Defectos de la pared abdominal y cuidados de enfermería

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1 Defectos de la pared abdominal y cuidados de enfermería Dr. Oscar Guido Ramírez, Mtra. Bárbara Campos Rosas RESUMEN L os defectos de pared abdominal en el recién nacido incluyen principalmente, onfalocele, hernia de cordón, gastrosquisis y algunos casos menos frecuentes como extrofia vesical y Pentalogía de Cantrell. En todos los casos, su etiología se desconoce; en todos ellos existe la herniación de las vísceras abdominales fuera de la cavidad abdominal. La incidencia varía dependiendo el defecto; por ejemplo, para gastrosquisis el rango reportado es de 1 por cada 6,000-10,000 nacidos vivos. Para onfalocele 1 por cada 4000 nacidos vivos; en ambos casos pueden coexistir anomalías, considerando que la más frecuente asociada a gastrosquisis es malformación gastrointestinal. En los casos de onfalocele se puede asociar cromosomopatía. El diagnóstico puede ser prenatal por medio de ultrasonografía, a partir de la semana 14 de gestación. Cuando se confirma un caso, se refiere a la paciente a un centro hospitalario para su manejo adecuado. Al nacimiento se protegerán las vísceras expuestas con gasas humedecidas o bolsa de poliuretano, o escarificación con yodopovidona y se procederá a la corrección quirúrgica para cierre primario y/o colocación de un silo protector y cierre secundario. El pronóstico para la sobrevida dependerá en gran medida de las anomalías asociadas. INTRODUCCIÓN Los defectos de la pared abdominal incluyen una amplia gama de malformaciones, en que un defecto o falla en el pliegue superior en la formación de la pared abdominal constituye una celosomía superior (Pentalogia de Cantrel); si el defecto se sitúa en el pliegue inferior constituiría una celosomía inferior (extrofia vesical o extrofia cloacal) y si el defecto radicaba en los pliegues laterales constituiría un hernia umbilical en su grado menor o un onfalocele en su grado mayor. Definiciones Onfalocele: Defecto abdominal central a nivel umbilical, a través del cual se hernian intestinos y vísceras sólidas, cubiertos por una doble membrana de amnios (externa) y peritoneo (interno); el cordón umbilical se inserta en la membrana habitualmente en la región central o inmediatamente inferior. El defecto tiene una extensión variable. Cuando son pocos centímetros de diámetro de la región no cerrada corresponde más bien a una hernia umbilical. En caso de que abarque una extensión grande, con un diámetro mayor, constituye un onfalocele gigante (> 5 cm). Figura 1. Onfalocele. Se aprecia el defecto central cubierto con membrana Gastrosquisis: Es un defecto lateral de cierre de la pared abdominal, generalmente del lado derecho, con pocas ocasiones del lado izquierdo. El diámetro es variable, con implantación normal del cordón umbilical intacto, a través del cual se proyectan asas del intestino delgado y colon así como cámara gástrica. Se desarrollan diversos grados de inflamación. 1

2 accidente vascular que involucra a la arteria onfalo-mesentérica derecha. Figura 2. Gastrosquisis. Se Observa la implantación normal del Cordón Umbilical, así como asas intestinales fuera de cavidad abdominal. Epidemiologia Los estudios epidemiológicos demuestran una incidencia de 1 caso en 4,000 nacimientos para onfalocele y de 2.5 casos en el rango de 6,000 a 10,000 nacimientos para gastrosquisis, en donde la distribución a nivel mundial no es homogénea; Noruega reporta 3.9, Japón 3.3 y Estados Unidos de Norteamérica 3.2 casos por cada 10,000 nacimientos. Las áreas de menor incidencia corresponden a: Francia (central y Este) con 1.1 y Finlandia con 1.2 casos por cada 10,000 nacimientos Desarrollo Embrionario Durante la sexta semana de gestación el intestino comienza a crecer rápidamente y migra fuera del anillo umbilical. Hacia la decima semana de gestación el intestino regresa a la cavidad abdominal rotando 270 grados en contra de las manecillas del reloj. El Onfalocele resulta de una falla del intestino para regresar dentro del abdomen posiblemente debido a un cierre tardío de las hojas laterales. El defecto es central y de tamaño variable. La gastrosquisis resulta de una herniación intestinal a través de un defecto pequeño lateral que es posible que ocurra a consecuencia de un Se han descrito factores de riesgo para los diferentes defectos de la