 46% de aquellos con una dosis de 0.4mg/kg y de 57% en aquellos con una dosis de 0.6mg/kg, con un tiempo de actuación medio de 35 minutos, cuando los fármacos anteriores rondaban las 2 horas tras la administración intravenosa (no disponible en muchos países, siendo sólo oral con un tiempo de actuación de 8-12 horas). También destacan una buena tolerancia, únicamente sensación de dolor o quemazón en el sitio de infusión del fármaco y con pocos efectos proarrítmicos (únicamente en 2 de 114 pacientes), una tasa menor que la ibutilida Otro estudio realizado por Ellenbogen et al se testó la Ibutilida, teniendo un éxito del 58% en contraposición al 12% de la procainamida, pero vieron que tenía un alto riesgo de arritmias de tipo Torsades des pointes. El verapamilo ha sido también estudiado para valorar su aplicación terapéutica en este síndrome como en el realizado por Spurrell, Kirkler and Sowton. Se hizo únicamente con 8 pacientes, entre los cuales 1 sufrió efectos adversos de gravedad. Los autores consideran que es un fármaco efectivo, aunque en otros estudios lo consideran contraindicados por llevar a fibrilación ventricular posterior 14,15. Para finalizar en el ámbito farmacologíco, un estudio llevado a cabo en 2010 por Simonian et al concluyó que la amiodarona no ofrecía ninguna ventaja sobre la procainamida y que además proporcionaba un pequeño riesgo añadido de fibrilación ventricular 16. También se ha pasado por tratamientos quirúrgicos como la ablación por radiofrecuencia mediante catéter, con buen resultado en varios estudios como el de Jackman et al en 1991 donde se aplicó este tratamiento en 166 pacientes con un total de 177 haces accesorios, siendo eliminados 174 (98%). Otro estudio es el de Calkins et al en 1992 donde se realizaron ablaciones en 250 pacientes con 267 haces accesorios, con un éxito del 94% (235 haces). En dos pacientes que falló la ablación por radiofrecuencia del haz de Kent se desarrolló bloqueo AV completo por ablación del haz de His. CONCLUSIONES VIDA INTRAUTERINA E INFANCIA Según los estudios analizados, la digoxina sería eficaz en niños con taquicardias supraventriculares, si bien puede aumentar el riesgo de muerte tras el tratamiento, teniendo cuidado con los episodios de fibrilación auricular, para los que está contraindicada. Sin embargo, estudios actuales como el de Reyes I lo consideran un fármaco de segunda elección. El síndrome de Wolff-Parkinson-White puede aparecer en los primeros días de vida, si bien en el 50% de los niños no vuelve a aparecer de forma sintomática según Mantakas, Wolff GS y Bhandhusavee RV. EMBARAZADAS El embarazo en un período de riesgo para la aparición de arritmias, sobre todo en mujeres con este tipo de síndrome, volviendo a la normalidad la mayoría tras dar a luz. Los tratamientos farmacológicos más prometedores son los basados en ajmalina, que se ha visto que no tiene efectos secundarios ni en la madre ni en el feto, con una conversión rápida de las taquicardias peligrosas. También se ha probado a utilizar amiodarona con riesgo de hipotiroidismo pasajero en los niños. Por último se recurrirá a la ablación por radiofrecuencia cuando sea refractaria a los tratamientos farmacológicos. INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS Existen varios artículos y guías en la literatura para el manejo de individuos

6 asintomáticos, aunque todo dependerá del caso que se nos presente en cada ocasión. La pregunta que se plantea es si se necesita o no ablación por radiofrecuencia. De forma simplificada, y sin entrar en criterios electrocardiográficos, tendremos en cuenta principalmente si tiene alto riesgo (testado con la prueba de estimulación eléctrica programada) o si su profesión es de riesgo (como deportista de élite, fuerzas armadas o similar). Si existe un alto riesgo o profesión de riesgo sí que se procede a la ablación por radiofreuencia, que supone una curación total eliminando el patrón electrocardiográfico también. Cuando no se usa la ablación por radiofrecuencia, se recomienda un seguimiento clínico sin tratamiento farmacológico y acudir a su médico de referencia ante cualquier sintomatología. También se ha hablado mucho del riesgo de muerte súbita en este grupo, sin embargo hemos visto que es menor que en los sintomáticos con una probabilidad de 0.02%-0.05%. INDIVIDUOS SINTOMÁTICOS: MANEJO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO: El objetivo de la terapia farmacológica es retardar el nodo AV, es decir, aumentar el período refractario del mismo en la medida justa, ya que si se aumenta demasiado puede dar también arritmias. Según la literatura que hemos analizado, se consideran la mejor opción los antiarrítmicos del grupo IC como la flecainida y la propafenona, ya que son los que mejor realizan esta función y con menor tasa de efectos secundarios. Sin embargo, diversos estudios han mostrado que pueden estar contraindicados cuando nos encontramos ante una cardiopatía estructural. La ibutilida se vio que, pese a tener mejor tasa de éxito, provocaba mayor riesgo de Torsades des pointes. También la amiodarona es eficaz, sin embargo la cantidad de efectos secundarios que produce extracardíacos: fibrosis pulmonar, hipotiroidismo, etc. Además, este fármaco tarda alrededor de 24 horas en revertir la fibrilación auricular. Un fármaco que está iniciándose en el tratamiento de WPW es el Tedisamil, que ha mostrado un tiempo de actuación medio bastante corto con una tasa de éxito mayor del 50%. Sería interesante continuar con estudios sobre este fármaco para valorar la dosis óptima. Para el tratamiento agudo de las arritmias también podemos recurrir a adenosina, maniobras vagales e incluso verapamilo (pero este no para el tratamiento crónico) como apunta Reyes I. Cuando el paciente es refractario al tratamiento farmacológico, o se quiere curar completamente la enfermedad se recurre al procedimiento de ablación por radiofrecuencia, que consiste hoy en día el tratamiento de elección. La tasa de éxito de esta técnica es de alrededor de un 95% y únicamente plantea cierta dificultad cuando el haz accesorio se encuentra posteroseptal o anteroseptal pudiendo producir bloqueo AV completo y llevando consigo la imposición de un marcapasos, aunque la tasa de accidente es muy baja. POSIBILIDADES INVESTIGADORAS POSTERIORES: Un camino que se debe explotar al máximo ahora es el campo de la genética en este síndrome, siguiendo las mutaciones posibles en el gen PRKAG2, viendo implicaciones relacionadas con la anomalía de Ebstein y su gen alterado en el cromosoma 17. De esta forma se podría prever la aparición de posibles episodios tanto fetales como inmediatamente posnatales aumentado el éxito en la actuaciones. En el tratamiento, con la aparición de la ablación por radiofrecuencia se ha llegado a un estado de curación casi con una tasa del 100%, aunque sería interesante continuar con la investigación basada en fármacos para evitar el paso por quirófano y sus posibles complicaciones derivadas.

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