Modelos de relación médico-paciente

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1 Modelos de relación médico-paciente... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino: hazte médico hijo mío. Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, ( philantropie ), hay también amor al arte de curar ( philotekhnie ). Hipócrates Consejos de Asclepio - ( ac) Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos) Contenidos : Este capítulo está orientado a definir y conceptualizar la comunicación humana en la medicina y también a desarrollar los modelos de relación médico-paciente cuyos aportes consideramos más útiles para los miembros del equipo de salud. Ellos son : 1-El modelo de la relación cuasi diádica de Pedro Laín Entralgo, con su definición del fundamento de la relación y los momentos de la misma. 2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto. 3-El modelo de King, postula que en la relación enfermero/a-paciente, las interacciones están constituídas por secuencias de percepción-juicio-acción que se retroalimentan. 4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominación-sometimiento, amor-odio. 5-El modelo de Hollender, que considera la relación desde las posiciones actividad-pasividad, dirección-cooperación, participación mutua y recíproca. 6-Modelos de la bioética. Conceptos de ética, moral, bioética. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniería, sacerdotal, colegial, contractual. I-La comunicación : conceptos básicos La comunicación es un proceso complejo y multidimensional que puede tener una gran variedad de significados. En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la comunicación es un fenómeno que involucra la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que la información sea transferida exitosamente debe existir un código compartido entre ambos polos. La comunicación entre las personas es una variedad de comunicación que tiene características propias como la interacción y la utilización de un lenguaje simbólico. Es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios. Involucra tanto afectos como datos y también influyen en él las personalidades de los involucrados en dicho proceso. Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría considerarse como una variedad más específica relacionada con la forma como las personas manejan las situaciones que tienen que ver con la salud. La comunicación humana es el resultado de una compleja inte-

2 racción entre factores neurofisiológicos,psicológicos y socioculturales. Este texto está dirigido a analizar los aspectos psicosociales y por lo tanto no se desarrollarán los aspectos biológicos del fenómeno que se estudia. En síntesis: Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema coinciden en que la comunicación humana se caracteriza por ser un proceso transaccional y multidimensional. Al decir que es un proceso significamos que no se trata de una acción estática, sino más bien de desarrollo y cambio. Lo transaccional se refiere a la influencia recíproca. en tanto que el fundamento específico tiene que ver con las características con las cuales se concreta esa necesidad de ser ayudado-ayudar. Por lo tanto, en esta concepción todo enfermo puede básicamente ser considerado como un carenciado y todo médico tiene como función satisfacer dicha carencia en un acto que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de las circunstancias culturales, científicas y técnicas propias de cada época y de cada lugar. Establece que en el desarrollo de la relación existen momentos a los que define como momento cognoscitivo, operativo, afectivo y ético religioso: 1-El momento cognoscitivo libros virtuales intramed Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones involucradas como la dimensión contenido, constituida por las palabras que se utilizan en la particular situación de la relación con el médico o cualquier miembro del equipo de salud, el lenguaje y la información que se transmite. La dimensión relacional se refiere a los aspectos del mensaje que tienen que ver con la forma de vinculación de las personas involucradas. Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la dimensión relacional adquiere más importancia que los contenidos del mensaje. Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren mayor significación. Una pregunta o una observación puede ser percibida de un modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, según el estilo relacional. Es decir, el significado del mensaje depende del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes. II- Modelos de relación médico-paciente II.1-Modelo de Laín Entralgo Se refiere a la etapa del diagnóstico, que para este autor equivale al modo de conocer del médico. El diagnóstico se realiza en el marco de una relación, que a su vez está inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto, el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vinculación que se establece entre el médico y el enfermo, que como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o interpersonal. Explica que las relaciones duales o dúos, son objetivantes y se caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen por un interés común pero exterior a cada uno de ellos. Un ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un negocio con partición de ganancias. Las relaciones diádicas o díadas, son interpersonales y el interés que convoca a los participantes es común e interno a cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre en la relación de la madre con el hijo, en la amistad y en el amor. Laín Entralgo propone denominar a la relación médico enfermo como cuasi diádica porque compartiría algunas características con la díada, ya que el interés que une a ambos miembros de la relación es común y está representado por el deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el que padece el problema es el enfermo y no el médico, es decir es interno para uno y está fuera del otro. 2 Pedro Laín Entralgo, eminente médico español autor de libros tradicionales como La relación médico enfermo y Enfermedad y Pecado, no analiza esta relación desde la comunicación humana tal como la definimos en el párrafo anterior: para él dicha relación consiste en un encuentro entre dos personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado a recuperar su salud, el otro, el médico que está capacitado para brindar esta ayuda. Plantea por lo tanto que esta relación está fundada genéricamente en lo que él llama el binomio menester-amor, Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor define el momento cognoscitivo diciendo que el diagnóstico médico es la configuración cognoscitiva de una relación cuasi diádica entre el médico y el enfermo, quiere significar que el diagnóstico médico surge del encuentro y la interacción entre dos personas entre las que se establece una muy particular forma de relacionarse, sin olvidar además la cultura en la que ambas están inmersas. No es, por lo tanto, un acto individual del médico que con sus conocimientos científicos nombra, designa, enuncia lo que

3 padece una persona enferma, sino una interacción donde el concepto de salud y enfermedad de la época en que se vive todo lo impregna, interacción en la cual participan el enfermo con sus concepciones y emociones y el médico con las suyas, siendo la resultante dicho diagnóstico médico. 2-El momento operativo Se refiere a la actividad terapéutica del médico que, como sabemos, no corresponde únicamente a la prescripción de los medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final. La acción terapéutica comienza cuando el paciente decide pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y no terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico también es terapéutico. Laín Entralgo insiste también aquí, en la cualidad del hombre como ser social y plantea que es importante considerar el tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designación de ser un hombre sano. 3-El momento afectivo. Este autor plantea que existen tres formas de vinculación afectiva entre el médico y el paciente: la camaradería médica, la transferencia y contratransferencia y la amistad médica en sentido estricto. En la camaradería médica, tanto el médico como el paciente, aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con poco compromiso personal. El paciente, si es curado, estará agradecido y vinculado afectivamente a su médico, aunque con poca profundidad, por el servicio que éste le prestó. En la amistad médica, lo característico es la confianza por la cual el paciente puede hacerle confidencias a su médico acerca de sus más íntimos pensamientos y emociones. Por parte del médico lo fundamental es la beneficencia, como intención de hacer el bien a su paciente, teniendo en cuenta que el bien buscado es la salud. La relación en este caso es tanto técnica como afectiva. En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos temas se tratan en el capítulo V ( Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente ). Estos conceptos desarrollados por el psicoanálisis, se refieren en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relación psicoanalista-paciente. Por esta razón Laín Entralgo postula que el afecto involucrado es máximo en la transferencia, de menor intensidad en la amistad médica y mucho menos profundo e intenso en la camaradería médica. 4--También la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular distinto para cada sujeto humano. El autor postula que tanto lo ético como lo religioso son inherentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y en el médico relacionado con él, ambos aspectos también están presentes. Aunque en las rutinas cotidianas la ética se enmascara, nunca está ausente el carácter moral del acto médico, sea éste moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bioética). En cuanto al enfermo, el para qué de su deseo de estar sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un fin en sí mismo, son evidencia de dicho carácter ético. Los médicos, como veremos al hablar acerca de los modelos de la bioética, se rigen por principios y normas en su trato con las personas que los consultan. Los momentos que describe Pedro Laín Entralgo, no deben concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino como un despliegue de diversos aspectos que a veces son simultáneos y otras sucesivos. II.2-Modelo interaccional Surge de una síntesis entre algunos postulados de la psicología social con los de las teorías de la comunicación. Las teorías de la comunicación en psicología, comenzaron a desarrollarse a finales de la década de 1960 sobre la base de la teoría matemática de las comunicaciones publicada por Shannon en 1948, aunque ya previamente se habían realizado trabajos sobre la transmisión de la información a grupos sociales. Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases de diversos modelos de comunicación utilizados para comprender las relaciones humanas y específicamente las que se desarrollan entre el paciente y el médico o cualquier otro profesional del equipo de salud. Postulaban que la comunicación caracteriza básicamente a un sujeto humano que vive en sociedad y describían la existencia de tres modalidades comunicacionales: la intrapersonal, la interpersonal y la social. Otro aporte de gran importancia consistió en sostener que la comunicación no es un acto de intercambio de información sino que constituye un proceso en el cual los sujetos involucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de modo permanente. Es decir, que la comunicación está conformada por el con- 3

4 tenido (la información), las relaciones entre los participantes del acto comunicacional y los sentimientos y emociones involucrados en la interacción. decisiones. 3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes. libros virtuales intramed Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional en la relación entre el paciente y los profesionales de la salud es multidimensional. Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este paradigma. El que presentamos aquí propone el análisis de las relaciones, las interacciones y el contexto, en la relación médicopaciente. A-Relaciones: Han sido definidas en un sentido muy amplio como todos los aspectos psicosociales que dependen de las características del rol que se está desempeñando. (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967). El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo, fue en realidad el que la psicología social tomó en su momento del arte dramático y unió a la concepción de actitud y posición o status, de tal forma que el rol o papel corresponde a las actitudes de las personas según la posición que ocupan. Desde esta visión, las relaciones que se establecen entre las personas pueden ser clasificadas como: 1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla, funciones o actitudes que son asimétricas y que no compiten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro, sino que, más bien, se articulan en una resultante común El control es desigual: uno de los miembros ejerce más control y el otro, menos. En el modelo médico clásico, el control lo ejerce el médico, el paciente acepta dicho dominio. Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles. El control se transfiere permanentemente entre los participantes. Este tipo de relación puede virar entre entre ser complementaria y simétrica. Los miembros de la relación distribuyen el control en algunas áreas y lo comparten igualitariamente en otras. La relación médico-enfermera es un ejemplo de esta modalidad. La enfermera tiene pleno control en las áreas de cuidado y el médico en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Este tipo de comunicación es más flexible y con menor tendencia a los malentendidos. Entre los médicos, este modelo se da cuando el control se asume o se abandona en manos de un colega, según las circunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios o en la interconsulta. El modelo interaccional propone el análisis de cuatro tipo de relaciones que considera las más trascendentes en medicina: 1. La del médico con el paciente. 2. La del médico con el familiar o con la persona que ocupe tal lugar. 3. La de los profesionales del equipo de salud entre sí. 4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa un lugar significativo en su vida. La forma cómo se tratan, escuchan y valoran los miembros de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posición que ocupan dentro de éstas y con las características del papel que desempeñan. (Ver el capítulo II: Aspectos comunicacionales de la relación médico-paciente ). 4 No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cuál es su cuota de poder de decisión. Por otra parte, el miembro con menor poder queda sometido y está menos libre de ejercer su decisión y autonomía. 2-Simétricas : en esta modalidad no existe la desigualdad. Las funciones tienen el mismo valor. La relación es de cooperación mutua. El control se reparte por igual entre los participantes. Ante cada cambio de situación debe redefinirse quién tiene el control. En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser simétricas. Ello permite compartir ideas, responsabilidades y B-Interacciones : Son las acciones y los afectos recíprocos que acontecen entre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comunicaciones verbales como no verbales. La coherencia entre ambos tipos de comunicación facilita la mejor comprensión del mensaje. Dichas interacciones son un proceso dinámico que se desarrolla y cambia en el tiempo. Dependen de las características de los individuos involucrados. (Ver Capítulo III: Comunicación no verbal y Capìtulo V: Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente).

5 C-Contexto : Está representado por el ambiente donde tiene lugar la interacción entre el médico o el profesional de la salud y el enfermo acompañado por su familia, pareja o amigos. Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la conducta humana. El tono de la voz, la actitud corporal y la gestual que se expresan en un consultorio médico no son iguales a los que pueden observarse en el servicio de emergencias médicas, en un mostrador de informes o en una unidad de terapia intensiva. Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos y aparatos, las precauciones y normas de bioseguridad son distintos en los diferentes ámbitos y predisponen a ciertas particularidades del comportamiento. Algunos ámbitos favorecen una sensación de privacidad y serenidad mientras que otros pueden ser activadores y generar alerta y ansiedad. II.3-Modelo de King I.M.King desarrolló en la década de 1970, un modelo de relación enfermera/o-paciente, centrado en la comunicación e interacción desde una perspectiva sistémica. Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, interpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos sistemas, se centra en los aspectos interpersonales. Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones, verbales y/o no verbales.dichas acciones generan nuevas percepciones, juicios y acciones. Esta secuencia se repite mientras dure la interacción. Los factores situacionales y las características de la enfermedad que se padece influyen en este proceso interaccional. II.4-Modelo de Leary Leary desarrolló un modelo de interacción humana recíproca en 1955, sobre la base de la observación empírica de los diversos acontecimientos que tenían lugar durante los tratamientos psicoterapéuticos que él efectuaba. Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fácil aplicación en medicina. Plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes : 1-Dominación Sometimiento : Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en la otra persona la asunción de la contraria. 2- Amor Odio: El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor otra del mismo signo. Es decir, que cuando el médico u otro miembro del equipo de salud actúa de un modo autoritario o paternalista, estimula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento. En cambio, en lo que a los afectos se refiere, el buen trato estimula respuestas amables y el maltrato, respuestas agresivas. II.5-Modelo de Hollender Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad. 1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurre en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales, en la cirugía etc. En estas circunstancias el médico debe ser activo. El prototipo de este estilo relacional sería la relación entre la madre y el lactante. 2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que el médico asuma la dirección del tratamiento con la cooperación del paciente, tal como ocurre en la relación padre-hijo. 3-En las enfermedades crónicas y en todas aquellas circunstancias en las que deba ponerse en funcionamiento una estrategia de rehabilitación, la forma más adecuada de llevar esto a cabo sería con una relación de participación mutua y recíproca según un modelo adulto-adulto. Este modelo plantea que tanto el comportamiento del médico como el del paciente dependen del tipo de enfermedad que este último padezca, del momento evolutivo de la misma y de las particulares circunstancias que se estén atravesando. Cuando, frente a una situación de gravedad del paciente en la cual éste no puede sostener su autonomía, su médico se comporta como si el enfermo tuviera que ser activo, la conducta médica es obviamente inadecuada. También lo es la conducta del paciente que pretende continuar en una situación de pasividad cuando las circunstancias ya han cambiado y se necesita su mayor participación y actividad. 5

6 libros virtuales intramed 6 II.6 Los modelos de la bioética Son aquellos que se definen según los principios de esta disciplina. Es importante entonces comprender el por qué de su surgimiento. El extraordinario avance científico y tecnológico que tuvo lugar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mitad, enfrentó a los médicos y a los enfermos con situaciones muy complejas que requerían diálogo y reflexión. Temas tales como el progreso en el transplante de órganos y tejidos, el desarrollo de la diálisis renal, las técnicas de fertilización asistida,los úteros subrogados, la donación de gametos, la clonación animal y humana, las investigaciones genéticas, las medicaciones abortivas, los órganos artificiales etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones que plantean dilemas éticos. Un dilema ético tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma que cada uno sólo puede ser protegido en desmedro del otro. Pero, además del progreso mencionado, durante el transcurso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y de los terribles episodios de los campos de exterminio creados por el régimen nazi y de la destrucción de Hiroshima y Nagasaki, la preocupación por los derechos de las personas comienza a instalarse en el mundo occidental, tal cual ocurrió en EE.UU.más tarde, en 1960, con los movimientos por los derechos civiles de las minorías. Esto trajo aparejado que la preocupación por los derechos humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo médico, iniciándose una era en la que comenzó a ponerse en tela de juicio el modelo paternalista de la relación médicopaciente, instalándose un debate acerca de los derechos de las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias decisiones, entre ellas la de hasta cuándo vivir o luchar activamente por la vida. Se inicia así el desarrollo de la bioética que se ocupa de la reflexión acerca de los dilemas éticos que se plantean en la práctica de la medicina y de las ciencias biológicas, de acuerdo a reglas que guían y justifican el accionar en cada caso particular y principios que son enunciados más generales y constituyen el fundamento de las reglas. Dichos principios son : Respeto por la autonomía: las personas tienen derecho a decidir por ellas mismas. Beneficencia : buscar el bien del paciente. No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios. Principio del doble efecto: cuando las acciones que el médico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el buen efecto. Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atención médica que necesitan. Las normas morales básicas involucradas: Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de los pilares de la alianza terapéutica. Este principio es nuevo en la historia de la medicina. Tradicionalmente el médico protegía a su paciente del sufrimiento ocultándole malas noticias. Confidencialidad: éste es un principio muy arraigado en la tradición médica.promueve la confianza.este principio puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o daños graves a terceros. Recordemos que la ética, se ocupa de reflexionar acerca de la moral y los problemas morales y que su fin no es el conocimiento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la conducta. Acuerdos Internacionales: Existe un Código Internacional de Etica Médica, aprobado por la Asociación Médica Mundial en el año 1949 que fue enmendado en 1968 y Acerca del Consentimiento Informado el Código de Nuremberg de 1947 establece que el consentimiento informado del sujeto experimental humano es absolutamente esencial. La persona involucrada tendría que tener capacidad legal de consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de elección sin que interviniera ninguna forma de coerción y debería tener los conocimientos y la comprensión suficientes acerca de la materia involucrada, como para ser capaz de tomar una decisión con comprensión y claridad acerca de lo que esa decisión significa. La Declaración de Helsinki consistente en recomendaciones para los médicos que realizan investigaciones biomédicas en seres humanos, se aprobó en 1964 y se modificó en 1975, 1983 y La Declaración de Ginebra de 1948, enmendada en 1968, 1983 y 1994 incorporó al Juramento Hipocrático el compromiso de no discriminación por edad, estado de salud, credo,

7 origen étnico, sexo, nacionalidad, convicciones políticas, orientación sexual o posición social. Los modelos de Robert Veatch (1972) Este autor describe modelos de relación médico-paciente tomando como parámetros de referencia las reglas y principios que propone la bioética. Esta forma de relación es antigua en la Medicina y expresamente establecida desde Hipócrates: Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechoso, según mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticia En cualquier casa que entre no llevaré otra cosa que el bien de los enfermos. (Juramento Hipocrático) El modelo de la ingeniería : El médico mecánico Describe aquéllas relaciones en las cuales el médico actúa como un técnico y los enfermos acuden a él para que repare su organismo malfuncionante. El médico ha sido instruido como científico para realizar dicha reparación. Se espera de él que actúe con eficiencia e idoneidad y los temas que corresponden a otras categorías del conocimiento no le incumben ni deben interferir en su tarea. El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina orgánica y, por lo tanto, el médico se forma para reparar el daño o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa. El médico diagnostica y propone un tratamiento. El paciente toma la decisión. El médico no se siente responsable ni comprometido. Actúa verazmente. El paciente tiene derecho = Principio de Autonomía El modelo sacerdotal : El médico sacerdote El médico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese bien actúa vulnerando intencionadamente su autonomía si, según su criterio,es necesario hacerlo. Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento mejor para su paciente, sobre la base de él, sea por sus conocimientos, su estado emocional o por su situación social, no está en condiciones de hacerlo por sí mismo. Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad El valor fundamental es hacer el bien y no dañar aunque la autonomía se vulnere en pos de esos objetivos. La concepción que fundamenta este accionar es el paternalismo. El modelo de los colegas: El médico socio Cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. Las decisiones son compartidas. La responsabilidad también se comparte. Sin embargo el diagnóstico sigue estando en manos del médico aunque éste quiera hacer participar en él al enfermo, salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue funcionando como médico, lo cual trae aparejado otros problemas. El modelo contractual En este caso se considera que el contrato que se establece es una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro que es la salud del paciente. El diagnóstico lo realiza el médico y, si bien el que decide es el paciente, la responsabilidad es compartida. Existe respeto por la autonomía del paciente al que se informa para que pueda decidir con fundamento. Este modelo es el que parece más adecuado según los principios prevalecientes hoy en día, pero es importante considerar que el contrato que se establece con el paciente lo es desde el punto de vista de lo conciente. Los aspectos implícitos y los no concientes influyen en las decisiones pero no son considerados, porque el paciente mismo no advierte dichos aspectos y el médico no tiene formación para registrarlos. Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa el médico. Haber informado al paciente no garantiza que éste haya comprendido. Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad de esta afirmación. 7

8 a- En 1959 se realizó en Gran Bretaña, una experiencia con 231 pacientes, a los que un médico les comunicó el diagnóstico de cáncer brindándoles simultáneamente un excelente pronóstico. Los pacientes fueron entrevistados un mes después: 153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagnóstico. 44 ( la mayoría varones) negaron tener cáncer. 17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicación o estaban muy molestas por ella. 17 no pudieron ser clasificados. Si bien este trabajo se realizó hace 40 años, en una época en la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento del diagnóstico, resulta ùtil porque permite darse cuenta de las distorsiones comunicacionales y de cómo lo que los médicos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide con las convicciones o deseos de él. b-muchos años después, en Gran Bretaña, se realizó un estudio sobre 183 enfermos con cáncer de pulmón, a los que se les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnóstico. desaparecer esa carencia o disminución. Debido a esta diferencia en la función y los objetivos que los unen, decimos que la relación es cuasi diádica y asimétrica.(laín Entralgo), regida por principios como el de no maleficencia ( primum non nocere) y el de beneficencia. Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relación. Ambos miembros poseen derechos y también obligaciones. Ambos merecen respeto (Autonomía, Justicia, Confidencialidad). Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar información o tomar decisiones por el paciente (Autonomía, Veracidad). Esta relación así comprendida, se desenvuelve con características propias del momento histórico y del lugar, (contexto situacional), las que también tienen que ver con el papel que desempeñan los integrantes de dicha relación, papel que está ligado a la posición social que ocupan y que la cultura les permite ocupar, ( P.Laín Entralgo-Modelo Interaccional). libros virtuales intramed Se observó que: 90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfermos de este grupo, negaron conocerlo. 93 no formularon ninguna pregunta, pero más tarde, 42 de ellos tenían claro que padecían una enfermedad mortal. c-en 1980, Cassileth y col., en USA, estudiaron 256 pacientes con cáncer avanzado. El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de la prevención de la salud y de todo lo que se entiende por calidad de vida, son construcciones en las cuales lo históricosocial y lo antropológico-cultural participan de un modo muy importante. Los diferentes integrantes del equipo de salud son considerados de un modo diverso por los pacientes debido a concepciones individuales y socioculturales. El 90% planteó que deseaba participar en las decisiones acerca de su enfermedad y querían toda la información al respecto. La forma en que se comportan los pacientes y el grado de adhesión a las indicaciones que se les formulan tiene mucho que ver con este tema. 8 Se halló que los pacientes que pedían más información eran los más optimistas. Entre 1960 y 1978, en EE.UU., la proporción de pacientes de cáncer que fueron informados de su diagnóstico ascendió del 10% al 98%. Síntesis integradora Luego de haber analizado las distintas propuestas presentadas acerca del modo de comprender la relación médico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que dicha relación puede definirse básicamente como un encuentro entre dos personas con necesidades complementarias : una está disminuída por su situación de enfermedad y la otra posee los recursos que atenuarán o harán En nuestra cultura actual el médico sigue siendo el miembro más jerarquizado del equipo de salud pese a que otros integrantes de este equipo poseen títulos equivalentes en cuanto al grado. Por otra parte, es difícil para un jefe de familia con concepciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera, aunque sea licenciada. Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerará con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situación, autonomía e independencia. Así, cuando la atiende una médica, sobre todo si es joven, lo más probable es que no siga sus indicaciones y busque otro profesional. En la relación médico-paciente se producen interacciones representadas por actitudes,

9 comportamientos y afectos. El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de utilidad. Si la dominación genera sometimiento, el trato considerado, en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo, generará comportamientos más autónomos y una aceptación auténtica, independientemente de que sea temerosa o no, del tratamiento o intervención que deba llevarse a cabo. Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como propone este autor. Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente, esta actitud debería ser considerada como un síntoma psicosemiológico que debería tenerse en cuenta para averiguar el por qué de esta discordancia. A cada situación de enfermedad corresponden variaciones en la relación médico-paciente referidas a las actitudes entre los polos pasividad-actividad. (Hollender). Así, cuando los pacientes internados en terapia intensiva comienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento más activo intentando que se produzca la evolución de la actitud previa de gran pasividad. Para los profesionales que los atienden, dicha evolución de los pacientes implica una disminución progresiva de la propia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperación de los enfermos, para que perciban este volver a la vida como un esfuerzo compartido y no como una imposición y un abandono del cuidado. Por otra parte, sería muy difícil implementar un tratamiento crónico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medicina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la participación es mutua y recíproca. Sería errado pretender actividad en un paciente que no está en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya puede desarrollar un accionar de mayor independencia. También suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cambios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades severas y/o muy prolongadas. No debe olvidarse que las personas cuando enferman se asustan, ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre y la vulnerabilidad que, si bien son características del vivir, son negadas usualmente. De todo lo expuesto anteriormente, concluimos que los modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la comprensión de las situaciones clínicas. Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relación medico-paciente, siempre y cuando quien realiza esta aplicación lo haga con coherencia y sea consciente de la pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que utilice. Resumen I- La comunicación : La comunicación es un fenómeno que consiste en la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor utilizando un código compartido. La comunicación humana es una variedad comunicacional caracterizada por la interacción y la utilización de un lenguaje simbólico. Es un proceso dinámico que involucra tanto afectos como datos. Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje e información) y lo relacional (forma de vinculación de las personas involucradas). Es decir que el significado del mensaje depende del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes. II- Modelos de relación médico-paciente II.1 - Modelo de Laín Entralgo Plantea que esta relación está fundada en el binomio menester-amor. Momentos de la relación :cognoscitivo, operativo, afectivo y ético-religioso. Laín Entralgo propone calificar la relación médico-enfermo como cuasi diádica, porque compartiría algunas características con la díada. El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diagnóstico, que para este autor equivale al modo de conocer del médico. El momento operativo se refiere a la actividad terapéutica del médico. El momento afectivo comprende las emociones y los sentimientos, tanto del paciente como del médico. El momento ético-religioso. En realidad tanto lo afectivo como lo terapéutico están presentes desde el inicio del encuentro y también la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular, distinto para cada sujeto humano. 9

