Evolución técnica de la nefrectomía radical para el tratamiento de tumores renales t1-t2

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1 Evolución técnica de la nefrectomía radical para el tratamiento de tumores renales t-t Martín Piana (); Leonardo Bonzi (); Gabriel Jacobo (); Oscar Sansó (); Malen Pijoan Molinas (); Lelio Zeno (); Angel Bilesio (). () Médico Especialista en Urología. Sanatorio Parque. Rosario. Correspondencia a: Resumen Introducción: Desde su introducción a principios de la década de los 90, la nefrectomía radical laparoscópica ha sido incorporada paulatinamente como una terapia mínimamente invasiva en urología. Objetivo: Comparar los resultados perioperatorios entre nefrectomía radical laparoscópica (NRL) versus convencional. Métodos: Diseño: Cohorte retrospectiva. Lugar: Servicio de urología, Sanatorio Parque de Rosario. Se incluyeron todos los pacientes que fueron llevados a nefrectomía abierta o laparoscópica entre Se recolectó la información demográfica y clínica del procedimiento, hasta el egreso hospitalario. Los datos se analizaron en STATA v.8.0. Resultados: Se incluyeron pacientes. De ellos, 53 (47%) fueron tratados laparoscópicamente y con nefrectomía abierta 59 (53%). Los pacientes llevados a laparoscopia fueron más jóvenes (46 ± 0 vs. 56,5 ± 5 años, p<0,05). El tiempo operatorio promedio en los procedimientos fueron similares (NRL versus NRA minutos, NS). Tuvo un mejor desempeño la nefrectomía por laparoscopia en el tiempo de estancia hospitalaria (NRL,4 + vs. NRA 5, + 3 días, p<0,00), pacientes que sangraron (NRL vs. NRA , p<0,00), requerimientos de glóbulos rojos (4 + unidades vs , p<0,05) y pacientes con complicaciones (6,5 % vs. 3 %, p<0,00). Conclusiones: En la nefrectomía laparoscópica se observan mejores resultados clínicos en cuanto a la proporción de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menores complicaciones. Palabras clave: Nefrectomía radical laparoscópica, nefrectomía radical abierta. Abstract Introduction: Laparoscopic surgery has been gradually incorporated to urology as a minimally invasive technique since the beginning of the 90s. Objective: To compare the clinical results between laparoscopic (RLN) versus open nephrectomy (RON). Methods: Design: Retrospective cohort. Place: Urology Service at Sanatorio Parque of Rosario. All patients that were selected to laparoscopic or open nephrectomy between 003 and 009 were included. Demographic and clinical information of the procedures were collected until hospital discharge. Data were analyzed using STATA v.8.0. Results: One hundred and twelve patients were included. Fifty three (47%) were treated laparoscopically, and 59 (53%) with open surgery. The patients that were treated laparoscopically were younger (RNL 46 ± 0 vs. 56,5 ± 5 years; p<0,05). The average operation time in the laparoscopic procedures was similar (RNL versus RON minutes, NS). However, the patients that underwent laparoscopic nephrectomy have shorter hospitalization stay (RNL,4 + vs. RON 5, + 3 días, p<0,00), less bleeding (RNL vs. RON , p<0,00), less transfusion requirements (RNL 4 + units vs. RON 6 + 4, p<0,05), and less wound infection (RNL 6,5 % vs. RON 3 %, p<0,00). Conclusions: Laparoscopic nephrectomy shows better clinical results because the patients require less hospitalization stay, less transfusions and less complications. Key Words: Radical laparoscopic nephrectomy, radical open nephrectomy. M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII

2 Artículos Originales Introducción: El carcinoma de células renales representa alrededor del 95 % de todos los tumores del riñón. La principal opción terapéutica para los pacientes que padecen esta enfermedad se basa en la cirugía cuando el tumor está localizado en el riñón, asegurando esta técnica un porcentaje elevado de curaciones. Así, la cirugía radical supone la única terapia eficaz potencialmente curativa del cáncer de riñón órgano-confinado (Estadío ct ct) (). Hasta hace unos pocos años la nefrectomía radical abierta (NRA) descripta por Robson en la década del 60 era la manera indiscutida para tratar el carcinoma renal clínicamente localizado, pero actualmente con el advenimiento de las técnicas de mínima invasión se posiciona a la laparoscopía como