pared abdominal; en gastrosquisis el factor de riesgo más importante es la edad materna joven, particularmente en madres menores de 21 años; otros factores de riesgo son el consumo materno de tabaco, drogas ilícitas, fármacos vasoactivos de venta libre (como la pseudonefrina) y toxinas medioambientales. Insuficiencia vascular de la pared abdominal, es un factor identificado consistentemente, considerado factor etiológico de la gastrosquisis. En contraste, el onfalocele se asocia con edad materna avanzada. Anomalías asociadas a gastrosquisis se presentan en un rango de 10 a 20%, la mayoría ocurren en la vía gastrointestinal; por ejemplo, atresia del intestino debida a insuficiencia vascular en el momento de producirse la gastrosquisis; o con mayor frecuencia, por vólvulo tardío o compresión del pedículo vascular mesentérico por un anillo parietal. Otras anomalías asociadas, aunque menos frecuentes incluyen criptorquidia, divertículo de Meckel y duplicaciones intestinales. Son poco frecuentes las anomalías asociadas fuera del abdomen o de la vía gastrointestinal, como las alteraciones cromosómicas. Los pacientes con onfalocele presentan una incidencia muy alta de alteraciones asociadas, que llega a estar en el rango del 50-70%. Cuando se presentan de manera grave, los productos nacen muertos. Hasta en el 30% de los casos existen anomalías cromosómicas; en particular, las trisomías 13, 14, 15, 18 y 21. Los defectos cardíacos también son frecuentes y se observan en un porcentaje de pacientes, que oscila del 30 al 50%. Las anomalías múltiples resultan habituales, y pueden agruparse en patrones sindrómicos. Uno de los más importantes es el síndrome de Beckwith-Wiedemann, que puede existir hasta en el 10% de los casos. Diagnóstico prenatal La ultrasonografía durante el segundo trimestre de gestación nos permite identificar la 2

3 Parámetro Posición de la apertura en cavidad abdominal Tabla 1. Diferencias de defectos de la pared abdominal Gastrosquisis Lateral al Cordón Diferencias Central Onfalocele Implantación Implantación normal del cordón Implantación sobre defecto Anomalías Asociadas Atresia intestinal Diversas Alteraciones cromosómicas No Trisomías 13,14,15,18,21 Pentalogía de Cantrell gran mayoría de los defectos de la pared abdominal, así como distinguir con seguridad entre onfalocele y gastrosquisis. Se puede realizar a partir de la semana 14 de gestación y permite informar a la madre y a la familia a la madre, así como de referirla a un centro hospitalario para el cuidado óptimo del binomio y adecuar la atención del embarazo y del nacimiento. Por desgracia, la exactitud del ultrasonido prenatal para diagnosticar los defectos de la pared abdominal se ve afectada por la posición del feto, la experiencia y la pericia del operador. La cantidad de alfafetoproteína (AFP) en el suero materno refleja su concentración en el líquido amniótico. Valores anormalmente elevados permiten sospechar la posibilidad de anomalías cromosómicas y defectos del tubo neural en el feto. Sin embargo, la AFP también suele estar elevada en los defectos de la pared abdominal. La probabilidad y la magnitud del aumento de AFP varían entre la gastrosquisis y el onfalocele. En la gastrosquisis, la AFP sérica materna suele ser marcadamente anormal, en tanto que en el onfalocele, la AFP suele estar ligeramente elevada. Estas diferencias en el patrón ocasionan una menor sensibilidad de esta prueba en onfalocele que para gastrosquisis. Como muchas pruebas de tamizaje, la sensibilidad depende del valor de corte elegido. Vía de Nacimiento La decisión de cuál es el momento y la vía de nacimiento óptimos es controversial, se ha sugerido la dilatación de las asas intestinales como un indicador del nacimiento, que regularmente es pretérmino. Se ha propuesto que el líquido amniótico produce reacción inflamatoria a nivel de la pared intestinal, por lo que algunos autores han recomendado el recambio de líquido amniótico para disminuir el daño. No se ha demostrado que exista diferencias en cuanto a la vía de nacimiento sin embargo se ha preferido la vía abdominal para disminuir el riesgo de lesión a las asas intestinales o bien la ruptura de la membrana en los casos de onfalocele. Manejo inicial Durante el nacimiento se debe de colocar una sonda orogástrica para descomprimir la cámara gástrica. En caso de que el paciente requiera maniobras de reanimación, deberá colocarse un tubo endotraqueal para la asistencia ventilatoria. Una vez estable el paciente, se deberán cubrir las asas intestinales; en el caso de gastrosquisis con gasas humedecidas con solución salina teniendo precaución de mantener el pedículo vascular mesentérico sin oclusión, o bien colocarle una bolsa estéril de poliuretano. En los casos de onfalocele no rotos se deberá cubrir la membrana con gasas impregnadas de yodopovidona para favorecer la escarificación de la misma y evitar la ruptura. En los casos en que 3