10 II.2- Modelo interaccional : -Relaciones: Tipos de relaciones ( Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967 ) : Relaciones complementarias : El control es desigual.uno de los miembros ejerce más control y el otro menos. En el modelo médico clásico el control lo ejerce el médico, el paciente se somete. Relaciones simétricas: El control se reparte por igual entre los participantes. la comunicación e interacción desde una perspectiva sistémica. Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones, verbales y/o no verbales.dichas acciones generan nuevas percepciones, juicios y acciones. Esta secuencia se repite mientras dure la interacción. Los factores situacionales y las características de la enfermedad que se padece influyen en este proceso interaccional. II.4 -Modelo de Leary libros virtuales intramed Ante cada cambio de situación debe redefinirse quien tiene el control. En la Medicina, las relaciones entre profesionales suelen ser simétricas. Relaciones paralelas: El control se transfiere permanentemente entre los participantes. Este tipo de relación puede virar entre entre ser complementaria y simétrica. Ej. relación médico-enfermera El modelo interaccional propone el análisis de cuatro tipos de relaciones a las que considera las más trascendentes en medicina: La del médico con el paciente. La del médico con el familiar o con la persona que ocupe tal lugar. La de los profesionales del equipo de salud entre sí. La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un lugar significativo en su vida. -Interacciones : Modelo transaccional y multidimensional. Plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes. 1-Dominación Sometimiento : Una actitud determina en el otro la asunción de la contraria. 2- Amor Odio: El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud. II.5-Modelo de Hollender Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o activas que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad. Actitudes Actividad-Pasividad. Prototipo madre-lactante. Comas. Delirium. Dirección-Cooperación. Prototipo padre-hijo. Enfermedades agudas. Participación mutua y recíproca. Prototipo adulto-adulto. Enfermedades crónicas. 10 Dichas interacciones son un proceso dinámico que se desarrolla y cambia en el tiempo. -Contexto : Está representado por las características del lugar donde se desarrolla la interacción. Cada lugar tiene características que condicionan la comunicación. II.3-Modelo de King Modelo de relación enfermera/o-paciente, centrado en II.6 Los modelos de la bioética Son los que se definen según los principios de esta disciplina. Un dilema ético tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma que cada uno sólo puede ser protegido en desmedro del otro. La bioética se ocupa de la reflexión acerca de los dilemas éticos que se plantean en la práctica de la medicina y de las ciencias biológicas, según reglas que guían y justifican

11 el accionar en cada caso particular y principios que son enunciados más generales y constituyen el fundamento de las reglas. Dichos principios son: Respeto por la autonomía: la persona tiene derecho a decidir por sí misma. Beneficencia : buscar el bien del paciente. No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios. Principio del doble efecto: cuando las acciones que el médico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto. Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atención médica que necesitan. Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento mejor para el paciente, sobre la base de que él, sea por sus conocimientos, por su estado emocional o por su situación social, no está en condiciones de hacerlo por sí mismo. Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad El valor fundamental es hacer el bien y no dañar aunque la autonomía se vulnere en pos de esos objetivos. La concepción que fundamenta este accionar es el paternalismo. El modelo de los colegas: El médico socio Cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. Reglas : Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de los pilares de la alianza terapéutica. Confidencialidad: éste es un principio muy araigado en la tradición médica.promueve la confianza.este principio puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o daños graves a terceros. Recordemos que la ética, se ocupa de reflexionar acerca de la moral y los problemas morales y que la moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la conducta. Los modelos de Robert Veatch (1972) Este autor describe modelos de relación Médico-Paciente tomando como parámetros de referencia las reglas y principios que propone la Bioética. El modelo de la ingeniería : El médico mecánico El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la formación del médico está dirigida a reparar el daño o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa. El médico diagnostica y propone un tratamiento. El paciente toma la decisión. El médico no se siente responsable ni comprometido. Actúa verazmente. El paciente tiene derecho = Principio de Autonomía El modelo sacerdotal : El médico sacerdote ElmMédico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese bien actúa vulnerando intencionadamente la autonomía de él si, según su criterio, esto es necesario. Las decisiones son compartidas. La responsabilidad también se comparte. El modelo contractual En este caso se considera que el contrato establecido es una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro, o sea la salud del paciente. El diagnóstico lo realiza el médico y si bien el que decide es el paciente la responsabilidad es compartida. Existe respeto por la autonomía del paciente quien es informado para que pueda decidir con fundamento. El haber informado no garantiza que el paciente haya comprendido. Referencia: [1] Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo. Historia y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD) 2 Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo. Historia y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD) 3 El significado de enfermedad, depende menos del juicio del médico que del juicio del paciente y de las concepciones prevalentes en la cultura contemporánea... Karl Jaspers. Psicopatología General (pág 17 de la copia de WORD) 4 Insua Jorge. Introducción a la Psicología Médica. Edit. Promed. BsAs (pág 19 de la copia de WORD) 5 King, I.M. (1981). A theory for nursing :Systems, concepts,process. New York. Wiley. (pág 22 de la copia de WORD). 6 Declaración Universal de Derechos Humanos.Asamblea General de Naciones Unidas (pág 25 de WORD) 11

12 7 Juramento según Declaración de Ginebra.Adoptado por la Asociación Médica Mundial (pág 25 de WORD). 8 Beauchamp Tom y Childress James. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press (pág 26 de WORD). 9...Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte.... Consejos de Asclepio(Esculapio) ac. Dios mitológico griego de la Medicina. (pág 26 de WORD) 10 Guardaré secreto acerca de lo que oiga o vea en la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesión, considerando el ser discreto como un deber en semejante caso. Juramento Hipocrático. (pág 27 de WORD) 11 Código de Etica para el Equipo de Salud. AMA (pág 27 de WORD) 12Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Coping with cancer stress.chapter 7: Martinus Nijhoff Publishers.Netherlands (pág 31 de WORD) libros virtuales intramed 13 Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Journal, 1981; II: (pág 31 de WORD) 14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V. Information and participation preferences among cancer patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: (pág 31 de Word) 15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches?.in Stoll B.A. Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff Publishers. Netherlands (pag 32 de WORD) 16 Lo primordial es no dañar. (pág 33 de WORD) 12

13 Aspectos comunicacionales de la relación médico- paciente Un médico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariñosa le pregunta al paciente cómo se siente y si éste expresa algún temor, lo calma conversando de un modo entretenido y sólo después toca al paciente. Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 ac-50dc Contenidos : Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este capítulo se refieren a : I-La relación entre el médico y el paciente : las características de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologías de control, tales como la de Thompson con su clasificación de los controles en comportamental, cognitivo, informativo y retrospectivo y la teoría del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internación, las responsabilidades, las diferencias entre asimetría, autoridad y autoritarismo. El encuadre. Significados no compartidos. II- La relación entre los colegas : el estrés propio del rol, las dificultades con los otros miembros del equipo de salud, el control relacional, complementario, simétrico y paralelo. III-Relaciones del médico con la familia del paciente : apoyo e información a la familia IV-Relación del paciente con su familia : los roles y la comunicación familiar. Aspectos comunicacionales de la relación médico-paciente Es un hecho absolutamente reconocido, que las características del vínculo entre el médico y su paciente, constituyen uno de los factores más importantes con respecto a: La adhesión a los tratamientos. La mayor o menor satisfacción con el sistema de salud. Los juicios por mala praxis. Ej.:La institución norteamericana AHCPR (Agency for Health Care and Research), apoyó una investigación acerca de la relación médico-paciente que consistió en la grabación de entrevistas médicas de rutina. Intervinieron en este estudio 59 médicos clínicos de atención primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron 1265 casetes. Se agrupó a los pacientes según su historia de reclamos y quejas acerca de la malapráctica médica. Se encontró que los médicos de atención primaria que habían atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron, utilizaban más tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos más) que el otro grupo. Los investigadores hallaron además otras características en la interacción de estos médicos, les anunciaban a sus pacientes qué iban a hacer a continuación, escuchaban su opinión y la estimulaban y también tendían a utilizar el humor y a reirse más durante la entrevista. En cambio, no se pudo establecer correlación ninguna entre el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tendencia de éstos a querellar. Este resultado se interpretó como que en realidad las entrevistas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia. En cambio, sí la tiene la consulta en que se da un diagnóstico o se propone una cirugía o cuando hay que darle al enfermo malas noticias luego de realizada ésta.además, de un cirujano se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia afectiva.

14 La conclusión final fue que los médicos de atención primaria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan una modalidad de trato más gentil y amigable durante la consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Estas investigaciones son de gran interés, pero es conveniente recordar que no sólo para evitar los juicios por mala práctica, es necesario establecer una mejor y más continente relación médico-paciente. creto como un deber en semejante caso.... Consejos del médico Jacob Zahlón. ( ) El médico deberá ser ante todo un hombre religioso. Deberá presentarse bien vestido. No será presuntuoso ni vanidoso. Se puede afirmar que, por lo general, una relación adecuada, además de atenuar de un modo considerable el sufrimiento psíquico causado por estar enfermo, promoverá una mayor habilidad en el afrontamiento (coping) más efectivo de la enfermedad y una mejor adhesión a los tratamientos prescriptos. Reconocerá sus equivocaciones y admitirá de buen grado las amonestaciones de sus mayores. Estará dotado de buen sentido y buen temple. Será conveniente que estudie mucho cada asunto a fondo y será preferible usar pocos pero buenos libros y que los lea con toda atención. (Non multa sed multum). libros virtuales intramed 2 Ser médico. Ser paciente. En el capítulo anterior hemos visto algunos de los modelos de relación médico-paciente, cada uno de ellos implica también un modelo de médico. Los atributos que definen al médico han ido variando con el tiempo y tienen características propias de la cultura de cada lugar en cada momento histórico. Ej.: Juramento Hipocrático. ( ac) Tributaré a mi maestro de Medicina el mismo respeto que a los autores de mis días... Instruiré con mis preceptos, lecciones orales y demás modos de enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los discípulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley médica y nadie más. Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechoso, según mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No accederé a las pretensiones que se dirijan a la admistración de venenos ni induciré a nadie sugestiones de tal especie. Me abstendré igualmente de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. Pasaré mi vida y ejerceré mi profesión con inocencia y pureza. No ejecutaré la talla dejando tal operación a los que se dediquen a practicarla. En cualquier casa que entre no llevaré otra cosa que el bien de los enfermos, librándome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, evitando sobre todo la seducción de las mujeres o de los hombres libres o esclavos. Guardaré secreto de cualquier cosa que oiga o vea en la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesión, considerando el ser dis- Se abstendrá de formular falsas promesas y de comprometerse a curar lo incurable. Se guardará de restarle importancia a tal o cual enfermedad como también de exagerarla y gustoso celebrará consulta con otros médicos. El objetivo principal del médico ha de ser curar al paciente. No desdeñará departir con sus pacientes en amistosa conversación, si las circunstancias lo permitieran y aconsejaran.... Thomas Sydenham ( ) The Works of Thomas Sydenham. Finalmente el médico debe tener en cuenta que él mismo no es una excepción al común de los mortales, está sujeto a los mismos pesares y aflicciones. Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren con el mayor cuidado...el espíritu más bondadoso y el mayor sentimiento de camaradería. Thomas Percival (1803) Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the professional Conduct of Physicians and Surgeons. La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Médicos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habilidades, atención y fidelidad. Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y firmeza, condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes de sus pacientes gratitud, respeto y confianza. Claude Bernard (Una Introducción al Estudio de la Medicina Experimen-

15 tal- 1865) Un médico no es de ninguna manera ni médico de los seres vivientes, ni médico de la raza humana, sino médico de un individuo humano en ciertas condiciones mórbidas peculiares que forman lo que se denomina la idiosincrasia. Christian Albert Theodor Billroth The Medical Science in the German Universities Una persona puede haber aprendido mucho y todavía ser un Médico poco habilidoso, que despierta poca confianza en sus capacidades... La forma de conducirse con los pacientes para ganar su confianza, el arte de escucharlos ( el paciente está siempre más ansioso de hablar que de escuchar), de consolarlos o de focalizar su atención en problemáticas serias, todo esto, no puede ser aprendido en los libros.... El paciente espera la visita de su médico, alrededor de este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones. El médico puede hacer todo lo que tiene que hacer con rapidez y precisión, pero nunca debe parecer apurado y nunca distraído o ausente. William Osler Aequanimitas Imperturbabilidad...Esta es la cualidad más apreciada por los legos aunque a menudo mal entendida por ellos. El médico que tenga la mala fortuna de carecer de ella, que demuestre indecisión y preocupación, que se vea confundido y agitado por emergencias habituales, pierde rápidamente la confianza de sus pacientes. Franz Kafka A Country Doctor Escribir prescripciones es fácil, pero llegar a un entendimiento con la gente es difícil. En consecuencia: Utilizando terminología actual decimos que las cualidades que aparecen como propias de un buen médico, desde los principios de la historia de Occidente serían en especial : Vocación de servicio, preparación y formación científica actualizadas, capacidad de escuchar empáticamente, de ganarse la confianza de los enfermos, de contenerlos y tranquilizarlos, poseer vocación docente y ejercerla con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente. La medicina sigue siendo un arte que no puede ser aprendido solamente leyendo tratados o papers, aunque hoy ésta es una condición necesaria para ser un médico actualizado. En general los individuos no tienen muy en claro qué significa ser paciente, qué espera el médico de ellos como tales y, a su vez, qué esperan ellos de sus médicos. 1-Lo que el médico espera : Todo médico aspira a que sus pacientes no se enfermen, porque las medidas de prevención que les recomendó han sido efectivas y si finalmente la enfermedad se instala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboración de un diagnóstico que le permita implementar las estrategias terapéuticas adecuadas para resolver la situación y curar a su enfermo. El médico espera del paciente que cumpla con sus indicaciones, que confíe en él, que mantenga la calma, que no se descompense emocionalmente y que no desorganice su actividad como médico. También anhela el respeto y la estimación del paciente y de su familia. Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo y al mismo tiempo que colabore con su tarea médica. También es cierto que algunos médicos esperan ser admirados, consultados y obedecidos sin que se planteen dudas ni reclamos en una franca idealización de las características del rol, idealización que por otra parte se remonta a las primeras épocas de la Medicina. Ej.: Quieres ser médico hijo mío? Aspiración es ésta, de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia. Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?. Consejos de Asclepio ( ac) 2-Lo que el paciente espera: Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir la enfermedad o para preservar la salud espera de su médico que cumpla con estos objetivos con amabilidad y eficiencia, sin promover incertidumbres generadoras de angustia. El enfermo también deposita en el médico expectativas relacionadas con lo que éste representa como figura de autoridad, desde la propia perspectiva del paciente. La valoración que el paciente hace de su médico se relaciona directamente con su propia historia personal. Todo ello teñido además por las connotaciones que la 3

16 propia cultura aporta. Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre todas las cosas a que su médico los cure o a que los conduzca por la senda correcta para lograrlo. Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su médico tome decisiones que sólo a él le competen, o que lo trate como un amigo o, por el contrario, que le obedezca como un empleado. No es raro que las personas enfermas se excedan en sus demandas al médico. Cuando esto ocurre suelen no tener conciencia de lo inadecuado de su actitud. El médico es quien debe saber qué hacer con tales exigencias, preverlas, prevenirlas y finalmente resolver el problema que estas exigencias representan una vez que se han expresado. Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son generadores de distorsiones en el vínculo, que inevitablemente se traducirán en fallas en el accionar médico. Es importante tener en cuenta que: Dicha preocupación invade la psique y ocupa un lugar central en la vida del enfermo y de su familia. El cómo se respira, si el dolor se hará presente, si el cansancio persiste, si continúan las náuseas, la inapetencia, la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dificultad para concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que no contemplen la minusvalía física, el estar atento a los horarios de la medicación, a los tiempos de los controles médicos periódicos,etc., pasan a formar parte de cada momento de la vida. Ej.:Una paciente joven fue internada por padecer una neumonía luego de haber sido tratada en su domicilio con poco éxito. Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensación de muerte inminente. El cuadro cedió rápidamente con el tratamiento instituido. La oxigenación mejoró su disnea y su angustia cedió al sentirse atendida y con su padecimiento dominado. Se había sentido extremadamente desamparada en su casa, cuando durante tres largos días la fiebre subía y subía y cada vez se ahogaba más. libros virtuales intramed Para que el proceso comunicacional se instale, debe existir acuerdo expreso o tácito acerca de lo que cada uno espera del otro en el campo donde se despliega esta relación. Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese acuerdo ya que de esta forma se evitarán dificultades futuras. Al tercer día de su internación el médico a cargo, pensando que desearía volver a su casa, le comunicó que muy probablemente sería dada de alta al día siguiente. Al escuchar esto, la enferma se angustió terriblemente recordando la falta de aire que había padecido. El médico, enojado por la resistencia al alta de la paciente, no podía comprender el por qué de su descompensación emocional al darle una buena noticia. Estar enfermo. El paciente no tiene obligación de saber qué siente o piensa el médico y menos aún está obligado a comprenderlo. Sin embargo y en oposición a esto, un aspecto esencial de la tarea del médico es comprender a su enfermo. Estar enfermo como realidad o saber que es muy posible llegar a estarlo implica percepciones, emociones, pensamientos y conductas diferentes de las del resto de los individuos que no tienen siquiera conciencia de que existe un estado diferente de sentirse sano. Tal como plantea Pedro Laín Entralgo: El mundo de los que han perdido la salud, cambia. La percepción de malestar, aislamiento y anormalidad se impone desde el mismo momento del despertar. Surge una preocupación por el funcionamiento corporal que antes apenas era notado. No es posible la instalación de un vínculo terapéutico si no existe la comprensión empática de la vivencia de enfermedad. (Ver CapítuloV: Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente ) Tipologías de control Se refiere a las diferentes estrategias que las personas ponen en funcionamiento con la finalidad de sostener una sensación de dominio de su enfermedad lo cual disminuye la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo. 1-Control personal o individual Se refiere a la sensación de ser dueño de las propias acciones. La percepción de control sobre la propia vida incrementa la sensación de potencia personal. En la situación de enfermedad plagada de circunstan-

17 cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio de un individuo, la sensación de control disminuye la impotencia. El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo. Ej. : Un paciente internado en una unidad de transplante de médula ósea tenía importantes dificultades con la medicación por sus vivencias de desconfianza intensa y temor a ser dañado ( personalidad paranoide ). Luego del alta tuvo que ser reinternado por complicaciones que surgieron porque no cumplía con la medicación.se logró mejorar la situación cuando se definieron con él, cuáles de los medicamentos que tomaba podían ser manejados según su necesidad y con cuáles debía cumplir rigurosamente la prescripción médica. Se le planificó un área en la cual él dominaba la situación, y así pudo aceptar otras áreas donde él no podía ejercer ese dominio. Un ejemplo de ello lo constituyen las técnicas de relajación, de control mental, de visualización, las gimnasias orientales, las actividades artísticas o manuales, las caminatas, la natación etc. En el mundo actual las personas suelen creer que la serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados recurriendo a estas actividades. Algunos van más lejos y están convencidos que podrán curarse de sus enfermedades físicas con alguna de ellas. Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser activas, dinámicas, afrontadoras, no dependientes. Necesitan reafirmar su autonomía por medio de una actividad que dependa solamente de ellas. El riesgo está representado por la posibilidad de abandonar el tratamiento médico sustituyéndolo por alguna técnica sin fundamento científico. También pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar de su esfuerzo y dedicación. 2-Control relacional Se refiere a la percepción que las personas tienen acerca de cómo se conectan con los otros y su capacidad para modificar las relaciones o influir en los demás. Ej : Un paciente en terapia intensiva padeció una situación de descompensación que generó gran actividad en el equipo de salud. Cuando se recuperó y pudo hablar, su comentario fue : Cómo los hice correr! Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situación de mucho riesgo personal, había ejercido dominio sobre el equipo tratante. II-Control cognitivo : Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales como ocurre con las técnicas psicoeducativas que se utilizan en la preparación para el parto, en la superación de adicciones, en la preparación para los transplantes de órgano y durante el proceso de postransplante. Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la anticipación permite disminuir el impacto que produce toda situación traumática. También pueden utilizarse técnicas distractivas como juegos, lecturas, debates, recurrir a computadoras, televisión, radio, reproductores de música, etc. que favorecen el mecanismo de supresión ( alejamiento del foco de la conciencia de la situación estresante). Los conceptos que plantean los modelos de Thompson y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad para comprender mejor la relación médico-paciente: Tipología de control de Thompson (1981) Este autor realizó una clasificación de las diferentes modalidades con las que puede ejercerse el control: I-Control comportamental : Consiste en la creencia de una persona acerca de que puede cambiar los acontecimientos o las circunstancias, mediante algún tipo de conducta. Son de especial utilidad en las personas ansiosas o angustiadas, fóbicas, evitadoras, con tendencia regresiva, dependientes de los demás, ya que ayudan a anticipar los problemas y a armar estrategias de comportamiento para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia que genera temor. III-Control informativo : La información acerca de lo que está ocurriendo, su comprensión y conocimiento permiten sentir un mayor dominio de la situación. Es importante tener en cuenta la personalidad del paci- 5

18 ente en la evaluación de la información a suministrar. Recordar que el exceso en la información puede ser contraproducente y aumentar más aún la angustia en lugar de funcionar como un mecanismo de control de la situación. Los sujetos racionales, omnipotentes, lógicos, planificadores, ordenados, organizados, funcionan mejor con información detallada. Las personas con rasgos fóbicos se asustan con el exceso de información. una actitud de evitación que permite la huida a épocas en las cuales el propio desempeño era más eficiente. Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la elaboración del problema actual, ya que éste queda perdido entre los acontecimientos del pasado. No existe dominio o control de la situación: lo que ocurre es que el paciente no focaliza su atención en ella. Las personas utilizan espontáneamente estos diversos modos de afrontar su estar enfermo, modos que también pueden ser prescriptos por el médico. libros virtuales intramed Algunos pacientes focalizan su atención en la información, de forma tal que el enfermo se coloca en un papel de médico de sí mismo, compitiendo o colaborando con su médico, es decir que se favorece la disociación, alejándolo de su condición de enfermedad. El paciente actúa como si el enfermo fuera otro y no él mismo. La angustia puede disminuir, pero se hace más dificultoso elaborar la situación con miras a la aceptación. Acerca de la información: Debemos reflexionar acerca de que la verdad, tal como el médico la conoce, puede ser tóxica; si bien es cierto que no se le debe mentir a una persona que ha depositado toda su confianza en su médico. Habría que considerar si es éticamente correcto que el paciente conozca todo lo que puede sucederle, aún lo más improbable. Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se presentarán complicaciones con la finalidad de tranquilizarlo. IV-Control retrospectivo : Conocer de dónde surgió el problema, permite ejercer un mejor dominio de la situación. La aplicación de estas técnicas sin comprender el complejo universo de lo humano puede implicar riesgos. Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental. Recordar que para que la indicación médica sea seguida por el paciente debe existir un vínculo de confianza y un reconocimiento de la autoridad del médico, pero además hay que tomar en consideración las características del paciente, en lo que se le proponga o en la forma de proponérselo. Ej.:Thomas Percival Etica Médica Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en circunstancias críticas, requieren ser conocidos y ser tenidos en cuenta del mismo modo que los síntomas de sus enfermedades. Así el temor extremo con respecto a la venopunción contraindica su uso en ciertos casos y constituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados con autoritarismo, dichos temores siguen operando secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y desconfianza. 6 Es frecuente observar que luego de un accidente, los individuos necesitan no sólo revivir catárticamente el momento traumático, sino también comprender cómo sucedió y cómo podría haberse evitado, ya que este conocimiento permite contrarrestar la sensación de pérdida absoluta del control con riesgo de la propia vida. Este estilo se observa en los razonadores, los lógicos, y también cuando existe un cierto grado de omnipotencia. Son parecidos a los del grupo anterior. Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado. Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible con Locus de control Esta teoría se originó con Rotter J.B. en 1954, y la teoría del aprendizaje social. Cuando el individuo cree firmemente que lo que le acontece depende de él mismo se habla de Locus de control interno. Cuando se cree que lo que determina hechos importantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas al yo, se habla de Locus de control externo. Ej : Pacientes diabéticos, obesos, cardiovasculares: -Si la creencia es que la herencia es la causa de la enfermedad, el enfermo ni siquiera intentará alguna acción