una nueva modalidad de tratamiento quirúrgico y ofrece claras ventajas en la morbilidad postoperatoria (). La propia intervención es un intento de fiel reproducción de la cirugía convencional a cielo abierto, pero realizada mediante pinzas y tijeras, que, por razones de necesaria geometría, tienen ángulos de ingreso al abdomen obligados, y movimientos de los instrumentos, acotados. Esto hace que la cirugía laparoscópica sea difícil de aprender. Así, los primeros pasos en esta técnica dados por urólogos fueron difíciles, partiendo de casi nada, a desarrollar intervenciones de alta complejidad; a pesar de eso, superando la traumática iniciación, el desarrollo fue velocísimo (3). En instituciones con larga experiencia en cirugía laparoscópica, ya se considera que la NRL ha sustituido como técnica estándar a la nefrectomía radical abierta para tumores órgano-confinados, de tal forma que en la última versión de las Guías de la Asociación Europea de Urología y Asociación Americana de Urología se la considera la técnica de elección para los carcinomas renales estadios T y T, considerándola una técnica absolutamente factible, con un nivel de evidencia b (basada en al menos un estudio o más bien diseñados y quasi-experimentales) y con un nivel de recomendación C (hacerla pese a la ausencia de estudios especialmente diseñados y de buena calidad a tal fin) (4). En nuestro país existen varios grupos que realizamos la NRL como técnica de elección en tumores renales T-T, a pesar de eso, la aceptación de los urólogos por la laparoscopía ha experimentado altibajos. La verdadera razón quizás tengamos que buscarla en la dificultad propia de la técnica, junto con el hecho de que, en el campo urológico, no existe ninguna intervención sencilla que ayude a mantener la pericia y el interés (5). Cuando iniciándose el 005 empezamos a poner en práctica procedimientos laparoscópicos, la ausencia de experiencia en nuestra región hizo que la opinión más extendida ante este fenómeno era que tal esfuerzo no tenía sentido porque la cirugía abierta tradicional era segura y eficáz. Nadie podía suponer en dicha época que el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva llegaría a ser el que ha sido. Vivimos en una época en que la tecnología se desarrolla a una velocidad vertiginosa y el progreso es aceptado rápidamente por el mercado y por la sociedad, pero no tan rápidamente por la comunidad urológica. No se pueden cerrar los ojos a las nuevas tecnologías como si se tratara de fantasía o ciencia ficción, es preciso comprender sus bases científicas y su potencial clínico para poder juzgarlas de forma crítica y objetiva. Así, el objetivo de este trabajo es comparar una cohorte de pacientes sometidos a nefrectomía abierta y otra laparoscópica durante un período de 5 años, para determinar de manera objetiva los resultados perioperatorios de ambos procedimientos, y así demostrar el impacto beneficioso en la evolución técnica de la cirugía radical laparoscópica en el manejo de los tumores renales órgano confinados. Materiales y métodos: Para la realización de este trabajo fueron analizadas las historias clínicas y los informes anátomo-patológicos de todos los pacientes a los que se le realizaron nefrectomías radicales por patología oncológica renal (con confirmación anátomo-patológica postoperatoria), entre los meses de enero del año 003, y abril del año 009, inclusive, en el servicio de urología del Sanatorio Parque de rosario. Durante este período se realizaron 0 cirugías renales ablativas radicales por neoplasias renales. 64 por técnica abierta y 56 por vía laparoscópica transperitoneal. Cuatro pacientes operados por cirugía convencional, y tres por laparoscopía, se perdieron en el seguimiento; un paciente del primer grupo falleció por causas no relacionadas con su patología renal. Así, tomamos para el análisis en este trabajo científico a los pacientes restantes, 59 operados por técnica abierta y 53 por laparoscopía. Los pacientes fueron evaluados mediante interrogatorio y examen físico completo. Se realizaron estudios de laboratorio generales y específicos de función renal. La enfermedad renal fue diagnosticada mediante exámenes imagenológicos según su etiología y el centro de referencia. Los pacientes fueron estatificados clínicamente según las pautas de Consenso Nacional Inter-sociedades para el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias renales y los criterios del TNM del año 00.(6) 08 M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII 07-3

