Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar

Transcripción

1 Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar Ministerio de la Protección Social República de Colombia

2 TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIÓN OBJETIVO Objetivos específicos POBLACIÓN BENEFICIARIA ENFOQUE DE RIESGO GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DETECCIÓN DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR CRITERIO BACTERIOLÒGICO CRITERIO HISTOPATOLÓGICO EPIDEMIOLÓGICO ADENOSINA DEAMINASA (ADA) CRITERIO RADIOLÓGICO CRITERIO TUBERCULÌNICO REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Tratamiento de niños Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES Embarazo Enfermedad renal Enfermedad hepática Diabetes Silicosis TRATAMIENTO DE RECAÍDAS Y ABANDONOS CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-RESISTENTES Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR Pautas de tratamiento de pacientes crónicos y MDR Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR Hospitalización en tuberculosis CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS) SEGUIMIENTO DE CASOS CONTROLES MEDICOS CONTROLES DE ENFERMERÍA PROFESIONAL... 34

3 7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA CONTROL BACTERIOLÓGICO OTROS EXAMENES DE CONTROL CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE COINFECCIÓN TB/VIH REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS) VISITA DOMICILIARIA VSP Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE TUBERCULOSIS FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO) METAS PROGRAMÁTICAS Programación Evaluación de indicadores de la TB y cumplimiento de metas RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS FLUJOGRAMAS ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIAS 1 Y TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIA IV LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS) Y REPORTE TRIMESTRAL DE COINFECCIÓN TB/VIH INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO (APORTE DEL GRUPO TB COLORADO VALLE) ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE ASPIRADO GÁSTRICO EN COLOMBIA ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBA INTRADÉRMICA DE TUBERCULINA BIBLIOGRAFÍA GUÍA... 4

4 1. JUSTIFICACIÓN[cc1] La Tuberculosis al infectar un tercio de la población mundial, cerca de personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro país, con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situación, La OMS para el año 2003 en su ultimo informe reporta para Colombia un total de casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un numero de muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de para ese año con una tasa de incicencia de 26 por que afecta a la población en la edad más productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusión sobre la economía, a pesar que existen las herramientas de diagnóstico como de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. En algunos países en desarrollo la situación epidemiológica tuberculosa empeora año a año. En ellos, como en Colombia, hay alta prevalencia, tanto de la infección como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada año se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual número de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas áreas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es decir, unas 50 veces mayor que en los países desarrollados. En la actual década se calcula que 300 millones de persona se infectarán de TB, y que aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecerán en Asia y África, el 17 % en Latinoamérica, y sólo el 2% en los países industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo, y el 75% de los casos de TB en esos países, ocurre en la población económicamente productiva (42). En el reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (43), se estima que si la tendencia continúa, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y África tendrá más casos que cualquier otra región en el mundo. También el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOTS), no será alcanzado hasta el La tuberculosis ha sido una de las patologías que mayor carga de enfermedad evitable han generado al país. En el Sistema Nacional de Salud existía un programa vertical de control de la tuberculosis, que incluía el suministro de un protocolo de tratamiento y el monitoreo de los indicadores de curación, deserción y captación de sintomáticos respiratorios, a través de la red de hospitales públicos. Como resultado, el país ha logrado una sostenida reducción en la incidencia de tuberculosis pulmonar y una contención en la aparición de multidrogoresistencia. A partir de la implementación del SGSSS, la tuberculosis es una patología cubierta por el Plan Obligatorio de Salud y corresponde a las EPS y entes territoriales garantizar la atención integral de los casos, conforme al protocolo de tratamiento definido por el Ministerio de la Protección Social. La Nación continuó adquiriendo y distribuyendo los medicamentos