4 la membrana está rota al nacimiento, se cubrirán las asas como en los casos de gastrosquisis. En los pacientes con gastrosquisis los líquidos endovenosos se incrementan al doble de los requerimientos normales, la temperatura se controla adecuadamente, por lo que el paciente debe de ser manejado en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Manejo quirúrgico El propósito del manejo quirúrgico en este tipo de pacientes es la introducción de las vísceras abdominales dentro de la cavidad abdominal y cerrar la pared abdominal. En los pacientes con onfalocele pequeño, también descrito como hernia de cordón umbilical, la reducción es fácil y el cierre es simple. En ambos casos, si la introducción de las vísceras es completa, se realiza cierre primario de la pared abdominal. Los pacientes con onfalocele grande, con la membrana íntegra o rota, el defecto generalmente se encuentra ocupado por hígado y asas intestinales lo cual dificulta la introducción de las vísceras dentro de la cavidad abdominal. Por ello, se realiza el retiro de la membrana y la colocación de dos hojas de silastic reforzadas que se fijan a la pared abdominal formando un silo protector que posteriormente se reduce en forma gradual hasta lograr la introducción total de las vísceras y el cierre de la pared abdominal. Existe otra opción para el manejo en los casos de onfalocele gigante o bien en los casos que por las malformaciones asociadas, el paciente no pueda ser sometido a cirugía. En estos casos, la escarificación de la membrana ofrece que el saco granule y se logre la epitelización y la formación de una hernia ventral que puede ser reparada en otras etapas de la vida. En los casos de gastrosquisis, solamente se considera una urgencia quirúrgica absoluta si existe compromiso de las asas intestinales ya sea por un vólvulo in útero o bien secundario a compresión por anillo umbilical. En todos los casos en los cuales se logre la introducción de las vísceras dentro de la cavidad abdominal se realizara cierre primario. Si el retorno de las vísceras a la cavidad no es posible, se realizara el cierre por etapas como se describió en el onfalocele. Existe de manera reciente el cierre en los casos seleccionados mediante una técnica conocida como simil-exit en la cual se realiza la introducción de las vísceras dentro de la cavidad abdominal antes de pinzar y ligar el cordón umbilical. Pronóstico El pronóstico para estos recién nacidos ha incrementado en forma importante principalmente en los pacientes con gastrosquisis en los cuales la sobrevida es superior al 90%. En los pacientes con onfalocele, el pronóstico dependerá de las anomalías asociadas. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA El siguiente plan de cuidados de enfermería tiene como finalidad satisfacer las demandas básicas de los neonatos con gastrosquisis y onfalocele. El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a la metodología propuesta por la Comisión Permanente de Enfermería de la Secretaria de Salud, tiene como propósito contar con información que describa las acciones de enfermería que sean pertinentes según el caso y de acuerdo con la información científica vigente al momento de formularlos. El plan de cuidados se realiza estableciendo el diagnóstico de enfermería, que se define como el juicio de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad que requieren de cuidados de salud en la prevención de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es el de identificar el estado de salud de un paciente y los problemas relativos al cuidado de su salud. Para la construcción de diagnóstico de enfermería, la enfermera debe de identificar la esfera de actividad o estudio de interés conocido como dominio y la clase, que debe entenderse como la subdivisión de un grupo mayor, la clasificación de personas o cosas por su calidad grupo o grado. Tanto el dominio como la clase se encuentran contenidos en el texto de diagnósticos 4