19 que cambie su situación ya que pensará que es imposible contrariar dicha carga genética (Locus de control externo). -Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superará la enfermedad, pensará que de él mismo y de sus acciones depende su evolución. (Locus de control interno). El riesgo de la primera posición reside en que el paciente no adhiera al tratamiento pensando que de todos modos será inútil lo que realice. El de la segunda, la sobrestimación de las propias capacidades puede generar una tendencia a discontinuar la medicación o a utilizarla en dosis insuficientes. Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo responde al concepto de control interno o externo. En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones acerca de este tema, en relación con situaciones que tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o mostrar menos dependencia respecto de los médicos. Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del individuo puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que agraven un malestar previo. El paciente y la pérdida del control Cuando una persona padece una enfermedad grave se enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modificar una situación concreta, pese a todos los esfuerzos que se realicen para lograrlo. También es sabido que, en general, los pacientes mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones o a realizar actividades que les permitan recuperar su autonomía. La incertidumbre impacta sobre las fantasías omnipotentes con gran intensidad, porque la situación no sólo no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera puede predecirse. La internación hospitalaria es el lugar de máxima pérdida del control de la situación y de la autonomía. La regresión que experimentan los pacientes, sobre todo cuando padecen enfermedades serias y/o las internaciones se prolongan, ayuda a que la situación se sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que se vuelve más dependiente, no aspira al dominio de la situación y por lo tanto no percibe su propia impotencia. Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paciente es menos regresivo, se pueden originar conductas maladaptativas, tales como pacientes excesivamente activos y rebeldes, que no pueden tolerar la pérdida del control de las circunstancias por las que atraviesan. Si el paciente se percibe a sí mismo muy desvalido puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha situación, es decir un trastorno adaptativo depresivo. Los buenos pacientes son los que obedecen y no discuten, ni las decisiones médicas ni las indicaciones de la enfermería, pero que al mismo tiempo son activos, ya que los roles muy pasivos generan angustia o impaciencia en el equipo tratante, especialmente en el de enfermería que es el que debe atender las necesidades básicas. Es importante observar al enfermo y definir aquellas áreas en las que conservará su autonomía. Es preferible negociar un cambio en los horarios de las comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los fármacos que se administran. Un paciente que se siente escuchado, respetado y menos sometido a la autoridad médica, es probable que mejore incluso su forma de alimentarse. Algunos controles son exagerados y revelan el miedo del paciente: Reprimir la conducta de control no soluciona el problema ya que se actúa sobre un efecto cuya causa sigue persistiendo. En este caso el control es un signo. Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus temores. Ello producirá alivio, en primer lugar, por un efecto catártico, de descarga. Compartir la angustia, sentirse comprendido, contiene y disminuye el malestar. Los pacientes necesitan creer que el equipo médico controla la situación: los mensajes contradictorios, las inseguridades, la desorganización generan inseguridad y temor. Es importante tener en cuenta que: No se puede hablar de autonomía en la conducta y de toma de decisiones si el paciente carece de la información adecuada. La internación Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera vez, la situación se vuelve más compleja. 1-El nuevo ambiente : reglas y normas de comportamiento Cuando un paciente se interna en una institución hospitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es extraño para él, los espacios, las reglas, las numerosas personas con las que deberá establecer una relación terapéutica casi inmediata, también son extrañas a él. Deberá aprender en muy poco tiempo las normas que rigen el trato con cada una de las profesiones relacionadas con la salud a lo que se sumarán las características 7

20 libros virtuales intramed 8 personales de cada uno de los profesionales que estarán dedicados a su atención. En un primer día de internación el enfermo contactará con no menos de 15 personas: administrativos, ordenanzas, enfermeros, médicos, técnicos de laboratorio, radiólogos, etc. Ante todo este contexto, al enfermo internado se le producirá inexorablemente una situación de incertidumbre, de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse a este universo desconocido, que se suma a los temores producidos por el problema que motivó la internación. Esta situación puede aliviarse si, desde el principio un miembro del equipo de salud, le explica el funcionamiento general de la sala y si además cada uno de los miembros del equipo que contacta con el paciente internado se presenta formalmente explicitando su título y la función que cumplirá. Pero fundamentalmente la presencia ese primer día de su médico de cabecera, cuando éste existe y sobre todo si él ha sido quien indicó la internación, será de gran importancia no sólo para la contención emocional del enfermo y su familia, sino también como un principio ordenador en esta nueva situación. 2-Autonomía del paciente internado: El grado de actividad que el paciente debe, puede o está obligado a realizar y el grado de su autonomía es todo un tema que genera inseguridades y por lo general trastorna las relaciones con el equipo de salud. El equipo médico debe tener claridad al respecto y debe comunicarle al paciente lo que se espera de él. Ej :-Un paciente que fue internado para que se le realizaran estudios diagnósticos, al segundo día de su internación se vistió y se fue a almorzar fuera de la institución, porque no le gustaba la comida del hospital. En ningún momento pensó que su conducta no correspondía a su situación. Se sentía bien, le estaban haciendo estudios y se aburría internado. Por lo tanto ejerció su libertad de decidir y actuó autónomamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la internación que, por otra parte, desconocía. -En otro caso una paciente internada llamaba a la enfermera para que la higienizara luego de cada evacuación intestinal, porque durante el momento más crítico de su enfermedad había sido atendida con ese grado de dedicación. Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que éste era el modo de atención que se prodigaba a los enfermos. Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el personal que la atendía. Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonomía individual. Suele suceder también que muchos enfermos sienten que molestan a la enfermera o al médico de sala, cuando los llaman para ser atendidos. En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan demandantes que generan fastidio en el equipo médico. 3-Familia y acompañantes: aprender a cuidar Tampoco los familiares entienden muchas veces, por qué es necesaria su permanencia al lado del paciente y actúan como verdaderas visitas a las cuales el enfermo, los médicos y los enfermeros están obligados a atender y contener. La mayoría de las personas no saben acompañar y cuidar enfermos ni cómo colaborar con el equipo de salud. Tampoco es habitual que se los instruya al respecto, salvo en casos muy especiales, como ocurre en el transplante de órganos, en la preparación para el parto o en las internaciones de los niños. Ej : Una joven internada a raíz de un importante traumatismo de columna por un accidente de tránsito, recibía los domingos a sus amigos. La mayoría de sus visitas eran parejas jóvenes con niños pequeños que generaban problemas con otros internados, la enfermería y el médico de guardia. Los visitantes actuaban como si estuvieran en una fiesta en su lícito afán de darle energías positivas a la paciente, la cual quedaba extenuada e insomne después de esta dosis de energías positivas y los lunes no podía trabajar en su programa de rehabilitación. El problema se solucionó orientando y ayudando al esposo a poner límites. La comprensión del problema por parte de sus amigos orientados por la psicóloga de la sala, generó un movimiento de ayuda real y efectiva a la paciente. Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las normas, las reglas, los horarios de las diferentes tareas, los nombres del personal que lo atenderá, mejora mucho la comunicación y previene las dificultades. (Ver Encuadre) Ej.:Un paciente internado para completar el diagnóstico a los fines de iniciar tratamiento quimioterápico por un cáncer de difícil estadificación, se sorprendía y sobre-

21 saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban y también con los horarios de los mismos (Resonancia Nuclear Magnética nocturna, extracciones para hemocultivos, etc.). La esposa había desarrollado la idea de que como se trataba de una institución conocida por sus investigaciones, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de experimentación. No se atrevía a oponerse para no asustarlo pero se indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo tenía conductas de extrema exigencia lo que generaba malestar en el equipo tratante. Cuando se comprendió el problema y una vez que se descartaron las ideas paranoides, todo se resolvió mediante una larga conversación entre el médico a cargo del paciente, la esposa y los hijos de éste, donde se aclararon todas las dudas. 4-El alta de la internación: Los pacientes con enfermedades crónicas y sus familiares aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enfermedades agudas donde el alta suele darse rápidamente, la adaptación es mucho más trabajosa. Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez más breves lo que dificulta la organización de un plan de alta gradual. En la generalidad de los casos las personas internadas desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin embargo luego de una prolongada internación o en las enfermedades crónicas o cuando se trata de pacientes terminales, el alta exige necesariamente una buena preparación tanto del paciente como de la familia. Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que ocupaba el enfermo antes de la internación y que poco a poco se fue esfumando invadido por el resto de los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir reemplazando sus funciones y/o su presencia. Ello se logrará conversando para aclarar primero la dificultad y luego orientando a la familia acerca de cómo debe proceder. En muchos casos también será necesario solicitar el apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psicólogo de enlace. En los casos en los que el paciente requiere de cuidados especiales, se generan aún mayores dificultades que se suelen traducir por una manifiesta resistencia al alta por parte de la familia que teme no poder realizar con la misma habilidad y eficiencia estos cuidados. También el enfermo puede mostrar miedo al alta pues teme alejarse de la protección que le brinda el hecho de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran pasividad a uno de actividad y autonomía mayores. Responsabilidad : Conceptos Conflictos. Ejercer los propios derechos implica tácitamente asumir las responsabilidades correspondientes. Si bien hoy en día está claro que los enfermos deben decidir acerca de los tratamientos que sus médicos les proponen, lo que los hace también más responsables del éxito o fracaso de dichos tratamientos, en la práctica médica cotidiana la aplicación de estos conceptos éticos se vuelve dificultosa por diversas razones. 1-Aspectos dependientes de la organización social: Las distintas organizaciones que actúan como prestadoras de salud en nuestro país y en el mundo disponen de muy diversos recursos. Algunas los tienen en abundancia mientras otras padecen de la mayor precariedad: un número siempre insuficiente de médicos y enfermeras, con una enorme cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes internados que supera toda posibilidad de una atención adecuada. En estos casos, es difícil que el enfermo pueda ejercer sus derechos. El médico sobrecargado tampoco puede ejercer los suyos. 2-Aspectos que dependen del sistema de salud: Cuando los pacientes son internados, a menos que exista un médico de cabecera y éste tenga una actitud de compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente y a reunirse con los médicos a cargo de la internación, las decisiones las toman profesionales que no tienen un conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto el vínculo establecido con él es precario y poco evolucionado. 3-Aspectos que dependen de la información de los pacientes: También sucede que los pacientes no tienen los conocimientos técnicos que les permitirían decidir científicamente y con fundamento, lo más conveniente para ellos. Esto trae aparejado, con más frecuencia de lo que se 9

22 libros virtuales intramed 10 cree, solicitar conductas médicas técnicamente inadecuadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de anestesia general para pequeñas intervenciones quirúrgicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando es el único posible o pedidos de no ser sometidos a prácticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se habla. 4-Aspectos que dependen de la desinformación Por otra parte la extraordinaria información acerca de fármacos, técnicas y procedimientos médicos en los medios de comunicación masiva, muchas veces como publicidad encubierta, otras con tergiversaciones orientadas a lograr impacto social y por consiguiente mayor número de usuarios del medio de que se trate, también influyen en este tema. Ej : -Una paciente, cuyo esposo que había padecido previamente dos infartos y que finalmente falleció en su casa mientras dormía a causa de un infarto masivo, pensó que quería morir como él, cuando le tocara, porque le parecía que esa forma era la ideal. La solicitud que le hizo a su médico tratante fue que, si padecía un infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le realizaran ningún tratamiento agresivo porque suponía que de esa manera iba a morir como su esposo. -A un paciente enfermo de cáncer se le propuso tratamiento quimioterápico. El enfermo se negó a realizarlo a pesar de todas las explicaciones de su médico tratante. Tampoco aceptó la consulta Psicooncológica. Pensaba que la quimioterapia es un veneno peor que el cáncer. Luego de un año volvió a la consulta, después de haber realizado numerosos tratamientos alternativos que no dieron resultado porque la enfermedad siguió evolucionando. Venía a pedirle a su médico que le realizara el tratamiento quimioterápico que, ya en este estadio de su enfermedad, no estaba indicado realizar. Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspectos, que merecn reflexión : No es suficiente brindar la información técnicamente apropiada. El efecto que se producirá depende de lo que entendió el paciente no de lo que el médico dijo. Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro y conciso, adaptando la información al nivel de instrucción y a la capacidad de comprensión de cada enfermo. Los vocablos técnicos confunden, las personas muchas veces no se atreven a manifestar que no entendieron. Además, las personas se defienden de las malas noticias con estrategias defensivas inconcientes que atenúan el impacto de lo que se informa, tal como ocurre con la negación. Cuando se tuviera la convicción o la sospecha de la existencia de fallas en la cognición o de trastornos psiquiátricos que alteren la misma, corresponde consultar con algún miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatría de la institución. No obstante, hay que aceptar que muchas personas deciden sin llegar a entender demasiado bien la situación, mientras que otros no quieren decidir y desean que su médico lo haga por ellos. También es cierto que a algunos médicos habituados a tomar decisiones sin pedir nunca la opinión de sus pacientes, les cuesta aceptar este derecho que los pacientes tienen y encuentran difícil y engorroso tener que dar explicaciones. Otro tema de importancia se refiere al hecho de que no siempre existe acuerdo entre lo que piensan el médico y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el enfermar y el sanar. 1-La responsabilidad del enfermar es del paciente: Algunas personas piensan que las enfermedades son consecuencia y responsabilidad de los hábitos inadecuados quienes las padecen y que por lo tanto su curación depende exclusivamente de la voluntad de corregir dichos hábitos. Así suelen pensarse la obesidad, las adicciones, el SIDA. El médico que sustente esta idea ofrecerá su saber científico con poco compromiso personal y el paciente que comparta esta posición evitará la consulta pensando que en realidad, nadie puede ayudarlo. 2-La responsabilidad de recuperar la salud es del paciente: En otros casos, como el cáncer, la hipertensión, las enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede sustentar la idea de que la forma de control y afrontamiento de la enfermedad depende de la fuerza para luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los enfermos.

23 A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo que se espera de él, el médico se siente frustrado y tiende a tomar cierta distancia. Esto produce en el paciente un sentimiento de desvalorización y disminución de la autoestima. 3-La responsabilidad de la curación es de otro : También existen las personas que cuando enferman depositan la responsabilidad de su curación por completo en otro, habitualmente su médico. Pero también puede ser un tratamiento milagroso, un santo, un amuleto, un medicamento, un manosanta, un curandero, etc. Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho a decidir tanto del paciente como del médico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar y reconocer sin enojo, las diferencias de opinión de su paciente o las de sus familiares, es decir que esté en condiciones de aceptar en los otros un pensamiento distinto del propio. Sobre esta base siempre se podrá encontrar la forma de negociar y acordar para que el proceso terapéutico pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien el médico podrá decidir que no está en condiciones de ofrecerle al paciente la atención que corresponde y derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que él reconoce no poder ocupar. Autoridad versus autoritarismo Planteamos que la relación médico paciente es asimétrica porque si bien ambos, médico y paciente son individuos que se rigen por el principio de la equidad, sus funciones y roles aunque son complementarios, no son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a implementar los recursos para satisfacer dichos deseos. El médico tiene autoridad sobre su materia. Un enfermo puede optar por ponerse en manos de su médico, lo cual en última instancia es una decisión, su decisión. El riesgo de esta delegación sería que se conjugaran estados regresivos que puede producir la enfermedad, sobre todo si es grave, con características de dependencia de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado a la presencia de una sobrevaloración y omnipotencia exageradas por parte del médico tratante produciría una importante distorsión vincular, pues la dupla médicopaciente pasaría a funcionar con un modelo relacional autoritario del tipo dominador-sometido. En este caso, las decisiones tomadas por el paciente serían seudodecisiones que tenderían más a perpetuar la pasividad y la dependencia que a constituir un ejercicio de la libertad de decidir. 2-Decisión con poca convicción: Cuando el paciente acuerda seguir una indicación o un tratamiento, pero no está auténticamente convencido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones u olvidos involuntarios de las indicaciones, exacerbación de los efectos secundarios de los fármacos o una percepción exagerada de estos efectos e, incluso, síntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo que finalmente podría hacer fracasar la terapéutica. Algunos pacientes son obedientes y siguen un tratamiento porque temen represalias de distinto tipo, desde que la enfermera o el médico a cargo se fastidien y no acudan rápido ante un llamado urgente, hasta la pérdida de la estima de su médico, pasando por el concepto de que discutirle al médico una indicación es una falta de respeto que lo ofendería. A veces, los pacientes actúan frente a la figura de autoridad que el médico representa, según un modelo infantil, como niños temerosos de enojar a sus padres. Esto puede amplificarse cuando se padecen enfermedades graves o en las internaciones prolongadas. Recordar: La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra parte inexistente, de someter al otro a las decisiones médicas, aunque éstas sean tomadas en nombre del mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. El que padece la enfermedad es un verdadero experto en cuanto a los malestares y al sufrimiento que ésta le produce. Es conveniente escucharlo respetuosa y empáticamente. En la medicina actual el paciente tiene derecho a decidir sobre sí mismo, pero no están obligado a hacerlo. 1-Cuando la decisión es no decidir: Solo así se podrá traducir con precisión a la terminología médica dicho sufrimiento para poder comprender desde el mundo de la medicina, qué le pasa al enfermo. 11

24 Cuando el médico no toma en consideración al paciente: En la práctica diaria no es raro que el médico descalifique al paciente cuando lo que siente no es lo que debería sentir, cuando no responde al tratamiento prescripto, cuando desde la óptica del médico el paciente exagera el dolor, cuando desde la misma óptica no aguanta ninguna molestia, etc. Algunos médicos sienten que tener en cuenta las quejas de sus pacientes es ceder a sus manejos. Así, que no modifican la medicación indicada si están convencidos de que las molestias del enfermo se deben a sugestión, somatización o histeria. Las molestias o quejas del paciente son síntomas que tienen algún significado que es preciso develar. Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no descalificarlo y respetarlo como persona. Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del paciente como del médico. La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o los fines de semana si fuese necesario. La modalidad de atención durante el período de las vacaciones. El encuadre ha de ser estable y si por alguna razón justificada debiera ser modificado, se le debe comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando fuera posible, de permitirle participar en la modificación. Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el médico y el paciente, sirven como marco a la relación y funcionarán como una referencia concreta del estilo relacional que el médico propone. Encuadre en las instituciones: libros virtuales intramed Si la relación médico-paciente es vivida como un campo donde se juega el dominio sobre el otro, donde el binomio menester-amor ( Laín Entralgo- Modelos), se transforma en una lucha sometedorsometido, el buen resultado será lograr que la queja se acalle, aunque el problema no se haya resuelto. Hay que considerar que las situaciones que se presentan en medicina son tan variadas y diferentes como lo son los individuos mismos. Habrá circunstancias en las cuales el polo dominante lo ejercerá el médico y otras en que dicho polo será ejercido por el paciente y/o su familia. Es importante recordar que dirigir en una situación determinada, no implica la desvalorización del otro como interlocutor, cuando dicha dirección se ejerce sin sometimiento ni descalificación del otro como persona. En los tratamientos que se realizan en instituciones, ocurren cambios con respecto a los asuetos, vacaciones, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibilidad puede ser también incorporada al encuadre como tal, acordando con el paciente cuál será el proceder aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista. Pacientes ambulatorios: Cuando los pacientes son ambulatorios, los acuerdos y negociaciones que van configurando la modalidad comunicacional de la relación, se irán gestando con el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las condiciomes de la consulta sean claras desde el primer momento. Pacientes internados: Con los pacientes internados las normas que rigen la relación están pautadas por la institución y su modificación está menos sujeta a la voluntad de los individuos, sean éstos pacientes o miembros del equipo de salud. 12 Encuadre Es un concepto del psicoanálisis que puede traspolarse a otro tipo de actividad terapéutica si consideramos, siguiendo a Blejer, que el encuadre está constituido por todo aquello que no cambia en una relación terapéutica. En la relación médico-paciente el encuadre está constituido por las condiciones que son pactadas entre el paciente y el médico al inicio de la primera consulta y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar la relación. Comprende el horario y los días de atención. Cambios del encuadre: El paciente podrá aceptar el encuadre o gestionar cambios según las particularidades del problema que lo aqueja. Cuando se padecen enfermedades serias, se realizan tratamientos y estudios que implican un alto grado de disponibilidad, no solo emocional sino material, que insumen mucho tiempo con horarios que no pueden ser adaptados a cada individuo particular por razones de organización, puede ocurrir que el paciente se vea obligado a suspender consultas, cambiar turnos, etc. Algunos tratamientos se realizan con internación de varios días y no es infrecuente la necesidad de aisla-

25 miento como ocurre con las neutropenias durante la quimioterapia oncológica. Esto implica que en el encuadre deban contemplarse todas estas circunstancias que en la práctica significan, poder cambiar hora y/o días de consulta, concurrir a ver al paciente durante la internación y sobre todo haber establecido un sistema de comunicación que permita tanto al paciente como a sus familiares ubicar al médico fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad y/o urgencia. El médico puede permitir comportamientos especiales siempre que tenga clara conciencia de por qué lo hace. Ej : Un paciente fue internado en Clínica Médica para un estudio diagnóstico por síntomatología compatible con cáncer de colon. Fumador de 60 cigarrillos por día, al segundo día comenzó a padecer angustia, desasosiego e insomnio que se interpretaron como un sindrome de abstinencia tabáquica. El médico de cabecera le indicó medicación ansiolítica y además lo autorizó a realizar cuatro salidas de la sala por día para fumar en la cafetería del hospital, ya que estaba prohibido hacerlo en la internación. Transgresión del encuadre : El hecho de haber pactado las normas y reglas que regirán los encuentros entre el médico y el paciente, o las rutinas durante la internación, permite observar el no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos pacientes. Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el encuadre, esto debe ser tomado como un signo psicosemiológico cuyo significado es conveniente investigar. 1-Angustia: La angustia es la causa más frecuente. Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman reiteradamente por teléfono a su médico, porque necesitan la contención que les brinda la comunicación con él. También se pueden confundir y concurrir a ver a su médico en un día y hora que no eran los convenidos, debido a la desorganización que les produce el trastorno emocional que padecen. En estos casos, podríamos considerar que no se trata de una transgresión verdadera, sino más bien de un encuadre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia del enfermo y al cual el paciente no podía ajustarse. De todas formas, en estos casos, si la angustia se atenúa o desaparece por la utilización de psicofármacos y /o contención psicológica, el síntoma, es decir, la transgresión, desaparece. 2-Ser el favorito Algunos pacientes sienten la necesidad de ser atendido siempre de un modo preferencial, de ser centro de interés, etc.: Estos pacientes siempre están solicitando excepciones en el horario, los turnos, etc. Son los que llaman en horarios inoportunos al médico por problemas que podrían haber esperado. Se ingenian para conseguir el teléfono particular del médico y lo llaman muy temprano a la mañana antes de que el doctor se vaya al hospital o el domingo a la noche porque siempre lo encuentro o al mediodía a esa hora lo localizo porque al Dr. le gusta almorzar en la casa. Este tipo de situaciones son difíciles de manejar ya que, cediendo a los requerimientos de estos pacientes, se fortalece su estilo de comportamiento y, al hacerles observaciones, se ofenden con gran facilidad y se sienten desatendidos. 3-Imposibilidad de esperar: Se trata de pacientes que no pueden tolerar no ser atendidos de inmediato independientemente de la gravedad del problema que los aqueje. Se trata de personas inmaduras, con poca tolerancia a la frustración, que generalmente pretenden mejorar de sus dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a sus médicos cuando esto no ocurre. Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser molesto para a los otros.cuando es así, y tienen conciencia de su estilo de comportamiento, aceptan sin sentirse mal las observaciones de su médico. 4-El encuadre como imposición autoritaria La imposibilidad de respetar normas puede deberse a que éstas se viven como imposiciones, no como acuerdos entre partes. Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el caso anterior, pero para ellos el tema no es la ansiedad que despierta la no satisfacción inmediata de la necesidad o del deseo, sino más bien el percibir las reglas como imposiciones que tienen como objetivo el sometimiento, cuando ellos mismos desean ser los dominadores. 13