5 establecidos en el protocolo, para su suministro gratuito a toda la población, independientemente de su estado de afiliación. 1 En Colombia es difícil medir el riesgo de infección, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunación con BCG. El informe del Ministerio de Protección Social (45) del año 2004, evidenció un total de casos, para una incidencia de 24.6 por habitantes, con casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de tuberculosis extrapulmonar, con (93%) mayores de 15 años, 793 (7%) menores de esa edad, pero se está de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, búsqueda y detección de casos. En Colombia cada año se reportan alrededor de casos nuevos de TB en todas sus formas. En el año 2005 se notificaron casos para una incidencia por habitantes según las proyecciones DANE de Las estimaciones de la OMS señalan que la incidencia de casos esperados estaría alrededor del 50 por cienmil, lo que indica que probablemente el subregistro actual este alrededor del 50%. La tendencia de la TB en el país es negativa (β -0,59), lo que indica que se espera continuar reduciendo la presencia TB pulmonar BK positivo. 2 A partir del 2000, se ha incrementado la captación de tal forma que el Sistema que no captaba mas de sintomáticos/ año, captó sintomáticos en el 2004 y sintomáticos en el En Colombia, la tasa de mortalidad por TB pulmonar entre 1990 al año 2002 ha presentado una variación negativa de 33 puntos porcentuales, mientras que la variación de las formas extrapulmores se mantiene estable y ha estado asociada a la coinfección por el VIH. La velocidad en la reducción de este evento es similar a lo observado en otros países. 4 El análisis de la situación en el ámbito territorial muestra diferencias regionales importantes que se relacionan con el desarrollo territorial, IDH y pobreza. La incidencia de tuberculosis (tasa por cien mil habitantes) por departamentos para el 2005, según nivel de riesgo fue de: Riesgo bajo (incidencia menor de 22,9 casos por habitantes): BOYACA 6,1, SUCRE 11,3, BOGOTA 11,6, BOLIVAR 12,9, CARTAGENA 14,4, CUNDINAMARCA 14,8, MAGDALENA 15,3, NARIÑO 18,1, CALDAS 22,9. Riesgo medio (incidencia de 23 a30,9 casos por habitantes): ATLANTICO 23,1, SANTANDER 23,6, SANTA MARTA 24,2, TOLIMA 25,3, VALLE 26,3, CORDOBA 27,1, SAN ANDRES 27,1, ANTIOQUIA 27,9, CAUCA 30,7 Riesgo alto (incidencia de 31 a 43,9 casos por habitantes): NORTE SANTANDER 31, CESAR 31, HUILA 31,9, CASANARE 33,1, BARRANQUILLA 34,5, RISARALDA 35,4, VICHADA 37,5, CAQUETA 38,3, GUAVIARE 42,4 En cuanto al seguimiento de cohortes según estrategia TAS/DOTS, en el 2004 se notificaron casos nuevos BK pulmonares positivos, de los cuales ingresaron al análisis de cohorte casos, con curación de 63,1%. 820 casos (14,1%) fueron tratamientos terminados, que sumados determinan en 77,9% el porcentaje de tratamiento exitoso para el 1 Ministerio de la Protección Social. Análisis de la situación de la tuberculosis en Colombia. Noviembre de P 1 2 Ibidem, P3 3 Ibidem, P4. 4 Ibidem, 5

6 país. Del total de casos analizados en la cohorte, 91(1,6%) casos fueron fracasos, 416 (7.2%) abandonos, 368 (6.4%) fallecidos y 351 (6.05%) casos fueron transferidos. En los entes territoriales que han implementado la Estrategia Tratamiento Acortado Supervisado, TAS-DOTS tienen un porcentaje de tratamiento exitoso de 85% del total de casos que ingresaron a la cohorte La tuberculosis multidrogoresistente (MDR) es un problema de salud pública creciente a nivel mundial, y de especial interés por su asociación con VIH/SIDA. Afortunadamente en Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja. El Estudio de Vigilancia de la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos, Colombia realizado por el MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS, mostró que entre los años 1992 y 2005, no han habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14,1% y 11,78%) y multidrogoresistencia (1,81% y 2,38%). La monorresistencia en el país es baja y para el caso de la Rifampicina y el Etambutol fue del 0%. 6 Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en Colombia, relacionado con tres retos fundamentales en el manejo de la enfermedad: 1. Identificación de los enfermos (búsqueda y diagnóstico) 2. Incluisión bajo tratamiento una vez identificados (registro, información y notificación) 3. Mantenimiento bajo tratamiento una vez incluidos (adherencia) 2. OBJETIVO Detectar oportunamente la tuberculosis, brindar tratamiento adecuado al enfermo y sus convivientes y reducir la transmisión, morbilidad, secuelas y mortalidad por ésta enfermedad Objetivos específicos Brindar atención integral a las personas con tuberculosis y a su familia Brindar los tratamientos adecuados y control a las personas con tuberculosis y sus contactos. Incentivar la adhesión de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Incentivar la búsqueda activa y pasiva del sintomático respiratorio Promover las acciones interdisciplinarias en la atención del paciente tuberculoso y la coordinación interinstitucional para cumplir con el Plan estratégico Colombia libre de TB POBLACIÓN BENEFICIARIA Toda la población habitante del territorio colombiano que sea sintomática respiratoria, con tuberculosis o con riesgo de presentarla. 5 Ibid Ibid. 7.