5 Tabla 2. Plan de cuidados de enfermería al neonato con defectos de pared abdominal DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Etiqueta (problema) (P): de la integridad cutánea Deterioro Definición: Alteración de la epidermis, dermis y pared abdominal. Integridad tisular: piel y membranas mucosas Temperatura de la piel Sensibilidad Elasticidad Hidratación Perfusión tisular Integridad de la piel 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido Factores de relacionados (E): Onfalocele: Alteraciones embriológicas Se asocia a otras malformaciones: Síndrome de Beckwith-Widermann Cardiopatías congénitas Trisomía 13, 18 y 21 Defectos de la línea media superior con hernia diafragmática y cardiopatía. Pentalogía de Cantrell Defectos espinales, malformación ano rectal con extrofia vesical Perfusión tisular: celular Equilibrio de líquidos Equilibrio electrolítico y acido base Llenado capilar Gasto urinario 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno Características definitorias S y S Onfalocele Herniación de vísceras abdominales (hígado, asas intestinales) Defecto central de la pared abdominal mayor de 3 cm, recubierto de tres capas: interna, prolongación de peritoneo, intermedia (gelatina de Wharton) y una externa de amnios, insertada en cordón umbilical en la membrana Perfusión tisular: periférica Presión sanguínea diastólica Presión sanguínea sistólica Presión arterial media Diuresis Equilibrio electrolítico y ácido base 1. Desviación grave del rango normal. 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal Gastrosquisis Herniación de órganos (cámara gástrica, órganos genitales internos, ovarios, testículo y asas intestinales) lateral a la línea media, generalmente hacia el lado derecho del cordón umbilical Función gastrointestinal Ruidos intestinales Dolor abdominal Vómito Mala absorción Distensión abdominal Ascitis Peristaltismo intestinal Contenido gástrico, color cantidad Sangre en heces 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 5

6 Tabla 3. Cuidados del neonato con defectos abdominales INTERVENCIONES (NIC): Cuidados inmediatos al neonato con defectos de la pared abdominal Definición: Otorgar cuidados al nacimiento al neonato con defecto de pared abdominal, para su protección. - Preparar cuna con fuente de calor radiante, material y equipo para reanimación. - Valorar condiciones al nacimiento del recién nacido. - Preparar equipo y material para cubrir el defecto al nacimiento. - Colaborar en la exploración del recién nacido. - Instalar sonda orográstrica, para disminuir la presencia de vómito y bronco aspiración. - Observar el tipo de defecto y las condiciones (en onfalocele, sí se encuentra integra la membrana) - Proporcionar gasas estériles con solución de yodopovidona para escarificar (secar) la membrana y disminuir el riesgo de ruptura (onfalocele). - Proporcionar gasas humedecidas con solución salina para cubrir el defecto cuando haya habido ruptura de la membrana (onfalocele) y posteriormente gasas secas. - Proporcionar venda elástica de 5 cm para cubrir las gasas. - Proporcionar gasas con solución salina para proteger las vísceras (gastrosquisis) y posteriormente gasas secas y venda. - Proporcionar abatelenguas y seda para la fijación y ayudar en la tracción del defecto. - Verificar la adecuada tracción del contenido herniado, para evitar que los vasos mesentéricos se ocluyan, provocando isquemia intestinal. - Informar a la UCIN sobre el ingreso del neonato y sus condiciones. - Anotar en hojas de registros clínicos las condiciones del recién nacido con defecto de pared abdominal, como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clínico. INTERVENCIONES (NIC): Cuidados mediatos al neonato con defectos de pared abdominal Definición: Otorgar cuidados en la unidad de cuidados intensivos neonatales al neonato con defecto de pared abdominal, para su protección. - Mantener al recién nacido en una cuna de calor radiante. - Ayudar en la fijación y tracción del defecto sobre la parte superior de la cuna, para evitar que las vísceras se basculen y comprometan la función respiratoria. - Observar perfusión en extremidades inferiores - Verificar indicaciones médicas, para preparar y ministrar soluciones con líquidos a 140 ml/kg/día y 2 