3 Evolución técnica de la nefrectomía radical para el tratamiento de tumores renales Con el objetivo de aplicar el desarrollo científico-tecnológico y comprobar los beneficios de la cirugía de invasión mínima expresado por numerosos centros mundiales de referencia a fines del año 005 iniciamos un programa de nefrectomías radicales laparoscópicas puras para el tratamiento de masas renales malignas. A propósito de la confección de este trabajo científico definimos como técnica convencional o abierta a aquella realizada por acceso lumbar o transperitoneal, según elección del equipo quirúrgico actuante; mientras que la técnica laparoscópica valorada fue transperitoneal sin asistencia manual y con extracción de la pieza embolsada a través de una incisión de Pfannestiel o Mc Burney bilateral en casos de abdómenes vírgenes de cirugías o a través de de cicatrices abdominales previas en hemiabdomen inferior en pacientes con pasado quirúrgico (Figuras y ). Los equipos quirúrgicos fueron los mismos en cada una de las técnicas comparadas. Criterios de inclusión: La selección de los pacientes se realizó en base a las características de la masa renal (tamaño, localización), estado de su pedículo (reacción inflamatoria o infiltración tumoral), la historia médico-quirúrgica y la contextura del paciente. Así se incluyeron todos aquellos pacientes con tumor renal menor o igual a centímetros en su mayor diámetro limitado al riñón (órgano-confinado) que no comprometían el pedículo vascular (T T). A todos se les indicó la cirugía con intento curativo. Posteriormente fueron incluidos en seguimiento oncológico. Criterios de exclusión: Se omitieron todos aquellos pacientes con tumor renal con estadios TNM igual o mayor a T3-T4, y/o con compromiso del pedículo vascular. Pautas de seguimiento: todos los pacientes fueron incluidos en seguimiento oncológico, con un tiempo mínimo de tres meses. El mismo fue trimestral durante los dos primeros años, y luego anual en consultorios externos, con tomografía computada de tórax y abdomen o ecografía abdominal. Registro de información y recolección de datos: se revisaron las historias clínicas de los últimos 5 años de aquellos pacientes a los que se realizó nefrectomía radical por tumor renal constatado por anatomía patológica de la pieza operatoria. Luego los datos fueron tabulados y ordenados para la realización de este trabajo. Para el análisis valoramos los siguientes parámetros: edad, estadío tumoral, comorbilidades asociadas, tiempo quirúrgico y FIG. FIG. Figuras y : Nefrectomía radical laparoscópica izquierda. Secuencia diagnostico-quirúrgica. M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII

4 Artículos Originales de interacción, tipo y dosis de analgésico utilizado, presencia de complicaciones, necesidad de conversión, reinicio de la actividad laboral y presentación de muerte relacionada o no con el procedimiento quirúrgico. También en todos los pacientes se evaluó fecha del procedimiento (mes y año), diagnóstico prequirúrgico y posquirúrgico, siendo este último el resultado de la patología del espécimen obtenido. Análisis estadístico: estudio descriptivo observacional, tipo cohorte retrospectiva. Se recolectó la información en Epi-Info 000 con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos de todos los pacientes incluidos. Las variables categóricas se expresan en proporciones. Las variables contínuas se expresan en promedios y desviaciones estándar. Las comparaciones entre grupos fueron realizadas con prueba de Chi cuadrado o t de Student, según el tipo de variable. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. El análisis fue realizado en STATA v.8. Resultados: Durante el período de estudio fueron incluidos un total de pacientes, de los cuales 59 (53%) fueron tratados con procedimiento abierto, y 53 (47%) pacientes con técnica laparoscópica. En cuanto a las características de los pacientes llevados a laparoscopia (NRL), estos fueron más jóvenes 46 (DS ± 0) versus 56,5 ± 5 años (p<0,05). La tabla resume las características de estos pacientes. El tiempo quirúrgico medio de la técnica laparoscópica fue de 46 (DS ± 80) minutos similar a la técnica abierta. Pero aceptando la variabilidad que provoca la curva de aprendizaje en la técnica laparoscópica y si dividimos de forma arbitraria los casos en grupos, y observamos que en la primera mitad de los pacientes operados con laparoscopía el tiempo operatorio fue mayor comparado con el grupo de cirugía abierta: 0 ± 80 minutos versus 56 ± 70 minutos (p<0,00) (Gráfico ). La cirugía laparoscópica tuvo un mejor desempeño en forma significativa en las variables operatorias y perioperatorias tales como pérdida estimada de sangre medida a través del tubo de aspiración (70 + DS 30 Vs DS 50 p < 0,00), requerimientos de unidades de glóbulos rojos (6+ DS 4 Vs. 4+ DS, p<0,05) y período de internación (5,+ DS 3 Vs.,4+ DS p<0,00), (ver tabla ). El período a partir del cual los pacientes iniciaron la deambulación (36 horas + DS Vs. 0+ DS 8 p<0,00) y el tiempo de convalecencia fueron significativamente menores para los pacientes operados por laparoscopía. En 4 (7,5%) casos se pasó de cirugía laparoscópica a manoasistida no considerándola como conversión a cirugía abierta. Se registraron complicaciones en un total de pacientes 9 (3 %) con NRA y 9 (6,5%) con NRL. Dividiéndolas de forma arbitraria en intraoperatorias y postoperatorias podemos realizar la siguiente discriminación: las complicaciones intraoperatorias fueron resueltas por los accesos por los cuales se estaban realizando las cirugías, especialmente durante la NRL no hubo necesidad de conversión. Durante la NRA ocurrieron lesiones de bazo y de higado por maniobras de tracción-separación, lesión intestinal por energía monopolar y en caso desgarro de la vena cava derecha durante el manejo del pedículo renal. En la serie de NRL se constató lesión de vena cava por desgarro del ostium de la vena suprarrenal derecha, lesión intestinal por maniobras de disección y lesión de higado y otra de bazo (desgarros) por manibras frustras de tracción. El (0%) de los pacientes sometidos a nefrectomía abierta presentaron algún tipo de complicación postoperatorio, mientras que sólo 5 (9%) lo hicieron en el grupo de NRL (Tabla ) Laparoscópica Convencional Gráfico : Tiempo operatorio. 0 M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII 07-3

5 Evolución técnica de la nefrectomía radical para el tratamiento de tumores renales El peso promedio de los especímenes anatomo-patológicos (considerado la masa renal, la tumoral y la grasa perirenal en conjunto) en la NRA fue de 580 gramos + DS 337,5 (69-639) versus 600+ DS 345 (5-500) en la NRL; de la misma forma los diámetros tumorales fueron similares en ambos grupos, NRA 7 cm. + DS,4 (4-4) Vs. NRL 6,5+,5 (3-5-9). La anatomía patológica confirmó carcinoma de renal en todos los casos, distribuidos según el tipo celular como lo demuestra la tabla 3. El tiempo de seguimiento promedio fue de 4 meses (r: -7). Discusión: Hasta hoy el único tratamiento de los tumores renales continúa siendo la cirugía. Otros métodos terapéuticos no han demostrado un incremento en la sobrevida de estos pacientes. La técnica consiste en extirpar toda la fascia de Gerota y su contenido en bloque (celdectomía). DATOS DEMOGRÁFICOS Y PERIOPERATORIOS Convencional Laparoscópica P No. Ptes Promedio de edad en años +DS (Rango) 56,5+5(38-86) 46+0 (3-84) <0,05 No. de hombres (%) 9 (%) 6 (%) No. de lado derecho (%) 8 (%) 4 (%) Promedio de tiempo operatorio (Min.) + DS(R) 46+60(60-30) 50+80(70-40) NS Promedio de PES (Ml.) + DS(R) (0-3000) 70+30(50-600) <0,00 Promedio de US transfundidas +DS (Rango) 6+4(-9) 4+(-6) <0,05 Promedio de tiempo de ingesta oral (Hs.) + DS(R) 8+0(6-7) 6+8(0-48) 0,09 Requerimiento analgésico (Tramadol, Mg) (R) 50 (50-300) 00 (50-50) <0,05 Promedio de tiempo de deambuladión (Hs.) + DS(R) 36+(0-7) 0+8(0-48) <0,00 Promedio de tiempo de internación (días.) + DS(R) 5,+3(3-8),4+(-4) <0,00 Promedio de estadía en UTI (días) + DS(R),9+,8(-4),85+,6(-3) <0,00 Conversión Tabla : Datos demográficos y perioperatorios US: Unidades de Sangre. PES: Pérdida estimada de sangre. NS: No significativo COMPLICACIONES Convencional Laparoscópica P Complicaciones intraoperatorias (%): 7(%) 4 (7,5%) <0,00 Lesión Intestinal Lesión esplénica Lesión hepática Lesión vena cava Otras 0 Complicaciones postoperatorias (%): (0%) 5 (9%) <0,00 Íleo. 4 Infección de herida. 4 Hematoma en herida. Eventración. 0 Tabla : Complicaciones. NS: No significativo M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII 07-3