7 4. ENFOQUE DE RIESGO El periodo de incubación de la TB es indefinido, y por lo tanto hace muy compleja su historia natural. Se identifica un proceso de 2 etapas: la primera es la adquisición de la INFECCIÓN y la segunda el desarrollo de la ENFERMEDAD. La historia natural de la enfermedad ha mostrado que los factores de riesgo para desarrollar la infección son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Los factores relacionados con el riesgo de infectarse son EXTRINSECOS al huésped, como: el grado de contagiosidad, y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente. Por el contrario, una vez que la infección ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad varía ampliamente. (29,30). A pesar de que aún son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa, se conocen múltiples factores de riesgo propios del huésped y como tal son de carácter INTRINSECO (edad, sexo, unidos a desnutrición, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguíneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresión de cualquier causa, especialmente el SIDA (37), ingestión de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores (38). Entre los factores de protección para evitar la INFECCIÖN tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisión de enfermos a sanos, mediante la búsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relación a la ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunación con BCG protege a los niños de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mínimo. El tratamiento de la Infección tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad tuberculosa, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). También es evidente, que aún antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis había disminuido notoriamente en los países industrializados únicamente por la mejora en las condiciones de vida de su población. Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutrición, la tuberculosis encontrará caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infección como la enfermedad tuberculosa. 5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial (1), causado por el complejo M. tuberculosis. La TB pulmonar es la forma más común (80%-85%); y a efectos epidemiológicos la única capaz de contagiar a otras personas. La transmisión es directa de persona a persona. El M. tuberculosis es de crecimiento lento, no produce toxinas, permanece por largo tiempo dentro de las células y posee numerosos antígenos capaces de producir respuestas inmunológicas diferentes en el huésped. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. La principal ruta de entrada al organismo es a través del tracto respiratorio. En nuestro medio no es frecuente la transmisión por ingestión de leche no pasteurizada en el caso de M. bovis o por inoculación.

8 Las partículas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, reír y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporación y algunas quedan constituidas solamente por un núcleo pequeñísimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo. (5). La transmisión de la infección tuberculosa requiere una combinación de factores que si se conjugan hacen que sea altamente contagiosa (7,8); dichos factores son: Bacilos viables en el esputo del enfermo Aerosolización del esputo cuando el paciente tose Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire Huésped susceptible, y Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 posibilidades: a) la respuesta inicial del huésped puede ser efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no desarrollaría la TB; b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente después de la infección, causando la enfermedad clínica o TB Primaria; c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infección latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutánea positiva a la PPD y; d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente, pasado algún tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clínica conocida como TB de Reactivación (22,23). Se ha calculado que el 90 % de las personas tendrán controlados los bacilos en estado latente por toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentará TB primaria progresiva y el otro 5 % presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunológica del huésped es de suma trascendencia. La TB extrapulmonar al estar localizada en órganos no comunicados con la vía aérea, y por lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras personas, a pesar de producir graves cuadros clínicos al huésped. Las complicaciones de la tuberculosis dependen del órgano afectado. En el caso de la tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria, el empiema, el fibrotórax, la atelectasia, las bronquiectasias, la hemoptisis y la laringitis tuberculosa, entre otras. Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonar y la aspergilosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas. 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION La Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos técnico-científicos y administrativos, con aspectos normativos de obligatorio cumplimiento por parte de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (EPS, IPS públicas y privadas, entes territoriales, regímenes especiales, etc.). Con ésta se busca garantizar la atención integral del paciente con tuberculosis y su familia o convivientes, determinando los pasos mínimos a seguir y el