meq de potasio. - Verificar los niveles de albúmina sérica, sí se encuentra menor de 1.8 mg/dl, será necesario suplementar proteínas, de acuerdo a indicaciones. - Transfundir plasma fresco congelado o ministración de albúmina en caso de hipoalbuminemia e hipoproteinemia, de acuerdo a indicaciones médicas. - Llevar a cabo control de líquidos - Corroborar niveles de electrolitos - Administrar NPT, de acuerdo a indicaciones médicas. - Administrar y ministrar antibióticos de forma profiláctica, de acuerdo a indicaciones médicas. - Observar características de drenaje de sonda orográstrica (gasto, coloración) - Informar al médico el gasto de sonda orográstrica, para que valore su reposición. - Anotar en hojas de registros clínicos condiciones del paciente, del defecto, gasto de la sonda etc., como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clínico. 6

7 Tabla 3. Cuidados del neonato con defectos abdominales (continuación..) INTERVENCIONES (NIC): Cuidados al neonato con silo Definición: Otorgar cuidados al neonato con defectos de pared abdominal, protegido con silo. INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de la sonda orográstrica Definición: Actuar ante un paciente con sonda orográstrica. - Preparar material y equipo (gasas y guantes estériles, solución salina, malla de silastic reforzada con dacrón) para colocar el silo. - Colaborar en la colocación del silo. - Observar las condiciones del silo. - Vigilar la fijación y tracción del silo - Observar condiciones en la piel de periferia de silo. - Vigilar la posible presencia de exudados como sangrado, secreción serosa, secreción intestinal, secreción purulenta sobre la base del defecto, mal olor etc. - Colaborar en el cambio de vendaje, fijación y tracción del silo. - Evitar manipular el silo. - Mantener limpia la piel en la periferia del silo. - Anotar en hojas de registros clínicos las la colocación del silo y condiciones en las que se encuentra el silo, como lo marca la NOM- SSA1-168 Del Expediente Clínico. - Colocar la sonda orográstrica como lo establece el procedimiento: medir de la punta de la nariz, al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides. - Verificar la adecua instalación de la sonda (placa rayos X en caso de un paciente intubado). - Fijar la sonda con bigotera en el labio superior, para evitar que se deslice y provoque náuseas y vómitos además de que dañe la cámara gástrica. - Membretar o rotular la sonda: medición de longitud externa, fecha y hora de instalación y nombre de la persona que instala. - Proporcionar cuidados a la piel alrededor de la sonda orográstrica - Colocar bolsa colectora transparente, para observar el drenaje (cantidad, color y consistencia). - Observar características y drenaje de la sonda. - Informar al médico el incremento o disminución del gasto de la sonda, para la reposición de líquidos. - Cambiar la sonda en caso de obstrucción; la sonda de silicón su cambio se realizará cada 30 días. - Corroborar los niveles de electrólitos y el estado hídrico del neonato. - Remplazar la cantidad de producción gastrointestinal con solución salina, de - acuerdo con indicación médica. - Proporcionar cuidados higiénicos a la cavidad oral y nasal 3 veces al día de acuerdo a condiciones del neonato. - Anotar en hojas de registros clínicos instalación, medición característica de drenaje, como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clínico 7

8 Tabla 3. Cuidados del neonato con defectos abdominales (continuación..) INTERVENCIONES (NIC): Coordinación preoperatoria Definición: Facilitar las pruebas de diagnóstico y la preparación del neonato para cirugía INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel Definición: Recopilar y analizar los datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. - Verificar la fecha y tipo de cirugía programada. - Conocer la historia clínica. - Verificar indicaciones médicas, para la realización de estudios de laboratorio y gabinete. - Tomar muestras sanguíneas, para la realización de exámenes básicos de laboratorio, grupo sanguíneo, factor y Rh, biometría hemática completa, tiempos de coagulación, pruebas cruzadas, química sanguínea. - Conocer los resultados de exámenes de laboratorio. - Corroborar la existencia de concentrado eritrocitario, plasma u otro producto en banco de sangre. - Reforzar la información a los padres sobre la cirugía de su