Adenomas hipofisarios en la infancia

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1 Adenomas hipofisarios en la infancia Martha Ríos Castillo*, Luis M. Elizondo Barriel**, Reinel A. Junco Martín**, Melba Ávila Estévez*, Mariela Infante Pérez*. Servicio de Neurocirugía Hospital Pediátrico Juan M. Márquez* y Hospital Militar Central Carlos J. Finlay ** Rev. Chil. Neurocirugía 35: 14-18, 2010 Resumen Los adenomas hipofisarios son raros en la población pediátrica, constituyen menos del 3% de los tumores supratentoriales en el niño, con una incidencia anual de 0,1 por millón de niños. El objetivo de nuestro trabajo fue caracterizar el comportamiento de esta entidad, así como los resultados del tratamiento quirúrgico. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes menores de 16 años, diagnosticados y tratados en nuestro centro, en el período comprendido entre Enero de 1991 y junio del Nuestra muestra quedó conformada por 6 pacientes, la edad promedio fue de 11 años, predominó el sexo femenino y la raza no tuvo predilección. Las alteraciones endocrinas fueron las formas más frecuentes de presentación. El diagnóstico imagenológico se realizó con la Tomografía Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear, en la valoración oftalmológica, la campimetría alcanzó una alta sensibilidad y desde el punto de vista hormonal, la prolactina y la GH fueron las comprometidas. Predominaron los macroadenomas y las lesiones funcionantes. Estas lesiones en su mayoría fueron intervenidas a través de abordajes frontopterional y transesfenoidales, nuestro grupo presentó dos complicaciones, una fístula de líquido cefalorraquídeo y un aracnoidocele. Predominaron los buenos resultados. No tuvimos fallecidos en relación con la cirugía. Palabras claves: Adenoma hipofisario, microadenomas, macroadenomas, transesfenoidal, gigantismo. Introducción Los tumores hipofisarios constituyen alrededor del 15% de las neoplasias primarias del Sistema Nervioso Central, la incidencia anual de estas lesiones en Estados Unidos varia de 1-7 casos por 100,000 habitantes, basadas en series neuroquirúrgicas y se encuentran en un 27% de las necropsias de forma incidental.1 Son más frecuentes entre los 30 y los 60 años, existe cierto predominio en mujeres y sólo representan el 2% en la edad pediátrica. 2, 3 Las lesiones de la región selar y paraselar en la infancia incluyen un grupo diverso de tumores, más del 90% de estas lesiones intraselares son adenomas hipofisarios (AH), aunque pueden ser vistas lesiones disembrioplásicas (quistes de la bolsa de Rathke). Los AH constituyen menos del 3% de los tumores supratentoriales en el niño, con una incidencia anual de 0,1 por millón de niños. 1 Anomalías en diferentes oncogenes pueden estar involucradas en la génesis de los tumores pituitarios: Anomalías en la proteína-g, mutaciones del gen ras, delecciones del gen p53 y la asociación con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple. Son tumores benignos, pero ciertos factores involucrados en su formación, pueden determinar su taza de desarrollo y agresividad. Para algunos investigadores la presencia del p53 guarda relación con la conducta más agresiva del tumor. 4 Estos tumores son clasificados teniendo en cuenta varios elementos: por su aspecto macroscópico dado por la imagenología se clasifican en microadenomas (menores de 10 mm) y macroadenomas (mayores de 10 mm) e invasivos y no invasivos. Por su estatus hormonal en funcionantes y no funcionantes. En su afinidad tintorial en acidófilo, basófilo y cromófobo. De acuerdo al grado de malignidad en típicos, atípicos y carcinomas. El tipo celular, dado por las técnicas de inmunohistoquímica y microscopía electrónica, en lactotrofo, somatotrofo, corticotrofo, tirotrofo y gonadotrofo. Por los aportes de la biología molecular (factores de trascripción, factores de crecimiento, genes supresores 5, 6, 7, 8, 9 y oncogenes). Las manifestaciones clínicas son debidas al efecto de masa local y a manifestaciones endocrinas distantes que pueden afectar a diferentes órganos, este efecto puede ser por un aumento o una disminución de un estimulo hormonal en el órgano diana. 4 Los principales medios para su estudio y evaluación incluyen: Imagenología con el empleo de la tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear de cráneo (RMN), valoración endocrinológica y oftalmológica. 14

