La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital

Transcripción

1 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital F. Javier Montero Pérez, MD Unidad de Gestión Clínica de Urgencias del adulto. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC)

2 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital Los tiempos de atención en los Servicios de Urgencias de hospital (SUH) son parámetros claves que afectan a la satisfacción de los usuarios. Tienen un impacto relevante en la calidad técnica y en la efectividad del proceso clínico.

3 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital El acto de la asistencia en Urgencias, en su conjunto, es un proceso que se inicia con el registro del paciente y que finaliza con el alta y la salida del Servicio. El proceso urgente lo conforman diferentes subprocesos: registro, clasificación, visita médica, etc. Además la interacción con Unidades satélites (radiología, análisis clínicos, interconsultas) influyen en los tiempos del proceso.

4 Mapa del Proceso asistencial en el SUH PROCESOS ESTRATÉGICOS CONTRATO PROGRAMA CONTROL DE GESTIÓN GESTIÓN CLÍNICA PLAN DOCENCIA PLAN INVESTIGACIÓN PLAN CALIDAD GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PROCESOS CLAVES ADMISIÓN SALA DE ESPERA DEMANDA DEL CIUDADANO RECEPCIÓN CLASIFICACIÓN ATENCIÓN EN CONSULTA OBSERVACIÓN INFORME DE ALTA ATENCIÓN PRIMARIA/DOMICILIO CIUDADANO SATISFECHO Equipos de Emergencias SALA DE CRÍTICOS REVISIÓN CONSULTAS EXTERNAS INGRESO SALAS DE RADIODIAGNÓSTICO SERVICIO DE APOYO AL DIAGNÓSTICO SERVICIO DE ATENCIÓN AL CIUDADANO PROCESOS DE SOPORTE RECURSOS HUMANOS DOCUMENTACIÓN CLÍNICA FORMACIÓN SISTEMAS DE INFORMACIÓN SERVICIO DE FARMACIA SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO SERVICIO DE LABORATORIO SUMINISTROS COCINA LIMPIEZA

5 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital Todo ello, unido a la presión asistencial y la coexistencia de pacientes con muy diferente nivel de gravedad y de patologías hace que en la práctica los tiempos de atención y tratamiento puedan demorarse en exceso.

6 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital En el proceso urgente existen problemas de flujo, que interrumpen o dificultan el flujo continuado de pacientes desde el principio al final de la asistencia Existe una tendencia o acostumbramiento a convivir con este tipo de problemas, considerados inevitables y que hay que aprender a sobrellevar con paciencia.

7 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital La American Academy of Emergency Medicine establece que los hospitales necesitan invertir tiempo y recursos en investigar las causas de la saturación de los SUH y del fracaso de su institución para gestionarla. Uno de estos recursos puede ser la metodología Lean. * Eitel DR, Rudkin SE, Malvehy MA, Killeen JP, Pines JM. Improving service quality by understanding emergency Department flow: a white paper and position statement Prepared for the american academy of emergency medicine. J Emerg Med. 2010;38:70-9.

8 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital En 1934, tras II guerra mundial, Toyota se iniciaba en la fabricación de vehículos. Los japoneses analizan las técnicas de producción USA El modelo de producción en masa no funcionaría en Japón, ante la falta de recursos postguerra

9 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital Tenían que encontrar el modo de producir al menor coste posible una unidad o unas pocas unidades de producto Producción en masa versus producción Lean

10 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital En 1990 se acuña por vez primera el término Producción Lean = producción ajustada Realmente, el término Lean lo crearon los estadounidenses, no los Japoneses, en el famoso libro La máquina que cambió el mundo. Los autores usaron el término Lean para describir prácticas de gestión que minimizan el desperdicio (waste), destacando las que tan bien les habían funcionado a los fabricantes de automóviles japoneses.

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12 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital En 2007 Toyota superó a General Motors convirtiéndose en el 1 er fabricante mundial de automóviles Su éxito radicaba en su particular sistema de producción: Toyota Production System (TPS)

13 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital El método reúne un conjunto de principios de gestión, prácticas y herramientas que minimizan el tiempo total y los recursos necesarios para producir y proporcionar un buen servicio al cliente, incrementando la eficiencia. Jones D, Mitchell A. Lean thinking for the NHS. The NHS Confederation, (Consultado 16 Julio 2012). Disponible en:

14 Lean Thinking Lean Management Lean Healthcare

15 Manufacturación vs. Prestación de servicios Manufacturación: Prestación de servicios Producto tangible Relaciones personales con cliente puntuales (vendedor) Calidad medible por estándares aceptados Intangibilidad Inseparabilidad (silmultaneidad) Calidad se valora por expectativas paciente Capacidad para inventariar la capacidad de la producción Producción fija y programada Incapacidad par conocer la capacidad del Servicio Incapacidad para actuar ante la fluctuación de la demanda

16 LA GESTIÓN DE URGENCIAS ES LA GESTIÓN DEL TIEMPO ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE UN SERVICIO DE URGENCIAS DE HOSPITAL A TRAVÉS DE LA MEDICIÓN DE 35 UGC DE URGENCIAS TIEMPOS ASISTENCIALES. (Córdoba) Montero Pérez FJ*, Calderón de la Barca Gázquez JM, Jiménez Murillo L, Muñoz Triano, E, Aparicio Sánchez J, Berlango Jiménez A. Frecuentación media horaria por día de la semana Nº de casos h 1-2 h 2-3 h 3-4 h 4-5 h 5-6 h 6-7 h 7-8 h 8-9 h 9-10 h h h h h h h h h h h h h h h Tramos horarios Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

17 La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital LOS 5 PRINCIPIOS DEL LEAN 1. VALOR 2. FLUJO DE VALOR 3. CREAR FLUJO CONTINUO 4. CREAR EL FLUJO APROPIADO EN FUNCIÓN DE LA DEMANDA 5. BUSCAR LA EXCELENCIA A TRAVÉS DE LA MEJORA CONTINUA

18 El Flujo del Proceso El flujo de este proceso debe s e r l o m á s lineal posible. Dave R. Eitel, Scott E. Rudkin, M. Albert Malvehy, James P. Killeen, Jesse M. Pines Improving Service Quality by Understanding Emergency Department Flow: A White Paper and Position Statement Prepared For the American Academy of Emergency Medicine The Journal of Emergency Medicine, Volume 38, Issue 1, 2010, 70-79

19 La importancia del flujo La metodología Lean es muy eficaz para reducir los tiempos de proceso a lo largo de la cadena productiva o Lead Time. Otorga gran importancia al flujo de los diversos procesos que componen la cadena de valor. Los obstáculos al flujo se consideran despilfarros o desperdicios (muda en japonés).

20 Importancia de eliminar los desperdicios

21 Los Obstáculos al flujo

22 Tiempos de Proceso Tiempo de ciclo (TC): es el tiempo transcurrido desde que un paciente sale (de una actividad o proceso), hasta que sale el siguiente. Tiempo total de Proceso (TT): es el tiempo que transcurre desde que el paciente está disponible para el primer proceso operativo hasta que sale del último, es decir, el tiempo que tarda en completar todo el itinerario del proceso. Se suele denominar Lead Time Takt Time (tkt): es el tiempo de trabajo disponible en un determinado período, dividido por la demanda en ese período

23 Tiempos de Proceso Por cortesía de

24 Tiempos de Proceso Por cortesía de

25 La importancia de conocer el flujo del proceso Los mapas de flujo de valor (MFV) constituyen la herramienta para visualizar gráficamente el flujo a través de los procesos productivos.

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28 Símbolo Descripción Simbología de los mapas de flujo de valor Proceso TC= Lote= TT= I xx Cliente / Suministrador; Representa al cliente cuando está en la esquina superior derecha, y al suministrador si está colocado en la esquina superior izquierda. Proceso Dedicado: conjunto de operaciones con un flujo continuo (sin acumulación de inventarios intermedios o con inventarios mínimos de trabajo) y una secuencia fijada. Tabla de Datos: información y datos significativos del proceso como Tiempo de Ciclo (TC), tamaño de Lote, Tiempo de Trabajo (TT), Disponibilidad (Disp), Tasa de Defectos (Def), Tiempo de Cambio (CO). Inventario; representa el inventario entre dos procesos, o el almacenamiento de materias primas y productos acabados. XX es la cantidad estimada de inventario Envíos: representa el movimiento de materiales desde el suministrador o hacia el cliente. Flujo Empujado: el material es empujado de un proceso al siguiente, ya que se fabrica independientemente de que el siguiente proceso lo necesite o no. Información Manual: flujo de información en formularios, informes o instrucciones verbales. Información Electrónica: flujo electróico de información. xx Operadores: número XX de operadores necesario en un proceso para la familia a la que corresponde el VMS. NVA VA Línea de Tiempo: muestra los tiempos de valor añadido (VA) y sin valor añadido (NVA) o esperas. Se utiliza para calcular el Tiempo Total de Ciclo y el Lead Time.