9 orden secuencial y lógico de éstos, asegurando la oportunidad de la atención, la eficiencia y calidad de los servicios, así como el impacto de las acciones y la satisfacción del usuario. La vacunación con BCG juega un papel importante en la prevención de tuberculosis en los niños. Se debe aplicar a todo recién nacido y todo menor de 5 años no vacunado según los lineamientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 6.1 DETECCIÓN Se basa en la búsqueda de casos sospechosos de tuberculosis pulmonar (fuentes de contagio); es decir, los Sintomáticos Respiratorios (SR). SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y expectoración por más de 15 días. A quien se le debe practicar la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras) independiente de la causa de consulta; la solicitud de las baciloscopias (BK) diagnósticas a un sintomático respiratorio no debe ser una actividad exclusiva del médico. Las instituciones de salud no deben condicionar la realización de la baciloscopia seriada de esputo a pagos y esta exenta de cuotas moderadoras o COPAGO. Los esfuerzos por diagnosticar y tratar oportunamente los pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva son vitales para cortar la transmisión de M. tuberculosis hacia los convivientes DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA El diagnóstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente bacteriológico. La demostración del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento acortado supervisado (63). No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado comprobación bacteriológica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo. Se exceptúan aquellos casos con bacteriología negativa, que cumplen los criterios clínicos, epidemiológicos, tuberculinico y radiológico CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR La tos es el síntoma más precoz y se presenta en más del 90% de los casos; la tos se acompaña de expectoración mucoide o mucopuruenta, algunas veces con presencia de sangre o hemoptisis. La TB frecuentemente presenta manifestaciones sistémicas independiente del órgano comprometido, con fiebre baja al comienzo pero más alta a medida que la enfermedad progresa, acompañada de sudores nocturnos (diaforesis) (55). Además, malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia (56) CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

10 Los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pueden localizarse en: pleura, meninges, ganglios, diáfisis de huesos largos, peritoneo y en general en cualquier órgano. Representan entre un % de todas las formas de TB y en las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66). La TB extrapulmonar al ser menos común y afectar órganos de difícil acceso, es menos conocida y por contener menos bacilos su diagnóstico es mucho más difícil. A continuación se describe brevemente los tipos de TB extrapulmonar más frecuentes en nuestro medio: TB pleural: es la localización extrapulmonar más frecuente; la contaminación pleural se da por un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura (67). Los síntomas son variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamaño del derrame. El diagnóstico clínico - radiológico de un derrame pleural es relativamente fácil, con una sensibilidad mayor del 90%, pero asegurar la etiología es difícil. La forma tuberculosa se caracteriza por un líquido pleural serofibrinoso, exudado con proteínas en líquido mayor de 3 gramos por litro, una relación de proteína en liquido / proteína en sangre superior a 0.5; una deshidrogenasa láctica (LDH) aumentada superior a 250 unidades; y una relación LDH en líquido pleural / LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrofilos, pero rápidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresía por otras causas (artritis reumatoidea, malignas, etc.). TB del Sistema Nervioso Central (SNC): hay dos formas de compromiso tuberculoso del SNC: la meningitis y el tuberculoma. La forma meníngea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusión, rigidez de la nuca, compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma. Hasta un 69 % de los casos se acompaña de alteraciones radiologicas pulmonares (80) El tuberculoma ocurre cuando el tubérculo cerebral se rodea de una cápsula, y por lo tanto desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio más que un proceso inflamatorio. A menudo, la única manifestación clínica son las convulsiones, aunque algunos sólo manifiestan síntomas de aumento de presión endocraneana (81) La clínica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. Ganglionar: es una manifestación de primoinfección TB; que presenta evolución crónica, con adenopatías frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas que cierran y abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la región paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, especialmente el del lóbulo medio. La lesión ganglionar puede ser manifestación de infección por una micobacteria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70) por lo cual un BAAR no es concluyente; siendo entonces el procedimiento diagnóstico de elección la biopsia, que mostrará la lesión granulomatosa ganglionar, a la que se le debe realizar cultivo lo cual aumentará la especificidad a 95%.