6 Artículos Originales El potencial curativo de esta técnica en tumores confinados al riñón es excelente (etapas T y T) y hasta hace pocos años sólo se realizaba por un abordaje abdominal (subcostal) o lumbar (lumbotomía), tratándose de una cirugía de gran envergadura, con criterio oncológico y curativo (). La rápida introducción y propagación de la cirugía laparoscópica en los últimos años ha causado una revolución sin precedentes dentro de la historia de la cirugía urológica moderna. Dicho cambio ha sido estimulado por factores tales como el avance médico-científico, los medios de comunicación, la demanda de los pacientes y la competencia entre profesionales e instituciones médicas. Su gran auge en los últimos años se ha debido fundamentalmente a las significativas ventajas derivadas del mínimo trauma quirúrgico, que se traducen en mayor confort postoperatorio, rápida rehabilitación laboral y mínimas cicatrices cutáneas. Otro factor importante es que la tecnología actual ha permitido el desarrollo de instrumental quirúrgico adecuado para trabajar en forma similar a la cirugía abierta a través de canales de trabajo (trócares) de tamaño reducido (7). Sin embargo la especialidad urológica no tuvo el éxito esperado, al parecer porque los casos quirúrgicos pasibles de acceso laparoscópico eran poco frecuentes y complejos para comenzar, además muchos argumentaban la ausencia de resultados oncológicos a largo plazo y el mayor tiempo y costo quirúrgicos. Queda claro que si bien la cirugía laparoscópica ofrece ventajas post-operatorias inobjetables para el paciente, las dificultades implícitas de su aprendizaje la convierten en un acceso quirúrgico de poca aceptación entre los urólogos (8,9). En los inicios del siglo XXI se comenzaron a publicar los primeros estudios prospectivos comparativos entre NRL y NRA, que al igual que nuestros resultados, todos coincidieron en las mismas conclusiones: la NRL supone un menor trauma quirúrgico, lo que traduce una menor necesidad de analgésicos, una menor pérdida sanguínea y una estancia hospitalaria y convalecencia más cortas, además de las inherentes ventajas cosméticas y más rápido retorno a las actividades habituales. Cuando los principios de la cirugía oncológica son mantenidos, los resultados demuestran un control efectivo del cáncer sin una diferencia estadísticamente significativa en sobrevida total, y libre de enfermedad, entre la NRL y la NRA (0). La NLR esta indicada en aquellos tumores renales estatificados clínicamente como T y T (órgano-confinados). Generalmente, la técnica se ha reservado para tumores menores de 0 cm., sin embargo se han reportado tumores entre - 8 cm. manejados laparoscopicamente de manera exitosa (). El tiempo quirúrgico medio de la técnica laparoscópica es similar a la técnica abierta, aceptando la variabilidad que provoca su curva de aprendizaje. Al igual que ocurrió en nuestra experiencia inicial Meraney y Gill demostraron que luego del entrenamiento y lograr el aprendizaje, se logran disminuir mucho los tiempos operatorios (Gráfico ) (). En el carcinoma renal, no parece existir el riesgo de implantación tumoral en los trócares o en la cavidad, siempre que se realice técnicamente de forma correcta, preservando los principios oncológicos (3). DATOS PATOLÓGICOS PRE/POSTOPERATORIOS Convencional Laparoscópica P Tamaño tumoral en cm. (TAC/RNM) + DS(R) Peso pieza operatoria (grs.) + DS(R) Subtipo anátomo-patológico (%) Células claras Papilar Sarcomatoride Otro Estadificación: T N0 M0 T N0 M0 7+,4(4-4) ,5 (69-639) 6,5+,5(3,5-9) (5-500) 0,67 0,8 37 (63%) 9 (5%) 5 (8%) 3 34 (64%) 4 (6%) 3 (6%) NS 3 (54%) 7 (46%) 38 (7%) 5 (8%) 0,4 0,7 Tabla 3: Datos patológicos pre/postoperatorios. M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII 07-3