29 Cómo se visualiza el flujo del proceso Por cortesía de

30 Experiencia de la metodología Lean en un SUH Emergencias 2014; 26: 84-93

31 Experiencia de la metodología Lean en un SUH El uso de la herramienta Lean experimenta una creciente utilización en el sector sanitario y específicamente en los SUH. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la atención al paciente suele mejorar después de su aplicación, la duración de la asistencia disminuye Y también disminuyen los tiempos de espera y la proporción de los pacientes que abandonan el SUH sin ser atendidos.

32 Experiencia de la metodología Lean en un SUH El objetivo de este estudio fue identificar los factores que influyen en los tiempos de espera e implementar soluciones que permitan la reducción de éstos en un SUH de alta complejidad, aplicando la metodología Lean.

33 Experiencia de la metodología Lean en un SUH El proyecto se realizó en un hospital de camas que presta servicio a una población de habitantes. El SUH lo integran 267 profesionales (49 facultativos, 94 enfermeros, 69 auxiliares de enfermería, 52 celadores y 13 administrativos) y atiende unas urgencias anuales. Tiene 4 circuitos asistenciales: médico-quirúrgico (CMQ), T Traumatológico (CTM), Primer nivel o pacientes banales (CPN) Pacientes críticos (excluido del estudio por tener una respuesta asistencial inmediata). La asistencia a los pacientes en todos los circuitos es pluridisciplinar.

34 Experiencia de la metodología Lean en un SUH Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar, integrado por 14 representantes de los estamentos profesionales del SUH (médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería, celadores y administrativos) De otras unidades relacionadas con urgencias (facultativos de los servicios de calidad y análisis clínicos y técnicos de radiodiagnóstico).

35 Experiencia de la metodología Lean en un SUH En la primera reunión del grupo de trabajo se revisó el MFV del proceso de urgencias en su estado inicial. Se construyó un MFV para cada circuito y turno porque los flujos, curva de demanda y recursos difieren entre turnos.

36 MFV - Urgencias Circuito Trauma - Turno Mañana Estado Inicial Usuarios Se asigna turno en el SI en cola FIFO Admisión Solicita presencialmente atención Usuarios Hora Llegadas Mañana I 1 Usuarios Falta capacidad Admisión 2 TC= 1 LT= 1 TO= 2 TT= 390 tk= 2,6 Enfermería Triaje I 4 Llamada a triaje por megafonía Triaje 1 TC= 1,5 LT= 1 TO= 1,5 TT= 390 tk= 2,6 2 1,5 Circuitos 1º Nivel MQ I (22%) 5,7 36 (58 medido) Médico Consulta FIFO No está asegurada cola FIFO Llamada a consulta por megafonía Consulta 1 TC= 9 LT= 1 TO= 9 TT= 390 tk= 12 I (100%) Gradilla 8 1 A Prueba 1 TC= 1 LT= 1 TO= 1 TT= 390 tk= 4,9 I 1-4 Prueba 2 TC= 5 LT= 1 TO= 10 TT= 390 tk= 4,9 TC= 16 LT= 1 TO= 16 TT= 390 tk= 12 I 1 TC > tk TC > tk De Prueba 1 TC= 1 LT= 1 TO= 1 TT= 390 Tk=4,9 Fuente: Tejedor-Panchón F, Montero-Pérez FJ, Tejedor-fernández M, Jiménez-Murillo L, Calderón de la Barca-Gázquez JM, Quero-Espinosa FB. Mejora del proceso de un servicio de urgencias de hospital mediante la metodología Lean. Emergencias 2014; 26: FIFO No está asegurada cola FIFO 6 I 1-2 Decisión 1 TC= 7 LT= 1 TO= 7 TT= 390 tk= usuarios en 390 min Takt = 2,6min Circuito Trauma 32 usuarios en 390 min Takt = 12 min I 3 LT no PD= 60 LT mín= 111 LT máx= 219 LTmedido= 138 VA= 25

37 Experiencia de la metodología Lean en un SUH En sesiones de trabajo se identificaron los problemas del proceso de urgencias relacionados con tiempos de estancia. Fueron abordados en sucesivos ciclos de mejora.

38 Experiencia de la metodología Lean en un SUH

39 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 1. No está asegurado que usuarios con similar nivel de gravedad sean llamados a consulta en el mismo orden en que han llegado al SUH (respetando una cola FIFO: First In First Out). Acción de mejora 1. No solucionado.