26 Se inicia así una verdadera lucha por el poder, que se traduce en una serie de conductas que los médicos, las enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo inadecuadas. Una forma de prevenir los malentendidos consiste en estar atento a la utilización que se hace de las palabras técnicas y al significado que algunas de ellas tienen para la población general. libros virtuales intramed Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros, tratan siempre de obtener alguna ventaja, no concurren a la consulta y se excusan en la ineficiencia del personal administrativo, evitando el hacerse responsables. Este tipo de paciente sigue con dificultad las indicaciones médicas. Es importante tener en cuenta que para poder evaluar las transgresiones del paciente, el médico no debe ser transgresor. El encuadre que se le propone a los pacientes debe poder ser cumplido por el médico. Ej: Una joven de 25 años fue internada en un hospital público para realizar el segundo tiempo de una cirugía traumatológica. Se la internó aunque no había turnos de quirófano disponibles para que no perdiera la cama. Diez días después todavía no había podido ser operada por problemas de tipo administrativo. La paciente que se sentía saludable y estaba internada por razones ajenas a una situación médica, decidió salir a pasear un fin de semana. El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su comportamiento la amenazó con expulsarla del hospital si tal situación volvía a repetirse, pretendiendo sancionarla por la transgresión de las reglas, cuando su internación por razones no médicas era una transgresión en sí misma. Es importante que los pacientes tengan oportunidad de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien. Se debe tener presente que a todo lo que sucede en el marco de la relación, especialmente durante la internación, se le suelen atribuir significados propios generalmente amenazadores, debido sobre todo a la incertidumbre de la situación. A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resultar atemorizantes. Ej : 1-Un paciente se angustió al punto que requirió consulta psiquiátrica cuando su médico oncólogo le informó que tenía metástasis en hígado de su cáncer de colon. El médico no entendía por qué el paciente se había descompensado emocionalmente cuando desde el principio él sabía que tenía invasión peritoneal y ganglionar. El paciente se asustó ante el hecho de tener el hígado tomado que para él era sinónimo de incurabilidad. No le había dado esa trascendencia al diagnóstico inicial. 2- Una paciente se negaba a las venopunciones, porque en una extracción anterior la enfermera había exclamado se reventó la vena!. La enferma interpretó literalmente lo que escuchó. II-La relación entre colegas. La complejidad de la medicina moderna exige trabajo en equipo y frecuentes interconsultas. 14 Significados no compartidos Los significados no compartidos sin que las partes hayan registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales. Muchas palabras médicas se han vulgarizado merced a los programas de divulgación sobre medicina y psicología, que se transmiten por los medios de comunicación masiva. Es habitual que las personas utilicen terminología médica con significados propios. La falta de armonía y tolerancia entre los miembros del equipo de salud, además de perjudicar el funcionamiento del propio equipo y a sus integrantes individualmente, genera angustias e incertidumbre en los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones, lo que no es de extrañar, debido sobre todo a la intensa observación que realizan de los gestos, actitudes y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden. El control en los miembros del equipo de salud Tradicionalmente la medicina y los médicos se manejaron con un estricto sistema de organización jerárquica clara-

27 mente establecida. El control no se compartía ni se cedía a nadie. Pero en la actualidad, esto está cambiando porque se tiene más conciencia de la necesidad de respetar los derechos de los pacientes y de trabajar en equipo. La difusión del beneficio que brindan algunas técnicas en las que el paciente es más participativo, como los grupos de autoayuda y la incorporaciòn de conceptos holísticos e integradores han logrado que el paradigma biopsicosocial vaya siendo cada vez más aceptado. Es cierto que, también influyen el aumento de los juicios de mala praxis médica, que el gerenciamiento de la salud ha vuelto el problema más complejo y que hoy en día existen proveedores, administradores, clientes, pacientes... Las interacciones en la actualidad son más complicadas y obligan a negociaciones permanentes. También se han incrementado los conflictos. No es posible ejercer la medicina actual si no es en equipo, y es imposible trabajar en equipo con esquemas rígidos de control. Hay que tener conciencia de que colaborar significa que el individuo pierde el control de la situación y que dicho control pasa a ser compartido. Ej: Situación 1. Control relacional Médico a la enfermera : - Por favor, alcánceme la historia del paciente de la cama 303 Respuesta de la Enfermera al médico: 1- Ahora no puedo porque estoy haciendo una medicación. 2- Enseguida la traigo. (Abandona lo que está haciendo) 3- No puedo porque estoy haciendo una medicación urgente pero la historia la encontrará sobre la mesada. Interpretación del ejemplo : 1-Relación dónde ambos afirman el dominio. Nadie se subordina al otro = Rel. simétrica. 2-La enfermera acepta el dominio del médico = Rel. complementaria. 3-La enfermera mantiene el control sobre su área y decide la prioridad de lo que se le demanda, pero le brinda la información al médico para que obtenga lo que necesita = Rel. paralela. Ej.:Situación 2. El control como afrontamiento Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala que realizó junto a un equipo de médicos presenció la curación de la escara de un paciente terminal. Este hecho le causó un profundo impacto, ya que era la primera vez que presenciaba una curación de ese tipo. Cuando se reunieron para discutir el caso, la alumna les preguntó a los médicos del equipo si cuando curaban a la paciente pensaban en ella como persona o solamente veían el agujero de la escara. Respuestas : Médico 1 : en realidad pensar que el enfermo es una persona que necesita mi ayuda, me permite realizar estas técnicas. Médico 2 : yo pienso en la escara, por ejemplo estoy atento a si existe la granulación. Médico 3 : si pensara en la persona no podría ni empezar a curarla. Significado de las respuestas : Médico1- Racionalización altruista : si le hago daño es por su bien. Médico2-Objetivación científica: el médico se concentra en la observación semiológica de la escara, disociando el hecho de que está en el cuerpo de una persona.la objetivación suprime la co-vivenciación empática que como veremos, es un proceso relacionado con la identificación.(ver Empatía en aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente ). Produce como efecto una disociación operativa Médico 3-Este médico utiliza como mecanismo la supresión, es decir que se propone no pensar en la persona porque teme que si no lo hiciera así, no podría accionar como médico. Estas respuestas evidencian los mecanismos de afrontamiento que cada uno utiliza para conservar la serenidad suficiente como para poder realizar su tarea. Son estrategias de afrontamiento destinadas a sostener una disociación operativa útil que posibilite la mejor realización del acto terapéutico. El control en estos casos es cognitivo. Ej.:Situación 3 : El control omnipotente Un paciente varón de 40 años, con un trastorno narcisista de la personalidad fue internado para recibir quimioterapia. 15

28 Se sentía bien. Estaba animado y tranquilo.tenía absoluta seguridad en su curación y se sentía fuerte. Pensaba que él podía manejar perfectamente el problema. cobra su precio en términos de agotamiento psíquico y físico del profesional. Todo esto constituye el estrés propio de la tarea de los trabajadores de la salud. libros virtuales intramed Antes del alta comenzó a padecer fiebre a raíz de una infección como consecuencia de una intensa neutropenia. Toda su fortaleza y seguridad se desmoronó. Se tapaba hasta la cabeza con la sábana, dejó de alimentarse, de escuchar radio, de ver televisión. Se sentía morir y deseaba morirse. No podía tolerar que la enfermedad hubiera escapado a su control. Su habitual omnipotencia se había transformado en impotencia. En cuanto la fiebre cedió, el enfermo recuperó instantáneamente su seguridad. Luego del alta fue muy difícil manejar la medicación ya que le resultaba imposible cumplir ningún horario, ni los de las consultas de control ni los de toma de los medicamentos. No podía obligarse a sí mismo a cumplir con normas y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida estaban en juego. El estrés del profesional de la salud 1-Estrés propio del rol: La atención de personas enfermas genera por sí misma estrés, tanto en los tratamientos ambulatorios como en la internación. Algunas especialidades y tareas son particularmente estresantes, la oncología, la cirugía, la infectología sobre todo desde el advenimiento del SIDA, las unidades de terapia intensiva, especialmente las pediátricas y las neonatológicas, así como también las unidades coronarias y las de transplante de órganos y de médula ósea, la psiquiatría sobre todo en el área de pacientes severamente perturbados, los servicios de emergencia, las unidades de diálisis, etc. La tarea médica exige resolver costantemente problemas, la mayoría de las veces con suma rapidez y en muy poco tiempo. Las decisiones que el médico propone generan casi siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus familias, lo que significa una gran responsabilidad. Pero además existen situaciones en el trabajo cotidiano que perturban la comunicación y el rendimiento profesional, tales como: 2-Las dificultades en el ejercicio del rol. Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia algunas tareas sean desempeñadas por profesionales que carecen de la preparación y/o de la experiencia necesarias. Por ejemplo, supervisores y coordinadores con poca capacidad de organización y/o escaso dominio de la dinámica de grupos, profesionales de poca experiencia a cargo de decisiones que los exceden, etc. 3-La sobrecarga en la tarea. Gran parte de las actividades que se realizan en las instituciones no corresponden a la función propiamente dicha, sino que suplen carencias de dichas instituciones. El tiempo que insume conseguir los resultados de los análisis o preparar un alta sin un servicio social suficiente, o con escaso personal administrativo. Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre menos personal del que se necesita, con una gama reducida de medicamentos disponibles para ser utilizados, con sistemas de comunicación obsoletos, pocas líneas de teléfono, ascensores que no funcionan y tardan en repararse, falta de camillas, de sillas de ruedas, etc. 4-Síntomas del estrés crónico: Si al estrés propio de la actividad se le añaden dificultades en el desempeño del rol y además existe sobrecarga de las tareas y si estas circunstancias persisten en el tiempo, puede aparecer sintomatología propia de las situaciones de estrés crónico tales como, tensión, cansancio fácil, irritabilidad, insomnio, desmotivación hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y disminución de las capacidades yoicas afectivas e intelectuales, lo que si bien eventualmente podría desembocar en la instalación de un verdadero sindrome de burnout, inevitablemente producirá serias dificultades en la relación entre los colegas y por último con los pacientes y sus familiares. En esta situación se movilizan defensas más primitivas como la omnipotencia, negación, idealización, disociación, proyección, como un intento de afrontar y superar las situaciones estresantes. 16 El estar en permanente contacto con las entidades que constituyen los grandes miedos de la humanidad tales como la enfermedad, la locura y la muerte, también se Resulta muy difícil sostener una distancia operativa útil en estas condiciones.

29 La evitación puede generar olvidos, por ejemplo de pedidos de fármacos y omisiones como el no registro de datos importantes en la historia clínica, o en el libro de indicaciones para enfermería. Las identificaciones excesivas pueden perturbar la organización y ejecución de estudios cruentos, la disociación muy exagerada dificulta la empatía y puede promover la realización de estudios innecesarios, porque objetiva al enfermo que se transforma en un medio para aprender. Ej : Omnipotencia : Yo puedo. Se trata del miembro del equipo de salud que siempre está dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y que siempre disculpa al que no le toma la guardia. Negación : Me siento perfecto Cuando es manifiesto el cansancio. No lo registra concientemente. Idealización : Ud. llámeme que yo siempre le contestaré Algunos médicos sienten que su disponibilidad debe ser incondicional y además de tener esta convicción idealizada de la tarea, se la transmiten a sus pacientes. Disociación : se trata del médico desafectivizado como un recurso destinado a disminuir el agotamiento emocional que produce el contacto empático si no se sabe modular y tomar distancia. Proyección : Mis compañeros se molestan cuando llego tarde porque son muy obse. Dificultades con los otros miembros del equipo de salud. Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente, sobre todo las identificaciones exageradas, pueden generar alianzas no concientes con uno o varios miembros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden funcionar para que lo bueno quede depositado en algún miembro y lo agresivo y hostil en otro. Interconsulta: Algunas actividades como las interconsultas generan situaciones especiales, ya que un especialista en un área está entrenado para manejarse con eficiencia en su campo y cuando realiza una interconsulta de un paciente internado, sobre todo si el caso es complejo, se puede encontrar con situaciones cuya dinámica no le es habitual. Si el interconsultor es vulnerable porque está estresado o simplemente muy cansado, probablemente funcionará de manera estereotipada, es decir según esquemas que le fueron útiles en otras oportunidades: se exacerbará su omnipotencia y autoidealización y se sentirá o muy superior al resto del equipo médico o bien superado por la situación y tenderá a pensar que no sirve para la tarea con lo cual se incrementará su estrés. Multidisciplina-Interdisciplina: También hay que tener en cuenta que los miembros del equipo de salud provienen de distintas disciplinas que, por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas las unas de las otras. Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la multidisciplina, no se propone un análisis profundo ésta acompañado de la correspondiente práctica, salvo en algunas pocas escuelas médicas. Los estudiantes de Medicina, por ejemplo, tienen poca claridad y una idea muy limitada acerca del rol que cumple la enfermería, los trabajadores sociales, los kinesiólogos, los nutricionistas, los psicólogos, los bioquímicos, etc... Cuando se forma el equipo de salud, que es multidisciplinario por definición, la integración interdisciplinaria resulta difícil de lograrse y cada miembro tiende a funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su propia disciplina. Entre los enfermeros y los médicos de los servicios de internación, a pesar de que trabajan a la par, suele haber muy poca interacción. Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos clínicos. Los malos entendidos acerca de las obligaciones y actividades propios de cada profesión generan conflictos. En la medicina moderna surgen nuevas funciones a desempeñar por las/los enfermeros o las/los trabajadores sociales que pueden generar confusión y conflictos de competencia, del mismo modo que diversas especialidades médicas se disputan ciertas patologías. Esta falta de definición clara de las pertinencias e incumbencias suele ser conflictiva. Indudablemente algunas de las dificultades enumeradas se resolverían más fácilmente si los profesionales ya desde estudiantes, interactuaran compartiendo algunas materias o algunas clases de las carreras, realizando seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para ser teorizada después. III-Relaciones del Paciente con su Familia. La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia y determina cambios en su funcionamiento por 17

30 libros virtuales intramed 18 el reacomodamiento de roles y funciones, en un intento de lograr adaptarse a la nueva situación. Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las metas individuales, cambios en los roles, en los modelos de comunicación, en el estilo de vida familiar. Puede haber también dificultades para adaptarse a la nueva situación. Roles familiares. Según la posición del miembro enfermo la disrupción de la enfermedad variará. No es lo mismo que la persona afectada sea una madre joven con hijos pequeños, el padre cuando es único sostén económico de la familia, un hijo adolescente o un abuelo. Del mismo modo, las enfermedades agudas producen más impacto y las crónicas, mayor agotamiento y desgaste físico y emocional. Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en el grupo familiar confusión e indefinición o incremento de la rigidez en los roles familiares, el desajuste suele ser mayor. Las familias con roles rígidos tienen mayores dificultades para realizar cambios adaptativos. En general algún miembro de la familia, habitualmente la pareja, compensa las tareas y actividades que el miembro enfermo no puede realizar. Luego de un tiempo, de ser esto posible, es conveniente asesorar a la familia para que algún otro miembro o una persona empleada realice dichas actividades, a fin de prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si la situación se prolonga. Comunicación familiar. Cada familia tiene su propia forma de compartir las buenas y las malas noticias. En algunas se conversa, se discute, se llora. En otras se pelea con facilidad. Los temores casi nunca se expresan de igual manera. En general, cuando hay niños pequeños las parejas solicitan asesoramiento acerca de qué informarles a los hijos. El médico debería averiguar si la pareja habla acerca de la enfermedad y la muerte en caso de patologías graves y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo de comunicación muy cerrado, donde no se comparten los temores, si tal estilo está originando sufrimiento psíquico o si el médico piensa que lo puede llegar a producir en el futuro. Apoyo Familiar y Social Nunca se dudó acerca de la importancia de la familia en los niños y los adolescentes sanos y también en los enfermos. El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las personas que padecen enfermedades graves. Se ha comprobado que los pacientes se desajustan menos cuando están contenidos en lo emocional por alguien afectivamente importante para ellos. En los ancianos y en los niños es donde se observa con mayor claridad esta característica. Por esta razón, en la internación de estos últimos resulta indispensable la presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancianos, su cuidado por personas de su entorno habitual es una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los episodios confusionales durante las internaciones. Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse más amparados, suelen instrumentar estrategias de afrontamiento más adecuadas y por lo tanto no aparecen comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descansar lo suficiente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982). Resulta evidente en la práctica clínica, que los pacientes amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o sus familiares toleran mucho mejor, con descompensaciones emocionales de menor severidad y frecuencia de aparición, la enfermedad y los tratamientos instituidos. Cohen y Mc Kay,(1984), plantearon que el apoyo social, en forma de consejo o información proporcionada por otros, puede influenciar en la valoración que el sujeto hace de su situación de enfermedad como amenaza. Un número importante de estudios muestra que la presencia de un adecuado soporte social, puede reducir o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. ( S. Cohen y T.A. Wills, 1985 ; S. Cohen y S.L. Syme, 1985 ; Wortman, 1984 ). No todos los individuos se comportan igual con relación a este tema: Según datos obtenidos en un interesante estudio, realizado por la investigadora argentina Dra. en Psicología Graciela Alicia Omar, la dimensión temperamental introversión-extroversión, evidenciada mediante el EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ), define la inclinación a la búsqueda de apoyo social.

31 Resulta por lo tanto, que los individuos extrovertidos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento con mayor frecuencia, dejando en segundo lugar el intento de resolver activamente el problema. Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas que se caracterizan por una mayor plasticidad social, siendo este comportamiento más frecuente entre las mujeres que entre los varones. Se está intentando correlacionar el apoyo social con la sobrevida en los enfermos de cáncer. Aunque todavía no existe evidencia para afirmar o descartar esta relación, es interesante mencionar que en un estudio con el cual se evaluó el soporte social, el humor y la actividad NK, entre pacientes con cáncer de mama, la falta de apoyo social predijo una actividad NK más débil ( ). Estos hallazgos tienen especial significación ya que la actividad NK disminuida, estaba fuertemente asociada con estado de nódulo positivo (1987, Levy). La importancia del apoyo familiar y social en la calidad de vida de los enfermos está claramente definida. La relación del médico tratante con la familia o con quienes cumplen la función de apoyo del paciente, constituye un tema que siempre se menciona, pero que en la práctica es uno de los que menos se ejercita. IV- La relación del médico con la familia del paciente. Apoyo a la familia del paciente La mayor parte de los problemas que se plantean en la comunicación entre el médico y la familia del paciente están directamente relacionados con la necesidad de dicha familia de ser a su vez apoyada e informada. Las familias de las personas enfermas suelen padecer un considerable estado de estrés, a tal punto que por ejemplo, se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer constituye un factor de riesgo de padecer depresión. Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo oncológico avanzado. Para que un grupo familiar o un miembro de una familia pueda funcionar como apoyo de un paciente grave durante un tiempo prolongado, es necesario que el equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su contención. Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el equipo médico Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias y pesares son de menor importancia frente a la enfermedad del ser querido, y, por lo tanto, consideran poco pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con ellos mismos. Es cierto que hay familiares demandantes, angustiados, que bloquean la comunicación del médico con su paciente pretendiendo ser ellos el centro de la atención y los hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo lo que se le proponga al enfermo. Pero la única manera de lograr el bienestar del paciente en estos casos, es tratar de comprender el funcionamiento de estas personas, para poder contenerlos, orientarlos y esclarecerlos, en lugar de enojarse con ellos. Esto exige disponer de más tiempo del que se dispone en la realidad médica actual. Se ha observado que, cuando asisten familiares a las entrevistas con pacientes, los médicos explican más, los pacientes o sus familiares preguntan más, y por supuesto, la entrevista dura el doble de tiempo. Información a la familia del paciente Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe conocer cuál es la situación a la que se está enfrentando. Brindar información no es solamente dar un diagnóstico y recitar una serie de cifras estadísticas pronósticas. Las personas que no son profesionales de la salud no poseen conocimientos acerca de las enfermedades, no saben qué significan en concreto, cómo evolucionan, qué puede esperarse, cuáles son los síntomas de riesgo y por lo tanto, cuándo corresponde llamar al médico y qué síntomas en cambio son de poca importancia. En las enfermedades de larga evolución estas nociones se adquieren si el familiar puede conversar periódicamente con el médico, con o sin la presencia del paciente, pero con su conocimiento y acuerdo. No se trata de darle al familiar información que se le niega al paciente, sino de prepararlo para pueda ayudar mejor. En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes su diagnóstico, aunque es cierto que, si los familiares solicitan una consulta, se les suelen dar más detalles acerca de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo modo se habla más francamente del pronóstico con la familia cuando éste es ominoso. También es cierto que no todos los pacientes preguntan, en especial al principio de su enfermedad. 19

32 Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es importante, los enfermos tampoco preguntan demasiado, salvo casos excepcionales. Función de la familia en la enfermedad Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con respecto al equipo de salud, cuando uno de sus miembros se enferma. Algunas veces, estos modos de comportamiento son mecanismos de defensa por la angustia que produce la enfermedad de un ser querido. riesgos que corren y/o la alteración del juicio crítico que pueden padecer. Pero otras veces se trata de la intolerancia de familiares hacia un comportamiento del paciente que ellos no aprueban por no considerarlo sano. 4-Control del equipo médico. Durante las internaciones algunos familiares parecen dedicarse a auditar la forma en que el paciente es atendido, si lo vienen a revisar y cuántas veces lo hacen, si son amables, si lo examinan etc. libros virtuales intramed Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen también que ver con alguna disfunción de la familia anterior a la enfermedad de uno de sus miembros, o con problemas psicopatológicos individuales, o con ambas circunstancias. 1-Colaboración: Las familias que suelen funcionar con esta modalidad, tratan de ayudar, aportan información, toman compromisos y los cumplen, haciéndose por ejemplo, responsables de la medicación. En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad detectar el o los familiares que podrán desempeñar esta función. 2-Obstaculización : Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cuestionan las medicaciones, consultan excesivamente, perturban el vínculo y producen fastidio en el médico. Suelen quejarse al médico de cabecera de los desastres de la sala y con los médicos de ésta se lamentan de que el médico de cabecera viene poco. Es importante advertir las manipulaciones de este tipo para no tomar partido y también, discriminar cuándo las familias de los pacientes presentan quejas por problemas reales que deben ser atendidos. Resumen I-Relación entre el médico y el paciente: Una relación médico-paciente adecuada producirá en la mayoría de los casos, una mayor habilidad por parte de los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento más efectivas respecto de la enfermedad y una mejor adhesión a los tratamientos prescriptos. Ser médico. Ser paciente. 20 Suele ser bastante frecuente que, sobre todo a los niños, los ancianos o a los enfermos psiquiátricos, este tipo de familia no les administren los medicamentos indicados por el médico por los efectos secundarios que producen, sin advertir que la suspensión farmacológica muchas veces retrotrae el problema a sus inicios, perdiéndose todo lo ganado con el tratamiento. A veces, los familiares se sienten molestos por el vínculo afectivo y de confianza que se instala entre el médico y el enfermo y generan dificultades por celos o envidia. 3-Complicidad con el médico: Son los que informan al médico lo hace el paciente sin que éste lo sepa, pues temen que él no le cuente la verdad. Con algunas personas con patologías especiales tales como las adicciones, el alcoholismo o las psicosis, estas conductas se justifican por la preocupación ante los Características de ambas situaciones.expectativas del médico y del paciente. Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son generadores de distorsiones en el vínculo y de fallas en el accionar médico. Para que el proceso comunicacional se instale debe existir acuerdo expreso o tácito acerca de lo que cada uno espera del otro en el campo donde se despliega esta relación. El estar enfermo. Vivencia de enfermedad: malestar, aislamiento y anormalidad. Preocupación por el funcionamiento corporal. No es posible la instalación de un vínculo terapéutico si no existe la comprensión empática de la vivencia de enfermedad.

