Hemorroides. Consumo de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud. Gefitinib (Iressa ), en cáncer de pulmón no microcítico

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1 331 Panorama Actual Med. 2010; 34 (marzo): Publicación del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Hemorroides Consumo de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud Gefitinib (Iressa ), en cáncer de pulmón no microcítico Ciclesonida (Alvesco ), en asma Lacosamida (Vimpat ), en epilepsia Asesoramiento farmacéutico en cefalea Nuevos medicamentos en España y en el mundo

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3 Panorama Actual Med 2010; 34 (331): SUMARIO NÚM. 331 MARZO 2010 DIRECTOR Luis Amaro Cendón REDACCIÓN Santiago Cuéllar (Coordinador) Antonio Blanes Blanca Dauder Luis M. Díez Iván Espada Cristina Fernández Daniel Fernández Buensuceso Fernández del Pozo Blanca Gutiérrez-Colomer Carmen López-Antuñano Inés Madurga Laura Martín Carmen Megía María Motero Manuel Núñez M. Carmen Parrondo Elisa Ruiz Raquel Varas EDITA Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España Villanueva, o MADRID Teléf Fax DEPÓSITO LEGAL M ISSN IMPRIME Y DISTRIBUYE EGRAF, S. A. Calle Luis I, núms. 3, 5 y MADRID Soporte válido de revista n. o 44 Copyright de los textos originales Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de producción, sin la autorización por escrito de los titulares del copyright. MONODOSIS REVISIÓN Los nuevos medicamentos que vienen Hemorroides Consumo de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud en NUEVOS FÁRMACOS Nuevos principios activos Nuevos principios activos en España Evaluados por AEMPS/EMA Comercializados Ciclesonida (Alvesco ), en asma Gefitinib (Iressa ), en cáncer de pulmón no microcítico Lacosamida (Vimpat ), en epilepsia Nuevos fármacos en el mundo Nuevos principios activos Nuevas terapias avanzadas Nuevos medicamentos huérfanos Nuevos medicamentos en España Descripción Estadísticas Altas, bajas y modificaciones Nuevas indicaciones terapéuticas Nuevos principios activos Alertas de la AEMPS FARMACOVIGILANCIA Becaplermina: contraindicada en cáncer. Fluoxetina: riesgo de malformaciones congénitas cardiovasculares. Antidepresivos: riesgo de hostilidad y agresividad. Duloxetina: riesgo de síndrome serotonínico. ATENCIÓN FARMACÉUTICA Foro de Atención Farmacéutica en farmacia comunitaria ASESORAMIENTO FARMACÉUTICO EN AUTOMEDICACIÓN RESPONSABLE Cefalea ACTUALIDAD FARMACOTERAPEUTICA Aparato digestivo y metabolismo Caquexia: la unión hace la fuerza. Aparato Cardiovascular Hipotensión/Shock: riesgo de arritmias con dopamina. Hiperlipidemia: estatinas y riesgo de diabetes. Sistema Nervioso Epilepsia: alternativas terapéuticas en crisis infantiles de ausencia. Epilepsia: valproato vs. lamotrigina en epilepsia generalizada idiopática. Aparato Respiratorio Asma: cómo mejorar el control. FARMACOECONOMÍA Ácido tranexámico en pacientes quirúrgicos que precisan transfusiones de sangre. Eficiencia de las dosis elevadas o bajas de estatinas en prevención secundaria. Farmacoeconomía de los inmunosupresores en trasplante de riñón. ACTUALIDAD SOCIOECONÓMICA DEL MEDICAMENTO Internacional: ONU advierte del creciente abuso de fármacos de prescripción. Internacional: un posible mecanismo de transmisión sexual del VIH entre hombres. Internacional: preocupación en Centroamérica por la propiedad intelectual de los fármacos. Unión Europea: los pacientes sí creen que los genéricos son tan efectivos como los fármacos de marca. Unión Europea: CE investiga los pactos entre fabricantes de medicamentos patentados y de genéricos. PLANTAS MEDICINALES Propiedades terapéuticas del perejil APUNTES HISTÓRICOS La Academia en guerra FORMACIÓN CONTINUADA CONGRESOS Y CURSOS

4 Nuevos intentos; nuevas esperanzas. Durante los últimos años, han sido muchos los intentos de utilizar terapias inmunológicas contra el cáncer, con escasos resultados hasta el momento. Recientemente se ha publicado los trabajos acerca de una terapia inmunológica eficaz contra un tipo de tumor pulmonar, el mesotelioma. Según los autores, los trabajos en animales mostraron que las células dendríticas del propio sistema inmune eran capaces de frenar la enfermedad, y ahora se acaban de publicar los resultados en los 10 primeros pacientes. Se trata de un ensayo en fase I, cuyo principal objetivo fue demostrar la seguridad del tratamiento en humanos. Además, se han observado indicios de eficacia. Los investigadores extrajeron células dendríticas inmaduras del sistema inmune de 10 pacientes con un mesotelioma en fases iniciales que sí habían respondido a la quimioterapia. Los autores subrayan el aumento importante en el número de anticuerpos en las muestras en sangre de los participantes, con la aparición, únicamente, de algunos casos de fiebre y síntomas gripales al día siguiente de la administración. Serán necesarios más trabajos para evaluar esta nueva alternativa. Hegmans J, Veltman J, Lambers M, et al. Consolidative Dendritic Cell-Based Immunotherapy Elicits Cytotoxicity Against Malignant Mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med; 2010; doi: /rccm OC. Innovación tecnológica en la migraña. Según un reciente trabajo, un dispositivo manual que administra un impulso magnético en la cabeza podría ofrecer alivio para algunos pacientes de migraña. Estos resultados vienen a corroborar algunos hallazgos previos, se centran en los pacientes que experimentan aura y aportan su posible empleo de forma ambulatoria. El dispositivo utiliza estimulación magnética simple, que se cree que puede prevenir el aura al interrumpir el sistema eléc- trico cerebral. Los autores asignaron al azar a 201 pacientes para que se utilizaran de forma ambulatoria un dispositivo de estimulación falso o uno de verdadero. Los que usaron el aparato auténtico tuvieron menos dolor y dolores de cabeza recurrentes, y fueron menos propensos a necesitar fármacos. El 39% de los pacientes que emplearon el dispositivo verdadero no reportaron dolor tras dos horas, frente al 22% de los que usaron el aparato simulado. La investigación sugiere que la tecnología podría ser un importante adelanto en el tratamiento de la migraña con aura, sobre todo en aquellos pacientes donde el tratamiento farmacológico actual no es efectivo o está contraindicado. Lipton R, Dodick D, Silberstein S, et al. Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: a randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 2010 [Epub]. Menos tiempo para desarrollar resistencias. Parece lógico pensar que una reducción del tiempo de tratamiento con antibióticos puede reducir la aparición de bacterias multirresistentes. En relación con ello, se ha diseñado un estudio multicéntrico, prospectivo, paralelo y abierto con el objetivo de establecer la eficacia de un algoritmo basado en el biomarcador procalcitonina para reducir la exposición a antibióticos en las unidades de cuidado intensivo (UCI). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de procalcitonina (n=311) o al grupo control (n=319). En el grupo de procalcitonina, el tratamiento con antibiótico fue iniciado o interrumpido según rangos de corte predefinidos de procalcitonina y el grupo control recibió antibióticos de acuerdo a las guías habituales. La mortalidad de los pacientes en el grupo de procalcitonina pareció ser no inferior a la del grupo control en los días 28 y 60. Además el grupo de procalcitonina pasó significativamente más días sin antibióticos que el grupo control. De aquí se concluye que una estrategia guiada con procalcitonina para tratar infecciones bacterianas sospechosas en pacientes no quirúrgicos en UCI podría reducir la exposición a antibióticos sin efectos adversos aparentes. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Agarwal A. Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375: La virtud está en el término medio. La hemoglobina glucosilada (HbA 1c ) es el indicador fundamental para el control de la glucemia. Investigadores británicos han intentado establecer la supervivencia como función de la HbA 1c en pacientes con diabetes tipo 2. Para ello, identificaron a de estos pacientes cuyo tratamiento fue intensificado desde monoterapia oral a terapia de combinación con antidiabéticos orales y a que fueron cambiados a regímenes con insulina. La variable principal de estudio fue la mortalidad debida a cualquier causa y se identificaron como los más importantes factores de HbA 1c estuvieron asociados con un incremento de mortalidad por cualquier causa y accidentes cardiacos. Por este motivo, si estos resultados fuesen confirmados, las guías de diabetes podrían necesitar una revisión para incluir un valor mínimo de HbA 1c. Currie C, Peters J, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010; 375:

5 Panorama Actual Med 2010; 34 (331): REVISIÓN Los nuevos medicamentos que vienen... Se han producido autorizaciones de nuevos medicamentos tanto en Estados Unidos como en la Unión Europea que aún no han sido comercializados en España. No obstante, gran parte de ellos, sin duda, acabarán formando parte del arsenal farmacológico español. El conocimiento de estos nuevos medicamentos es importante en la medida que nos permite saber cuáles son las tendencias a corto plazo en la terapéutica farmacológica. Por ello, Panorama Actual del Medicamento revisa sistemáticamente las autorizaciones 1 llevadas a cabo cada año y, en este caso, hasta los primeros días de febrero de 2010, tanto por la Food Drug Administration (FDA) 2, el organismo responsable de este cometido en Estados Unidos, como por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) 3, responsable del registro centralizado de medicamentos en la Unión Europea. TABLA 1. MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS POR EMEA Y/O FDA, NO COMERCIALIZADOS AÚN EN ESPAÑA 4 Principio activo Medicamento Laboratorio Indicación principal EMEA FDA Alvimopan Entereg Adolor Ileo postoperatorio 2008 Amifampridina Firdapse EUSA Síndrome miasténico de Lambert Eaton (SMLE) Aminolevulínico, ácido Gliolan Medac Glioma maligno 2008 Amoníaco ( 13 N) Ammonia N13 Feinstein Radiodiagnóstico 2007 Arformoterol Brovana Sepracor EPOC 2006 Asenapina Saphris Organon Esquizofrenia 2009 Balsalazida Colazal Salix Enfermedad inflamatoria intestinal 2007 Basilesomab Scintimun Cis Bio Diagnóstico por imagen 2009 Bazedoxifeno Conbriza Wyeth Osteoporosis 2009 Bendamustina Treanda Cephalon Leucemia linfocítica crónica 2008 Bepotastina Bepreve Ista Conjuntivitis alérgica 2009 Besifloxacino Besivance Bausch Conjuntivitis bacteriana 2009 Canakinumab Ilaris Novartis Síndromes periódicos asociados a criopirina Catumaxomab Removab Fresenius Ascitis maligna 2009 Ceftobiprol Zevtera Janssen Cilag Infecciones bacterianas 2008 Certolizumab Cimzia UCB Enfermedad de Crohn También se recogen las opiniones positivas del Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), recomendando la autorización de comercialización. En este caso, el laboratorio titular podría solicitar una reevaluación del expediente. 2 (FDA). 3 (EMEA). 4 Los medicamentos autorizados por la EMEA reciben automáticamente la autorización en España a través de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, motivo por el cual figuran como autorizados en España. Sin embargo, su inclusión en esta revisión hace referencia a su falta de comercialización en el momento de elaboración de esta revisión, figurando en la Base de Datos de Medicamentos Autorizados en España (Uso Humano) [https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichastecnicas.do? metodo=buscar], a fecha de 15 de febrero de 2010, como no comercializados o sin notificación de comercialización. 119

6 REVISIÓN TABLA 1. (Cont.) MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS POR EMEA Y/O FDA, NO COMERCIALIZADOS AÚN EN ESPAÑA Principio activo Medicamento Laboratorio Indicación principal EMEA FDA Cevimelina Evoxac SnowBrand Secretagogo 2005 Clevidipino Cleviprex Meds Hipertensión 2008 Colagenasa Xiaflex Auxilium Enfermedad de Dupuytren 2010 Colesevelam Cholestagel Genzyme Hipercolesterolemia Cosintropina Cosyntropin Sandoz Diagnóstico adrenal 2008 Dalfanpridina Ampyra Acorda Esclerosis múltiple 2010 Darifenacina Emselex Novartis Incontinencia urinaria Decitabina Dacogen MGI Pharma Síndromes mielodisplásicos 2006 Degarelix Firmagon Ferring Cáncer de próstata Denosumab Prolia Amgen Osteoporosis 2009 Desvenlafaxina Pristiq Wyeth Depresión 2008 Dronedarona Multaq Sanofi Aventis Fibrilación auricular Ecallantida Kalbitor Dyax Angioedema hereditario 2009 Eltrombopag Promacta GlaxoSmithKline Púrpura trombocitopénica 2008 Eslicarbazepina Zebinix Bial Epilepsia 2009 Estiripentol Diacomit Biocodex Epilepsia mioclónica 2006 Eszopiclona Lunesta Sepracor Insomnio Fanolesomab ( 99 Tc) NeutroSpec Palatin Radiodiagnóstico 2004 Febuxostat Adenuric Ipsen Hiperuricemia Ferumoxitol Feraheme Amag 2009 Fospropofol Lusedra Eisai Anestesia 2008 Gadoxetato Eovist Alcon Diagnóstico por imagen 2008 Gemifloxacino Factive Oscient Neumonía/Bronquitis 2003 Gemtuzumab ozogamicina Mylotarg Wyeth Leucemia mieloide aguda Golimumab Simponi Centocor Artritis reumatoide Iloperidona Fanapt Vanda Esquizofrenia 2009 Indicaterol Ombrez Novartis EPOC Ivermectina Stromectol Merck (USA) Estrongiloidiasis 2005 Ixabepilona Ixempra Bristol Myers Squibb Cáncer de mama 2007 Lasofoxifeno Fablyn Pfizer Osteoporosis 2008 Liraglutida Victoza Novo Nordisk Diabetes tipo Lisdexanfetamina Vyvanse New River Déficit de atención 2007 Lubiprostona Amitiza Sucampo Estreñimiento 2006 Mifamurtida Mepact IDM Osteosarcoma 2008 Milnacipran Savella Forest Fibromialgia 2009 Nepafenaco Nevanac Alcon Cirugía cataratas Panorama Actual del Medicamento

7 REVISIÓN TABLA 1. (Cont.) MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS POR EMEA Y/O FDA, NO COMERCIALIZADOS AÚN EN ESPAÑA Principio activo Medicamento Laboratorio Indicación principal EMEA FDA Nesiritida Natrecor Scios Insuficiencia cardiaca 2001 Nitazoxanida Alinia Romark Giardiasis 2004 Ofatumumab Arzerra Glaxo Leucemia linfocítica crónica Oprelvekin Neumega Wyeth Trombocitopenia 2004 Pazopanib Votrient Glaxo Carcinoma de células renales 2009 Pitavastatina Livalo Kowa Hiperlipemia 2009 Plerixafor Mozobil Genzyme Linfoma no Hodgkin 2008 Porfímero PhotoBarr Axcam Esófago de Barret 2005 Praletrexato Folotyn Allos Linfoma de céulas T 2009 Pramlintida Symlin Amylin Diabetes tipos 1 y Prucaloprida Resolor Movetis Estreñimiento crónico 2009 Ramelteon Rozerem Takeda Insomnio 2005 Regadenoson Lexiscan Astellas Diagnóstico 2008 Rinolacept Arcalyst Regeneron CAPS 2008 Romidepsina Istodax Gloucester Linfoma cutáneo de células T 2009 Saxagliptina Onglyza Bristol Myers Squibb Diabetes tipo Secretina SecreFlo Chirhoclin Diagnóstico funcional 2004 Silodosina Rapaflo Meda Hiperplasia prostática 2008 Tapentadol Tapentadol Ortho McNeil Janssen Dolor 2008 Telavancina Vibativ Theravance Infecciones cutáneas complicadas 2009 Temoporfina Foscan Biolites Carcinoma células escamosas 2005 Tocofersolan Vedrop Orphan Europe Hipovitaminosis E Tolvaptan Samcsa Otsuka Hiponatremia secundaria a SIHAD Treprostinil Remodulin United Therap Hipertensión pulmonar Vinflunina Javlor Pierre Fabre Carcinoma del tracto urotelial 2009 Vorinostat Zolinza MerckSahrpDohme Linfoma células T 2006 Zileuton Zyflo Abbott Asma 2005 A APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Alvimopan (Entereg, Adolor) es otro potente antagonista de receptores μ opiáceos, utilizado en el tratamiento del íleo postoperatorio. Este supone una importante limitación de la motilidad gastrointestinal que suele producirse tras cirugía intraabdominal o incluso otras cirugías no abdominales. El íleo postoperatorio afecta a todos los segmentos del tracto digestivo y suele durar entre 5 y 7 días, o incluso más. Todo ello redunda en un retraso en la recuperación funcional del aparato digestivo tras la operación y prolonga la hospitalización de los pacientes. El íleo postoperatorio es un proceso de origen múltiple, incluyendo diversos neurotransmisores, hormonas y otros mediadores bioquímicos, como los péptidos opioides endógenos. Por otro lado, la utilización de analgésicos opiáceos durante el postoperatorio puede agravar y/o prolongar esta condición. Panorama Actual del Medicamento 121