11 TB osteoarticular: se presenta en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas en las vértebras (Enfermedad de Pott); las manifestaciones clínicas son locales, con dolor y limitación motriz. Cuando afecta a los jóvenes se localiza más frecuentemente en las primeras vértebras dorsales y en los adultos en las últimas torácicas y primeras lumbares. La TB articular es más frecuente en los niños dado que la epífisis de los huesos es más vascularizada (74). Cuando se sospecha TB articular con presencia de líquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30% y el cultivo hasta el 60-80% (75). La tomografía computarizada (TAC) y la Resonancia magnética son más sensibles que la RX simple para detectar alteraciones vertebrales (76); con la correlación clínicaradiológica o imagenológica (TAC o resonancia) se puede iniciar tratamiento antituberculoso. Sin embargo, la biopsia ósea orienta el diagnóstico etiológico. Miliar o hematógena: generalmente afecta a infantes, ancianos y adultos inmunodeprimidos; y es consecuencia de la diseminación hematógena en la fase posprimaria, por reactivación de un foco latente en cualquier órgano, que al romperse a un vaso sanguíneo sembrará muchos otros especialmente en el pulmón; produciendo la forma llamada miliar por el aspecto de múltiples micronódulos (millo) que aparecen en la RX del tórax. Además, puede observarse formas de gránulos más grandes, caracterizadas por imágenes alveolo-intersticiales bilaterales en la radiografía del tórax, que es el método más sensible para detectar la siembra hematógena (90). Los síntomas pueden ser fiebre prolongada sola o acompañada de disnea, sepsis, meningitis y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La biopsia puede demostrar el granuloma y siempre se debe acompañar del cultivo, que es sensible en 66% de los casos; ésta puede obtenerse del pulmón por fibrobroncoscopia (91,92), o también del hígado o médula ósea ayudado por TAC de alta resolución (93). TB renal: se debe sospechar en pacientes con disuria, hematuria e infecciones urinarias abacterianas frecuentes. La BK en orina no tiene utilidad, por lo cual lo indicado es realizar cultivo para micobacterias de la totalidad de la primera micción de la mañana, por 3 días consecutivos. Por su presentación indolente es de diagnóstico tardío, y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Peritoneal: la localización abdominal de la tuberculosis afecta más frecuentemente el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro órgano abdominal. El compromiso peritoneal se manifiesta con dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada y con líquido de tipo exudado linfocitario. En etapas más avanzadas se puede presentar diarreas que alternan con constipación y obstrucción intestinal. La positividad del cultivo en líquido ascítico es menor de 30%; por lo que la biopsia peritoneal especifica en el 100% de los casos, es la indicada para evidenciar la lesión granulomatosa. (85) CRITERIO BACTERIOLÒGICO

12 La baciloscopia permite detectar bacilos ácido alcohol resistente (BAAR); dado que es un método de baja complejidad, rápido, de bajo costo y por su interpretación epidemiológica, esta indicado en los casos de sospecha de TB. La sensibilidad de la baciloscopia es del 50%-60%, y puede aumentar a 80% cuando existen cavernas; con nódulos y masas es menor del 50% (48). A todo Sintomático Respiratorio debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo así: Primera muestra: en el momento de detectarlo como Sintomático Respiratorio. Segunda muestra: el día siguiente, el primer esputo de la mañana. Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. A los pacientes que viven en áreas de difícil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo día. En el laboratorio no debe haber horario de recepción para estas muestras. No se debe solicitar baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen sólo está indicado en las personas que son sintomáticos respiratorios. El procedimiento usado en Colombia para la tinción de un extendido, es la coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) que permite observar los BAAR. Una baciloscopia positiva es criterio suficiente para iniciar tratamiento acortado supervisado; sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), ya que factores como la calidad de la muestra, pericia del observador, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfológico de la afectación pulmonar interfieren en el resultado. Cuando la baciloscopia de la segunda muestra de esputo es negativa, se deberá cultivar dicha muestra con el fin de aumentar la captación por cultivo. El cultivo de la segunda muestra no excluye realizar la baciloscopia de la tercera muestra. En niños y adultos que no expectoran se puede realizar un seriado de esputo inducido con inhalaciones de solución salina hipertónica ( i ) (Según protocolo para obtención de muestras por inducción, anexo 2) (57) o aspiración gástrica matutina a través del aspirado gástrico seriado (58) (ANEXO 2). En enfermos, con imposibilidad de expectorar, teniendo en cuenta el criterio clínico se podrá practicar lavado y cepillado broncoalveolar, procedimiento que además puede servir para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). En las muestras obtenidas por los anteriores procedimientos siempre se debe realizar cultivo. Los procedimientos bacteriológicos de baciloscopia y cultivo deben seguir los lineamientos que ha establecido el laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) para la red nacional de laboratorios en su manual de técnicas ( ii ). El cultivo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%, por lo tanto, un resultado positivo para BAAR hace el diagnóstico de TB. Es obligatorio realizar cultivo en las siguientes situaciones: En los casos en que la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo sea negativa. Cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento da positiva para realizar pruebas de susceptibilidad.