33 Tipologías de control de la enfermedad: El control es personal o individual cuando se refiere a las estrategias orientadas a sostener una aspiración de dominio de la enfermedad. En estos casos la persona tiene la sensación de manejar y controlar las propias acciones. Hablamos de control relacional cuando nos referimos a la capacidad para modificar las relaciones o influir en los demás. Tipología de control de Thompson -Control comportamental : Consiste en la utilización de algún tipo de conducta como por ejemplo las técnicas de relajación, de visualización, el yoga, tai-chi-chuan, la actividad física, las actividades artísticas o manuales, etc. Las personas que utilizan este estilo de afrontamiento suelen ser activas, dinámicas, afrontadoras, no dependientes, inquietas, movedizas. Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental. Locus de control : Cuando el individuo cree firmemente que de su propia conducta depende lo que le acontece, se habla de Locus de control interno. Cuando se cree que lo que determina hechos importantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas, se habla de Locus de control externo. Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del individuo puede generar sentimientos de fracaso que se agregan al malestar previo. La pérdida del control: La internación hospitalaria es el lugar de máxima pérdida de la autonomía y el control de la situación. Los pacientes necesitan creer que el equipo médico controla la situación. - Control cognitivo : Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos como las visualizaciones o las técnicas psicoeducativas. Son de especial utilidad en los niños, las personas ansiosas o angustiadas, fóbicas, evitadoras, con tendencia regresiva, dependientes de los demás. -Control informativo : La información acerca de lo que está ocurriendo, su comprensión y conocimiento permiten sentir un mayor dominio de la situación. Los sujetos racionales, omnipotentes, lógicos, planificadores, ordenados, organizados funcionan mejor con información detallada. A las personas con rasgos fóbicos les asusta el exceso de información. -Control retrospectivo: Conocer de dónde surgió el problema, permite ejercer un mejor dominio de la situación. Este estilo se observa en los razonadores, los lógicos, cuando existe un cierto grado de omnipotencia. No se puede hablar de autonomía y control en las decisiones si el paciente carece de la información adecuada. La internación. Características, incertidumbre, autonomía, privacidad. Los familiares como acompañantes y apoyo durante la internación. Responsabilidad : Conceptos Conflictos. Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben decidir acerca de los tratamientos que sus médicos les proponen, lo que los vuelve también más responsables del éxito o fracaso de dichos tratamientos, en la práctica médica cotidiana la aplicación de estos conceptos éticos se hace dificultosa por diversas razones. Sobrecarga laboral. Escasez de recursos. Condiciones para la toma de decisiones. No es suficiente brindar la información técnicamente correcta. Es necesario que la explicación se realice en un lenguaje claro y conciso, adaptando la información al nivel de instrucción y a la capacidad de comprensión de cada enfermo. Cuando se tuviera la convicción o la sospecha de la existencia de fallas en la cognición o de trastornos psiquiátricos que la alteren, corresponde consultar con algún miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatría de la institución. 21

34 libros virtuales intramed Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho a decidir tanto del paciente como del médico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar y reconocer en los otros un pensamiento diferente del propio. Autoridad versus autoritarismo El médico tiene autoridad sobre su materia, lo cual facilita que se pueda confundir esta característica generadora de la asimetría con autoritarismo. La autoridad no habilita a someter al otro a las decisiones médicas, aunque éstas sean tomadas en nombre del mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. En la medicina actual se aceptan los derechos de los pacientes a decidir sobre ellos mismos, pero no se les obliga a hacerlo. Por lo tanto, un enfermo puede optar por ponerse en manos de su médico, lo cual en última instancia es una decisión. Encuadre El encuadre está constituido por las condiciones que son pactadas entre el paciente y el médico al inicio de la consulta y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar la relación. El encuadre ha de ser estable y si por alguna razón que lo justifique, debe ser modificado, deberá comunicarsele al paciente dicho cambio a fin de darle oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando esto sea posible, de permitirle participar en la modificación. Significados no compartidos Los significados no compartidos sin que las partes hayan registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales. Es importante que se les de a los pacientes oportunidad de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien. II-La relación entre colegas. La complejidad de la medicina moderna requiere del trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas. El control en los miembros del equipo de salud: Tradicionalmente la Medicina y los médicos se manejaron con un estricto sistema de organización jerárquica claramente establecida. El control no se compartía ni se cedía a nadie. No es posible ejercer la medicina actual si no es en equipo, y es imposible trabajar en equipo con esquemas rígidos de control. Estrés del rol. La atención de personas enfermas genera por sí misma estrés, tanto en los tratamientos ambulatorios como en la internación. Algunas especialidades y tareas son particularmente estresantes. La tarea médica exige resolver problemas de modo permanente, la mayor parte de las veces con suma rapidez y en muy poco tiempo. Las decisiones que el médico propone generan casi siempre cambios en la vida de los pacientes y sus familias, lo que significa una gran responsabilidad. El estar en permanente contacto con las entidades que constituyen los grandes miedos de la humanidad tales como la enfermedad, la locura y la muerte, también se cobra su precio en términos de agotamiento psíquico y físico del profesional. Pero además existen situaciones en el trabajo cotidiano que perturban la comunicación y el rendimiento profesional, tales como las dificultades en el rol y la sobrecarga en la tarea. En esta situación se movilizan defensas más primitivas ( omnipotencia, negación, idealización, disociación,proyección) para intentar afrontar y superar las situaciones estresantes. Resulta muy difícil sostener una distancia operativa útil en estas condiciones. La evitación o la identificación excesiva pueden generar olvidos y omisiones importantes. Dificultades con los otros miembros del equipo de salud. Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente, sobre todo las identificaciones exageradas, pueden generar alianzas no concientes con uno o varios miembros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden funcionar para que lo bueno quede depositado en algún miembro y lo agresivo y hostil en otro. 22 Algunas actividades como las interconsultas generan situaciones especiales en sí mismas. III-Relaciones del paciente con su familia. La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia,

35 como consecuencia de los cambios que genera en su funcionamiento. Roles familiares. Según la posición del miembro enfermo, la disrupción de la enfermedad variará.. Del mismo modo las enfermedades agudas producen más impacto y las crónicas, mayor agotamiento. En general algún miembro de la familia, habitualmente a pareja, compensa las tareas y actividades que el miembro enfermo no puede realizar. Comunicación familiar. Cada familia tiene su propia forma de compartir las malas noticias. En general, cuando hay niños pequeños las parejas solicitan asesoramiento acerca de qué informarles a los hijos. Se ha comprobado que los pacientes se desajustan menos cuando en lo emocional están contenidos por alguien afectivamente importante para ellos. Los problemas que se plantean con respecto a la comunicación entre el médico y la familia del paciente tienen que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y de información. Apoyo a la familia. Para que un grupo familiar o un miembro de una familia pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a lo largo de un tiempo prolongado, es necesario que el equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo. Información. Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe conocer cuál es la situación a la que se está enfrentando. El médico debería averiguar si la pareja habla acerca de la enfermedad y la muerte en caso de patologías graves y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo de comunicación muy cerrado, si dicho estilo está originando sufrimiento psíquico o si el médico piensa que lo puede llegar a producir en el futuro. Apoyo Familiar y Social Nunca se dudó acerca de la importancia de la familia en los niños y en los adolescentes sanos y también en los enfermos. El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las personas que padecen enfermedades graves. Resulta evidente en la práctica clínica, que los pacientes amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o sus familiares toleran mucho mejor, con descompensaciones emocionales de menor severidad y frecuencia de aparición, la enfermedad y los tratamientos instituidos. Cohen y Mc Kay,(1984), plantearon que el apoyo social, en forma de consejo o información proporcionada por otros, puede influenciar en la valoración que el sujeto hace de su situación de enfermedad como amenaza. Un número importante de estudios muestra que la presencia de un adecuado soporte social, puede reducir o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. IV- La relación del médico con la familia del paciente. No se trata de darle al familiar información que se le niega al paciente, sino de prepararlo para que sepa qué debe hacer para ayudar mejor. En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes su diagnóstico, aunque es cierto que si los familiares solicitan una consulta se les suelen dar más detalles acerca de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo modo, cuando el pronóstico es ominoso se habla más francamente de él con la familia. Función de la familia en la enfermedad: colaboración, obstaculización, control, complicidad. Referencias: 17 Levinson W. et al. Good Communication is a key factor in avoiding malpractice suits.journal of the American Medical Association. February 19, www. ahrq.gov/news/press/malpract.htm (pág 42 de WORD). 18 Catarsis: significa recordar un acontecimiento traumático con toda la carga emocional asociada. Produce alivio y es parte del proceso de elaboración. (pág 55 de Word) 19- Regresión: retorno a etapas superadas del desarrollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la estructuración del comportamiento. Cada sujeto regresa a sus puntos de fijación. Diccionario de Psicoanálisis (pág 58) 20- Psiquiatría de enlace : se refiere a la psiquiatría que se dedica al tratamiento de los pacientes internados por problemas del área somática. Se caracteriza 23

36 por la realización de la Consulta (Interconsulta), la Docencia (Educación Médica Continua) y la Liaison o Enlace (aportes para mejorar el vínculo entre el paciente y los miembros del equipo de salud tratante). (pág 63 y 64 de Word) 21- Negación: mecanismo de defensa del yo. Rechazo de la percepción de un hecho que se impone desde el mundo externo. (pág 67 de Word) 22- Disociación: mecanismo de defensa del yo que consiste en la separación del afecto de la representación. La calificación de operativa significa que dicha disociación se realiza con la finalidad de realizar una acción. (pág 82) 23- Sindrome de agotamiento psicofísico por estrés laboral. (pág 84) 24- Defensas primitivas son las que se utilizan más tempranamente en el desarrollo de la persona. Se instalan en una época en la que el Yo está en proceso de maduración y evolución. libros virtuales intramed Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso. Negación : no reconocimiento de que algo existe aunque no pueda dejar de ser percibido. Idealización: las cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfección (positiva), o se hunden en la máxima denigración (negativa). Disociación:separación del afecto de la representación. Proyección : expulsión al exterior de sentimientos y representaciones. (pág 85 de WORD) 25- Bloom, J. R. : Social Support, accomodation to stress and adjustment to breast cancer. Soc. Sci. Med., 16, (pág 90) 26- Jacobsen,P.B., Holland,J.C. : The Stress of Cancer: Psychological Responses to diagnoses and Treatment. In Cancer and Stress: Psychological, Biological and Coping Studies. Edit. By C.L.Cooper and M.Watson. John Wiley and Sons. 7: (pág 90) 27- Rowland, J.,H. : Intrapersonal Resources: Coping. In Handbook of Psychooncology, Holland, J.C. and Rowland, H. Oxford University Press (pág 90) 28- Omar A.G.: Stress y Coping. Las estrategias de coping y sus interrelaciones con los niveles biológico y psicológico. Edit.Lumen.Argentina (pag 91) 29- The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial Medicine. Chapter 7, Book 5. Swets and Zeithinger Publishers. Rotterdam (pág 91) 24

37 Comunicación no verbal. Un Médico y un Enfermo se encuentran y se miran. Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su recíproca comunicación. Más tarde, acaso tras una breve fracción de segundo, la expresión oral la palabra asumirá esa función central y organizadora de la comunicación interpersonal, pero, aunque en segundo plano, los ojos no dejarán de participar en ella. Como protagonista, primero, luego como secuaz y acompañante, la mirada interviene decisivamente en la comunicación entre Médico y Enfermo. Preguntémonos, pues, de nuevo: cuando un Médico y un Enfermo mutuamente se miran, qué sucede entre ellos? Pedro Laín Entralgo La relación Médico Enfermo. Historia y Teoría Contenidos : La comunicación no verbal es un tema perteneciente a la semiología médica desde antiguo.se refiere a la transmisión de información sin utilización de la palabra. Concepto.Definiciones Objetivos : control, desconfianza,anticipación, suplemento. Funciones : expresión, acentuamiento, acompañamiento,validación, regulación de la interacción. Papel. Situación. Tipos : kinésica (facies, gesto, mirada ), proxémica ( territorialidad, y distancia ), paralinguística ( tono,intensidad, extensión, cadencia), contacto, entorno. La comunicación no verbal La definimos como el proceso comunicacional voluntario o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra. El estudio de la facies de los pacientes, de su gestualidad, movimientos y acciones es un tema que forma parte del examen que del paciente hace el médico y que desde siempre se les enseña a los estudiantes de medicina. Pero este verdadero lenguaje sin palabras de los gestos y las miradas no es patrimonio exclusivo de la ciencia médica, ni de la lingüística, ni de las ciencias de la comunicación. Las personas lo utilizan en su vida cotidiana, lo tienen en cuenta, se podría decir que lo leen espontáneamente, sin previo aprendizaje. Así se habla de la mirada de amor, la alegría que ilumina la cara, la pena que ensombrece el rostro, el ceño fruncido de la preocupación, el gesto crispado de la ira, etc. Este chico está caído, apagadito. Tendrá hepatitis?, decía una abuela en el consultorio pediátrico al que había llevado a su nieto. También en la psiquiatría tradicional, el examen psicosemiológico siempre comenzó con el ítem Aspecto general y conducta. Un psiquiatra siempre inicia la presentación de sus pacientes en un ateneo por la descripción física del paciente, su postura corporal, tono de voz, mirada y detalles de su arreglo personal.

38 libros virtuales intramed Pero no solo los pacientes se expresan sin palabras, los médicos también lo hacen. Los enfermos y sus familiares, atentos vigilantes de las expresiones faciales y corporales de quienes atienden su salud, suelen estar muy pendientes de dicha gestualidad, atribuyéndole además, significados que en numerosas oportunidades no son más que proyecciones transferenciales, (Ver Capítulo V: Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico paciente ), mientras que en otras reflejan realmente la manera de sentir del médico, de la enfermera o de quienquiera que esté en contacto con el paciente. Ej : -Una paciente al recibir la visita de su médico estando internada le comenta al despedirse : Ud. no está como siempre, tiene cara de cansado, su voz suena más apagada como si tuviera menos fuerza que de costumbre... No era una proyección de la paciente. Efectivamente el médico había tenido una mañana muy difícil por problemas de índole extra médica en el equipo de trabajo. - Una paciente fue internada para realizar un tratamiento quimioterapéutico por un Linfoma no Hodgkin, se descompensó y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia Intensiva. En 24hs mejoró y a las 48hs volvió a su habitación. Al entrevistarla, contaba que nunca tuvo miedo ni pensó que no mejoraría, pero que seguramente estuve muy mal por la cara de susto que tenía el médico de la terapia que me atendía. - En una situación parecida, otra enferma, luego de salir de la unidad de terapia intensiva, contaba que cuando el jefe de la sala le planteó que la internarían en esa unidad, a ella le pareció que estaba muy serio, giró los ojos y vió a su hijo que la estaba mirando fijamente, entonces supo que la situación era muy grave y se puso a llorar porque pensaba que no iba a salir viva de allí. Pensó que su hijo, con su mirada, se estaba despidiendo de ella para siempre. Es importante proporcionarle a los pacientes señales que sirvan para su ubicación en la etapa correspondiente de la evolución de la enfermedad tratando de que estas señales sean lo más objetivas posibles. Ej : Un paciente sometido a un transplante de médula ósea no tuvo ningún tipo de trastorno emocional de importancia durante el mismo. Cuando se acercó el momento del alta, se descompensó porque no podía controlar el deseo de escapar del encierro e irse a su casa sin espera alguna. Planteaba que cuando le habían administrado las quimioterapias habituales, en el momento en que los blancos comenzaban a aumentar, pasaba a sentarse en el sillón, podían venir a verlo sus familiares con menos restricciones y simultáneamente él se sentía mejor con cada día que pasaba. En cambio, en la internación en la Unidad de Transplante, un día le dijeron que éste había prendido y que los blancos ya estaban subiendo. Pero, si bien comenzó a sentirse más fuerte físicamente, en su rutina diaria nada cambió: no podía salir de la unidad, ni sentarse en ningún sillón porque no los hay, ni recibir más visitas que las permitidas desde el inicio.las enfermeras y los médicos, continuaban con sus rutinas habituales. Le habían dicho que entraba en otra etapa, pero los signos, las señales que él recogía del equipo y del entorno no habían variado en lo más mínimo. En ese momento comenzó a sentir con terror que no se iría nunca... Los pacientes en general observan atentamente a sus médicos por diversas razones: 1-Para controlar la situación : la incertidumbre y el desvalimiento que el sentirse enfermo produce exacerban muchas veces la tendencia a observar las expresiones faciales y gestuales del médico tratante buscando seguridad y gestos tranquilizadores. Como si, de no proceder de esta forma pudieran ocurrir cosas más graves. 2-Por desconfianza : el paciente piensa que podrá descubrir lo que se le esconde. Algunas personas, sobre todo aquellas con rasgos de personalidad paranoide son desconfiadas habitualmente y, cuando enferman, este rasgo se exacerba. Cuando la desconfianza es permanente y muy marcada, el personal de salud comienza a sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de preguntar y observar. Los pacientes de este tipo preguntan la misma cosa de diversas formas a quienes están en contacto con ellos y también repiten la pregunta a los distintos integrantes del equipo de salud. Generan incomodidad, malestar y provocan una tendencia al ocultamiento de la información por parte del equipo para no despertar desconfianza, lo que finalmente es detectado por los enfermos quienes ven confirmada así la sospecha del engaño produciéndose una retroalimentación perniciosa. 3-Como anticipación : la observación de las miradas,

39 los gestos, las actitudes corporales permite anticipar la información médica. La anticipación es uno de los mecanismos defensivos utilizados para disminuir el nivel de angustia frente a una situación estresante. 4-Como suplemento : cuando los médicos utilizan palabras técnicas, o están apurados y no se quedan con los pacientes y/o sus familiares el tiempo que éstos necesitarían para aclarar sus temores o sus dudas, la observación atenta de las expresiones no verbales del médico, proporciona una información suplementaria que completa la recibida verbalmente, referida sobre todo a mejoría o empeoramiento del paciente. Funciones : La comunicación no verbal cumple diversas funciones en el proceso de intercambio de información. La postura y actitud corporal, la gestualidad facial, la motilidad, las exclamaciones, la risa, el llanto expresan los sentimientos y las emociones. No se necesita la palabra para que el interlocutor comprenda lo que le está ocurriendo al otro. La comunicación no verbal puede acompañar a las expresiones verbales acentuándolas y reafirmándolas o bien puede ser discordante con ellas. Un discurso sobre temas trágicos puede asociarse a inexpresividad facial o a gestos no correspondientes como sonrisas o risas. Estas expresiones funcionan por lo tanto aportando validez o invalidando los mensajes verbales lo que a su vez influye en la regulación de la interacción. El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un individuo juega en el grupo social en el que está inserto, y también con la posición que ocupa. La ropa que se elige, la manera de pronunciar algunas palabras, los perfumes que se utilizan, hasta los colores del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situación socioeconómica de las personas. También el lugar físico que el sujeto ocupa o que le es asignado en una reunión social o laboral, al igual que en una cena familiar indican la posición que él ocupa en el grupo. Tipos de comunicación no verbal I-Comunicación kinésica. Se refiere a la información que se transmite mediante los movimientos corporales. Comprende : 1-Los gestos. 2-La expresión facial. 3-La mirada. 1-Los gestos. En algunos grupos sociales la gesticulación es de mal gusto, mientras que en otros por el contrario, lo es el ser impasible. Pero si bien es cierto que los grupos humanos varían en su gestualidad, existen gestos con significado universal tales como levantar el brazo con el puño cerrado como representación de amenaza, darse la mano como saludo pacífico, colocar el dedo índice perpendicular a los labios cerrados significando silencio, etc. También existen variaciones propias de cada individuo. La tarea del médico consiste en detectar las variaciones de lo esperable según las circunstancias, teniendo en cuenta los hábitos y estilos propios de los grupos de pertenencia. 2-La expresión facial. Revela sobre todo los sentimientos y las emociones tales como felicidad, tristeza, sorpresa, temor, ira, desagrado. El dolor se expresa también en la facies. La expresión facial guarda una relación que suele ser directamente proporcional a la intensidad de la emoción sentida. Aquí también interesan las discordancias entre la expresión verbal y la facial. Hay que considerar las diferencias individuales en relación con la capacidad de mostrar lo que se siente. Existen personas poco expresivas que, independientemente de lo que sientan o piensen, no revelan demasiado con sus facies o sus gestos, aunque a veces puedan creerse expresivos. A otras personas se les manifiesta claramente la emocionalidad de una forma espontánea que les impide mantenerla en reserva aunque así lo desearan y algunos individuos no tienen conciencia de su expresividad y piensan que sus interlocutores no advierten sus emociones. También existen los que expresan emociones distintas de lo que sienten y los que tienen una expresión fija, siempre de tristeza o de enojo o de serenidad, independientemente de su sentir auténtico. 3

40 3-La Mirada. Es un elemento comunicacional fundamental: expresa emociones, regula la interacción, promueve la escucha empática que sería imposible sin sostener la mirada del otro. No obstante, algunos estudios dedicados a la mirada en las relaciones interpersonales demuestran que durante una situación de diálogo la mirada se sostiene no más de tres segundos y que las personas se miran a los ojos alrededor del 50% del tiempo que duró la entrevista. La relación médico-paciente constituye un tipo particular de relación interpersonal en la cual la mirada es un factor de fundamental importancia para establecer la comunicación empática. Conductas referidas a estos temas son más notables en el ámbito hospitalario, con salas de veinte o treinta camas con espacios reducidos y compartidos. Ej.: 1-En la Unidad de Transplante de médula ósea, la privacidad que un paciente puede mantener es mínima ya que está siempre expuesto a la mirada de los profesionales del equipo. Observamos que a medida que la internación transcurre, los enfermos se sienten reconfortados y animados cuando se les permite pegar con cinta adhesiva dibujos de los hijos, estampitas de santos o fotografías, sobre el vidrio del cuadro que adorna la pared a los pies de su cama. 2-En las internaciones, sobre todo cuando son prolongadas, a medida que los días pasan, los enfermos van tomando posesión del cuarto, comienzan a traer objetos personales de diverso tipo, y a adherir al espejo o a la puerta del armario donde guardan sus pertenencias, fotografías y dibujos de sus seres queridos. 3-Un paciente que tenía que permanecer internado para su rehabilitación por un largo tiempo, solicitó, y le fue concedido, cambiar la cama de posición de tal forma que pudiera ver el cielo de frente. 2-La distancia interpersonal. libros virtuales intramed II-Comunicación proxémica. Se refiere a los significados que surgen de la distancia entre los individuos. Comprende: 1-El espacio personal. 2-La distancia interpersonal: Habitualmente no se tiene conciencia de los aspectos relacionados con la proxemia.estos aspectos son, n gran parte, culturales y familiares. 1-El espacio personal. Resabio de la territorialidad que los mamíferos presentan como una conducta instintiva, también aparece en los seres humanos muy relacionada con el grupo familiar de origen y sus características. No es infrecuente que aquellos individuos cuyas familias han sido muy numerosas se muestren particularmente sensibles ante la ocupación de sus lugares por otras personas, mientras que los hijos únicos a veces no registran que el espacio que ocupan debe ser necesariamente compartido. Cada cultura tiene una medida para la proximidad corporal que marca el límite entre la relación social común y los diversos grados de intimidad. Las personas que al hablar se acercan demasiado o que tienden a tocar al interlocutor pueden generar incomodidad. Influyen también el sexo, la edad, el estilo de la personalidad y el papel que cada uno desempeña en el grupo. Así, entre mujeres, tocarse o estar muy cerca no es inadecuado y sí lo es entre varones, excepto en determinadas oportunidades, como por ejemplo cuando se festeja un gol en un partido de fútbol. Las mujeres adultas pueden acercarse físicamente a los varones jóvenes de un modo directamente proporcional a la edad de la mujer, mientras que en nuestra sociedad nunca es bien visto que un hombre adulto, de cualquier edad, se acerque demasiado a una mujer, sobre todo si ella es joven, salvo que la situación denote claramente la pertinencia y la cualidad afectiva no erótica de dicho acercamiento. Por ejemplo, situaciones de llanto y pesar ante la comunicación del fallecimiento de un familiar. 4 III-Comunicación y contacto. El significado que tiene tocarse los unos a los otros depende de numerosos factores: de la clase de relación de que se trate, del estilo relacional, del género de los involucrados, de factores socioculturales y también familiares. Los rituales sociales contemplan la singularidad dentro del marco de las reglas y normas establecidas.