40 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 2. En el CMQ y CTM no existe un método que asegure que los usuarios con pruebas diagnósticas ya realizadas sean llamados al proceso de decisión sin sufrir excesiva espera. Acción de mejora 2.1. Comunicar la realización de las pruebas RX mediante la devolución por el celador de radiología de una copia sellada de la solicitud a un casillero de la consulta correspondiente 2.2 Pantallas de información del estado de avance de las pruebas analíticas de cada uno de sus pacientes (en forma de listado ordenado), de forma que éstos puedan llamarlos a consulta tan pronto estén disponibles sus pruebas, respetando en lo posible el orden de llegada (aunque priorizando por gravedad).

41 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 3. Es frecuente que se utilice uno de los médicos del CPN para cubrir las bajas que se producen en los otros c i r c u i t o s. E n e s t a s condiciones, el TC conjunto de consulta y decisión en los turnos de mañana y tarde supera al tk y existe incapacidad para cubrir la demanda, con acumulación de pacientes hasta el siguiente turno, lo cual genera largas esperas. Acción de mejora 3.1 Redistribución de facultativos, sin incremento de costes.

42 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 4. El TC de los procesos de radiología en los turnos de mañana y tarde es ligeramente superior al tk, por lo que la capacidad para realizar pruebas radiológicas está muy ajustada a la demanda y en horas punta pueden provocarse retrasos que se propagan al turno siguiente y alarga la espera.. Acción de mejora 4.1 Incorporación de tecnología digital que reduce el tiempo medio de realización de pruebas a 5 minutos. Así, el TC es menor al tk en todos los turnos, suficiente para satisfacer la demanda. Ya no es necesaria la manipulación y el transporte de placas, al generarse la imagen directamente en formato digital, que queda accesible de forma inmediata para el médico.

43 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 5. En el CTM el TC en el turno de mañana es superior al tk, por lo que no se dispone de capacidad suficiente para satisfacer la demanda del turno. Similar situación en el turno de tarde si se considera que el residente asignado equivale a 0,5 médicos a efectos de dimensionamiento de recursos (criterios de acreditación de SEMES). Acción de mejora 5.1 Redistribución de facultativos, sin incremento de costes.

44 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 6. No existe una sistemática que garantice que alguno de los tres celadores disponibles en el CMQ acompañe de forma periódica a los usuarios que deben realizarse pruebas radiológicas, por lo que los usuarios esperan hasta que alguno de los celadores quede libre. Acción de mejora 6.1 Distribución de tareas.

45 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 7. No existe un método que garantice la distribución rápida y regular de las placas que provienen de radiología a las consultas correspondientes, lo que origina retrasos (los usuarios no son llamados al proceso de decisión hasta que el médico ha examinado la placa) e incluso extravío de placas. Acción de mejora 7.1 Suprimir las placas, de forma de forma que los resultados sean visualizados en consulta por pantalla Señalar la preferencia en la solicitud de las pruebas RX para que radiología pueda priorizar su realización.

46 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 8. No se ha establecido un método que garantice la distribución rápida y regular de las analíticas que provienen del laboratorio a las consultas correspondientes, lo que puede dar lugar a retrasos (los usuarios no son llamados al proceso de decisión hasta que el médico ha examinado la analítica) e incluso extravío de analíticas Acción de mejora 8.1 Distribuir las analíticas digitalmente a la consultas.

47 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 9. En algunos casos se observan tiempos para la realización de analíticas bastante superiores al estándar fijado. Acción de mejora 9.1 Realizar la petición de analíticas electrónicamente.

48 Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas Problema 10. En el circuito MQ el TC para el proceso consulta-decisión en el turno de tarde es inferior al tk, por lo que se dispone de capacidad suficiente para satisfacer la demanda del turno. Sin embargo, a primeras horas de la tarde se produce un pico de demanda muy cercano a la capacidad, que ocasionalmente puede producir un alargamiento de los tiempos de espera. Acción de mejora 10.1 Redistribución de facultativos, sin incremento de costes Mejorar la supervisión de residentes.

49 Impacto sobre el tiempo de estancia en Urgencias Circuito Primer Nivel (banales) Circuito Trauma Circuito Médico-Quirúrgico % (12,7-24,9) P < 0,01 10% (6,4-21,7) P < 0,05 5% (2,4-33,2) P =0,108 Figura 4. Diagrama de caja (boxplot) de la evolución de la distribución de los TEAC medios mensuales en 2009 y 2011 en los diferentes circuitos asistenciales analizados

50 Impacto sobre otros indicadores 2009 (Pre-Lean) 2011 (Post-Lean) p Tiempo de espera para 1ª consulta facultativa 58,0 min (DE=6,3) 49,1 min (DE= 3,7) 0,001 Proporción de pacientes que se marchan sin ser vistos 2,8% (DE=9,5) 2,0% (DE=0,9) < 0,001

51 Reducir tiempos en Urgencias: yes, we can!