13 En las muestras de esputo inducido o aspirado gástrico. Muestras procedentes de personas que viven con el VIH/SIDA Muestras de origen extrapulmonar Caso sospechoso de TB, que sea contacto de un caso de tuberculosis multirresistente En el control de tratamiento de pacientes que han sido diagnosticados por cultivo o de fracasos en retratamiento. Para realizar pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos antituberculosos, en pacientes que fracasan, recaen o abandonan el tratamiento. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de secreciones, líquidos corporales y/o biopsia de los tejidos, a los cuales se les debe realizar baciloscopia y cultivo. Es necesario recordar que la recolección de muestras se debe realizar con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estéril CRITERIO HISTOPATOLÓGICO La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neelsen positiva es diagnóstico de TB, excepto en adenitis post-vacunal. Todas las biopsias se deben cultivar, para lo cual se requiere recolectar la muestra en suero fisiológico o solución salina estéril para asegurar un diagnostico correcto EPIDEMIOLÓGICO El ser contacto de un caso bacilifero hace posible este criterio (Signo de combe positivo) ADENOSINA DEAMINASA (ADA) Es una enzima proveniente del catabolismo de las purinas que por su actividad linfocitaria está aumentada en líquidos de cavidades (68); la determinación del ADA, es útil como ayuda diagnóstica en especial para la tuberculosis pleural, meníngea y de otras serosas como líquido sinovial, pericárdico y peritoneal. Por sí sola no tiene ningún valor, debe hacerse concomitantemente con cultivo y baciloscopia. Los valores de referencia del INS son: Líquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural. Líquido Cefalorraquídeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Meníngea El líquido cefalorraquídeo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. La baciloscopia en LCR es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo.

14 6.2.7 CRITERIO RADIOLÓGICO La radiografía del tórax es muy sensible pero poco específica en mostrar anormalidades variables en el parenquima pulmonar; los cambios van desde opacidades alveolares hasta nódulos y atelectasias, cavernas, zonas de condensación, fibrosis, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones; además, la TB puede dar cualquier imagen. En niños, puede mostrar cambios como adenopatías mediastinales solitarias o en unión de infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones miliares, con formación de cavernas ocasionalmente y de observación más común en mayores de 7 años. La interpretación debe hacerse en forma conjunta con el cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio. Es necesario resaltar, que ninguna de las imágenes mencionadas anteriormente son específicas de TB ( 50%), y enfermedades como micosis, carcinoma broncogénico, sarcoidosis, neumonías bacterianas, etc., pueden presentar signos radiológicos semejantes. El estudio radiológico anormal del tórax no hace diagnóstico de tuberculosis. En los casos sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar está indicada, simultánea o previamente al estudio bacteriológico. El hallazgo radiológico de una masa periespinal con destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de Pott CRITERIO TUBERCULÌNICO La tuberculina es un derivado proteico purificado obtenido del Mycobacterium bovis variedad BCG. Es el método mas utilizado para el diagnostico de la infección tuberculosa. Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infección tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa. Se practica por la inyección intradérmica de 0.1 ml (2UI) de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo; ello debe producir una discreta y pálida elevación de la piel. La aplicación de la tuberculina por multipuntura no se debe realizar, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa técnica no puede controlarse con seguridad (47). (se debe realizar según protocolo definido en el anexo 4) En personas inmunodeprimidas (ej. VIH/SIDA, desnutrición severa, personas medicadas con corticoides o con enfermedades de tejido linfático) o en niños contacto con casos de TB pulmonar se considera positiva la induración por encima de 5 mm. Sin embargo, la reacción puede ser negativa (anergia) en personas inmunodeprimidas, con infecciones virales como varicela o vacunados en las últimas 6 semanas con vacunas vivas virales (falso negativo). Igualmente, una prueba positiva podría indicar infección con micobacterias no tuberculosas o previa vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). (46) MÁS AAP. REDBOOK ; 26TH Edition 2006 Enarson DA. Pediatr Respir Dis 2004; (Suppl A): S