2 Trabajo Original Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 Las opciones de tratamiento incluyen la microcirugía, la medicación, la radioterapia fraccionada y la radiocirugía. Objetivos General: - Caracterizar el comportamiento de los adenomas hipofisarios en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez durante el período de Enero de 1991 y Junio del Específicos: - Mostrar el comportamiento de la enfermedad según edad, sexo y raza. - Definir las principales formas clínicas de debut, estudios imagenológicos, endocrinos, oftalmológicos y clasificación tumoral. - Mostrar las vías de abordaje y procederes quirúrgicos más utilizados. - Identificar las complicaciones postoperatorias. - Mostrar la evaluación neurofuncional según escala de Glasgow para resultados. pacientes, 3 de los pacientes eran blancos y 3 mestizos representando, cada raza, la mitad de la muestra. (Tabla 1) Las alteraciones endocrinas fueron encontradas en 5/6 pacientes, las cuales se distribuyeron de la siguiente manera: 2/6 pacientes con diabetes Insípida, 2/6 pacientes con baja talla, 2/6 pacientes con gigantismo (Figura 1 que muestra niña de 8 años con Acromegalia) y 1/6 paciente con galactorrea. Hubo pacientes con más de un signo endocrino. Le siguieron en frecuencia los trastornos visuales en 4/6 pacientes y la cefalea en 2/6 pacientes (Tabla 2). Tabla 1. Distribución de casos - Edad, sexo y raza No Edad Sexo Raza Caso 1 11 Femenino Mestiza Caso 2 14 Masculino Blanco Caso 3 9 Femenino Blanca Caso 4 14 Femenino Blanca Caso 5 9 Femenino Mestiza Caso 6 10 Masculino Mestizo fue posible en 2 de los 6 pacientes de la muestra. En la figura 2A se muestra la imagen de un adenoma mixto (Prolactina-GH) en reconstrucción sagital, mientras en la figura 2B se muestra la imagen de un adenoma mixto (Prolactina-GH) en la vista axial. Según los estudios de imágenes, los macroadenomas resultaron estar presentes en 4 pacientes, de los cuales la mitad, fueron prolactinomas y la otra mitad fueron no funcionantes, por otro lado los microadenomas diagnosticados se observaron en 2/6 pacientes, de los cuales 1 era una variante Adenomas-GH y el otro un adenoma mixto GH- Prolactina (Tabla 3). Desde el punto de vista oftalmológico los pacientes fueron evaluados por medio del fondo de ojo y la campimetría, el fondo de ojo evidenció atrofia óptica en 1/6 pacientes, en el resto fue normal; la campimetría fue patológica en 4/6 pacientes, normal en uno y en otro no estuvo disponible. (Tabla 4) Material y método Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento de tumores con histología confirmada de adenoma hipofisario, intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro desde Enero de 1991 hasta junio del La muestra estuvo conformada por 6 pacientes, atendidos en este servicio durante el período de estudio, siendo obtenidos los datos necesarios de cada caso a partir de la revisión de sus historias clínicas, los cuales se procesaron con Microsoft Excel y cuyos resultados se exponen en tablas. Resultados Figura1. Paciente de 8 años con Acromegalia. Las edades oscilaron entre los 9 y los 14 años, con una edad promedio de 11 años, el sexo femenino estuvo presente en 4/6 pacientes y el masculino en 2/6 La evaluación radiológica se efectuó mediante la TC simple y contrastada realizada a los 6 pacientes y la RMN que 15

3 Tabla 2. Forma clínica de presentación Alteraciones clínicas Cant. Signos Total de pts. Proporción Gigantismo 2 Baja talla 2 Alt. endocrinas Diab. insípida de 6 Galactorrea 1 Alt.visuales 4 4 de 6 Cefalea 2 2 de 6 Empleamos el abordaje frontopterional en 4/6 pacientes que eran portadores de lesiones intraselares con expansión supraselar y la ruta transesfenoidal se practicó en 2/6 pacientes con tumores confinados al interior de la silla, en uno se utilizó la vía sublabial transeptoesfenoidal y en el otro la endoscópica endonasal. (Tabla 5) Solo tuvimos 2 complicaciones, una fístula de líquido cefalorraquídeo en un paciente intervenido por vía transesfenoidal y un aracnoidocele en un operado por un abordaje frontopterional. (Tabla 6) El resultado global de nuestro trabajo fue evaluado a través de la Escala de Glasgow para