41 Actualmente hay culturas en las cuales, un esposo no permitiría jamás que su mujer fuera examinada por un médico varón, ni aun cuando no existiera ninguna otra posibilidad y corriera riesgo su vida. En el mundo occidental un varón con dicha conducta, sería calificado de delirante celotípico. En el mundo occidental, en general, al médico le está permitido examinar físicamente a los pacientes de ambos sexos. Pero así como no es conveniente mirar a un paciente a los ojos mientras dicho examen es realizado porque le generaría confusión e incomodidad, sobre todo si el médico y el paciente son de distinto género, de la misma manera es más conveniente examinar a un niño o a un adolescente con otra persona presente, sea ésta un miembro del equipo de salud o, en el caso de los niños muy pequeños, la madre o el familiar con quien haya concurrido a la consulta. Es importante recordar que existen distintos tipos de contactos y que el médico no debe generar con su conducta ningún tipo de confusión al respecto. IV-Aspectos paralinguísticos de la comunicación : Cuando se entrevista a un paciente no solamente interesa el lenguaje que utiliza, su fluidez, riqueza o pobreza, el tipo de vocablos y de metáforas, la forma como se construyen las frases. También son de suma importancia la intensidad de la voz y su volumen, los silencios, el modo de marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y la extensión de la voz. V-El entorno y sus significados : La iluminación, los letreros confeccionados de modo que todos puedan comprenderlos, los accesos fáciles, la circulación cómoda contribuyen a la impresión de calma y de seguridad que resulta imprescindible para que los pacientes se sientan contenidos y considerados. Resumen La comunicación no verbal La definimos como el proceso comunicacional voluntario o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra. Objetivos de la comunicación no verbal Control de la situación : disminuye la angustia. Omnipotentes. Desconfianza : personalidades paranoides. Anticipación : disminuye el nivel de angustia frente a una situación estresante. Suplemento : cuando el médico tiene poco tiempo o expresa poco. Funciones de la comunicación no verbal Expresar los sentimientos y las emociones. Acompañar a las expresiones verbales Acentuar las expresiones verbales. Reafirmar las expresiones verbales. Validar o invalidar los mensajes verbales. Regulación de la interacción. El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un individuo juega en el grupo social en el que está inserto, y también con la posición que ocupa. La arquitectura hospitalaria es una verdadera especialidad. El ámbito físico transmite mensajes diferentes según la disposición de los ambientes, los colores, el aislamiento sonoro, la temperatura, etc. Los espacios físicos pueden transmitir sensaciones de formalidad, calidez, privacidad, hasta de seriedad y de ciencia. Los pacientes internados suelen sentirse más seguros si están más cerca del lugar donde se encuentran las enfermeras, aunque la distancia a recorrer por ella o por el médico llamado para una emergencia no sea de importancia. Tipos de comunicación no verbal I-Comunicación kinésica : se refiere a la información que se transmite mediante los movimientos corporales. 1-Los gestos. 2-La expresión facial : Personas poco expresivas. Personas expresivas : con o sin conciencia de serlo. Expresan emociones distintas de lo que sienten. Expresión fija, siempre de tristeza o de enojo o de serenidad independientemente de su sentir 5

42 auténtico. 3-La mirada. II-Comunicación proxémica : Se refiere a los significados que surgen de la territorialidad, el espacio personal y la distancia corporal. III-Comunicación y contacto : El significado que tiene el tocarse los unos a los otros depende de numerosos factores, de la clase de relación de que se trate, del estilo relacional, del género de los involucrados, de factores socioculturales y también familiares. IV-Aspectos paralinguísticos de la comunicación : libros virtuales intramed También son de suma importancia la intensidad de la voz y su volumen, los silencios, el modo de marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y la extensión. V-El entorno y sus significados : El ámbito físico transmite mensajes diferentes según la disposición de los ambientes, los colores, el aislamiento sonoro, la temperatura, etc. Los pacientes internados suelen sentirse más seguros si están más cerca del lugar donde se encuentran las enfermeras, aunque no sea importante la distancia a recorrer por ella o por el médico llamado para una emergencia. La iluminación, los letreros confeccionados de modo que todos puedan comprenderlos,los accesos fáciles, la circulación cómoda contribuyen a la impresión de calma y de seguridad que resulta imprescindible para que los pacientes se sientan contenidos y considerados.

43 El paciente y el proceso comunicacional Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la calidad de hombre. Memorias de Adriano-1951 Marguerite Yourcenar No estoy diciendo nada original cuando afirmo que en una enfermedad seria hay dos partes. Una es la enfermedad en sí. La otra es el pánico que ésta produce. La enfermedad y el pánico entran en una interacción ominosa. El pánico agrega un estrés agudo a la enfermedad existente. Las consideraciones de un lego sobre la veracidad en Medicina.1980 Norman Cousins Contenidos: Exposición Revelación : la información acerca de sí mismo, que una persona le comunica a otra u otras.la intencionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta.la cualidad de lo que se transmite Tipos de exposición. Metaexposición. Promiscua. Al servicio de la agresión. Intención manipuladora. Competitiva. La exposición del médico como técnica terapéutica: Características Exposición no terapéutica : Competitiva. Intercambio de roles. Cuando el paciente pregunta datos personales al médico Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional. Comunicación disfuncional. Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psíquicas. Trastornos en las funciones superiores. Trastornos en la expresión. Síntomas de comunicación disfuncional. Exposición Se define por la información acerca de sí mismo, que un individuo le comunica o revela a otro u otros. Es decir que representa la disposición de un individuo a revelarle a otros, pensamientos y sentimientos, además de datos informativos. Esta disposición es indispensable para el proceso de compartir e intercambiar, y por lo tanto es fundamental en la socialización. Para algunos autores, esta capacidad, es propia de las personalidades más sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse espontáneamente ante los demás. Habría que hacer la salvedad de que las conductas extremas, de alta o muy baja exposición de las propias vivencias, son indicadores de desajuste psicosocial. Siempre que un paciente revela algo de sí mismo hay que evaluar : La intencionalidad: Si lo que dijo fue una decisión. Si pensó que tal información iba a ser de utilidad para sí o para otros. O bien no tenía intención de revelar lo que finalmente expuso. La honestidad de lo que cuenta. La magnitud de lo que transmite: Se refiere a la cantidad de información. Polarización de lo transmitido: Si lo que se comunica son aspectos solamente positivos, negativos o

44 de ambas clases. La cualidad de lo que se transmite: Se refiere al grado de privacidad de lo transmitido. Todo ello remite a los conceptos de pertinencia y adecuación de la información brindada. 2-Cuando lo que parece una exposición franca está refiriéndose a otra cosa. Ej.:Médico a un paciente Me confundí, no entendí bien lo que Ud. me cuenta así que le voy a hacer algunas preguntas aclaratorias. Funciones: Lo que se está poniendo de manifiesto no es la confusión del que escucha sino que el mensaje está confuso. libros virtuales intramed 1-La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sentimientos, favorece la catarsis y el alivio de la angustia. 2-También el interlocutor tiene, de esta manera, acceso a elementos que le resultan útiles para organizar la ayuda a brindar. La exposición depende de : 1-Las características de la personalidad del individuo. Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad para exponerse y revelar su interioridad a los otros. 2-También es de importancia la disposición del interlocutor para recibir lo que el otro expone y el clima que se genera. 3-Por último, no debemos olvidar el contexto social, cultural y el propio de cada grupo donde están insertas las personas. Por ejemplo existen enfermedades tales como el cáncer, el sida y otras que, por prejuicios culturales, suelen ser consideradas como vergonzosas o estigmatizadoras y quien las padece siente resistencia a expresarse libremente acerca de ellas. Tipos de exposición. I-Metaexposición: 1-Cuando se realiza una exposición sobre otra realizada antes. Lo que el individuo revela está referido a una exposición anterior, a algo que contó previamente acerca de sí mismo. Ej.:Paciente al médico Cuando le dije que seguía tomando la medicación, no era así, tomaba media dosis, pero tuve miedo de que se enojara conmigo si se lo decía. Es decir que un comentario que parece una exposición franca de una dificultad personal, en realidad está mostrando otra cosa. Tampoco el contenido es lo que más interesa, sino lo que se desea mostrar y esto, en primer lugar, es que el mensaje así emitido es difícil de comprender. II-Exposición promiscua : Consiste en relatar algún aspecto de la vida personal íntima en un ambiente que no corresponde. Los pacientes relatan sus problemas más íntimos al médico, pero esto puede realizarse de un modo apropiado, con una cierta delicadeza o con una actitud francamente exhibicionista y perversa. En la relación médico-paciente, sería absolutamente iatrogénico que el médico contara algún aspecto de su vida personal afectiva o íntima a su paciente. III-Exposición al servicio de la agresión : Cuando el médico realiza exposiciones agresivas, esto tiene que ver con emociones contratransferenciales. Ej.:Médico nutricionista a una paciente anoréxica de 32kg de peso : Ahora que te tengo internada, aunque no me gustaría hacerlo, estoy dispuesto a meterte comida por una sonda nasogástrica si en 24hs no se modifica tu balance. IV-Exposición con intención manipuladora : El paciente se expone con el objetivo de obtener algún tipo de ventaja. Se trata también de una metaexposición. Ej.:Pacientes a sus médicos Parecería que el paciente se muestra franco y honesto por reconocer que mintió. Lo que se infiere de esta situación es que este paciente presenta resistencia a tomar el medicamento prescripto. A ello se suma el temor al enojo del médico por el engaño. Ud. sabe que detesto llamarlo el domingo pero no tuve más remedio, necesito saber si no sigo tomando la medicación hasta que lo vea de nuevo ya que se me terminó el frasco, o si debo comprar otro. - Lo llamo para desearle feliz día del médico porque siempre me acuerdo de Ud., de paso le comento...

45 V-Exposición competitiva: Ej.:Paciente al médico Ud sabe que la aprecio doctora, pero la dieta que Ud me propone no la puede realizar una persona con mi nivel de actividad... La exposición del médico como técnica terapéutica Exposiciones no terapéuticas : Competencia : Cuando lo que cuenta el médico no se relaciona con el paciente o lo hace de un modo competitivo que posiciona mejor al profesional que al enfermo. Ej.: Médico al paciente - Bajar de peso es muy difícil, yo ya bajé 15kg, y pienso que Ud. lo logrará también, pero tiene que esforzarse más. La posibilidad de contar las propias emociones, vivencias y aconteceres está en la base de toda relación terapéutica, ya que de otra forma sería imposible evaluar lo que le pasa a una persona enferma. Hay formas patológicas de exposición, que aún así son útiles porque revelan la personalidad del paciente. Pero hay ocasiones en las que el médico cuenta sus propias vivencias. La exposición del médico es un tema discutido. En el psicoanálisis esta conducta está absolutamente contraindicada. Pero otras escuelas con otras técnicas y en medicina general, se acepta que el profesional a cargo del paciente exponga en la entrevista temas personales, que deben cumplir con algunos requisitos. Exposición terapéutica Características : Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia terapéutica o estar al servicio de un objetivo terapéutico. Debe existir intencionalidad en la acción de exponerse. Lo que se cuenta debe ser cierto. Debe ser una vivencia que involucre al paciente. Ej.:Médico al paciente - Me dio mucha pena que la operación no diera el resultado esperado, luego de todo el esfuerzo que Ud y su flia. realizaron. - Me sentí muy aliviado cuando decidió hacerle caso al mastólogo y se operó rápido. - Me acuerdo perfectamente de mis propias angustias antes de dar un examen, pensaba que no lo lograría... En estos tres ejemplos el médico acompaña empáticamente a sus pacientes, al mismo tiempo que valida, desde su rol de autoridad, el esfuerzo realizado en el primer caso, la decisión tomada en el segundo y la legitimidad de angustiarse antes de un examen en el último. Esta modalidad genera más distancia y sensación de no ser comprendido. Intercambio de roles : Cuando el médico comienza a hablar de sus propias dificultades y el paciente lo escucha, le pregunta y trata de ayudarlo. Ej.:Médico : Con referencia a su insomnio, le diré que yo he sido insomne desde siempre y lo que hago es leer, con lo cual si bien no duermo, me pongo al día con la lectura. - Paciente : Qué barbaridad! Y durante el día no se siente cansado con todo el trabajo que tiene? - Médico : En realidad, descanso un par de horas antes de comenzar con la consulta de la tarde. - Paciente: Es una buena solución. Si yo pudiera hacer lo mismo!... Muchas veces los pacientes provocan este tipo de conversaciones que transforman la visita al médico en una visita social, con lo cual se desnaturaliza el objetivo del encuentro. Esta puede ser, por parte del paciente, una conducta defensiva al servicio de la resistencia a ir al médico, por miedo a estar enfermo y a que le descubran la enfermedad. El médico sin darse cuenta, entra en el juego del paciente, muchas veces porque está cansado y también porque se siente solo y aislado en un rol de gran asimetría. Cuando el paciente pregunta datos personales al médico Los pacientes suelen hacerles preguntas a sus médicos. Muchas de estas preguntas tienen una relación directa con la consulta médica, otras se relacionan con el conocimiento que el paciente siente necesitar acerca de su médico y finalmente, ciertas preguntas que suelen hacer los pacientes tienen más que ver con la privacidad del profesional que con cualquier otra cosa. El tenor de las preguntas suele ser : cuándo se recibió, 3

46 dónde estudió, de qué trató el último congreso al que fue, etc. También pueden involucrar datos personales, la edad, la religión, el estado civil, qué edad tiene la esposa, cuántos hijos tiene, qué estudian, etc., etc. Por último, están las preguntas muy personales y privadas, tales como cuánto dinero gana, en qué invierte el dinero que gana, cuántas propiedades tiene, cuánto gastó en las últimas vacaciones, si se lleva bien con sus hijos, si éstos a su vez se llevan bien entre ellos, si discute con la esposa, si tiene relaciones sexuales frecuentes, etc. Todas estas preguntas no tienen por qué ser contestadas. Como hemos visto hasta aquí, siempre que dos personas se encuentran se establece entre ellas un vínculo cuyas características dependen de las propias de cada individuo, del rol que cada uno desempeña, de los dinamismos interaccionales que se retroalimentan y de la situación en la que ambos sujetos están inmersos. Es decir que son múltiples los factores que determinan un estilo vincular comunicacional, su grado de adecuación a las circunstancias y sus distorsiones. Pero en principio para que el proceso comunicacional se instale dentro de los límites habituales es necesario que básicamente las personas involucradas sean capaces de : Percibir adecuadamente. libros virtuales intramed La respuesta adecuada ante esta situación es simple : - De estos temas no converso con los pacientes. El resto de las preguntas que puede hacer un paciente, no tienen por qué no contestarse. La única condición para aceptar o rechazar cualquier requisitoria, es tener muy clara idea de qué desea saber en realidad el paciente, qué significa la pregunta y cual será la finalidad de la contestación. Conocer algo de la vida personal del médico tratante disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta las proyecciones. Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensión hacia los médicos jóvenes y suelen tranquilizarse si saben dónde, cómo y con quién se formaron. El hecho de que sean casados y con hijos, hace que se los vea con más experiencia de vida. Otras son las fantasías de una paciente infértil o un paciente impotente, cuando preguntan cuántos hijos tiene su médico. Una regla de oro para tener en cuenta : No contestar preguntas que generen incomodidad, hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la pregunta y la razón de la incomodidad percibida. Tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y sistemas de metacomunicación simbólica propios de la comunidad en la que se está inserto. Estar en condiciones de incorporar nueva información y tener la capacidad de corregir conceptos previos, si fuera necesario. Poder integrar las experiencias nuevas en un todo comprensible resolviendo las contradicciones. Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias. El deterioro de algunas de estas capacidades, determinará dificultades en la comunicación cuya magnitud dependerá del tipo de daño y de su intensidad. Así, cuando las personas presentan perturbaciones sensoperceptivas tales como, sordera, ceguera o sufren trastornos psiquiátricos de dicha función, por ejemplo estados alucinatorios, se altera la relación con sus familiares, amigos y también con el equipo médico con el que tengan contacto. De la misma forma, los pacientes con sus capacidades intelectuales disminuidas también establecen relaciones e interacciones especiales. Desde luego, no es imposible comunicarse con este tipo de pacientes y menos aún realizar la entrevista médica, pero para ello se requiere de técnicas específicas y profesionales especializados. 4 Recordar que la respuesta del médico, debe hacer que el paciente se sienta comprendido, que aumente su confianza en él, que se sienta menos aislado y solo y que se reduzca la distancia entre el paciente y quien lo atiende, pero siempre dentro de límites que permitan sostener la capacidad del médico de intervenir y accionar. Capacidades necesarias para el intercambio comunicacional Comunicación Disfuncional. Cuando existe deterioro neurobiológico o funcional del sistema nervioso central, pueden producirse déficits en los procesos mentales superiores y en el sistema motor, aisladamente o de forma combinada, según la localización y extensión de la lesión. En las afasias y agnosias la comunicación se ve afectada. En las paresias, parálisis, hipotonías, hipertonías, tics,

47 estereotipias, mioclonías, extrapiramidalismos, etc., además de la expresión verbal, se ve perturbada la expresión gestual. Las enfermedades psiquiátricas también alteran la comunicación. En estos casos, al médico clínico se le generan dificultades muy particulares a pesar de que estos pacientes habitualmente están en tratamiento con neurólogos, psicólogos, psiquiatras o psicopedagogos, que pueden asesorarlo para un mejor entendimiento mutuo. Vamos a referirnos aquí a las perturbaciones funcionales en la comunicación, sin lesión orgánica subyacente, que pueden presentarse en el transcurso de la relación médico-paciente. 1-Incongruencias y discordancias. Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y la respuesta verbal y no verbal del paciente. A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar disfuncionalidad. Por Ej: Cuando se le comunica a un paciente un diagnóstico grave, aparecen expresiones faciales y corporales de angustia, cambia el tono de la voz, el enfermo hace esfuerzos por mantener la compostura y no llorar, pregunta sobre su futuro, quiere saber qué hacer... Todas estas reacciones son concordantes con la situación. Si aparecen discordancias en el discurso o en la gestualidad, es lícito pensar que el paciente actúa como si no hubiera escuchado la información o como si no la pudiera llegar a entender. También puede realizar comentarios o gestos como si lo que se le estuviera diciendo fuera de poca importancia, o puede contestar con frases hechas o expresiones que se repiten de modo estereotipado, que funcionan como contención de la angustia por un mecanismo de focalización y concentración de la atención, sin importar el significado verbal. Eso nos indica que se ha puesto en marcha la negación, como primera estrategia de afrontamiento del estrés que representa una noticia de este tipo. Será importante evaluar el grado de esta negación, ya que puede indicar alteraciones más profundas. a-si el paciente niega al extremo de olvidar por completo la realidad de un diagnóstico ominoso, podríamos pensar que está funcionando en un nivel de desregulación defensiva ( psicótico en lo funcional). b-si en cambio la negación es moderada o parcial, el nivel de negación es funcionalmente más maduro. Ej.: Un paciente con un cáncer terminal luego de contarle a su médico todas las decisiones que ya había tomado en relación a sus bienes en función de su situación, le contó que el día anterior se había comprado un traje a pagar en doce cuotas mensuales. -Un paciente, médico de profesión que padecía cáncer terminal, se obsesionaba con su dieta y se enojaba con la esposa que no le preparaba lo que a él le gustaba, cuando en realidad, su inapetencia extrema estaba relacionada con la enfermedad, hecho que él no podía desconocer. No podía dejar de hablar de las combinaciones de alimentos y los horarios de ingesta, sobre todo si se orientaba la conversación hacia el pronóstico de su enfermedad.-a una paciente terminal concurrió a visitarla el especialista en cuidados paliativos, quien se haría cargo de su seguimiento. La paciente conocía al médico que había atendido a un familiar. Le tenía confianza. Sabía cuál era su especialidad pero hablaba como si no lo supiera. 2-Inatención selectiva : La atención de algunos pacientes disminuye cuando se tratan algunos temas y se exacerba en otros casos, dependiendo esto de la personalidad y el temor que sientan. Ej: Los pacientes miedosos ( fóbicos ) y los desconfiados (paranoides) suelen estar muy atentos a las expresiones verbales y no verbales de los médicos, aunque obviamente lo hacen por muy diferentes razones. Los pacientes deprimidos también prestan más atención a todo lo que sea sintónico con sus vivencias de desgracia, mala suerte o ruina, y, en cambio, no tienen registro de los acontecimientos gratos alrededor de ellos Los obsesivos prestan tanta atención a las formas y a los detalles que se les dificultan las conceptualizaciones. 3-Distorsión sensorial y de las representaciones: Frente a la angustia que representa el estar enfermo las personas utilizan diversas estrategias defensivas con la finalidad de amortiguar o hacer desaparecer la emocionalidad displacentera. Si dichas estrategias logran el efecto buscado es porque en última instancia producen una cierta distorsión de la realidad. Los pacientes, entonces, convierten un problema muy 5

48 libros virtuales intramed grave en uno muy pequeño, eluden las acciones que llevan a confrontar con la realidad de su estado, incluso pueden llegar a negar que el problema existe. Pueden producirse fallas en la discriminación entre estímulos internos y externos, fallas en la concentración y en la memoria. Aparecen muchas veces verdaderos escotomas en el relato, evidentes para el entrevistador, pero de los cuales el paciente no parece darse cuenta. Los mecanismos de defensa que se movilizan frente a un estrés importante pueden producir cualquiera de estos trastornos en las funciones psíquicas. Son inseparables de la organización de la personalidad de los individuos, por lo tanto algunos sujetos con estilos de comportamiento particulares pueden desarrollar alteraciones perceptivas con más facilidad. Algunas personas se sirven de interpretaciones estereotipadas, que repiten rígidamente sin considerar la pertinencia de la aplicación En general, las personas extrovertidas, tienen mejor registro de su mundo interno y del externo. Poseen cierta facilidad para tomar lo que conviene a su propia necesidad de sentirse importante, querido, considerado. Tienden a complacer al otro. Las personas con rasgos alexitímicos, por el contrario, tienen poco registro de su afectividad e interioridad pero, en cambio, detectan más fácilmente lo que de ellos se requiere. Las personas con rasgos narcisistas acentuados, son omnipotentes, egocéntricos, con poco registro de las necesidades de los otros, toleran mal las frustraciones y, por lo tanto, tienden a deprimirse si la evolución de su enfermedad no corresponde a sus expectativas. 5-Trastornos en la afectividad: a-las personas deprimidas están fijadas a su pesar por tener que vivir. En general les cuesta conectarse con el resto del mundo, incluso con el equipo médico. Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la desesperanza. Presentan trastornos en la atención, la concentración, la memoria, la actividad y la voluntad, asi como en el curso y el contenido de su pensamiento. b-los pacientes con trastornos ansiosos, agotan a sus entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que escuchen y presten atención. Las dificultades en esas áreas determinan amnesia e hipomnesia de fijación. No toleran la espera. Síntomas de comunicación disfuncional Verbalizar poco o hacerlo exageradamente. Verbalización inadecuada al contexto situacional. Pensamientos que se expresan de un modo incompleto. No advertir que la expresión verbal es incoherente y/o poco clara. Trastornos en la percepción de los estímulos del entorno. Exagerar ciertos contenidos de una comunicación, mientras se ignoran otros. Escucha selectiva. Atribuir a un hecho un significado diferente del que le atribuye el resto de los presentes. Contestar mediante generalizaciones o, por el contrario, personalizar respuestas que son generales. Resumen 4-Trastornos en las funciones superiores : La capacidad de tomar decisiones está relacionada con la posibilidad de percibir y evaluar los estímulos, corrigiendo apreciaciones previas para poder integrar lo anterior y lo nuevo en un todo comprensible superando las contradicciones. Para ello, la memoria es una función importante. Desde luego, el mundo afectivo no es ajeno a este proceso, del mismo modo que no puede serlo la personalidad. Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan también dificultades en las elaboraciones mentales más complejas, como en la toma de decisiones y en la capacidad de aprender cosas nuevas. El Paciente y el Proceso Comunicacional Exposición - Revelación Se define por la información acerca de sí mismo, que una persona le comunica a otra u otras. Siempre que un paciente revela algo de sí mismo hay que evaluar : La intencionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta. La cualidad de lo que se transmite: Todo ello permite remitirse a los conceptos de pertinencia y adecuación de la información brindada. La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sentimientos, favorece la catarsis y el alivio de la angustia

49 También el interlocutor tiene acceso de esta forma a elementos que le resultan útiles para organizar la ayuda a brindar. Tipos de exposición. Metaexposición. Exposición promiscua. Exposición al servicio de la agresión. Exposición con intención manipuladora. Exposición competitiva. La exposición del médico como técnica terapéutica: En algunas escuelas psicológicas y en medicina general, se acepta que el profesional a cargo del paciente exponga, con algunos requisitos, temas personales en la entrevista que deben cumplir con. Exposición terapéutica Características: lo que se cuenta debe ser cierto.debe ser una vivencia que involucre al paciente. Debe ser intencional y al servicio de una línea de trabajo o una meta particular. Exposición no terapéutica : Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional. Percibir adecuadamente.tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y sistemas de metacomunicación simbólica propios de la comunidad en la que se está inserto.estar en condiciones de incorporar nueva información y tener la capacidad de corregir conceptos previos.poder integrar experiencias en un todo comprensible y poder resolver las contradicciones. Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias. Síntomas de comunicación disfuncional. Verbalizar poco o hacerlo exageradamente Verbalización inadecuada al contexto situacional. Pensamientos que se expresan de un modo incompleto.no darse cuenta de que la expresión verbal es incoherente y/o poco clara. Trastornos en la percepción de los estímulos del entorno. Exagerar ciertos contenidos de una comunicación, mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.atribuir a un hecho un significado diferente del que le atribuye el resto de los presentes. Contestar mediante generalizaciones, o por el contrario personalizar respuestas que son generales. Competitiva.Intercambio de roles. Cuando el paciente pregunta datos personales al médico El único requisito para aceptar o rechazar cualquier requisitoria, es tener muy clara idea de qué desea saber en realidad el paciente, qué significa la pregunta y cuál será la finalidad de la contestación. No contestar preguntas que generen incomodidad, hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la pregunta y la razón de la incomodidad percibida. Recordar que la respuesta del médico, debe hacer que el paciente se sienta comprendido, que aumente la confianza en su médico, que se sienta menos aislado y solo, y que se reduzca la distancia con quien lo atiende, pero siempre dentro de límites que permitan sostener la capacidad del médico de intervenir y accionar. Comunicación Disfuncional. Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la comunicación, sin lesión orgánica subyacente, que pueden presentarse en el transcurso de la relación médico paciente. Referencias: 30- Psicótico : proceso psicopatológico caracterizado por pérdida del juicio de realidad, egosintonía de los síntomas, interpretaciones delirantes. El agregado de funcional, implica que la persona funciona como psicótica aun cuando no lo sea desde el punto de vista de la organización de la personalidad. (pág 126 de la copia de WORD) 31- Alexitimia, (del griego a: ausencia ; lexis : palabra y thymos: afecto ), es un concepto creado por P.Sifneos, J. Nemiah y colaboradores del Beth Israel Hospital de Boston, EE.UU., en la década de 1970, que significa ausencia de verbalización de los afectos y define a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emociones sino que tienen escaso registro de las mismas. Es indicador de la organización psicosomática de la personalidad. (pág 127). Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psíquicas. Trastornos en las funciones superiores. Trastornos en la afectividad.