8 REVISIÓN Balsalazida (Colazal, Salix) es una molécula que es escindida, por azoreducción de su grupo diazoico, en mesalazina (ácido 5-aminosalicílico) y 4-aminobenzoil-ß-alanina, un transportador que prácticamente no se absorbe en el intestino. Ha sido autorizada para el tratamiento de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de acción, la mesalazina parece inhibir la síntesis de leucotrienos, fundamentalmente el LTB4, y también de otros factores inflamatorios como prostaglandinas, factor activador de plaquetas y citoquinas como IL-1. Además podría favorecer la captación de radicales de oxígeno, que son citotóxicos para el enterocito. Por lo tanto, ejerce una inhibición sobre la quimiotaxis leucocitaria y preserva la funcionalidad intestinal. Este efecto parece ser más de tipo local, a nivel intestinal, que sistémico. Colagenasa (Xiaflex, Auxilium) es un preparado a partir de colagenasa de Clostridium hystoliticum, autorizado para el tratamiento de las contracturas asociadas a la enfermedad de Dupuytren. Liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) ha sido autorizado como tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2 en combinación con metformina y/o una sulfonilurea. Liraglutida es un análogo de GLP-1 con un 97% de homología de secuencia con el GLP-1 humano que se une al receptor GLP- 1 y lo activa. El receptor GLP-1 es el objetivo del GLP-1 nativo, una hormona incretina endógena que potencia la secreción de insulina dependiente de la glucosa en las células beta pancreáticas. Lubiprostona (Amitiza, Sucampo) es un fármaco autorizado para el tratamiento del estreñimiento crónico idiomático, cuyos síntomas y signos pueden ser el resultado de una alteración de la motilidad del colon, que puede retrasar el tránsito del contenido intestinal, impidiendo su evacuación a través del ano. La lubiprostona es un activador de los canales de cloruro presentes en la membrana apical del epitelio gastrointestinal, que se traduce en un incremento de la secreción de fluidos ricos en cloruro, pero sin alterar las concentraciones séricas de sodio ni de potasio. Al incrementar la secreción de fluidos, la lubiprostona mejora la motilidad intestinal. Estructuralmente, guarda cierta similitud con el epoprostenol o prostaglandina I 2 (PGI 2 ), aunque farmacológicamente no están relacionadas. Pramlintida (Symlin, Amylin) es un fármaco antidiabético autorizado como coadyuvante en el tratamiento de las formas 1 y 2 de diabetes. Es un péptido, análogo sintético de la amilina humana, una sustancia que es secretada conjuntamente con la insulina por las células beta del páncreas, en respuesta al consumo de alimentos, con un perfil secretor similar al de la propia insulina. La amilina ayuda fisiológicamente a regular la glucemia tras las comidas mediante un conjunto de mecanismos, como la reducción de la velocidad de vaciamiento gástrico, pero sin afectar la absorción intestinal de nutrientes. Por otro lado, la amilina suprime la secreción de glucagón, lo que conduce a la supresión de la gluconeogénesis hepática. Asimismo, también regula el consumo de alimentos a través de la modulación del apetitio, mediante mecanismos neurológicos centrales. Prucaloprida (Resolor, Movetis), es un agonista del receptor de serotonina (5-HT4) de alta afinidad, con potentes efectos enterocinéticos, lo que faculta su uso en el tratamiento sintomático del estreñimiento crónico en mujeres en las cuales los laxantes no proporcionan un alivio adecuado. Rinolacept (Arcalyst, Regeneron) bloquea la señalización de la intelerlecina 1β (IL-1β) al unirse a éste impidiendo su unión a los receptores de la superficie celular. Ha sido autorizado para el tratamiento de los síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS), un conjunto de síndromes raros de origen genético provocados por la mutación en el gen NLRP-3, también denominado CIASI (síndrome autoinflamatorio inducido por frío). Estos síndromes son heredados con carácter dominante. El gen NLRP-3 codifica la proteína criopirina, un importante componente del inflamasoma que regula la proteasa caspasa-1 y controla la activación de la IL-1β. La mutación de este gen conduce a un inflamasoma hiperactivo que provoca una liberación excesiva de IL-1β, facilitando la inflamación. Saxagliptina (Onglyza, Bristol Myers Squibb) está indicada en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en combinación con metformina, con un sulfonilurea o con una tiazolidindiona. Inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP- 4), relacionada con sitagliptina y vildagliptina. La inhibición de la DPP-4 produce un aumento de los niveles de hormonas incretinas activas que da lugar a un aumento de la secreción de insulina dependiente de glucosa y una disminución de la secreción de glucagón. Tocofersolan (Vedrop, Orphan Europe) está indicado en el tratamiento de déficit de vitamina E producido por la malabsorción intestinal en pa- 122 Panorama Actual del Medicamento

9 REVISIÓN cientes pediátricos con colestasis congénita crónica o colestasis hereditaria crónica. Se trata de d-alfatocoferol-polietilenglicol 1000 succinato, un profármaco del δ-alfa tocoferol. A bajas concentraciones, tocofersolán forma micelas que aumentan la absorción de lípidos no polares como las vitaminas liposolubles. Su concentración micelar crítica es baja (de 0,04 a 0,06 mmol/l). La hidrólisis de tocofersolán tiene lugar en la luz intestinal y una vez captado por las células, la fracción alfa-tocoferol aparece en quilomicrones en la linfa de forma idéntica a la vitamina E absorbida a partir de la dieta. La captación celular no requiere la presencia de receptores, proteínas fijadoras ni procesos metabólicos, y no ocurre por pinocitosis. B SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS Eltrombopag (Promacta, GlaxoSmithKline) es otro fármaco autorizado como medicamento huérfano para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática. Como en el caso anterior, se trata de un agonista del receptor de trombopoyetina, cuya activación provoca un incremento de la producción de plaquetas. Ferumoxitol (Feraheme, Amag) es una forma de óxido de hierro supermagnético recubierto con un polímero de poliglucosa sorbitol carboximetileter, formando un coloide con un tamaño de partícula de nm de diámetro. Su fórmula química es Fe 5874 O 8752 C H O 9933 Na 414, con un peso molecular aparente de 750 kda. Está indicado como terapia de restauración de hierro en pacientes con insuficiencia renal que presenten anemia ferropénica. Treprostinil (Remodulin, United Therap) es un análogo prostaglandínico, como iloprost y epoprostenol comercializados ya en España que ha sido autorizado para su uso en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Actúa, como los dos fármacos citados, como un potente vasodilatador directo de los vasos arteriales sistémicos y pulmonares, así como a través de la inhibición de la agregación plaquetaria. La vasodilatación provocada por treprostinil se traduce en una reducción de poscarga ventricular, así como por un aumento del volumen de embolada cardiaca. C APARATO CARDIOVASCULAR Clevidipino (Cleviprex, Meds) es un agente bloqueante de los canales lentos de calcio, de estructura dihidropiridínica, con acción ultracorta, indicado en el tratamiento de las crisis hipertensivas graves. Colesevelam (Cholestagel, Genzyme) se trata de un agente secuestrante de ácidos biliares, que se fija a estos en el intestino, impidiendo su reabsorción. Una vez agotada la reserva de ácidos biliares, se produce una regulación por incremento del enzima colesterol 7α-hidrolasa, catalizando la conversión de colesterol en ácidos biliares. Esto conduce a un incremento del aclaramiento de LDLcolesterol y, consecuentemente, a una reducción de sus concentraciones sanguíneas. Ha sido autorizado como tratamiento coadyuvante de la hipercolesterolemia primaria. Dronedarona (Multaq, Sanofi Aventis) ha sido autorizada para la prevención de la recurrencia de la fibrilación auricular o disminuir la frecuencia ventricular en pacientes adultos clínicamente estables con historia de fibrilación auricular o que en la actualidad presentan fibrilación auricular no permanente. Se trata de un antiarrítmico con propiedades electrofisiológicas pertenecientes a las cuatro clases de Vaughan-Williams. Es un bloqueante multi-canal que inhibe los canales de potasio (incluidos IK (Ach), IKur, IKr, IKs) prolongando por lo tanto el potencial de acción cardiaca y los períodos refractarios (Clase III). También inhibe los canales de sodio (Clase Ib) y los canales de calcio (Clase IV). Es un antagonista adrenérgico no-competitivo (Clase II). Ecallantida (Kalbitor, Dyax) es un inhibidor selectivo de la kalicreína plasmática, indicada para el tratamiento de los ataques agudos de angioedema hereditario en pacientes mayores de 15 años. Nesiritida (Natrecor, Scios) es un análogo recombinante del péptido natriurético humano de tipo B (hbnp), que se une selectivamente a su propio receptor en el tejido muscular liso vascular y en las células endoteliales, provocando la relajación de las mismas. El resultado es un intenso efecto dilatador, que se manifiesta tanto en arterias como en venas. Ha sido autorizado para el tratamiento de cuadros de insuficiencia cardiaca descompensada. Panorama Actual del Medicamento 123