resultados, todos los pacientes tuvieron un resultado favorable, pues los 6 pacientes alcanzaron una evaluación de 5 puntos. (Tabla 7) Discusión Figura 2A Figura 2B Tabla 3. Adenomas Cant pts con Proporción Cant pts con Proporción Macroadenimas Microadenomas Adenomas Prolactina 2 2 de 6 - Adenomas Gh de 6 Mixtos Gh-Prolactina de 6 No funcionantes 2 2 de 6 - Total 4 4 de de 6 Tabla 4. Evaluación oftalmológica Estudio oftalmológico Total pts Proporción Fondo de ojo patológico 1 1 de 6 Campimetría patológica 4 4 de 6 La incidencia de los adenomas hipofisarios en la infancia se incrementa durante la adolescencia 1, nosotros observamos resultados parecidos pues nuestra edad promedio fue de 11 años. Fideleff 10 encuentra un 66,6% de estas lesiones en varones, nuestros resultados fueron opuestos ya que hallamos un franco predominio del sexo femenino con el 66,6%. Jay encuentra que como en los adultos los síntomas están relacionados con alteraciones endocrinas, tales como retardo en el desarrollo, amenorrea primaria y efecto de masa, en nuestro estudio encontramos un franco predominio de las alteraciones endocrinas, como por ejemplo en una de nuestras pacientes que mostró a los 9 años de edad, talla 176 CM, peso 65 KG, portadora de adenoma mixto secretor de prolactina y GH, debuta con un gigantismo (Figura 2). En menor proporción fueron encontrados la cefalea y los trastornos visuales, lo opuesto a lo encontrado por Fideleef 10 quien encuentra un predominio de la cefalea (89%) y las alteraciones visua- 16

4 Trabajo Original Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 Tabla 5. Abordajes quirúrgicos Abordaje quirúrgico Cant. Pts Proporción Frontopterional 4 4 de 6 Sublabial Transepto-esfenoidal 1 1 de 6 Endoscópico endonasal 1 1 de 6 Tabla 6. Complicaciones Complicaciones Total de pts. Proporción Fístula de LCR 1 1 de 6 Aracnoidocele 1 4 de 6 Tabla 7. Evaluación - Escala Funcional de Glasgow Resultados No. Pts Proporción de de de de de 6 les (56%), seguidas por la galactorrea (44,4%), iguales resultados reportan Barrio, Grisoli y Lucas, citados en el trabajo de Fideleff 10 ; por otro lado en el trabajo de Barrio se cita que Rchmond encontró la cefalea en el 16% de su serie. Las lesiones evaluadas por TC (Figura 1A y 1B) y RMN en nuestros casos evidenciaron que la distribución de los adenomas con respecto al tamaño predominaron los macroadenomas 4/6 pacientes, similares resultados reportan López y Attanasio 11. Los estudios del fondo de ojo y los campos visuales deben ser realizados especialmente cuando el tumor compromete el quiasma óptico pues la severidad del defecto visual demanda un tratamiento más agresivo 1. La campimetría permite inferir el crecimiento supraselar del tumor, además constituye un parámetro para seguimiento postquirúrgico 10. En nuestra muestra la campimetría tuvo una alta sensibilidad siendo patológica en 4/6 pacientes, no así el fondo de ojo el cual sólo mostró atrofia óptica en un solo paciente, portador de un macroadenoma invasor con expansión supraselar, en el resto de los enfermos no arrojó alteraciones al parecer por la prontitud del diagnóstico. El prolactinoma es el subtipo más frecuente en la infancia, seguidos de los corticotrofos y somatotrofos, los gonadotrofos y los no funcionantes son raros en los niños aunque representan del 3-6% de todos los tumores pituitarios 1. Fidelef10 reporta 9 casos, 7 de ellos con prolactinomas (78%). Estos hallazgos son similares a nuestros resultados donde predominaron las lesiones funcionantes secretoras de prolactina y GH. La administración de agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina, cabergoline, quinagolide, metergoline y lisuride inhiben la producción de prolactina causando una disminución del volumen celular individual y subsecuentemente inducen la reducción tumoral; la normalización de los niveles de prolactina con el uso de la terapia dopaminérgica ha sido reportada en un 70-90% y el decrecimiento tumoral en un 80-90% 12. Nosotros utilizamos la bromocriptina (2,5 mg) a razón de media tableta diaria en un paciente portador de un microprolactinoma que no tuvo respuesta clínica, con crecimiento tumoral, decidiéndose posteriormente la cirugía. Ante un paciente con compromiso neurológico como resultado del efecto de masa inducido