7 Evolución técnica de la nefrectomía radical para el tratamiento de tumores renales La implementación de la técnica mano-asistida ampliando en algunos centímetros la incisión de uno de los puertos para el ingreso de la mano no dominante nos ha permitido en 4 (7,5%) casos facilitar la culminación de la cirugía sin necesidad de conversión a cirugía abierta; un paciente por tratarse de un tumor de gran tamaño, en un caso utilizada como recurso de emergencia por sección inadvertida de una arteria polar inferior renal derecha, otro por dificultad del manejo del pedículo renal por fibrosis peri-hileo y una última por desgarro esplénico durante las maniobras de embolsado de la pieza quirúrgica (4). Se encontró una menor frecuencia de complicaciones para la NRL. Clasificándolas en intraoperatorias y postoperatorias ocurrieron en 7,5 % y 9 %, respectivamente, un poco por encima (4,7 % y 6,7 %) de los valores descriptos en la bibliografía revisada. Lógicamente las diferencias descritas son entendidas por representar a grupos con mayor experiencia en cirugía laparoscópica, es clara la relación de la experiencia con la disminución de la tasa de complicaciones (5,6,7). Los resultados obtenidos en este estudio observacional son muy alentadores en cuanto a los beneficios que se obtienen con la NRL comparados con los de la técnica abierta, con las limitantes que tienen las cohortes retrospectivas, principalmente porque no es controlada ni aleatorizada la selección de una u otra técnica quirúrgica, lo que repercute en el disbalance de los grupos. Estudios controlados mostrarán en forma más válida los resultados observados en esta serie de pacientes. Conclusión: El desarrollo tecnológico y los nuevos avances científicos en medicina han producido un cambio sustancial en la forma de abordar la patología urológica, en especial la patología oncológica renal. La experiencia ha demostrado que la nefrectomía radical laparoscópica es un procedimiento factible de efectuar con entrenamiento adecuado, y que tiene las ventajas propias de toda cirugía mínimamente invasiva, como son: menor dolor postoperatorio, deambulación y realimentación precoz, mínimas secuelas cosméticas y rápida rehabilitación laboral. Parece pues claro que al margen de intereses individuales la aplicación de la cirugía laparoscópica ablativa radical renal ha logrado un impacto beneficioso, basados en nuestro principal objetivo el paciente. Bibliografía:. Gelabert M. El enfoque terapéutico del cáncer renal: una nueva oportunidad de coordinación entre la urología oncológica y la oncología médica. Actas Urol Esp. 007;3(8): Robson C. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 963; 89: Clayman R. Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med 99; 34: Makhoul B, y Cols. Laparoscopic radical nephrectomy for T renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs. open nephrectomy. BJU Int 004; 93(): Liyo J; Damia O. Nefrectomía radical laparoscópica mano-asistida: seguimiento a largo plazo. Rev Arg de Urol 006 ; 7(3): Consenso Nacional Iter-sociedades para el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias renales; Pace K, y Cols. Health-related quality of life after laparoscopic and open nephrectomy. Surg Endosc 003; 7(): Portis AJ, Yan Y. Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 00; 67: Gill IS, y Cols. Laparoscopic radical nephrectomy in 00 patients: a single center experience from the United States. Cancer 00; 9: Dunn MD, Mc Dougall E. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9-year experience. J Urol, 000; 64: 53.. Ono Y y Cols. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology 999; 53: 80.. Meraney AM, Gill IS. Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J Urol 00; 67(4): Kercher K, y Cols. Laparoscopic versus open nephrectomy in 0 consecutive patients: outcomes cost and changes to practice patterns. Surg Endosc 003; 7(): Busby E., Das S., Rao T.: Hand assisted laparoscopic versus the open (flank incision) approach to radical nephrectomy. BJU Int 003; 9 (4): Pace D, y Cols. Laparoscopic splenectomy does the training of minimally invasive surgical fellows affect outcomes? Surg Endosc 00; 6(6): Gill I, Kavoussi L, Clayman R: Complications of laparoscopic nephrectomy in 85 patients: a multi-institutional review. J Urol, 995; 54: Simon S, Novick A: Complications of laparoscopic nephrectomy: the Mayo clinic experience. J Urol. 004 Apr;7(4): M. Piana Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 00 Nº XVIII