recién nacido. - Corroborar la existencia y el adecuado llenado del consentimiento informado. - Proporcionar apoyo emocional a la madre y/o padre. - Observar la presencia de enrojecimiento, calor, edema o exudado de la periferia de la piel del silo. - Observar el color, temperatura, pulsos, textura, inflamación, edema, ulceraciones de extremidades o prominencias óseas. - Valorar el estado del silo. - Observar la presencia de zonas pálidas o laceraciones de piel o pérdida de la integridad. - Observar la presencia de erupciones y abrasiones en la piel. - Observar presencia de zonas de presión y fricción. - Observar la presencia de infecciones, especialmente en zonas edematosas. - Evitar el uso de sábanas con arrugas que friccionen la piel. - Limpiar con solución salina la piel y secarla perfectamente para evitar lesiones. - Proporcionar masaje suave en la piel. - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro de la piel. - Registrar e informar al médico sobre los cambios en la piel y membranas mucosas. - Orientar a la paciente y familiar para que observen y reporten cambios de las condiciones de la piel. - Orientar a la paciente y familiar sobre signos de pérdida de integridad de la piel. - Anotar en hojas de registros clínicos de enfermería las condiciones de la piel como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clínico. 8

9 para enfermeros establecidos por la Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (NANDA, por sus siglas en inglés North American Nursing Diagnosis Association). La etiqueta es el nombre para el diagnóstico en términos concisos, los factores relacionado se refiere a la etiología o factores de riesgo y las características definitorias se refieren a signos o síntomas. Nursing Outcomes Classification: NOC, es la Clasificación de Resultados de Enfermería. La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Esta clasificación incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición. Los resultados representan el nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en el paciente como consecuencia de los cuidados de enfermería. Cada resultado posee un nombre, una definición e indicadores y medidas para su evaluación a través de escalas. El Indicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado (puntuación Diana). Nursing Interventions Classification: NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermería, que tiene como centro de interés la decisión que tome para llevar al paciente al resultado esperado. Esta taxonomía está compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de enfermería. Las intervenciones de enfermería son estrategias concretas diseñadas para ayudar al paciente a conseguir los resultados esperados, son genéricas y cada una de ellas incluye varias actividades. BIBLIOGRAFÍA 1. Aktug T, Erdag G, Kargi A, Akgur FM, Tibboel D. Amnio-allantoic fluid exchange for the prevention of intestinal damage in gastroschisis: an experimental study on chick embryos. J Pediatr Surg 1995; 30: Aspelund G, Langer CJ. Abdominal Wall defect. Current Pediatrics 2006; 16: Bruch WS, Langer CJ. Omphalocele and gastroschisis. En: Prem Puri. Newborn Surgery. Second Ed. Arnold Ed. London l996; Clasificación de resultados de Enfermería (NOC) (cuarta edición). 5. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC ) cuarta edición 6. Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de Salud, Lineamientos generales para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería, México D.F Curry JY, McKinney P, Trornton JG et al. The aetology of gastroschisis.br. J Obstet Gynecol 2000; 107: 11; Hwang PJ, Kousseff BG. Onphalocele and gastroschisis: a 18 year review study.genet med. 2004; 4: Instituto Nacional de Perinatología, Normas y Procedimientos de Neonatología, México, Molik KA, Gingalewky CA, West KW. Gastroschisis: a plea for risk categorization. J Pediatr Surg 2001; 36: NANDA Internacional Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones Nicolaides KH, SnijdersRJCheng HH. Fetal gastro-intestinal and abdominal Wall defect: associated malformations and chromosomal anormalities. Fetal Diagnther. 1992; 2: Palomaki GE, Hill LE, Knigth GJ. Secondtrimestrer maternal serum alpha feto-protein levels in pregnancies associated with gastroschisis and onphalocele. Obstet Gynecol 1988; 71:

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