por un adenoma hipofisario, la microcirugía es usualmente el proceder de elección, además esta reduce rápidamente los niveles hormonales en exceso 5. En nuestra muestra, 4 pacientes fueron intervenidos a través de un abordaje frontopterional y 2 por vía transesfenoidal (una sublabial transeptal transesfenoidal y la otra endoscópica endonasal). Esta elección dependió del tamaño tumoral, de la expansión supraselar y del daño de la vía visual. La evolución posquirúrgica fue favorable. Sheaves 13 y Long 14 han reportado como complicaciones sangrado en el espacio subaracnoideo, lesión de nervios craneales y meningoencefalitis, complicaciones que no presentamos en nuestra muestra, donde solo tuvimos una fístula de líquido cefalorraquídeo que resolvió con tratamiento médico y un aracnoidocele. López 15 reporta en su serie solamente, una fístula de LCR como complicación. No tuvimos ningún fallecido en relación con el abordaje quirúrgico directo a la lesión, sin embargo durante la cirugía de una malformación arteriovenosa se halló un adenoma hipofisario (incidental) y el paciente fallece como consecuencia de ese proceder. 17

5 Conclusiones En nuestro trabajo se pudo concluir que la edad promedio fue de 11 años, predominando además el sexo femenino; la raza no tuvo predilección. Las manifestaciones endocrinas resultaron ser la forma más común de presentación. El método diagnóstico de imagen más empleado fue la Tomografía computarizada; la campimetría mostró una alta sensibilidad en la mayoría de los pacientes y la prolactina seguida de la GH fueron las hormonas más comprometidas. Por otro lado, predominaron los macroadenomas y las lesiones funcionantes. El abordaje quirúrgico más empleado fue el frontopterional. Las complicaciones encontradas fueron la fístula de LCR y el aracnoidocele, sin embargo con respecto a la escala de Glasgow para resultados predominaron los buenos resultados. Nuestra serie no presentó fallecidos en relación con la cirugía. Recibido: Aceptado: Bibliografía 1. Jay Jagannathan, M.D.; Aaron S. Dumont, M.D.; John A. Jane JR., M.D.; Edward R. Laws JR., M.D. Paediatric Sellar Tumors. Diagnostic Procedures and Management Neurosurg Focus. 2005;18(6):2-3. Disponible en 2. Bonet Serra A. García Pérez A. Quintanar Rioja J. López Lafuente M. Alavés Buforn F. Echávarri Olavarría. Pubertad precoz e incidentaloma hipofisario. Notas clínicas. Anales de Pediatría. Sábado 1 Diciembre 2001;55(06): James R Mulinda, MD, Pituitary Macroadenomas January 17, 2006 Disponible en: med/ topic htm. 4. Jorge Kattah, MD. Pituitary Tumors. January 18, Disponible en: med/ topic 312.htm. 5. Elster AD: Modern imaging of the pituitary, Radiol.1993;187: Kovacs K, Horvath E. Tumors of the pituitary gland. Atlas of tumor pathology, 2nd series, fascicle 21. Washington D.C.: Armed Forces Institute of Pathology Asa SL. Tumors of the pituitary gland. Atlas of tumor pathology. Third series, fascicle 22. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; Kovacs K, Scheithauer BW, Horvath E, Lloyd RV. The World Health Organization classification of adenohypophysial neoplasms. A proposed five-tier scheme. Cancer. 1996;78: Kovacs K, Horvath E, Vidal S. Classification of pituitary adenomas. J Neurooncol.2001;54: Fideleff, H. L.; Boquete, H. R., Orlando, A. M.; Basso, A.; Adenomas hipofisarios en pacientes infantojuveniles. Neuroendocrinol Latinoam (Número extraordinario). 1990;2: Attanasio R, Oppizzi G, Lodrini S, Dallabonzana D, Barausse M, Orlandi P, et al. Neurosurgery restores late GH rise after glucoseinduced suppression in cured acromegalics. Eur J Endocrinol 1999; 140(1): Thomas C. Witt, M.D. Stereotactic radiosurgery for pituitary tumors Neurosurg Focus.2003;14(5): Sheaves R, Jenkins P, Blackburn P, Huneidi AH, Afshar F, Medbak S, et al. Outcome of transsphenoidal surgery using strict criteria for surgical cure. Oxford: Clin Endocrinol.1996;45(4): Long H, Beauregard H, Somma M, Comtois R, Serri O, Hardy J. Surgical outcome after repeated transsphenoidal surgery in acromegaly. J Neurosurg.1996;85(2): López Arbolay Omar, González González Justo Luis, Morales Sabina Osmany y Nedel Valdés Lorenzo. Cirugía transesfenoidal. Primera opción del tratamiento para adenomas hipofisarios secretores de GH. Rev Cubana Endocrinol. 2004;15(3):