50 Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente Un buen Médico no prescribe nada al enfermo mientras no le ha convencido y sólo entonces, tras haberlo ablandado por la persuasión, trata de llevar a término su obra restituyéndole la salud Platón En las enfermedades crónicas el dolor es grande, la espera es larga, la recuperación incierta y si el tratamiento también es doloroso...los pacientes desean morir. Aquí por cierto se despliega el talento del médico, su perseverancia, su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder aquellas cosas agradables que no producirán daño, y para dar fuerza. Pero el paciente también debe tener coraje y cooperar con el médico en contra de la enfermedad. Areteus de Capadocia ( ac) Contenidos : En el transcurso de la relación médico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya detección y adecuada utilización favorece y acentúa las cualidades psicoterapéuticas de dicha relación. -Asimetría de la relación terapéutica Alianza terapéutica. -Transferencia Contratransferencia : conceptos básicos, ejemplos. -Empatía : el método de la comprensión psicológica. Actitud empática.barreras. -Confianza : general y específica. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza -Actitudes terapéuticas: tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del médico, escucha imparcial, compromiso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacion profesional, capacidad para controlar el furor curandis. -Confirmación: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias. Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente Como hemos visto en el modelo de Pedro Laín Entralgo, la relación médico-paciente es asimétrica desde el punto de vista de los roles que ambos desempeñan. El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud y cuando esto no es posible, necesitará desarrollar ciertas capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida. El médico es quien posee los conocimientos y las habilidades para satisfacer las necesidades de los pacientes. Ambos constituyen, lo que Laín Entralgo llama binomio menester-amor en una relación de características cuasi diádicas. (Ver Capítulo I: Modelos de relación médico-paciente). Sin embargo, a pesar de la asimetría propia de esta relación, hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de sus miembros. Ambos son personas con derechos y deberes propios del rol que desempeñan. Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza, llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica. Para la mayoría de los autores, la alianza terapéutica es un aspecto especial de la transferencia. Otros, separan ambos

51 libros virtuales intramed fenómenos. Estas consideraciones teóricas son de gran interés para los especialistas en estos temas, pero para el médico y su práctica, lo que importa es tener en cuenta que, cualquiera sea el origen de dicha alianza, las actitudes respetuosas del médico hacia su paciente, contribuyen a fortalecerla. 1-La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente con su médico. Esto ocurre con bastante frecuencia aunque los pacientes suelen no hacer comentarios al respecto por temor a ser agresivos y a perder el afecto y la atención del profesional que los atiende.por lo tanto, es difícil que el médico se entere. Algunas veces estos disgustos se relacionan con acontecimientos de una cierta importancia, pero a menudo son consecuencia de situaciones que objetivamente poseen poca envergadura. Casi en la generalidad de los casos se trata de algunas actitudes del médico, que en el marco de la transferencia afectiva, el paciente interpreta como abandono, poca consideración, rechazo, preferencias hacia otro paciente, etc.. Estos sentimientos son similares a los que sienten los hijos cuando interpretan que sus padres favorecen a algún hermano.(ver Transferencia) La forma más conveniente de prevenir estas situaciones es acordando de entrada las normas que regirán la relación, tales como la duración de la consulta, si el médico responde o no a los llamados telefónicos que el paciente le realiza, cuándo se hacen excepciones, cómo se atienden las emergencias, cómo se procede cuando el paciente no puede concurrir a la consulta, etc. Este conjunto de normas constituyen lo que llamamos encuadre ( Ver Capítulo II: Aspectos comunicacionales de la relación médico-paciente). Por parte del médico es importante tener en cuenta las consecuencias de ciertas formas del propio proceder, como la seducción que el profesional ejerce cuando utiliza actitudes excesivamente cariñosas que le hacen sentir al paciente que es el enfermo favorito, de modo que cuando no es posible responder esas expectativas, él siente que ha dejado de ser el preferido y que el lugar perdido en la consideración de su médico ahora le pertenece a otro. Es cierto que en la práctica médica habitual, el tiempo que dura la consulta, no es suficiente como para que se pueda generar el clima que posibilite al paciente expresar sus disconformidades con el médico y sus indicaciones. También es cierto por otra parte, que los médicos no siempre cuentan con los recursos técnicos psicológicos y comunicacionales que les permitirían a sus pacientes favorecer la expresión de estas disconformidades. Con frecuencia el enojo de los enfermos se atenúa o desaparece hasta que vuelven a la consulta, y por lo general, el médico tratante nunca se entera. 2-Los pacientes a veces se quejan de su médico a otros médicos, o a las enfermeras o al personal del laboratorio que los atiende. Cuando esto ocurre corresponde escuchar lo que el paciente ofendido tiene que decir. La escucha debe hacerse en actitud amable, interesada, comprensiva y demostrando que se está prestando mucha atención al reclamo. La respuesta debe ser ecuánime, de tal forma que el paciente no tenga dudas acerca de la neutralidad del interlocutor y de su interés por resolver la dificultad que lo aqueja. No es conveniente que el enfermo entienda que el médico coincide en sus apreciaciones personales acerca del otro colega, sobre todo porque su relato no puede ser imparcial ya que está teñido de su propia subjetividad. Cuando el vínculo con el enfermo es afectivamente intenso y la distancia operativa se hace difícil de sostener, es fácil tomar partido por un enfermo que se presenta como maltratado por otro profesional. Es importante que los miembros del equipo de salud sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del enojo del paciente con su médico y una alianza cómplice basada en procesos identificatorios contratransferenciales, consecuencia de la intensa carga emocional que se moviliza frente a la enfermedad, sobre todo si ésta es seria y si existen manipulaciones por parte de algunos pacientes con personalidades patológicas. Hay que tener en cuenta que estas identificaciones se ven facilitadas cuando los enfermos son personas muy jóvenes, cuando padecen mucho sufrimiento o cuando tienen mal pronóstico de vida. Ej :Un paciente tuvo un problema que requirió una consulta con un especialista. Su médico de cabecera le indicó que fuera a ver al profesional que lo había atendido por ese tema en otras oportunidades. En la entrevista siguiente el enfermo planteó que no había podido visitar al especialista, porque el turno que le daban tenía una espera muy larga. Explicó que había querido comunicarse con el doctor para pedirle

52 que lo viera antes, pero que a pesar de que lo había perseguido por toda la institución, no logró hablar con él porque claro, ahora que ocupaba un cargo muy importante se ve que ya no tenía tiempo como antes para atender a sus viejos enfermos. Su médico sintió que el pobre enfermo había sido desatendido, así que con el comentario de que a veces los éxitos cambian a las personas, procedió a derivar al paciente a otro profesional. En la siguiente visita el paciente todavía no había realizado la consulta indicada. La preocupación que le produjo al médico el hecho de que el paciente no había solucionado el problema que lo aquejaba, le impidió advertir la manipulación de que estaba siendo objeto. No comprendió que el paciente nunca había reservado el turno con el especialista, ni que tampoco lo había llamado a él para que le resolviera la dificultad. Se identificó con el paciente y se sintió molesto con el especialista y así lo manifestó al enfermo verbalmente, quedando la culpa depositada en el médico mareado por el éxito, mientras el problema que había motivado la derivación quedaba sin resolver. Sólo cuando el enfermo concurrió nuevamente sin haber seguido la indicación, comprendió lo que había ocurrido en realidad: el paciente había logrado evitar la consulta que por alguna razón no deseaba realizar. 3-Los conflictos con la familia del paciente. Por otra parte, durante las internaciones, es bastante frecuente que el o los familiares de los enfermos entren en conflicto con los médicos a cargo de ellos, generalmente a partir de malentendidos producto de mecanismos defensivos, sobre todo proyectivos, ya que cuando la angustia que produce la situación es muy intensa, se hace necesaria la existencia de un enemigo real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con quien poderse enojar y descargar la rabia, consecuencia de la frustración y la impotencia que las enfermedades graves o incurables producen. Ej :La hija única de una paciente terminal internada en muy grave estado no podía aceptar que no se le realizara a su madre ningún tratamiento para combatir la enfermedad y que se la estuviera atendiendo con tratamiento paliativo.venía a acompañarla pero llegaba siempre un par de horas después de lo que había dicho que haría, siempre nerviosa, se mostraba agresiva y le reprochaba al personal no atender a su madre, despreocuparse de ella y no haberle brindado ninguna contención. Tenía una relación conflictiva con la madre con quien discutía permanentemente. Durante la tarde, en lugar de quedarse con la enferma, era habitual verla leyendo el diario y fumando en la cafetería de la esquina del Hospital. Finalmente la paciente falleció una tarde, con la única compañía de la enfermera y el médico que la asistieron en su final. Cuando las disconformidades no se aclaran, escuchando las quejas primero, resolviendo las fallas en la atención si las hubiera, para luego tratar de llegar a entendimientos básicos, se mina la confianza del paciente en el médico o en el equipo de salud interviniente, con lo cual se debilita la alianza terapéutica. Pero, muchas veces resulta imposible aclarar una situación que es consecuencia de viejos conflictos entre los pacientes y sus familiares. En ese caso la comprensión de la dinámica de lo que está sucediendo evitará la identificación con las proyecciones desvalorizantes y agresivas que inoculan impotencia y afectan la autoestima desmotivando a los profesionales de la salud. El psiquiatra o el psicólogo de enlace puede colaborar en este proceso. Frente a estas circunstancias donde la comunicación que se despliega es muy patológica, la mejor protección posible para los profesionales de la salud, consiste en poseer conocimientos básicos sobre el comportamiento de las personas cuando están enfermas y realizar trabajo en equipo con reuniones de discusión de los casos clínicos más complicados. El análisis conjunto permitirá organizar los recursos del equipo con el objetivo de atender al paciente y su familia y lograr restaurar o fortalecer el vínculo y la alianza terapéutica. La transferencia: Es un fenómeno universal, que el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la terapia psicoanalítica. Consiste en la superposición inconciente de modos de relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente, de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situación real. Podemos decir que la transferencia es lo irracional, lo inconciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complementaria ( R. H. Etchegoyen.) La transferencia es un fenómeno universal que también acontece en las relaciones terapéuticas no psicoanalíticas, tales como en la relación que se establece entre el médico y su paciente, en la cual debido al significado de la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan espe- 3

53 libros virtuales intramed cial que tiene asignado el médico en nuestra cultura, se produce una situación que favorece la reactivación de conductas infantiles, sobre todo las referidas a la competencia por el afecto de los mayores o de las figuras de autoridad, la rivalidad entre hermanos, los enojos exagerados, etc.. El médico debe siempre tener en cuenta que en los enfermos con trastornos de la personalidad es mucho más fácil provocar afectos y vivencias infantiles y que éstas finalmente perturbarán la relación, la comunicación y el éxito del tratamiento. Los enfermos, muy a menudo, tienen emociones y pensamientos acerca de sus médicos y de la relación que mantienen con ellos, relacionados con las emociones propias del pasado infantil, antes mencionadas. En una publicación de la Asociación Médica Americana (AMA), como resultado de una encuesta realizada a pacientes de Clínica Médica, apareció una enumeración de algunas de las ideas más frecuentes. Pensamientos de los pacientes en relación a sus médicos : No le caigo bien, me parece que no le gusta cómo actúo. No está cuando lo necesito. En realidad no le importo, soy uno más que atiende por obligación. Está más interesado en ganar dinero que en sanar a sus pacientes. Me pide muchos estudios porque le interesa más lo que cobra que yo. Soy tan sólo un conejito de indias. No es capaz de ayudarme, no puede hacer nada por mí. Podrá ayudar a otros pero conmigo algo debe andar mal porque mucho no me ayuda. En realidad no puede darse cuenta de cómo me siento, no puede entenderme. Siempre hace entrar a fulano/a antes que a mí. Se puso celoso cuando le dije que había consultado a un especialista sin preguntarle a él. La contratransferencia Este termino fue introducido por primera vez por Freud en su trabajo Las perspectivas futuras de la Terapia Psicoanalítica, presentado en el Congreso Internacional de Nuremberg en En ese trabajo la describe como las emociones que aparecen en el analista como respuesta a las actitudes del paciente. Sin embargo, Freud no desarrolló una teoría de la contratransferencia. Recién a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos donde este tema se trata con profundidad. Entre ellos, los de Heinrich Racker en Buenos Aires y Paula Heimann en Londres, destacan el papel de la contratransferencia como un instrumento en la terapia psicoanalítica. Las emociones contratransferenciales en la relación médico paciente, tienen que ver con las proyecciones transferenciales de los pacientes y la cualidad de éstas. Las características de la personalidad y la historia de vida del enfermo determinan, como hemos visto, dicha cualidad. La personalidad e historia de vida del médico teñirá y singularizará la contratransferencia. Estas emociones son percibidas como sentimientos frente a los pacientes. Algunos gratos, como la simpatía, la admiración, el cariño, que el médico reconoce con facilidad. Pero en general cuando las emociones que se sienten frente a un paciente son negativas, tales como aburrimiento, fastidio, repugnancia, desprecio, rabia, etc, son más difíciles de reconocer, especialmente cuando el médico tiene una imagen idealizada de sí mismo y no concibe que pueda sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos. Son importantes los temas básicos de preocupación de los enfermos tales como el miedo a morir, al deterioro físico, al dolor, que despiertan en el médico emociones propias de su condición de ser humano expuesto a iguales riesgos. Del mismo modo, el equipo médico suele afrontar la muerte de sus pacientes con dificultad. Cuando las personas que atienden a un enfermo no se permiten pensar en la posibilidad de la muerte, dicha negación de los cuidadores genera una barrera para la expresión de los temores de los pacientes. Darse cuenta de la propia contratransferencia, consultar sobre los pacientes a los otros miembros del equipo en los pases de sala y en los ateneos clínicos, así como el trabajo grupal en equipo, son imprescindibles para que los profesionales de la salud puedan, además de intercambiar conocimientos, recuperar la distancia que posibilite operar técnica y afectivamente sin involucrarse en exceso en un nivel personal perdiendo la objetividad. Finalmente, es correcto que si un médico no puede corregir una contratransferencia negativa, derive a su paciente hacia un colega que pueda actuar con la distancia operativa adecuada y generar una alianza de trabajo útil.

54 Empatía Este concepto es atribuído a Theodor Lipps (1909), quien lo utilizó para describir un fenómeno afectivo que aparece en la relación terapéutica que denominó Einfuhlung, cuya traducción literal es sentir dentro. La empatía es parte del método llamado comprensión psicológica utilizado por las escuelas fenomenológico-existenciales. Karl Jaspers (n.1883) creador de la Psicología Comprensiva, aplicó este concepto de comprensibilidad a los procesos psicopatológicos. En EE.UU. el interés en la empatía se debió al trabajo de Carl Rogers (1951, 1959). Este autor en su Psicoterapia centrada en el cliente, definió la empatía como un proceso que permite al terapeuta entrar en el mundo del paciente sin prejuicios, dejando de lado sus propios valores y sus propios puntos de vista. Es decir que cuando un individuo escucha a otro con atención, interés y concentración, decimos que ha empatizado si logra sentir en sí mismo, la emoción que el otro relata y vivencia. O sea que co-vivenciar ( sentir al mismo tiempo en el propio interior) es empatizar. Es imposible comprender qué le está pasando a un paciente si quien lo atiende no co-vivencia lo que él siente, si no empatiza con él. Esta emoción contagiada no es una reacción a lo que el paciente siente, (contratransferencia), sino una masiva identificación transitoria. En cambio, cuando el paciente está relatando un hecho muy doloroso, triste, dramático o alegre para él, el médico que lo escucha puede sentir pesar por lo que al otro le pasa o producirle placer el que le esté yendo bien, es decir puede sentir una emoción del mismo tono afectivo, pero no la vivencia de la emoción en la propia interioridad, no hay un contagio de la emoción sino un acompañar al otro. En este caso decimos que se trata de una emoción simpática de carácter contratransferencial. Existe una distancia conservada y una clara diferenciación entre lo que el médico y el paciente sienten. Si bien es cierto que las vivencias de un paciente no se pueden comprender sin empatizar con él, también podríamos decir que quedarse solamente en la empatía impide cumplir con la finalidad del encuentro médico. Entristecerse, angustiarse, asustarse con el enfermo, permite reconocer la magnitud de la conmoción por la que atraviesa. Pero, si bien el enfermo necesita que su médico comprenda su emoción para sentirse acompañado y reconocido, es indispensable para él, que el médico le proponga la forma de resolver el problema. El segundo paso por lo tanto, es tomar distancia de lo empatizado y realizar un análisis valorativo de la situación problemática lo que permitirá definir una propuesta para solucionarla. En esto consiste entonces el método de la comprensión psicológica : 1 - Empatizar. 2 - Tomar distancia. 3 - Valorar La toma de distancia es lo que genera mayor dificultad. Para ello es imprescindible que el médico pueda objetivar la emoción empatizada, con lo cual se desidentifica y la vivencia afectiva desaparece, permaneciendo la ideativa. Es decir, que cuando en algún momento del relato de su paciente, el médico se angustia, dicha emoción, sobre todo si es intensa, podría perturbar la posibilidad de elaborar estrategias y proponer decisiones. Si centra su pensamiento en lo que está sintiendo, por ejemplo: Por qué me angustia tanto lo que esta persona me cuenta?. No hay caso, cuando se tocan temáticas de este tipo pierdo la objetividad. Estos temas me emocionan mucho La emoción pasa a ser objeto del análisis del sujeto que la está vivenciando, con lo cual el yo propio se independiza del yo del otro. Diferentes autores han enfatizado aspectos diferentes del proceso empático. Se han realizado intentos de medición de la empatía, por ejemplo en enfermería. Para ello se utilizó un panel de expertos que analizaban entrevistas grabadas (C. Williams EE.UU. ). Más cercano en el tiempo, M.H.Davis en 1983 elaboró un instrumento autoadministrable, para evaluar la empatía, con 28 ítems ( Interpersonal Reactivity Index), en un intento de evaluación estadística del grado de capacidad empática de los miembros del equipo de salud. 5

55 libros virtuales intramed Este tema no prosperó como objeto de investigación clínica, y en nuestro medio nunca se planteó. Es difícil preparar a los pacientes para realizar estudios complejos sin comprensión de los miedos que sienten en general las personas que deben someterse a procedimientos que les son extraños, con aparatos que nunca vieron, que no saben qué hacen, ni para qué sirven. Si además estos enfermos padecen fobias, los miedos pueden impedir que se realice el tratamiento o el estudio programados. En la internación es frecuente, que algunos procedimientos y estudios se hagan durante la noche o sin un horario fijo, porque como el enfermo está internado, el profesional que tiene que realizarlos se atrasa o cambia el horario, frecuentemente sin avisar, pensando que al fin y al cabo no perjudica al paciente, el cual espera durante horas, sin que nadie sepa qué decirle, generándose incomodidad y malestar en los enfermeros, los médicos a cargo, el enfermo y sus familiares. Ej :1-A un paciente al que se le debía realizar una segunda biopsia renal y se negaba a ella porque en la anterior había padecido mucho dolor y una descompensación emocional importante. Para evitar que la situación se repitiera, se le propuso realizar la biopsia con hipnoleptoanalgesia. Cuando el médico le explicó cómo iba a ser el procedimiento, le aclaró al enfermo, Ud. no se aflija porque esta anestesia, que no es general y por lo tanto no es riesgosa, actúa produciendo amnesia, así que Ud. no se va a acordar de nada de lo que le pasó. El paciente que ya había consentido, se negó terminantemente al procedimiento, muy asustado y angustiado, pensando que Voy a sentir todo de nuevo, solo que después no me voy a acordar de nada!!!!! El médico no entendió el miedo del paciente, no comprendía por qué su explicación lo había asustado en lugar de tranquilizarlo. 2-A una paciente con cáncer de la mama le apareció un nódulo en la espalda, se aterró pensando que se trataba de una metástasis. Le realizaron la extirpación y cuando fue a ver a su médico para que le comunicara el resultado de la biopsia, éste, tratando de darle ánimo exclamó: Qué suerte, no es metástasis, se trata de un linfoma muy tratable! La enferma nunca se olvidó de esa frase. 3-Paciente joven, concurre al especialista para el diagnóstico con sus padres : Los felicito, es Hodgkin tal como yo les anticipé y tiene muchas posibilidades de andar bien, podría haber sido mucho más serio! 4-Ginecólogo a una paciente que lo consulta por dolor en la mitad del ciclo menstrual: A Ud. le duele cuando ovula, qué suerte! Quiere decir que es fértil... 5-Diálogo: -Paciente : Sabe doctor? A veces me siento sola... -Médico: A Ud. le vendría bien comprarse un perrito. Se hace difícil para los enfermos, someterse a las venopunciones frecuentes, a las curaciones dolorosas, etc., si el médico y los enfermeros no demuestran comprensión empática, la que al permitir comprender el grado de sufrimiento psíquico y físico de algunos pacientes, favorece que cada uno de los profesionales de la salud intervinientes haga todo lo posible para aliviar las molestias. Características semiológicas del que escucha empáticamente : -Contacto visual : La mirada debe ser expresiva, mostrar atención, concentración en lo que el paciente relata, interés en lo que dice y deseo de comunicación. La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante, del mismo modo que no mirar al paciente puede ser interpretado como falta de interés y deseo de que la consulta termine pronto. -Postura : De frente al paciente, relajado, con tendencia a acercarse. Se debe transmitir la sensación de que se dispone del tiempo suficiente para escucharlo. La expresión facial debe ser congruente y acompañar la mirada. Las actitudes rígidas, las facies inexpresivas, así como también los movimientos inquietos o la gestualidad inadecuada para el contenido del relato, revelan falta de interés, deseo de irse pronto, ausencia de escucha. -Cualidad verbal : El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad de gritar, se debe modular con claridad para evitar malentendidos, la entonación debe corresponder a lo que se habla. -Contenido verbal : El paciente debe sentir que el médico lo ha comprendido. Parafrasear y reflejar son técnicas útiles.( Ver Capìtulo VI: La Entrevista Médica) Lo que el médico diga como síntesis, esclarecimiento o interpretación debe poder diferenciarse de lo que el paciente expresó.