15 6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) El RCP es una ayuda diagnóstica que debe complementarse con cultivo y ADA. Es útil como ayuda diagnostica para tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis infantil. En muestras bronquiales de pacientes paucibacilares se puede recomendar el RCP iii. La RCP tiene como desventajas que no permite diferenciar entre infección y enfermedad y es una prueba que puede ser inhibida por fármacos u otras sustancias presentes en las muestras CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL La TB infantil tiene diferencias con respecto a la TB del adulto por su comportamiento epidemiológico, presentación clínica (muchas veces como una neumonía aguda severa que no responde a los antibióticos) y diagnóstico. Por lo anterior, para el diagnóstico de la TB en niños es necesario hacer una evaluación conjunta y completa de los criterios epidemiológico, clínico, radiológico, tuberculínico y bacteriológico; además de una anamnesis completa, que incluya el tiempo de síntomas, evaluación de factores de alto riesgo para el desarrollo de TB infantil como: ser contacto de un caso con TB pulmonar BK positivo, tener menos de 5 años, infección con VIH o desnutrición; y otros factores como antecedente de contacto con casos de TB resistentes a medicamentos. En lo posible debe ser valorado por pediatría. iv Es preciso hacer énfasis que la atención de los niños y niñas debe ser integral, articulando lo propuesto por la estrategia AIEPI TRATAMIENTO La estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisión de los bacilos tuberculosos, es decir la curación es la mejor prevención. El poder de la quimioterapia es tal, que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administración correcta por el tiempo establecido curará el 100% de todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar la curación total. La administración del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y está a cargo del personal de enfermería, promotoras y agentes comunitarios capacitados. La respectiva Administradora (EPS), debe facilitar el mecanismo para que el paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo, con lo cual se disminuye el riesgo de pérdida o abandono. En la actualidad se dispone de un variado número de medicamentos, entre ellos, los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E).

16 TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por menos de cuatro semanas. Los casos nuevos BAAR (+), BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, serán tratados de acuerdo al esquema Categoría I que se define a continuación: A todo paciente desnutrido, diabético o VIH positivo se le debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Esquema de tratamiento CATEGORÍA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: Peso en Kilogramos (kg) Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Número de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg mg mg Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Isoniazida (H) Tableta H - 100mg Asociación Rifampicina + Isoniazida (R300- H-150mg) kg kg kg o más En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORÍA I será el siguiente: Peso en Kilogramos (kg) Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Número de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg mg mg Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Número de tableta combinada RH 150 mg mg kg kg kg o más 5 5

17 Tratamiento de niños Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad; (b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los medicamentos que recibió y la condición de egreso (curado o fracaso). La tuberculosis del niño, a diferencia del adulto, tiene una escasa población bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que con solo 3 fármacos bactericidas: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se puede controlar la enfermedad, evitando así el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo potencial de neuritis óptica y de difícil control en menores. De acuerdo a lo anterior el esquema a usar en niños es el siguiente: Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Pediátrico: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: Peso en Kilogramos (kg) Menores de 10 kg Primera fase 2 meses / 48 dosis Diarias Número de tableta combinada RHZ 150 mg + 75 mg mg ½ Tableta 11 a 19 kg 1 Tableta 20 a 29 kg 2 Tabletas No recibe Ethambutol. Segunda fase 4 meses (Tres veces por semana) Isoniazida (H) tabletas 100 mg 10 mg / kg / dosis Si se prepara Isoniazida en formula extemporánea administrar: 1 cc / kg de peso /dosis Rifampicina (R) Jarabe al 2% 20 mg / cc 0,5 cc por cada kg de peso / dosis Preparaciones Extemporáneas de Medicamentos Antituberculosos Indicaciones: Los programas departamentales de tuberculosis, pueden ordenar la elaboración de preparaciones extemporáneas de Isoniazida (H) (es decir, convertir la tableta en jarabe), para la administración de la misma en pacientes pediátricos o adultos que: No pueden deglutir tabletas; o Requieren de una dosis menor a la de una tableta/cápsula