10 REVISIÓN Pitavastatina (Livalo, Kowa) es un hipolipemiante del grupo de las estatinas, autorizado para el tratamiento de pacientes con hiperlipidemias primaria y dislipidemia mixta, como terapia adjunta a la dieta. Ranolazina (Ranexa, CV Therapeutics) actúa sobre los canales iónicos suprimiendo las posdespolarizaciones tempranas y disminuyendo la dispersión transmural de las repolarizaciones de modo similar a la amiodarona. Ha demostrado que mejora la capacidad de ejercicio y provee alivio adicional a los pacientes con angina crónica grave y bajo tratamiento con atenolol, diltiazem o amlodipina, aunque no parecen observarse diferencias en la supervivencia a dos años de iniciada la terapia. La ranolazina pertenece a una clase de fármacos conocidos como inhibidores de la pfox (oxidación parcial de los ácidos grasos), una nueva opción terapéutica para la insuficiencia cardiaca y la angina crónica en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca. Los inhibidores de la pfox parecen actuar alterando el metabolismo del corazón y haciendo que éste use el oxígeno de forma más eficaz, reduciendo por lo tanto las necesidades de oxígeno sin disminuir el funcionamiento cardíaco. Al contrario que la dobutamina, la ranolazina mejora la función ventricular izquierda sin aumentar el flujo sanguíneo coronario ni el consumo miocárdico de oxígeno, e incrementa considerablemente la eficiencia del ventrículo izquierdo. De este modo, la ranolazina parece inhibir parcialmente el uso de los ácidos grasos para generar energía a fin de bombear la sangre, provocando un cambio hacia el uso de carbohidratos o azúcares más eficaces desde el punto de vista del oxígeno. Tolvaptan (Samcsa, Otsuka) es un antagonista selectivo del receptor de vasopresina V2, capaz de provocar excreción urinaria que da lugar a un aumento de la acuaresis, reducción de la osmolalidad urinaria y aumento de las concentraciones sódicas. La excreción urinaria de sodio y potasio no se ven afectadas significativamente. Está indicado en para el tratamiento de pacientes adultos con hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD). G TERAPIA GENITOURINARIA Darifenacina (Enablex, Novartis) es un agente anticolinérgico autorizado para el tratamiento de la vejiga urinaria hiperactiva, en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia. En pacientes con incontinencia de urgencia, los anticolinérgicos disminuyen la capacidad contráctil del detrusor, aumentan la tolerancia al llenado vesical y, por lo tanto, disminuyen la frecuencia de las micciones y de los episodios de urgencia e incontinencia. Estos agentes son considerados como la primera forma de tratamiento tanto en casos en los cuales la disminución de la capacidad vesical se debe a una disminución de la acomodación, como en los casos de hiperactividad, sea cual sea su origen fisiopatológico: contracciones involuntarias de origen no neurológico (vejiga inestable idiopática, incontinencia mixta con componente de inestabilidad predominante), e hiperreflexia del detrusor (contracciones involuntarias por lesión neurológica). La darifenacina ha demostrado una especial afinidad hacia los receptores M3 de la acetilcolina (9 veces más que frente a los M 1 y 12 veces frente a los M 5 ). Está estrechamente relacionada con la solifenacina. Silodosina (Rapaflo, Meda), es un agente antagonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos, que ha sido autorizado para el tratamiento de los síntomas asociados a la hiperplasia benigna de próstata. J TERAPIA ANTIINFECCIOSA SISTÉMICA Ceftobiprol medocaril (Zevtera, Janssen Cilag) es un antibiótico cefalosporínico autorizado para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y de tejidos blandos. Ejerce un efecto bactericida frente a la mayoría de las especies bacterianas patógenas gram-positivas, incluyendo estafilococos resistentes a meticilina, así como a varios patógenos gram-negativos clínicamente relevantes. Gemifloxacino (Factive, Oscient) es un antibacteriano de la familia de las fluoroquinolonas, estructural y farmacológicamente muy cercano al ciprofloxacino. Ha sido autorizado para el tratamiento de cuadros de neumonía adquiridos en la 124 Panorama Actual del Medicamento

11 REVISIÓN comunidad (extrahospitalarios) y en exacerbaciones agudas de bronquitis bacteriana crónica. Telavancina (Vibativ, Theravance) es un antibacteriano de tipo lipoglucopeptídico, indicado para el tratamiento de pacientes adultos con infecciones cutáneas complicadas causadas por bacterias Gram(+) susceptibles. J L TERAPIA ANTIINFECCIOSA SISTÉMICA Bazedoxifeno (Conbriza, Wyeth) ha sido autorizado para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con riesgo elevado de fractura. Se ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales, no habiéndose establecido su eficacia en fracturas de cadera. Se trata de un modulador selectivo de los receptores estrogénicos. Tiene efectos agonistas sobre los receptores estrogénicos en varios tejidos, como el hueso, y efectos antagonistas o neutros sobre otros tejidos, como la mama. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES Ácido 5-aminolevulínico (Gliolan, Medac) es un medicamento huérfano que ha sido autorizado para facilitar la visualización tumoral de gliomas malignos durante la intervención quirúrgica cerebral de extirpación tumoral. Se trata de un agente sensibilizador, empleado en terapia fotodinámica, debido a que es un precursor de porfirinas, alguna de las cuales como la protoporfirina IX tiene propiedades fluorescentes. Debido a que las células del glioma maligno absorben mayor cantidad de ácido 5-aminolevulínico y lo transforman más rápidamente en porfirinas fluorescentes, sirve como marcador cuando tales células son iluminadas con una luz de una determinada longitud de onda. Todo ello permite localizar al neurocirujano con más precisión el área tumoral, procediendo a una extracción selectiva, con lo que se limita el daño cerebral asociado a la neurocirugía. Bendamustina (Treanda, Cephalon) agente alquilante, derivado bifuncional de la mecloretamina, autorizado para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica. Canakinumab (Ilaris, Novartis) es un anticuerpo monoclonal anti-interleucina humana-1 beta (IL-1 beta) del isotipo IgG1/κ completamente humano. Se une con alta afinidad específicamente a la IL-1 beta humana y neutraliza su actividad biológica mediante el bloqueo de la interacción con los receptores IL-1, lo que permite prevenir la activación del gen inducida por IL-1 beta y la producción de mediadores inflamatorios en los pacientes con síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS) que presentan una sobreproducción incontrolada de IL-1 beta. De acuerdo con ello, canakinumab está indicado para el tratamiento de los Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS) en adultos, adolescentes y niños a partir de 4 años con un peso corporal por encima de 15 kg, incluidos el síndrome de Muckle-Wells (MWS), la enfermedad Neonatal Multisistémica Inflamatoria (NOMID) / Síndrome Infantil Neurológico Cutáneo y Articular Crónico (CINCA), las manifestaciones graves del Síndrome Autoinflamatorio Familiar inducido por el frío (FCAS) / Urticaria Familiar Fría (FCU) que presente signos y síntomas más allá de la erupción de tipo urticaria inducido por el frío. Catumaxomab (Removab, Fresenius) está indicado en el tratamiento intraperitoneal de la ascitis maligna en pacientes con carcinomas EpCAM positivos para los que no hay un tratamiento rutinario o ya no es viable. anticuerpo monoclonal híbrido de rata-ratón trifuncional que se dirige específicamente contra la molécula de adhesión de las células epiteliales (EpCAM) y el antígeno CD3. El antígeno EpCAM se sobreexpresa en la mayoría de los carcinomas. El CD3 se expresa en las células T maduras como componente del receptor de la célula T. El tercer lugar de unión funcional de la región Fc de catumaxomab permite su interacción con las células inmunitarias accesorias a través de los receptores Fcγ. Debido a las propiedades de unión de catumaxomab, se consigue que las células tumorales, las células T y las células inmunitarias accesorias entren en estrecho contacto. En consecuencia, se induce una reacción inmunitaria concertada frente a las células tumorales con diferentes mecanismos de acción, como la activación de las células T, citotoxicidad celular mediada por anticuerpos (ADCC), citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) y fagocitosis. Esto da como resultado la destrucción de células tumorales. Certolizumab (Cimzia, UCB) es un anticuerpo monoclonal dirigido frente al Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα), que ha recibido autorización para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, en la misma línea que otros agentes anti-tnf. Panorama Actual del Medicamento 125

12 REVISIÓN Dalfanpridina (Ampyra, Acorda) es un agente bloqueante de los canales de potasio, indicado para mejorar la capacidad de caminar en pacientes con esclerosis múltiple. Decitabina (Dacogen, MGI Pharma) es un análogo de la desoxicitidina, que está indicado en el tratamiento de síndromes mielodisplásicos (MDS), incluyendo anemia refractaria, anemia refractaria con sideroblastos anulares, anemia refractaria con exceso blástico y leucemia mielomonocítica crónica. El fármaco ejerce su efecto antineoplásico inhibiendo la ADN metiltransferasa, provocando una deficiente metilación del ADN, diferenciación celular y apoptposis. La hipometilación en las células neoplásicas puede facilitar la restauración del funcionamiento normal de los genes que son críticos para el control de la diferenciación y proliferación. En las células con elevada velocidad de proliferación, la citotoxicidad de la decitabina puede contribuir también a la formación de aductos covalentes entre la ADN transferasa y la decitabina incorporada a la cadena de ADN. Las células no proliferativas son relativamente insensibles la decitabina. Degarelix (Firmagon, Ferring) es un antagonista de los receptores de la gonadorrelina (hormona liberadora de gonadotropinas, GnRH), indicado en el tratamiento del cáncer avanzado de próstata. Se une de forma reversible a los receptores de la GnRH la hipófisis, reduciendo la liberación de gonadotropinas y, en consecuencia, de testosterona, determinante en los cuadros cancerosos de próstata hormona-dependientes. Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg, Wyeth) es una combinación de un anticuerpo monoclonal conjugado con un agente antitumoral, la ozogamicina, un derivado de la calicheamicina un agente citotóxico obtenido a partir de cultivos de Micronospora echinospora. El anticuerpo monoclonal se une específicamente al antígeno CD33, presente en la superficie de las células blásticas leucémicas en más del 80% de los pacientes con leucemia mieloide aguda, así como en las células normales inmaduras del linaje mielomonocítico, pero no en otras células hematopoyéticas circulantes. La unión del fármaco con el antígeno provoca la formación de un complejo que es internalizado. Tras ello, el agente citotóxico es liberado dentro de los lisosomas de la célula mieloide, siendo capaz de ligarse posteriormente al ADN, provando la rotura de la doble hélice y la muerte celular. Golemumab (Simponi, Centocor) es un anticuerpo monoclonal humano que forma complejos estables de gran afinidad con las dos formas bioactivas del TNF-α humano, la soluble y la transmembranosa, impidiendo así la unión del TNF-α a sus receptores. Ha sido autorizado para su uso en combinación con metotrexato (MTX) en el tratamiento de la artritis reumatoide activa o de la artritis psoriásica activa y progresiva, de moderada a grave, en pacientes adultos cuando la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) ha sido inadecuada. También está indicado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada al tratamiento convencional. Histamina (Ceplene, EpiCept) es un medicamento huérfano autorizado para el tratamiento de mantenimiento, en combinación con interleucina 2, de la leucemia mielógena aguda en adultos, durante la primera remisión. La histamina produce en este tipo de pacientes protegiendo las células del sistema inmunitario y, con ello, potenciando la acción de la interleucina 2. Ixabepilona (Ixempra, Bristol Myers Squibb) es un agente antineoplásico, autorizado para su uso en combinación con capecitabina en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado o metastático, en pacientes resistentes o intolerantes a antraciclinas y taxanos. Se trata de un macrólido que actúa como inhibidor de microtúbulos, perteneciente a la clase de los epotilones, aislados a partir de una mixobacteria, Sorangium cellulosum. La ixabepilona bloquea la división celular en la fase mitótica, provocando la muerte celular. Mifamurtida (Mepact, IDM) es un medicamento huérfano autorizado para el tratamiento, en asociación con otros agentes quimioterápicos, del osteosarcoma. Se trata de un agente inmunomodulador, capaz de activar a macrófagos y monocitos. Ofatumumab (Arzerra, Glaxo) autorizado para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica como medicamento huérfano. Es un anticuerpo monoclonal cuya diana el CD20, marcador de la superficie celular de los linfocitos B, cuyo bloqueo provoca la lisis celular a través de una vía citotóxica dependiente del complemento (CDC) y citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos (ADCC). Oprelvekin (Neumega, Wyeth) es un análogo recombinante de la interleucina 11 (IL-11), un factor trombopoyético natural que estimula directamente la proliferación de las células hematopoyéticas circulantes y las células progenitoras de los 126 Panorama Actual del Medicamento

13 REVISIÓN megacariocitos, induciendo la maduración de estos último y facilitando, en última instancia, la producción de plaquetas. Forma parte de una amplia familia de factores humanos de crecimiento de células hematopoyéticas. Ha sido autorizada para el tratamiento de cuadros graves de trombocitopenia y para reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas en pacientes sometidos a quimioterapia mielosupresora en neoplasias no mieloides. Pazopanib (Votrient, Glaxo) es un inhibidor múltiple de tirosina cinasas, autorizado para el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales. Plerixafor (Mozobil, Genzyme) es un movilizador de células progenitoras hematopoyéticas empleado, en combinación con un factor estimulante colonias de granulocitos, en el trasplante antólogo en pacientes con linfoma de tipo no Hodgkin o mieloma múltiple. Actúa como un inhibidor del receptor CXCR4 de quimiocinas, impidiendo al unión de su ligando endógeno, el factor 1a derivado de células estromales (SDF-1α). En la médula, el receptor CXCR4 puede actuar como anclaje de las células hematopoyéticas a la matriz medular. La utilización de plerixafor provoca la movilización de las células progenitoras hematopoyéticas, permitiendo su recogida y posterior reimplante. Ha sido autorizado como medicamento huérfano. Porfímero (PhotoBarr, Axcam) ha sido autorizado para la ablación de la displasia de alto grado en pacientes con esófago de Barret. El profímero está constituido por una compleja mezcla de porfirinas, que tiene la capacidad para formar radicales reactivos de oxigeno al ser activado por luz a determinada longitud de onda. Dichos radicales de oxígeno pueden actuar como potentes agentes citotóxicos. Este medicamento constituye el primer tratamiento conservador en este tipo de pacientes con esófago de Barret, una condición patológica que presenta un alto grado de riesgo de evolucionar hacia formas malignas. Anteriormente, se han comercializado en España otros fármacos con propiedades similares, aunque con indicaciones terapéuticas bien diferentes. Se trata del aminolevulinato de metilo, indicado en cuadros de queratosis actínica y carcinoma basocelular; y la verteporfina, indicada en degeneración macular asociada a la edad que presente neovascularización coroidal subfoveal. Pralatrexato (Folotyn, Allos) es un antineoplásico antimetabolito del ácido fólico, indicado para el tratamiento de pacientes con linfoma de células T periférico refractario o tras recaída. Temoporfina (Foscan, Biolites) es un derivado porfirínico, capaz de actuar como agente sensibilizante, previa activación por luz de determinada longitud de onda. Como en el caso anterior, este derivado es capaz de formar especies de oxígeno altamente reactivas con una intensa capacidad citotóxica «in situ». Ha sido autorizado para el tratamiento paliativo de pacientes con carcinoma avanzado de células escamosas de la cabeza y el cuello (labio, cavidad bucal, lengua, etc). Romidepsina (Istodax, Gloucester) es un inhibidor de la histona desacetilasa (HDAC) que ha sido autorizado para el tratamiento del linfoma cutáneo de células T en pacients que hayan recibido anteriormente al menos un tratamiento sistémico. Vinflunina (Javlor, Pierre Fabre), está indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma avanzado o metastásico de células transicionales del tracto urotelial en los que haya fracasado un tratamiento previo que incluyera derivados del platino. Actúa uniéndose a la tubulina en los lugares de unión de la vinca o en sus proximidades inhibiendo su polimerización en microtúbulos, lo que conduce a la supresión del fenómeno denominado «treadmilling» (flujo de sub unidades de los filamentos y microtúbulos a lo largo de los polímeros), alteración de la dinámica de los microtúbulos, detención de la mitosis y apoptosis. Vorinostat (Zolinza, Merck Shap Dohme) está indicado en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas en pacientes con linfoma de células T progresivo, persistente o recurrente durante o después de dos tratamientos sistémicos. Vorinostat inhibe la actividad enzimática de las desacetilasas de histonas HDAC 1, 2 y 3 (clase I) y 6 (clase II), que catalizan la eliminación de grupos acetilo de los restos de lisina de diversas proteínas, entre ellas las histonas y los factores de transcripción. En algunas células cancerosas existe una sobreexpresión de HDAC o una reclutamiento anómalo de las mismas por los factores ongénicos de transcripción, provocando con ello una hipoacetilación de las histonas nucleosomales. Esta hipoacetilación se asocia con una estructura condensada de la cromatina y una represión de la transcripción génica. Por su parte, la inhibición de la actividad HDAC permite la acumulación de grupos acetilo sobre los residuos de lisina de las histonas, lo que resulta en una estructura cromatínica abierta y una activación de la transcripción. El vorinostat induce la detención del ciclo celular y la apoptosis de algunas células transfomadas. Panorama Actual del Medicamento 127

14 REVISIÓN M N APARATO LOCOMOTOR Lasofoxifeno (Fablyn, Pfizer) es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, autorizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo aumentado de fractura ósea. Estructural y farmacológicamente relacionado con raloxifeno, actúa mediante su unión a receptores estrogénicos, provocando una respuesta dispar, con activación de algunas rutas metabólicas dependientes de estrógenos, pero inhibiendo otras. Los efectos sobre el hueso son de tipo estrogénico. Febuxostat (Adenuric, Ipsen) es un inhibidor de la xantina oxidasa de tipo no purínico, autorizado para el tratamiento de la hiperuricemia crónica en condiciones donde la deposición de urato se haya producido ya (incluyendo historial o presencia de tofos y/o artritis gotosa). Entre sus características destacan la potencia de su efecto hipouricemiante, siendo sus efectos adversos más comunes anomalías de la función hepática, diarrea, cefalea, náuseas y erupciones exantemáticas. Denosumab (Prolia, Amgen) es un anticuerpo monoclonal humano que se une con alta afinidad y especificidad al ligando RANK (RANKL) previniendo la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos y los osteoclastos. Inhibe la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, lo que disminuye la resorción ósea en el hueso cortical y trabecular. Ha sido autorizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo de fracturas y para el tratamiento de la pérdida ósea asociada al bloqueo androgénico en hombres con cáncer de próstata y con aumento de riesgo de fracturas. SISTEMA NERVIOSO Amifampridina (Firdapse, EUSA) bloquea los canales de potasio dependientes del voltaje y, de esa forma, prolonga la despolarización de la membrana celular presináptica. La prolongación del potencial de acción favorece la entrada de calcio en la terminación nerviosa. El aumento consiguiente de las concentraciones intracelulares de calcio fa- cilita la exocitosis de las vesículas que contienen acetilcolina, lo que a su vez aumenta la transmisión neuromuscular. Ha sido autorizado como medicamentos huérfano para el tratamiento sintomático del síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) en adultos. Asenapina (Saphris, Organon) es un antipsicótico atípico indicado en el tratamiento agudo de la esquizofrenia y de episodios maniacos o mixtos asociados con el trastorno bipolar de tipo I en adultos. Eslicarbazepina (Zebinix, Bial) terapia adyuvante en pacientes adultos con convulsiones de inicio parcial, con o sin generalización secundaria. Es un análogo de la carbamazepina; tanto eslicarbazepina como sus metabolitos estabilizan el estado inactivado de los canales de sodio activados por voltaje, lo que les impide que vuelvan al estado activado y de tal manera posibiliten el disparo neuronal repetitivo. Iloperidona (Fanapt, Vanda) es un antipsicótico atípico relacionado con la risperidona, e indicado en el tratamiento de la esquizofrenia. Milnacipran (Savella, Forest) es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y en menor medida de serotonina que ha sido autorizado para el tratamiento de la fibromialgia. Estructuralmente y farmacológicamente relacionado con varios antidepresivos. Tapentadol (Ortho McNeil Janssen) es un analgésico de acción dual, actuando como agonista de los receptores m opiáceos y como inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Estructuralmente está relacionado con tramadol y su potencia analgésica es intermedia entre la de éste y la de morfina. Lacosamida (Vimpat, Schwarz) es un agente antiepiléptico autorizado para el tratamiento adjunto de las crisis convulsivas de inicio parcial. Lacosamida potencia selectivamente la inactivación lenta de los canales de sodio determinados por voltaje, provocando la estabilización de las membranas de las neuronas hiperexcitables y la inhibición de las descargas repetitivas. Fospropofol (Lusedra, Eisai) es un profármaco de propofol, un agente sedante-hipnótico utilizado en técnicas anestésicas quirúrgicas. Su perfil farmacológico es similar a la emulsión lipídica de propofol, sin embargo la formación de propofol a partir de fospropofol permite una diferente programación de los efectos analgésicos, adecuándose mejor a las condiciones específicas de cada paciente. 128 Panorama Actual del Medicamento

15 REVISIÓN Estiripentol (Diacomit, Biocodex), indicado en niños con epilepsia mioclónica grave de la infancia o síndrome de Dravet, junto con clobazam y valproato. Se ignora el mecanismo exacto de cómo actúa como medicamento antiepiléptico. Parece que podría incrementar los niveles interneuronales de GABA, el principal neurotransmisor inhibidor en el cerebro de los mamíferos. Esto puede producirse por inhibición de la captación sinaptosomal del GABA y/o por inhibición de la GABA-transaminasa. También mejora la transmisión mediada por los receptores GABA A en el hipocampo y aumenta la duración media de apertura (pero no la frecuencia) de los canales de cloruro de los receptores GABA A por medio de un mecanismo de tipo barbitúrico. El estiripentol potencia la eficacia de otros anticonvulsivantes, como la carbamacepina, valproato sódico, fenitoína, fenobarbital y muchas benzodiacepinas, a consecuencia de las interacciones farmacocinéticas, debidas a la inhibición metabólica de diversas isoenzimas del citocromo P450, en particular CYP450 3A4 y 2C19, que intervienen en el metabolismo hepático de otros fármacos antiepilépticos. Desvenlafaxina (Pristiq, Wyeth) es el principal metabolito activo de la venlafaxina. Se un potente y selectivo inhibidor de la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina. Ha sido autorizada para el tratamiento de la depresión. Eszopiclona (Lunesta, Sepracor) es el estereoisómero S de la zopiclona, un hipnótico y sedante, que forma parte del grupo de las ciclopirrolonas. Presenta además una leve actividad ansiolítica, miorrelajante y anticonvulsivante. Actúa como agonista de los receptores benzodiazepínicos de tipo BZ1 u omega-1, que forman parte del complejo supramolecular ionóforo de cloruros, integrado con el receptor del GABA. En última instancia se produce un incremento de la actividad cerebral del GABA, un neurotransmisor inhibidor. El fármaco acorta el tiempo de comienzo del sueño y reduce la incidencia de despertares nocturnos, con lo que aumenta la calidad del sueño y del despertar de la mañana. Sus efectos se asocian con un perfil electroencefalográfico específico diferente del de las benzodiazepinas. Lisdexanfetamina (Vyvanse, New River) es un profármaco de la dexanfetamina. Tras su administración oral, se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, siendo convertido en dexanfetamina. Ha sido autorizada para el tratamiento del síndrome de déficit de atención/hiperactividad. Cevimelina (Evoxac, Daiichi) La cevimelina es un agente colinérgico parasimpaticomimético que desarrolla un amplio espectro de efectos farmacológicos, con acción muscarínica predominante. A dosis adecuadas, la pilocarpina aumenta la secreción de las glándulas exocrinas, tales como glándulas sudoríparas, salivales, lagrimales, gástricas, pancreáticas e intestinales, así como de las células mucosas del tracto respiratorio. La estimulación del músculo liso del tracto intestinal está relacionada con la dosis y puede originar aumento del tono, aumento de la motilidad, espasmos y tenesmos. Puede aumentarse el tono del músculo liso bronquial. Puede mejorarse el tono y la motilidad del músculo liso del tracto urinario, vesícula biliar y del conducto biliar. P ANTIPARASITARIOS, INSECTICIDAS Y REPELENTES Nitazoxamida (Alinia, Romark) es un derivado nitrotiazólico, químicamente análogo a los nitroimidazoles metronidazol, tinidazol, etc. y autorizado para el tratamiento de la diarrea provocada por los protozoos Giardia y Cryptosporidium. Actúa básicamente interfiriendo con el enzima piruvato:ferredoxina oxidorreductasa (PFOR), implicada en la reacción de transferencia electrónica, esencial para el metabolismo energético de tipo anaerobio en diversas especies de protozoos. Ivermectina (Stromectol, Merck) es un miembro de la clase de las avermectinas, un tipo especial de macrólidos, con un amplio espectro de actividades antiparasitarias. La ivermectina ha sido ampliamente utilizada en medicina veterinaria. Se ha autorizado su uso en seres humanos para el tratamiento de las formas intestinales no diseminadas de estrongiloidiasis producidas por el nematodo Strongyloides stercolaris, así como en oncocerquiasis (Onchocerca volvulus), aunque la ivermectina solo es activa sobre la fase de microfilaria tisular pero carece de actividad sobre las formas adultas de este nematodo. La ivermectina estimula la conductancia del canal de cloruro sensible al glutamato y mediada por el GABA. Esto conduce a un incremento de la permeabilidad de la membrana al cloruro, lo que se traduce en una hiperpolarización, provocando parálisis en el parásito. Panorama Actual del Medicamento 129

16 REVISIÓN J S APARATO RESPIRATORIO Arformoterol (Brovana, Sepracor), es el R,Renatiomero del formoterol, un agonista β 2 adrenérgico de acción prolongada, que tiene una potencial doble que el formoterol racémico. El enantiómero S,S es unas veces menos potente que el R,R. Se ha autorizado para el tratamiento a largo plazo de pacientes con EPOC, incluyendo bronquitis y enfisema. Indicaterol (Onbrez, Novartis) Agonista beta- 2 adrenérgico de acción prolongada. Cuando se inhala, actúa localmente en el pulmón como broncodilatador. Tratamiento broncodilatador de mantenimiento en la obstrucción del flujo aéreo en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Zileuton (Zyflo, Abbott) es un inhibidor específico de la 5-lipooxigenasa, enzima clave implicado en la formación de los leucotrienos, lo que determina la inhibición de la síntesis de leucotrienos (LTB 4, LTC 4, LTD 4 y LTE 4 ). Ha sido autorizado para la profilaxis y el tratamiento crónico del asma.nlos leucotrienos forman parte de los denominados eicosanoides, y tiene importantes funciones fisiológicas, especialmente relacionadas con el reclutamiento y migración de neutrófilos y eosinófilos, agregación de monocitos, adhesión de leucocitos, aumento de la permeabilidad capilar y contracción del músculo liso. Todo este conjunto de procesos contribuyen significativamente a la inflamación, el edema, la secreción mucosa y la broncoconstricción presente en los pacientes asmáticos. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Bepotastina (Bepreve, Ista) es un antagonista de los receptores H 1 indicado en el tratamiento del picor asociado a la conjuntivitis alérgica. Besifloxacino (Besivance, Bausch) es un antibacteriano del grupo de las fluoroquinolonas, autorizado para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana. Nepafenaco (Nevanac, Alcon) es un antiinflamatorio no esteroídico (AINE) empleado en solución oftalmológica para el tratamiento del dolor y la inflamación en cirugía de cataratas. Es realidad, es un profármaco que, tras su administración tópica ocular y penetración en la córnea, es convertido mediante las hidrolasas tisulares en amfenaco, el auténtico agente activo, que inhibe la ciclooxigenasa y, consecuentemente, la síntesis de prostaglandinas. V VARIOS Basilesomab (Scintimun, Cis Bio), está indicado para el diagnóstico mediante escintigrafía, en conjunto con otras modalidades de diagnóstico por imagen, para la determinación de la localización de inflamación/infección en hueso periférico en adultos con sospecha de osteomielitis. Basilesomab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente al antígeno NCA-95, un epítopo expresado en la membrana de granulocitos y precursores de granulocitos. Cosintropina (Cosyntropin, Sandoz) es una fracción sintética de la corticotropina humana, formada por los 24 aminoácidos de la porción N-terminal de la cadena natural, formada por 39, que desarrolla todas las funciones de biológicas de la corticotropina natural (ACTH). Se utiliza como agente de diagnóstico en pacientes con sospecha de insuficiencia adrenocortical. Regadenoson (Lexiscan, Astellas) es un agonista de los receptores A 2A de la adenosina que actúa como vasodilatador coronario. Se utiliza en técnicas de diagnóstico por ultrasonografía Doppler, con el fin de facilitar la determinación de la velocidad máxima de flujo sanguíneo coronario. Secretina (SecreFlo, Chirhoclin) es una hormona peptídica contiene 27 aminoácidos cuyas funciones fisiológicas pasan por incrementar el volumen de las secreciones pancreáticas, así como su contenido en bicarbonato. Es utilizada en clínica como agente de diagnóstico para determinar la secreción pancreática y la secreción de gastrina. Gadoxetato (Eovist, Alcon) es otro agente potenciador de la imagen de RMN, conteniendo un núcleo de gadolinio, que desarrolla un momento magnético cuando es sometido a un campo magnético intenso, como en la técnica de RMN. Es empleado en el diagnóstico mediante RMN de lesiones focales hepáticas. 130 Panorama Actual del Medicamento

17 REVISIÓN Fanolesomab 99 Tc (NeutroSpec, Palatin) es un agente para radiodiagnóstico formado por un anticuerpo monoclonal asociado a un radioisótopo (Tecnecio 99). El anticuerpo está dirigido contra la fracción glucídica 3-fucosil-N-acetillactosamina que define el grupo diferencial del antígeno CD15. El radiofármaco marca selectivamente a los glóbulos blancos y precursores mieloides que expresan este antígeno de superficie, generalmente neutrófilos polimorfonucleares (PMN), eosinófilos y monocitos. Ha sido autorizado para el diagnóstico por escintigrafía de cuadros agudos de apendicitis. El amoniaco 13 N (Ammonia N13, Feinstein) es un agente de radiodiagnóstico para la tomografía por emisión de positrones (PET), específicamente para el diagnóstico por imagen del de la enfermedad arterial coronaria. Panorama Actual del Medicamento 131

18 REVISIÓN Panorama Actual Med 2010; 34 (331): Hemorroides Sabio García E, Navarro Vidal B, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ Las hemorroides no son sino dilataciones venosas, que conforman nódulos varicosos en el plexo hemorroidal, asociadas a músculos y tejido epitelial, y localizadas a nivel del canal anal. Se establecen a modo de cojinetes en la periferia del canal, actuando como mecanismo de refuerzo de continencia anal en periodos de no defecación. Su diseño es similar a un almohadillado con función valvular, de manera que estas venas cuando se dilatan se convierten en varicosidades recubriéndose posteriormente de epitelio escamoso modificado. Así pues, las hemorroides no son sino varices, aunque bien es cierto que en un terreno peculiar. En determinadas ocasiones en estas dilataciones puede aparecer dolor intenso, úlceras o sangrado por un trombo o por la propia protrusión hacia el exterior. Dicha sintomatología algunas veces es autolimitada, si bien es cierto que puede acarrear síntomas desagradables como dolor urente, pesadez o picor. Debido a la imprecisión a la hora de emitir un diagnostico de la patología anal, la verdadera prevalencia de las hemorroides es incierta, aunque se estima que podemos encontrarla sobre un 5% de la población general, siendo la causa mas común de hematoquecia y rectorragia. CAUSAS Se baraja la existencia de múltiples factores relacionados con la génesis y/o el mantenimiento de la patología hemorroidal, entre los que destacan : edad avanzada, diarrea, embarazo, tumores pélvicos, sedestación prolongada y estreñimiento crónico (aunque este último caso no está claramente demostrado después de los últimos grandes estudios epidemiológicos sobre el tema). Podemos encontrar una clara relación entre determinados comportamientos sociales y la aparición de una elevada prevalencia de esta patología; de modo que ocupaciones sedentarias, esfuerzos en el trabajo o actividades deportivas que conlleven la realización de maniobras de Valsalva frecuentes, la bipedestación mantenida y algunas dietas (disminución de la ingesta de fibra) hacen que aumente la prevalencia hemorroidal en sujetos con los mencionados hábitos. En mujeres jóvenes el embarazo supone la causa más frecuente de patología hemorroidal. También debemos considerar una cierta predisposición hereditaria en determinados individuos con antecedentes familiares de hemorroides. Entre las causas orgánicas, la trombosis de la vena porta y la cirrosis hepática, al actuar sobre el retorno venoso ralentizando, oponiéndose a un adecuado vaciamiento sanguíneo del plexo son las causas más frecuentes. ORGÁNICAS Dieta baja en fibra Diarrea Estreñimiento Mala higiene postural Hipertonía esfínter anal Herencia CLASIFICACION NO ORGÁNICAS Cirrosis hepática Trombosis vena porta Embarazo HEMORROIDES INTERNAS: Son aquellas que se hallan situadas por encima de la línea dentada de la mucosa rectal. Se encuentran recubiertas de mucosa, y no causan, en general, dolores importantes ya que no contienen un elevado porcentaje de terminaciones nerviosas. Tienen su origen en el plexo hemorroidal interno, drenando a nivel de sistema porta. Diferenciamos 4 grados, según el prolapso: GRADO I: No sobrepasan la línea dentada GRADO II: Descienden al canal anal durante la defecación y regresan al finalizar la misma. GRADO III: Descienden al canal anal durante el esfuerzo y deben reducirse digitalmente. GRADO IV: Prolapso continuado o rápido prolapso tras la reducción digital. 132

19 REVISIÓN A las 11 horas A las 7 horas HEMORROIDES EXTERNAS: Se localizan distales a la linea dentada («ora serrata») y contienen una gran cantidad de terminaciones nerviosas sensitivas. Se encuentran recubiertas de tejido epitelial perianal. Drenan al sistema cava. Características Anatómicas Localización Plexo venoso SINTOMATOLOGÍA Hemorroides Internas Encima línea dentada Plexo hemorroidal interno A las 3 horas Hemorroides Externas Debajo línea dentada Plexo hemorroidal externo PRURITO ANAL: Quizás el síntoma más frecuente; es debido a la irritación del tejido epitelial perianal, por la producción de moco a nivel de la mucosa rectal cuando existe prolapso de las hemorroides internas. RECTORRAGIA INDOLORA: Inicialmente puede aparecer un leve sangrado anal, que se manifiesta como un goteo escaso y ocasional, aparición de hebras sanguinolentas en las heces, salpicadura en la taza o manchado en el papel higiénico tras la limpieza. Posteriormente las hemorroides tienden al prolapso, produciéndose entonces un sangrado espontáneo que no se encuentra relacionado con la defecación. Más infrecuente y con mayor repercusión clínica se pueden producir deposiciones hematoquecicas, donde aparece un sangrado abundante por el canal anal. ANEMIA SECUNDARIA: En realidad, más que un síntoma, lo consideramos una consecuencia de la enfermedad hemorroidal. Episodios de sangrado leves pero muy prolongados o mantenidos en el tiempo, podrían producir la aparición de un síndrome anémico, o bien en caso de la aparición de una importante hemorragia en un episodio agudo. En el primer caso el paciente presentaría una anemia crónica con su clínica acompañante. PROLAPSO: La evolución natural de las hemorroides es el incremento progresivo del prolapso; de manera, que conforme pasa el tiempo suelen ser necesarios menos esfuerzos para provocar la clínica. Los pacientes con esta patología refieren síntomas como prurito, sensación de «ocupación», «irritabilidad» de la región perianal, «quemazón» o «pesadez». TROMBOSIS HEMORROIDAL: Uno de los problemas secundarios al prolapso es la compresión por la musculatura perianal de las hemorroides (grado II-IV), de modo que se produce congestión sanguínea, un mayor éxtasis venoso y por consiguiente, una posterior trombosis. Clínicamente podemos encontrar un cambio en la morfología hemorroidal, presentando un aspecto más oscuro, aumento de su consistencia, inflamación acompañada de un cuadro de dolor muy intenso así como una mayor dificultad (a veces se hace imposible) para la reducción de la hemorroide. INCONTINENCIA FECAL: Aparece como complicación muy tardía en hemorroides resistentes a tratamiento de grado IV. DOLOR ANAL SIN TROMBOSIS: Clínica infrecuente, presente en hemorroides Grado IV, como consecuencia del estrangulamiento de la propia hemorroide. DIAGNÓSTICO 1. Anamnesis: preguntaremos sobre el comienzo de los síntomas, descripción del cuadro clínico, agentes etiológicos posibles, etc. 2. Inspección: en primer lugar debemos visualizar la zona afectada sin ningún mecanismo diagnostico agresivo, en busca de lesiones o datos indirectos que nos permitan hacer un primer en- Panorama Actual del Medicamento 133

20 REVISIÓN foque junto con la previa anamnesis. La posición idónea para la exploración es con el enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims) o flexión genupectoral (mas desagradable para el paciente). Una vez en posición exploratoria tendremos especial atención en encontrar el saco hemorroidal presionado o trombosado (violáceo, oscuro) o el prolapso hemorroidal (coloración normal) 3. Tacto rectal: mediante esta técnica podemos hacer un diagnostico diferencial de otras causas posibles de rectorragia así como comprobar el tono del esfínter anal. Podremos palpar hemorroides en grados II-IV, siendo más difícil encontrar grado I por el colapso de las mismas con la digitopresion. 4. Pruebas invasivas, Anuloscopia y Rectosigmoidoscopia: nos permiten valorar la presencia de otras patologías recto-perianales potencialmente más graves y con clínicas compatibles. Diagnóstico diferencial en patología perianal: Fisura anal. Prolapso rectal. Cáncer anal. Condiloma anal. Enfermedad de Crohn. TRATAMIENTO Cuándo y cómo debemos tratar las hemorroides: Tratamiento higienico-dietetico: primera medida terapéutica en pacientes con sintomatología. Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico: segundo escalón tras mala respuesta a tratamiento higiénico-dietético y farmacológico o en pacientes muy sintomáticos (ej.: hemorragias importantes) Es muy importante descartar presencia de patología sugerente de cáncer colorectal (cambios en hábito intestinal en mayores de 60 años, masas abdomino-rectales, anemias ni filiadas ) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Controlando el estreñimiento conseguimos reducir la presión a nivel recto-anal y con ello la frecuencia de la recurrencia clínica. Consejos dietéticos a destacar son: Ingesta elevada de líquidos y alimentos ricos en fibra (cereales, verduras, fruta, pan integral ). Productos farmacéuticos con fibra: Plantado Ovata, Isphaghula. Educación postural, evitar sedestacion prolongada Aumento del ejercicio. Pérdida de peso. Baños de asiento: no tenemos pruebas concluyentes de su eficacia, pero forma parte del arsenal terapéutico empleado. Evitar limpieza con papel higiénico tras defecación y empleo de agua tibia para ello. TRATAMIENTO TÓPICO SINTOMÁTICO Podemos encontrar múltiples productos tópicos en la industria farmacéutica para el alivio sintomático de la patología hemorroidal, que aportan compuestos anestésicos y corticoides aislados o en combinación. Se consideran especialmente beneficiosos los tratamientos con corticoides aislados a las combinaciones. Debemos tener en cuenta que no deben ser prescritos si existe la sospecha de infecciones locales intercurrentes. Estos compuestos, que son tratamientos sintomáticos pero no terapéuticos carecen de ensayos controlados para valorar su eficacia. De este modo y por el potencial efecto agresor sobre la zona perianal (reacciones alérgicas, atrofia cutanea ), solamente son recomendables periodos cortos de uso (5-7 días). Tratamiento analgésico Analgésicos tipo Paracetamol son preferibles a compuestos opiáceos que predisponen al estreñimiento. En caso de sangrado ano-rectal no se deben utilizar AINES por su potencial efecto antiagregante. Fármacos venotónicos No encontramos en la literatura estudios concluyentes de la efectividad de los tratamientos venotónicos en patología hemorroidal. Por ello no es recomendable el tratamiento de la crisis hemorroidal con este tipo de productos. 134 Panorama Actual del Medicamento

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