56 Debe dársele al enfermo la oportunidad de plantear dudas y realizar preguntas. Obstáculos a la escucha empática : -Falta de disposición : En la enseñanza tradicional de la medicina y durante el ejercicio de ésta, se valora la objetividad y la intelectualidad. La empatía es una técnica que implica un compromiso afectivo, y es completamente subjetiva, por lo tanto puede ser considerada como poco científica. También es posible que genere el temor de que, al implementarla, el médico no pueda tomar distancia de la emoción y quede atrapado frente al paciente en una posición inadecuada, que lo inhabilitaría para el accionar médico. Todo esto obstaculiza el desarrollo de la empatía. -Dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en el paciente: Esto puede ocurrirles a los profesionales de la salud por estrés laboral, dificultades en la vida personal o por corresponder a estilos de comportamiento particulares. Las personas con tendencia a la acción, poco reflexivas, inquietas, las muy reprimidas o rígidas, los individuos a quienes les cuesta escuchar al otro, cuando son profesionales de la salud procederán en su tarea con las mismas características que en su vida personal. -Falta de tiempo : Si la tarea que se le impone al médico supera sus posibilidades concretas, no podrá desarrollar escuchas empáticas muy frecuentemente porque para ello se necesita tranquilidad y un tiempo de consulta adecuado. -Ruidos e interrupciones : También son barreras porque impiden que se genere el clima de calma necesario. -Personalidad del paciente : Algunos pacientes son reacios a exponerse emocionalmente, otros no pueden hacerlo por las características de su personalidad. Los enfermos con trastornos psicóticos, si bien pueden evidenciar una emocionalidad de gran intensidad y desborde, no son empatizables porque la psicosis no es co-vivenciable. Hay que tener en cuenta que despiertan emociones contratransferenciales intensas en el equipo médico, tales como miedo, angustia, desconfianza, enojo. La Confianza El diccionario de la lengua castellana define la confianza como: La esperanza firme que se tiene de una persona o cosa. Confiar es esperar o encargar con seguridad y firmeza. Poner o encargar al cuidado de uno algún negocio u otra cosa. Los autores de habla inglesa hablan de una confianza general, refiriéndose a la capacidad que tienen las personas de confiar en los otros y de una confianza específica que se refiere a la que se deposita en otro en una relación particular. Así, una persona confiada en general podría desconfiar de su médico y en este caso habría que analizar las condiciones en las que se está desarrollando la relación y la propia personalidad del profesional, con miras a encontrar alguna conducta o actitud perturbadoras que pudieran ser corregidas. También podría ocurrir que una persona que en general suele desconfiar de la gente confíe en su médico, lo cual es de inestimable valor, pero por otra parte sería útil tratar de hallar las razones de esta actitud poco habitual, ya que si están fundadas en mecanismos proyectivos o idealizaciones, será muy difícil que la confianza se sostenga en el tiempo. Pero si esta misma persona siempre desconfiada, también desconfía de su médico, sabremos que casi con seguridad esto se debe a sus propios rasgos de personalidad y el ganar su confianza será muy difícil y dependerá menos de la conducta del médico y más de las interpretaciones que hace el paciente. También es importante recordar que la confanza ciega, es síntoma de procesos psicológicos inmaduros, sobre todo idealizaciones, que al no sustentarse en la realidad, independientemente de la capacidad del médico tratante, generan un falso vínculo y una alianza terapéutica en extremo frágil. En la relación médico paciente la confianza es un fenómeno que presenta características particulares,tales como : La percepción por parte del paciente de que su médico está interesado en resolver su problema La convicción de que tiene la capacidad y la formación necesarias para ello. La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado. La experimentación de un sentimiento de seguridad, y de ser cuidado. Disminución de las resistencias por el clima de contención. 7

57 libros virtuales intramed En medicina la confianza es indispensable para poder afrontar las numerosas situaciones en las cuales la salud y a veces la vida del paciente dependen de la habilidad de quien lo está tratando. Pero además de la credibilidad debe existir una atmósfera de contención y de cuidado. La confianza se construye, y para ello se necesita algo de tiempo. Según las circunstancias, ese tiempo será mayor o menor. Existen actitudes contenedoras, que generan confianza y otras que generan resistencias y desconfianza. En síntesis, la confianza se genera con el tiempo sobre la base del respeto al paciente como persona, la honestidad profesional y la coherencia entre lo que se enuncia y cómo se procede. Comunicaciones que debilitan o estimulan la confianza : Juzgar o reprender versus comprender y alentar la corrección del error. Indicación autoritaria versus indicación cooperativa. Manipulación versus honestidad. Distancia versus empatía. Superioridad versus igualdad. Rigidez versus flexibilidad. Ej.: Juzgar o reprender : La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada 6hs. Ud no se está curando porque toma mal la medicación. Debe prestar más atención. Comprender y alentar la corrección del error : La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada 6hs. Pero si tomando cada 12hs no resultó, antes de cambiar de fármaco vamos a utilizarlo cada 6hs. el suyo. Por qué no te ocupás de la búsqueda bibliográfica que es tu fuerte así el jefe te escucha en el ateneo? Honestidad : La próxima semana no puedo verlo porque no voy a atender. Me gustaría que me ayudaras con la búsqueda bibliográfica del ateneo porque no me dan los tiempos. Distancia: Su esposa ha mejorado todo lo que esperábamos. Ud ya fue informado de que en estos casos es improbable que vuelva a caminar y además siempre existe la posibilidad de una recidiva. Empatía: Como Ud puede verlo, su esposa ha ido mejorando con la rehabilitación y en este momento ya puede permanecer sentada bastante tiempo. Se la ve animada y con muchas ganas de seguir trabajando.por suerte, sus funciones intelectuales se recuperaron por completo y, aunque es poco probable que vuelva a caminar, debemos seguir trabajando. 0.Superioridad : En realidad Ud. piensa que la paciente ha mejorado pero si Ud estuviera especializado en el tema comprendería que esta mejoría no va al fondo de la cosa. En realidad estamos como al principio. Igualdad : Lo que Ud. me comunica me amplía el panorama y si bien yo pensaba que no había cambios de fondo, lo voy a repensar a la luz de los argumentos que Ud. expuso. Rigidez : Ud. No necesita apoyo psicológico. Si así fuera, yo se lo habría indicado. Flexibilidad : Para que no se confunda se lo escribo. Indicación autoritaria : Ud. Tiene que olvidarse de que existe la sal. Después de todo es una cuestión de costumbre. Indicación cooperativa : Tratemos de pensar qué tipos de alimentos son más tolerables para Ud. sin sal, o en todo caso la consulta con la dietista podrá orientarla en una forma diferente de cocinar. Yo pensaba que Ud. podía manejarse sin apoyo psicológico pero podemos hacer una consulta. En ese caso me gustaría que viera a un colega de mi confianza. Actitudes terapéuticas: Se trata de aquellas condiciones que establecen un marco al tratamiento, y que se deberían encontrar siempre presentes : 1-Tolerancia discriminada. Manipulación : 2-Disponibilidad del paciente y del médico. 8 La próxima semana no puedo verlo porque me voy a un Congreso donde expondré algunos casos, entre ellos 3-Escucha imparcial.

58 4-Compromiso condicional. 5-Responsabilidad,capacidad de tomar decisiones. 6-Capacitacion profesional. Es importante que la actitud del médico de un modo directo o indirecto, estreche el campo de tal manera que las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas. 7-Capacidad para controlar el furor curandis. 1-Tolerancia discriminada: Esta conceptualización fue desarrollada por J. Ruesch en su libro La comunicación terapéutica referido a los tratamientos psicoterapéuticos. En medicina general la aplicación de este concepto puede ser de gran utilidad. Se trata de que el paciente perciba desde el inicio mismo del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima de continencia afectiva, donde no es posible detectar signos de autoritarismo ni intenciones de dominación por parte del médico, y donde existe un profundo respeto por la singularidad del otro. Sólo el tiempo podrá hacer que el paciente se convenza de la veracidad de esta actitud de tolerancia, ya que durante el transcurso de la relación, existirán numerosas ocasiones donde la autenticidad de la misma será puesta a prueba. El clima así creado, debe diferenciarse claramente de la ausencia de límites, ya que tolerancia no es ni debe ser sinónimo de caos, es más, la tolerancia no es indiscriminada. El médico debe saber que muy probablemente el paciente modificará algunas de sus indicaciones, aunque es recomendable que lo consulte antes de hacerlo. Si éste no fuera el proceder del enfermo, debería poder tolerar dicha trasgresión y más bien estudiarla como un síntoma cuyo significado convendría develar. También el médico debe estar preparado para tolerar que sus enfermos no tomen decisiones, siempre y cuando evalúe el por qué de esta conducta y piense que es mejor aceptarla. Las escuelas de la comunicación plantean que cuando los pacientes atraviesan importantes situaciones de crisis y están excitados, confundidos, muy angustiados o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de elección se convierten en una carga ya que, por su estado mental, no pueden evaluar alternativas. Quienes padecen enfermedades graves viven con frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre relacionados con la evolución de su enfermedad En aquellos casos, en los que además existe un cierto grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de decisiones. Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales, proponiendo el médico, por ejemplo, que el paciente recurra a la medicación según su necesidad. Este método es útil cuando existe dolor crónico, hipertermia, angustia. Se realiza un acuerdo con el enfermo para lo cual se le debe enseñar a reconocer sus propios síntomas, darles un valor de intensidad y proceder a intentar su alivio según la propuesta del médico. Esta técnica le permite al enfermo sentir que puede controlar algunas situaciones, que el médico confía en su criterio, lo cual fortalece su autoestima, su autonomía y mejora la confianza y la alianza terapéutica. En cambio, en otras circunstancias el médico debe proceder con mucha firmeza ya que la misma vida de su paciente puede estar en riesgo. Ej : Paciente anoréxica de 33kg y 1,65m de altura. La enfema no quería ser internada pero tampoco se alimentaba. Llegado a este punto el médico y los padres de la paciente la internaron y la presionaron para que comiera. Pactaron que comiera para salir de la internación. 2-La disponibilidad del paciente y del médico : Muchas veces las personas concurren al médico sin estar en condiciones de iniciar un proceso terapéutico. Sin embargo solicitan la consulta y van al médico sea porque sus familiares insisten, porque en realidad desean depositar en otro la responsabilidad de su salud sin hacerse cargo de ella, porque en el trabajo así se lo exigen, o bien porque la concurrencia al médico se toma como una de las tantas rutinas de la vida. Del mismo modo, no todos los médicos están siempre disponibles, por razones personales o laborales, sin mencionar las dificultades quienes han elegido equivocadamente su especialidad, o lo que es aún más grave la carrera misma. Lamentablemente sin esta disponibilidad del médico y del paciente es muy difícil que se logre un éxito terapéutico. Además la falta de disponibilidad afectiva determina la falta de disponibilidad efectiva. Si el paciente no puede contar con su médico cuando lo necesita, de un modo directo o habiendo éste implementado recursos para ello ( horarios, teléfonos, reem- 9

59 plazantes, etc.), no se establecerá la confianza necesaria. La disponibilidad del paciente, se manifestará en la actitud de cooperación que revela al acomodarse a los horarios posibles, al concurrir puntualmente, al no retacear información, etc., y también en la disposición a exponer francamente todo aquello que le sea útil al médico para su diagnóstico y/o tratamiento. 3-La escucha atenta e imparcial: Se refiere a la disposición del médico a escuchar atentamente, intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar y sin entrar en controversias con el paciente. que en situaciones críticas el médico debe resolver para proteger la vida y la salud de su paciente. Cuando tanto el paciente, como su familia comprueban que el médico o el equipo de salud es capaz de proteger al enfermo, se favorece el vínculo y se fortalece la alianza terapéutica 6-Capacitación profesional: La sólida formación profesional, y una vasta experiencia institucional permitirán al médico como a todos los profesionales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente. libros virtuales intramed Se trata de una escucha empática que permite valorar mejor la situación de la persona enferma como totalidad y por lo tanto favorece la decisión acerca del tipo de intervención a proponer, teniendo en cuenta que la no acción es también una intervención. En algún momento los pacientes atraviesan un desborde emocional. En esas circunstancias la catarsis verbal puede producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva. Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, sobre todo en los pacientes con enfermedades severas o cuando el diagnóstico es de gravedad. La tendencia primera es tratar de acallar el desborde, tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y firmeza, o fomentando falsas ilusiones que luego son imposibles de sostener y perturban la comunicación y la alianza terapéutica. 4-Compromiso condicional ( J. Ruesch) La tarea médica exige compromiso del médico y del paciente. El médico debe estar atento a su paciente, a lo que él le está comunicando, tratando de no caer en una tolerancia indiscriminada de sus acciones. Tampoco es útil mantener una actitud distante y desinteresada. Sostener cuidadosamente el encuadre y una adecuada distancia operativa, impiden el exceso en el compromiso con la confusión que esto genera y el perjuicio causado al paciente y también al médico. 5-Responsabilidad,capacidad para tomar decisiones: Es necesario recordar en todo momento que la relación médico paciente es igualitaria pero asimétrica. La formación científica y la capacitación funcionan también como contención. Para ser terapéutico, el sostén afectivo debe estar basado en el conocimiento. 7-Capacidad de control del furor curandis : Este concepto lo mencionan Freud S., H.H.Strupp y J.L.Binder. La experiencia nos indica que el impulso de hacer algo,aunque no haya nada activo que convenga hacer, se presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento de los pacientes graves, sobre todo si son jóvenes. La regresión que se produce en los enfermos en estas circunstancias, favorece sus mecanismos de idealización y proyección, lo que a su vez estimula el narcisismo del médico, ya que es muy tentador creer que se es tan maravilloso como piensa el paciente y que no hay otro que pueda ayudarlo o que quiera hacerlo. Si el médico no está alerta a estos dinamismos, tenderá a sentirse poderoso, inteligente y omnipotente, corriendo el riesgo de actuar sin reflexión, embarcándose en situaciones complicadas, que a la postre, resultan muy difíciles de solucionar o de controlar. Confirmación Reconocimiento : Confirmar es un modo de comunicación cuyo objetivo es que el interlocutor se sienta aceptado, reconocido y respetado independientemente de que se compartan o no sus ideas. Esta acción terapéutica no es ilimitada ya que algunas personas con perturbaciones psiquiátricas importantes pueden hacer planteos, tener sentimientos o desarrollar conductas, que ningún profesional de la salud confirmaría. 10 El médico es responsable de la salud de la persona que lo elige como tal y si bien las indicaciones médicas se le proponen al enfermo, que en última instancia decide si las seguirá o no, también es cierto Por ejemplo, las planificaciones suicidas u homicidas, las compulsiones a robar, a jugar patológicamente, las conductas adictivas, los pensamientos racistas, los actos exhibicionistas, las manipulaciones, la deshonestidad,

60 etc. La confirmación se implementa mediante enunciados, comentarios e incluso, por medio de expresiones no verbales que producen en la persona a la cual van dirigidas un incremento en la autoestima y un fortalecimiento de las funciones del Yo. Si el médico que sigue siendo una figura de autoridad merecedora de respeto y muchas veces también de admiración se dirige a su paciente haciéndole sentir que es una persona valiosa y respetable, el paciente se siente reconocido y valorizado, lo que funciona como un estímulo y motivación para su progreso personal. La desconfirmación, en cambio, expresa indiferencia y negación de las experiencias y presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal, descalificadas, dignas de menor consideración. Pienso que está actuando con prudencia Estimular : Estimular la reflexión en el interlocutor por medio de preguntas, o repitiendo con otras palabras lo que éste expresa (parafrasear) o realizando señalamientos que inducen al otro a que se explaye o explique más. Para el paciente significa ser el centro de atención del médico, porque lo que dice es considerado valioso. Empatizar : Las frases que implican comunicación empática, calidez, comprensión, escucha atenta, hacen que la persona que está contando algo lo sienta digno de despertar el interés de una figura de importancia como es el médico. Actitudes que confirman al otro : -Modo relajado pero firme. Expresiones confirmatorias : Responder la pregunta del paciente. Acordar Fortalecer Apoyar. Estimular. Empatizar. -Amabilidad y calidez. -Mantener contacto visual. -Utilizar un tono de voz expresivo. -Evitar palabras técnicas. -Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla. -No parecer serio ni preocupado. Responder la pregunta del paciente : Implica que se le está prestando atención y que su pregunta merece ser respondida. Acordar Fortalecer - Apoyar Reforzar lo que el otro afirma, implica que dicha afirmación es válida. Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligente y trascendente como para despertar la atención del que escucha. Ej : Me doy cuenta de que tu planteo es muy útil Tu punto de vista es muy interesante, me estimula a pensar Me parece bien que tome el medicamento a la noche, así de paso lo ayuda a dormir mejor Expresar entendimiento, reforzar una conducta o una idea hace que el otro se sienta acompañado y sostenido. Ej.: Me doy cuenta de lo que quiere decir Con tu actitud, pienso que te irá bien Lo que dice parece razonable -Estar atento a lo que el paciente dice. -Recordar que el mundo médico, sus aparatos y rutinas les son extraños a los legos. Expresiones desconfirmatorias : No responder las preguntas. Interrumpir. Irrelevancia - No pertinencia. Tangencialidad. Incoherencia. Incongruencia. No responder las preguntas : Implica que lo que la persona dijo no merece ser atendido ni contestado porque no tenía valor o porque la persona misma carece de valor. Interrumpir: Implica que lo dicho es tan poco relevante que no merece ser escuchado y además que produce impaciencia en el interlocutor. Me impresiona muy bien tu progreso Veo que estás adelantando Irrelevancia - No pertinencia : 11

61 Responder una pregunta anterior o continuar con lo que se estaba diciendo antes de la pregunta. Descalifica dicha pregunta y al que la realizó. Tangencialidad: La confirmación de los miembros del equipo de salud : El personal del equipo de salud también necesita del reconocimiento y la confirmación de los pacientes y de sus propios colegas. libros virtuales intramed Responder breve y rápidamente, como una formalidad, como por obligación y de inmediato darle un giro diferente a la charla. Ej.:- Qué pena que te duela la cabeza..., pero el otro día aunque el dolor de cabeza me mataba, fui al cine y vi aquella película tan interesante, de la que te había hablado... ( Lo que dices está muy bien, pero ahora volvamos a lo nuestro... ) Incoherencia: Responder a la pregunta con frases incompletas, o un largo discurso retórico lleno de giros, subfrases y generalizaciones, de tal modo que es muy difícil de seguir. El otro se siente descalificado y además ignorante. Incongruencia: Actuar de modo discordante con el mensaje verbal. Ej. : Lo que me contás es muy interesante..., ( mientras dice esto, toma una revista y la hojea). (Se trata de un doble mensaje). Actitudes desconfirmatorias : Ejemplo En la medicina actual algunas circunstancias del ejercicio profesional conspiran en contra de dicho reconocimiento: las presiones del tiempo, las rotaciones de las tareas, las guardias sobre todo en los médicos jóvenes, que por otra parte, son quienes más necesitan ser confirmados. A ningún profesional de la salud le agrada ser tratado como si su tarea fuera insignificante o como si sus propuestas fueran poco útiles o poco interesantes. Son actitudes desconfirmatorias: cuando un colega modifica la medicación que otro indicó sin consultarlo previamente o, por lo menos, sin decirle al paciente que comience con la modificación y que él hablará con el otro profesional para informarle ; cuando el psiquiatra sugiere espaciar las consultas con el psicólogo o viceversa, sin acuerdo previo con el otro profesional; cuando los encargados de estudios especiales informan a los pacientes antes que al médico de cabecera y tantas otras formas de comportamiento que dan a entender que el otro profesional involucrado es en realidad de menor jerarquía médica y/o científica. Estas conductas implican una minimización tácita de la importancia de la tarea que el otro colega está realizando. Este es un mensaje que los pacientes perciben perfectamente y socava la relación con alguno de los dos miembros intervinientes, dependiendo ello de la fortaleza de la alianza terapéutica y la confianza establecidas. También termina destruyendo la idea del trabajo en equipo y favorece las manipulaciones de algunos pacientes. 12 Paciente preocupado : Yo sé que frente a lo que tienen otros pacientes lo mío es una pavada...pero estoy preocupado y miedoso.... Respuestas desconfirmatorias : - No se preocupe, la cirugía que le van a hacer es muy simple y rápida. - Por qué no se entretiene mirando la TV? Así el tiempo se pasa más rápido. - Que no se diga!!!!!!!!! Si fuera un parto Qué haría? No se le permite al paciente hablar de sus temores. Se lo descalifica minimizando su preocupación. Se transmite la sensación de que efectivamente el personal de salud tiene cosas mucho más importantes que hacer y no puede perder tiempo con la pavada que le pasa a este enfermo. Resumen Asimetría de la relación terapéutica- La alianza terapéutica La relación médico-paciente es asimétrica desde el punto de vista de los roles que ambos desempeñan. El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud.el médico es quien posee los conocimientos y las habilidades para satisfacer dicha necesidad. Sin embargo a pesar de la asimetría propia de esta relación, hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de los miembros de ésta. Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayudado,es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza, llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica.

62 La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente con su médico. Casi siempre se trata de una reacción transferencial (interpretaciones de abandono, celos de otros pacientes). Las actitudes excesivamente cariñosas hacen sentir al paciente que es el enfermo favorito, lo que exacerba celos infantiles. Escucha comprensiva y alianza cómplice: diferencias. Mecanismos de defensa :identificación, contraidentificación, manipulación. Los malentendidos. Las proyecciones.confianza y alianza. La transferencia: Es un fenómeno universal, que el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la terapia psicoanalítica que puede ser aplicada a la relación médico-paciente. (Momento afectivo de Laín Entralgo).Consiste en la superposición inconciente del pasado infantil del paciente con el presente, de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos inadecuados, como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situación real. La contratransferencia Se trata de emociones que el médico percibe frente a los pacientes consecuencia de la interacción entre la transferencia y sus propias experiencias de vida. Pueden ser positivas o negativas,siendo en este último caso más difíciles de aceptar, especialmente si el médico tiene una imagen idealizada de sí mismo. Si un médico no puede corregir una contratransferencia negativa, es correcto que derive a su paciente hacia un colega que pueda actuar con la distancia operativa adecuada y generar una alianza de trabajo útil. Empatía Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente en el propio interior) es empatizar. Esta emoción contagiada no es una reacción a lo que el paciente siente, sino una masiva identificación transitoria. Cuando se acompaña al otro sin covivenciación se habla de simpatía. El método de la comprensión psicológica consiste en: 1 - Empatizar. 2 - Tomar distancia. 3 - Valorar Es difícil preparar a los pacientes para realizar estudios complejos sin comprensión de los miedos que sienten. Características semiológicas del que escucha empáticamente: tipo de contacto visual, postura corporal, cualidad y contenido verbal. Barreras en la escucha empática: falta de disposición,dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en el paciente, falta de tiempo,ruidos e interrupciones, las características de la personalidad del paciente. La confianza Confianza general, capacidad que tienen las personas de confiar en los otros. Confianza específica se refiere a la que se deposita en otro en una relación particular. Confianza ciega e idealización. La confianza se genera sobre la base del respeto al paciente como persona, la honestidad profesional y la coherencia a través del tiempo. Existen comunicaciones que debilitan la confianza y otras que la favorecen: Juzgar vs. comprender,autoritarismo vs.cooperación, manipulación vs. honestidad, desinterés vs. empatía, superioridad vs igualdad, rigidez vs. flexibilidad. Actitudes Terapéuticas: Tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del médico,escucha imparcial, compromiso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitación profesional, capacidad para controlar el furor curandis. Confirmación Reconocimiento: Confirmar es un modo de comunicación que tiene como objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado, reconocido y respetado independientemente de que compartamos o no sus ideas, (siempre que éstas no sean francamente patológicas). La desconfirmación, en cambio, expresa indiferencia y negación de la importancia de las experiencias y presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal, descalificadas, dignas de poca consideración. Expresiones confirmatorias: responder la pregunta del paciente, acordar, fortalecer, apoyar, empatizar. Expresiones desconfirmatorias: no responder las preguntas, interrumpir.comportarse con irrelevancia, no pertinencia, tangencialidad, incoherencia, incongruencia, Actitudes que confirman al otro: Modo relajado pero firme, amabilidad y calidez,mantener contacto 13

63 visual, utilizar un tono de voz expresivo, evitar palabras técnicas, mantenerse cerca del paciente mientras se le habla, no parecer serio ni preocupado, estar atento a lo que el paciente dice. Recordar que el mundo médico, sus aparatos y rutinas les son extraños a los legos. La confirmación de los miembros del equipo de salud : El personal del equipo de salud también necesita del reconocimiento y la confirmación de los pacientes y de sus propios colegas. Referencias: 32- Identificación : proceso psicológico mediante el cual un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo de otro y lo hace propio. (página 137) libros virtuales intramed 14

64 La entrevista médica I keep six honest servingmen (They taught me all I knew) Their names are What and Why and When And How and Where and Who. Al tomar historias sigue cada línea de pensamiento, no hagas preguntas que dirijan la respuesta, nunca sugieras, permite que el paciente se queje en sus propias palabras. William Osler Aforismos Rudyard Kipling (1902). The Elephant s Child Contenidos : Este capítulo está dedicado a detallar los aspectos técnicos de la entrevista médica. Tipos de entrevista. Entrevistas orientadas a recabar información: de admisión, para realizar la historia clínica, de evaluación de la evolución de los tratamientos, de los proyectos de investigación. Entrevistas psicoterapéuticas. Entrevistas de los médicos especialistas. Entrevistas en las emergencias. De acuerdo con la modalidad de la conducción de las entrevistas éstas se pueden clasificar en: dirigidas, semidirigidas, libres. Las fases de la entrevista médica : Preparación: Anticipación. Planificación. Preconceptos del paciente. Preconceptos del médico. Preparación del lugar en el que se desarrolla la consulta. Ansiedades personales. Iniciación: Clima terapéutico. Contención. Comentarios personalizados. Motivo de consulta. Objetivo de la consulta. Exploración: Historia de los problemas. Expresión de sentimientos. Examen físico Terminación: Encuadre. Resumen breve y específico del problema. Objetivo consensuado. Contrato. Dudas e inquietudes del paciente. La formulación e preguntas. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. Preguntas clarificadoras. Preguntas cerradas. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas con varias opciones. Preguntas inadecuadas. El silencio Técnicas verbales: Parafrasear. Repetir o reiterar. Reflejar. Esclarecer o clarificar. Argumentar. Señalar. Interpretar. Aconsejar. Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista médica. Intervenciones terapéuticas. Intervenciones no terapéuticas. La entrevista médica La entrevista médica, sigue siendo una herramienta de fundamental importancia en la práctica clínica, no solamente porque permite recabar la información necesaria que fundamentará una hipótesis diagnóstica, sino porque en el espacio interpersonal que se genera, se facilita la comunicación de dicho diagnóstico y de la propuesta de tratamiento. Además, permitirá el control y la evaluación de los resultados de la terapéutica implementada. No hay que confundirse pensando que la entrevista es una tarea médica orientada tan sólo a obtener información espe-