18 Para lo anterior deben seguir las recomendaciones y estándares de preparación que se definen a continuación: Preparación extemporánea de la Isoniazida (INH) Inglés (versión original) Concentration: 10 mg/ml oral suspension Volume: 100 ml Stability: 21 days when refrigerated Formula: (a) Triturate ten 100 mg-tablets in a mortar and reduce to a fine powder; (b) Add 10 ml of purified water U.S.P. to make a paste; (c) Transfer to a graduate and qs to 100 ml with sorbitol (do not use sugar-based solutions); and, (d) Shake well before using and keep in refrigerator. Referencia Bibliográfica: Nahata MC and Hipple TF, Pediatric Drug Formulations, 3rd ed, Cincinnati, OH: Harvey Whitney Books Co, Español (traducción por Carlos Mario Pérez Vélez, MD) Concentración: suspensión oral de 10 mg/ml Volumen: 100 ml Estabilidad: 21 días cuando es refrigerado inmediatamente después de preparar Fórmula: (a) Triturar diez tabletas de 100 mg/tableta en un mortero, y pulverizar a un polvo fino; (b) Agregar 10 ml de agua purificada [según estándar de la Farmacopea de Estados Unidos] para hacer una pasta; (c) Transferir a un frasco de medición y terminar de llenar hasta 100 ml con sorbitol (no usar soluciones con base de azúcar); y, (d) Agitar bien antes de utilizar y mantener en un refrigerador. En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda), en dosis pediátricas el esquema de tratamiento categoría I (casos nuevos) será el siguiente: Peso en Kilogramos (kg) Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Número tableta combinada RHZ* 60 mg + 30 mg mg Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Número Tableta combinada RH* 60 mg + 60 mg < 7 kg kg kg kg 3 3

19 20 24 kg kg 5 5 * Disponible en tabletas o en paquete de gránulos Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y meníngea en niños, deben tratarse con 4 fármacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana (151) y se debe remitir al tercer nivel para su valoración y manejo. Además, se debe agregar estreptomicina a dosis de mg / Kg. de peso/ día v en la primera fase de tratamiento. A todos los niños con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Sólo en caso de contraindicación de estreptomicina, administrar ethambutol 15 mg / kg /día, en los casos de TB meníngea el Etambutol no atraviesa la barrera hematoencefálica y por tanto se recomienda el uso de etionamida en estos casos en lugar de Etambutol. La prolongación de la segunda fase (complementaria) a 7 meses o más depende del criterio médico especializado Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA La irrupción del VIH cambió la epidemiología, la presentación clínica y en cierta manera el tratamiento de la tuberculosis, además de darle preponderancia al tratamiento de la infección tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo para la reactivación endógena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar, facilitando la progresión a tuberculosis activa inmediatamente después de la primoinfección y ocasionalmente también para reinfecciones exógenas. La epidemia del VIH aumentó la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existían elevadas prevalencias entre adultos y jóvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir, un tercio de la población mundial, más de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7 millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados, el 70% vive en el África, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamérica y en los países industrializados solo el 5%. El VIH es el factor de riesgo más importante, para que una infección latente tuberculosa se convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% más de posibilidades que la población general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en cualquier etapa de su vida. En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por año de vida. A medida que progresa la infección por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema inmune no puede impedir la activación de bacilos tuberculosos latentes, su diseminación hematógena, con siembra en varios órganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la

20 más frecuente y su diagnostico está ampliamente ligado al grado de inmunodepresión, que cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lóbulos superiores, cavitarias en ocasiones y con síntomas respiratorios, en cambio, en extrema inmunodepresión, con recuento de CD4 < 200 células/ul, predominan los manifestaciones sistémicas de fiebre, desgaste físico, anergia tuberculina y formas radiológicas pulmonares de primoinfección, como son las adenopatías mediastinales, infiltraciones basales, derrames pleurales y hematógenas, las formas atípicas de difícil diagnóstico para los no habituales a estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la frecuencia de positividad bacteriológica con los no coinfectados. En pacientes tuberculosos infectados con VIH inmunocompetentes se deben administrar las mismas pautas que en los no infectados, pero precisan un seguimiento mas cercano por mayor numero de reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas como las de la Rifampicina con los antiretrovirales del tipo inhibidores de proteasas al igual que recaídas. Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos secundarios graves de tipo dérmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicación inyectable y riesgo de contaminación con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el Etambutol como 4º fármaco. En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada: Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno o está haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser postergada: inicia la terapia antirretroviral con dos o tres Inhibidores de las transcriptasas reversas analogos no nuleosisdos (ITRNN) y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 48 dosis trisemanales de Rifampicina + Isoniazida. En el caso de la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado. Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Otros medicamentos frecuentemente empleadas en pacientes VIH tienen interacción con la Rifampicina, que podrían requerir ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan, betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina.