Experiencia en la anestesia y cuidados postoperatorios de 11 casos de peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal caliente

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: ) ORIGINAL Experiencia en la anestesia y cuidados postoperatorios de 11 casos de peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal caliente J. L. López-Berlanga*, Á. De Miguel**, A. Elvira** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Resumen La carcinomatosis peritoneal constituye el estadio terminal de algunos tumores malignos intra y extra-abdominales, que presenta una elevada mortalidad con los tratamientos habituales y supervivencias medias que alcanzan en el mejor de los casos seis meses. En los últimos años se viene desarrollando una técnica que consiste en la resección de las lesiones tumorales macroscópicas del peritoneo parietal y visceral (peritonectomía) combinada con la perfusión intra y postoperatoria de la cavidad abdominal con agentes quimioterápicos calientes para tratar las lesiones microscópicas residuales, habiéndose descrito supervivencias que pueden llegar hasta el 80% a los cinco años, según la estirpe tumoral. El manejo anestésico de estos pacientes es complejo, especialmente debido a la agresividad del procedimiento. Las principales complicaciones van a estar asociadas a la cirugía de larga duración, al sangrado secundario a las amplias resecciones quirúrgicas y a la hipertermia provocada por los agentes quimioterápicos calientes. Por tanto se trata de un proceso terapéutico de gran agresividad, no exento de riesgos, y que presenta una elevada morbi-mortalidad. Presentamos una descripción del manejo anestésico y postoperatorio de los once primeros casos realizados en nuestro centro, con las principales complicaciones asociadas. Anesthesia and postoperative care of 11 patients undergoing peritonectomy and hypothermic intraperitoneal chemotherapy Summary Peritoneal carcinomatosis is the final stage of certain malignant tumors located both inside and outside the abdomen. Mortality is high with conventional treatments and the best mean survival rates reported have reached up to 6 months. One technique tried in recent years involves resection of macroscopic parietal and visceral peritoneal lesions (peritonectomy) combined with intra- and postoperative perfusion of the abdominal cavity with hyperthermic chemotherapy to treat residual microscopic lesions. Five-year survival in series so-treated can reach as high as 80%, depending on tumor histology. Anesthetic management in these patients is complex, particularly because of the aggressive nature of the procedure. The main complications are related to the long duration of surgery, bleeding secondary to the many surgical resections, and hyperthermia caused by the chemical agents. The therapeutic process, therefore, is not risk-free and involves high rates of morbidity and mortality. We describe the anesthetic and postoperative management of the first 11 cases in which this procedure was carried out at our hospital, analyzing the main complications arising. Palabras clave: Citorreducción. Quimioterapia intraperitoneal caliente. Manejo anestésico. Key words: Cytoreduction. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Chemohyperthermia. Anesthetic management. Introducción *Médico Residente. **Médico Adjunto Correspondencia: José Luis López-Berlanga Béjar 18, 1ºB Madrid jllberlanga@terra.es Aceptado para su publicación en junio de La carcinomatosis peritoneal constituye la evolución terminal de algunas neoplasias intra y extraabdominales, pudiendo llegar a ser su supervivencia media menor de seis meses. En los últimos años se viene desarrollando una nueva técnica que consiste en la resección de las lesiones macroscópicas del peritoneo parietal y visceral (peritonectomía) combinada con la perfusión intra y postoperatoria de la cavidad abdominal con agentes quimioterápicos hipertérmicos para tratar las lesiones microscópicas residuales, consiguiéndose supervivencias de hasta el 80% a los cinco años según la naturaleza del tumor (tabla I). En el año 2001 comenzamos a realizar esta técnica en nuestro centro, y presentamos nuestra experiencia

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 8, 2004 TABLA I Supervivencia tras cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal caliente en pacientes con carcinomatosis de diferentes orígenes tumorales Supervivencia Estudio Año Localización Casos 2 años 3 años 5 años Sugarbaker Ca. apendicular % 30% Loggie Ca. colorrectal 38 39% 24% Cavalieri Ca. colorrectal 14 64% Witkamp Ca. colorrectal 29 45% 23% Elias Ca. colorrectal 23 40% Witkamp Pseudomixoma p % Sugarbaker Pseudomixoma p % Fujimoto Carcinoma gástrico 48 42% 31% Yonemura Carcinoma gástrico 83 11% Beaujard Carcinoma gástrico 23 33% con los once primeros casos, tratando de describir la técnica empleada y las complicaciones perioperatorias presentadas. Material y métodos Once pacientes ASA II-III con edades comprendidas entre años (edad media=43 años) fueron seleccionados para cirugía selectiva de carcinomatosis peritoneal de diversos orígenes (3 carcinomas apendiculares, 3 pseudo mixomas peritoneales, 3 carcinomas ováricos y 2 carcinomas de endometrio). En la evaluación preanestésica se realizó ECG, radiografía de tórax, hemograma, bioquímica y coagulación, además de ecocardiograma y pruebas funcionales respiratorias, ya que al ser necesario realizar peritonectomías subdiafragmáticas con resección de parte del diafragma, se requiere que los pacientes tengan una adecuada capacidad funcional respiratoria. Una vez en el quirófano, se monitorizó a todos los pacientes con ECG, tensión arterial invasiva, saturación periférica de O 2 mediante pulsioximetría, diuresis, catéter en la arteria pulmonar, temperatura esofágica y capnografía. La inducción se realizó en todos los casos con propofol (2,5 mg/kg), fentanilo (3 µg/kg) y rocuronio (1 mg/kg), manteniéndose la anestesia con halogenados, remifentanilo (0,2-0,4 µg/kg/min) y rocuronio. El primer período quirúrgico consistió en la resección de los implantes macroscópicos de peritoneo parietal y visceral (peritonectomía), realizándose hemograma, coagulación, gases arteriales e iones cada hora para controlar el estado del paciente dada la gran agresividad quirúrgica de esta fase. La segunda etapa quirúrgica consistió en la aplicación de la quimioterapia intraperitoneal caliente (QIC) con cisplatino y mitomicina a 40-42ºC durante 90 minutos (figura 1), controlando la temperatura para que en ningún caso ascendiera por encima de 40ºC (las medidas profilácticas aplicadas fueron la disminución de la temperatura ambiente a 20ºC, administración de sueroterapia fría y paños fríos por la superficie corporal) y forzando una diuresis por encima de 3-4 ml/kg/30 min mediante una adecuada hidratación, diuréticos y dopamina a dosis bajas. La última fase consistió en la revisión y cierre de la laparotomía, dejando un tubo de drenaje bajo cada cúpula diafragmática, y otro a nivel del saco de Douglas. Tras el cierre, se trasladó a los pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Post-quirúrgicos (UCIP). En la tabla II podemos ver reflejadas las medidas de monitorización y control que se llevaron a cabo, en función de las alteraciones fisiopatológicas que eran de esperar en cada uno de los períodos quirúrgicos (detalladas en la tabla III). Una vez en la Unidad de Cuidados Intensivos se continuó con la misma monitorización, comenzándose de nuevo la QIC a las 24 horas. Ésta consistía en sesiones diarias durante 5 días de perfusión intraperitoneal de peritofundina 1,5% y 5-fluoruracilo mantenida durante 23 horas en la cavidad abdominal y posteriormente drenada durante una hora previa a la siguiente infusión. Para las sesiones postoperatorias de QIC no fue condición indispensable la estancia del paciente en la UCIP, aunque sí la aplicación de las medidas de protección oportunas contra los agentes quimioterápicos. Para minimizar los efectos tóxicos de la quimioterapia sobre el personal sanitario, se siguieron las recomendaciones vigentes de prevención universal tales como el empleo de guantes, batas impermeables, mascarillas faciales y protectores de ojos para evitar el contacto de cualquier fluido o material contaminado con el staff. Además, se emplearon una serie de normas recomendadas por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) 10 mediante las cuales la quimioterapia debe ser administrada en un entorno de seguridad y

3 J.L. LÓPEZ-BERLANGA ET AL Experiencia en la anestesia y cuidados postoperatorios de 11 casos de peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal caliente Fig. 1. La manipulación continua de las vísceras, durante la quimioterapia intraperitoneal caliente, causa una distribución uniforme del calor y de los fármacos a toda la superficie peritoneal. T1 representa la temperatura de la quimioterapia y T2 la temperatura esofágica. TABLA II Protocolo de monitorización en las diferentes etapas intraoperatorias aplicada en el Hospital Gregorio Marañón, Madrid, para la cirugía citorreductiva con quimioterapia intraperitoneal caliente Monitorización intraoperatoria continua: 1) Monitorización Standard: ECG, Presión arterial invasiva, Pulsioximetría, diuresis horaria. 2) Monitorización especial: temperatura esofágica presión venosa central gasto cardíaco continuo/catéter arteria pulmonar. Período 1: Peritonectomía Medidas de monitorización adicionales: Hemograma y coagulación horaria. Gasometría e iones horarios. Período 2: Quimioterapia intraperitoneal caliente Medidas adicionales: Hemograma y coagulación horaria. Gasometría e iones horarios. Mantener diuresis > 3-4 ml/kg/30 min: precarga adecuada, diuréticos, dopamina a dosis bajas. Medidas de autoprotección del personal contra la quimioterapia. Prevenir hipertermia: descenso de temperatura ambiente a 20ºC fluidoterapia a 20ºC paños fríos por superficie corporal expuesta Período 3: Reconstrucción y cierre quirúrgico Medidas adicionales: Hemograma y coagulación horaria. Gasometría e iones horarios. Mantener diuresis > 2 ml/kg/h: precarga adecuada, diuréticos, dopamina a dosis bajas. Prevención hipertermia. Prevención hipotermia de rebote: suspender medidas físicas con Tª< 38ºC. Prevención infecciones por hematotoxicidad (neutropenia). con unas condiciones entre las que incluyen una serie de recomendaciones adicionales: uso de guantes de látex no empolvados por todo el personal, ya que éstos son los que proporcionan mejor barrera. Además recomiendan ser cambiados cada 30 minutos, y emplear doble guante cuando sea posible; uso de extractores para eliminar los gases y vapores contaminados por la quimioterapia; modificar las rutinas de limpieza y separar cualquier material en contacto con los quimioterápicos y ubicarlo en receptáculos apropiados. Todos los instrumentos empleados se etiquetaban como "agentes citotóxicos" previo a sacarlos del quirófano; en caso de derrame de agentes citotóxicos estos deberían ser limpiados inmediatamente, y el material contaminado debería ser retirado y depositado sobre contenedores especiales, para posteriormente ser gestionados por empresas especialistas en este tipo de residuos. La piel afectada debería ser inmediatamente lavada con jabón y si eran los ojos, lavarlos durante cinco minutos con agua o suero fisiológico y notificarlo como accidente laboral. Si sólo se producía contaminación de la ropa, deberíamos cambiarnos lo antes posible y depositarla en la bolsa de ropa contaminada. El seguimiento postoperatorio que se hizo en todos los casos consistió en: tiempo hasta la extubación, complicaciones cardiovasculares y pulmonares, complicaciones renales, trastornos de coagulación, trastornos de la médula ósea, así como el tiempo de estancia media en dicha unidad. TABLA III Alteraciones fisiopatológicas principales relacionadas con cada fase quirúrgica Período 1. Peritonectomía Principales alteraciones fisiopatológicas secundarias a resección quirúrgica: sangrado quirúrgico trastornos de coagulación secundarias a politransfusión Período 2: Quimioterapia intraperitoneal caliente intraoperatoria Principales alteraciones fisiopatológicas secundarias a: Agentes quimioterápicos: alteraciones hemostasia, nefrotoxicidad. Hipertermia. Derivadas del período 1. Período 3: Cierre quirúrgico Principales alteraciones fisiopatológicas secundarias a: Cirugía de larga duración. Derivadas del período 1 y

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 8, 2004 Resultados Durante el primer período quirúrgico (peritonectomía) se empleó una media de 9,5 horas. Las principales complicaciones anestésicas fueron secundarias a la agresividad de la cirugía y al sangrado durante la peritonectomía. Un 90% de los pacientes requirieron transfusión de hemoderivados (tabla IV). En dos de los casos hubo que detener la cirugía y trasladar a los pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos por inestabilidad hemodinámica causada por la hemorragia y alteraciones de la coagulación, difiriendo la cirugía y la quimioterapia intraperitoneal caliente (QIC) intraoperatoria para un segundo tiempo una vez estabilizados (ambos casos se realizaron en las siguientes 48 horas). En la segunda etapa quirúrgica, la temperatura de los pacientes no ascendió en ningún caso por encima de los 39ºC, presentando todos unas diuresis adecuadas por encima de 3 ml/kg/h para evitar los efectos nefrotóxicos de los quimioterápicos. Tras realizar la reconstrucción y cierre, se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, empleándose un tiempo medio quirúrgico total de 11,2 horas. Los resultados del seguimiento postoperatorio fueron los siguientes: De los once pacientes, cinco fueron extubados en las primeras 24 horas, cuatro en las primeras 48 horas, uno a las 72 horas y otro no pudo ser extubado al desarrollar un Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Uno de ellos tuvo que ser reintubado por insuficiencia respiratoria, Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica (SIRS) y posterior SDRA. Tres de los pacientes desarrollaron un SIRS en las primeras 72 horas evolucionando dos de ellos a SDRA (uno de ellos evolucionó a disfunción multiorgánica y muerte en el décimo día postoperatorio). Otros tres pacientes presentaron un estado hemodinámico caracterizado por aumento del gasto cardiaco y disminución de las resistencias vasculares sistémicas en las primeras 48 horas. De ellos, dos se resolvieron sin necesidad de soporte vasoactivo (únicamente con administración de soluciones salinas fisiológicas para mantener presiones venosas entre mmhg) mientras que uno de ellos desarrolló un SDRA con posterior disfunción multiorgánica y muerte al décimo día postoperatorio. En cuatro pacientes se necesitó transfundir hemoderivados en el postoperatorio. Sólo el paciente que desarrolló disfunción multiorgánica presentó fracaso renal. El resto mantuvo una diuresis y función renal normal con una hidratación adecuada, diuréticos y dopamina a dosis bajas, que principalmente fueron necesarios durante las fases de aplicación de la quimioterapia intraperitoneal. En todos los pacientes se produjeron trastornos de la coagulación durante el intraoperatorio, en parte debido al gran sangrado secundario a la agresividad de la cirugía, que respondieron a la administración de sueroterapia, transfusión de sangre y hemoderivados (tabla IV). En dos casos hubo que suspender la cirugía para un segundo tiempo hasta la normalización de la coagulación y estabilización hemodinámica del paciente, no demorándose en ningún caso más de 48 horas. En un solo caso hubo que suspender la QIC postoperatoria al desarrollar un cuadro de leucopenia. Hubo un caso de trombosis de la vena humeral. De los once pacientes, uno fue dado de alta a las 24 h, seis a las 48 h, uno a las 72 h, uno a los 30 días, uno a los 47 días y otro falleció en el 10º día postoperatorio. El seguimiento postoperatorio de los pacientes se hizo a los 3 meses del alta hospitalaria y al año, encontrándose todos ellos con plena autonomía, aunque en cuatro casos hubo que hacer cirugía en un segundo tiempo para la reconstrucción del transito intestinal, y TABLA IV Tabla comparativa del manejo de fluidos intraoperatorios sobre los casos realizados. (Los casos 3 y 4 requirieron un segundo tiempo de cirugía tras estabilización hemodinámica en UCI por shock hemorrágico) n Edad Tiempo Cristaloides Coloides Concentrado Plaquetas PFC Crio quirúrgico (litros) (litros) hematíes precipitados h 21 1,5 7 uu 7 uu 6 uu h 26 1,5 7 uu 13 uu h uu 6 uu ,5 h 19, uu 14 uu 12 uu 14 uu ,5 h 15,5 1 4 uu 3 uu h 25 0,5 8 uu 4 uu h 15 2 uu h ,5 h 6 0,5 3 uu h uu 2 uu 3 uu h uu

5 en un caso se produjo recidiva con nuevos implantes peritoneales al año, realizándose nueva peritonectomía y QIC, estando el paciente vivo en la actualidad, a los seis meses de la reintervención. Discusión J.L. LÓPEZ-BERLANGA ET AL Experiencia en la anestesia y cuidados postoperatorios de 11 casos de peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal caliente La mayoría de los pacientes con carcinomatosis peritoneal tienen una esperanza de vida menor de seis meses incluso empleando quimioterapia sistémica paliativa 11. La QIC es una técnica que ha empezado a emplearse en los últimos años como alternativa al tratamiento, y que combina una reducción quirúrgica completa de la enfermedad macroscópica peritoneal es necesario eliminar tanto el peritoneo parietal como el visceral para la citorreducción completa y así poder lograr un aumento de la supervivencia seguido de una perfusión intraperitoneal de un agente quimioterápico caliente para tratar la enfermedad microscópica 12. El uso de quimioterápicos intraperitoneales está basado en la existencia de una barrera peritoneo-plasmática que mantiene los agentes de alto peso molecular en la cavidad peritoneal, evitando su paso a la circulación sistémica, así como su teórico potencial para incrementar la exposición del tumor a los agentes antineoplásicos y aumentando su citotoxicidad sobre éste 13,14. Pese a ello, no debemos asumir que esta administración intraperitoneal elimine su toxicidad sistémica, por lo que las dosis totales a aplicar han de ser similares a las de quimioterápicos sistémicos 15. La asociación de hipertermia y quimioterapia proporciona varias ventajas en el tratamiento: primero, el calor por si mismo tiene mayor toxicidad para el tejido canceroso que para el tejido sano; segundo, la propia hipertermia hace que los quimiofármacos sean más efectivos y electivos, mejorando su capacidad de penetración en las masas tumorales; tercero y probablemente más importante, el calor aumenta la citotoxicidad de los agentes quimioterápicos seleccionados y los hace más efectivos. Por el contrario, estos quimiofármacos, incluso desde la cavidad peritoneal, actúan alterando las plaquetas, leucocitos y monocitos, por lo que disminuyen la capacidad del abdomen de resistir un proceso infeccioso, siendo necesarias estrictas normas de asepsia cuando se administra la quimioterapia o se manipulan los tubos abdominales o los drenajes. Una vez finalizada la QIC intraoperatoria, se recomienda la administración de perfusión quimioterápica durante cinco días consecutivos 15. Un estudio randomizado reciente, comparando la cirugía citorreductiva con quimioterapia intraperitoneal caliente y quimioterapia sistémica frente a la cirugía citorreductiva y quimioterapia sistémica solo, encontró una mayor supervivencia a los dos años en el grupo al que se le aplicó quimioterapia intraperitoneal 16. La combinación de una citorreducción quirúrgica muy agresiva junto con la QIC perioperatoria hace que esta técnica se asocie con una morbi-mortalidad relativamente elevada. Las principales complicaciones intra y postoperatorias suelen surgir como consecuencia de la agresividad del procedimiento quirúrgico, su larga duración, por la hipertermia o la propia quimioterapia intraperitoneal 17. Existe una amplia variabilidad en la morbilidad (0-39%) y mortalidad (0-20%) registrada, dependiendo de la indicación, técnica y citotóxicos empleados 15. En una de la mayor serie de casos, publicada por Stephens, se registra un morbilidad del 27%, siendo las complicaciones más frecuentes las reflejadas en la tabla V, con una mortalidad asociada al tratamiento de un 1,5%. La morbilidad se asoció con las siguientes variables clínicas: duración de la cirugía, el número de peritonectomías y resecciones realizadas, así como el número de suturas. La mayor parte de las complicaciones parecen estar en relación a la agresividad del proceso, siendo a menudo difícil de separar las complicaciones secundarias a la cirugía de las asociadas a la QIC y al calor. La citotoxicidad sistémica incluye la toxicidad renal asociada a las perfusiones de cisplatino y la toxicidad hematológica asociada a la mitomicina. El fracaso renal postoperatorio generalmente suele ser reversible, aunque también se han descrito casos de muerte asociada a fracaso renal agudo 18. Para evitarlo, es aconsejable mantener diuresis adecuadas durante los períodos activos de quimioterapia, mediante la administración de una correcta hidratación y diuréticos 19. El empleo de dopamina a dosis bajas está discutido, aunque en la práctica clínica se viene empleando y puede ser de gran utilidad en pacientes oligúricos con riesgo de insuficiencia renal aguda, en combinación con TABLA V Principales complicaciones postoperatorias asociadas a cirugía de citorreducción y QIC (Adaptado de Stephens AD et al. 22 ) Complicaciones postoperatorias asociadas a QIC Peripancreatitis 6% Fístula 4,5% Sangrado postoperatorio 4,5% Toxicidad hematológica 4% Fuga anastomótica 3% Complicaciones pulmonares 3% Toxicidad gastrointestinal 3% Neumotórax 2,5% Toxicidad cardiovascular 2,5% Infección de la herida 2,5% Sepsis asociada a catéter 2% Fuga biliar 2% Sepsis sistémica 2% Trombosis venosa profunda 1% Embolismo pulmonar 0,5%

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 8, 2004 una adecuada hidratación y diuréticos 20. A estas concentraciones, la dopamina actúa sobre los receptores renales provocando una vasodilatación arteriolar, con el consiguiente aumento del flujo plasmático renal, de la filtración glomerular y de la excreción de sodio y agua. Existe también algún caso descrito de reacción anafiláctica tras la administración de cisplatino intraperitoneal 21. La leucopenia y trombocitopenia son resultado de la toxicidad medular secundaria a la quimioterapia intraperitoneal y es dosis y fármaco dependiente, estando principalmente asociada a la mitomicina 22, siendo ésta la principal causa de suspensión de las sesiones de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria. Esta elevada morbimortalidad hace que se requiera una cuidadosa selección de los pacientes, no siendo el tratamiento de elección para todos los que padecen una carcinomatosis peritoneal. Se ha comprobado que en aquellos en los que por su distribución tumoral, se puede realizar una citorreducción completa (grados CC0 y CC1), tienen mayor tasa de supervivencia que aquellos en los que es incompleta (grados CC2 y CC3). En estos últimos casos esta técnica no parece estar indicada, ya que el beneficio en términos de supervivencia es mínimo 1,11. La mayor probabilidad de resección completa será por lo tanto en aquellos pacientes con enfermedad de bajo grado 23. Conclusión La cirugía citorreductora asociada a QIC es una técnica reciente, que permite nuevas expectativas de vida en los pacientes afectados de carcinomatosis peritoneal. Se trata de un procedimiento no exento de complicaciones y asociado a una morbi-mortalidad relativamente alta incluso en pacientes jóvenes, por lo que deben ser pacientes muy bien seleccionados los que se sometan a este procedimiento. En nuestra serie, tenemos una mortalidad del 9% relacionada con el postoperatorio inmediato (30 días), con una supervivencia al año del 100% de los pacientes dados de alta hospitalaria y una aceptable calidad de vida, mientras que la morbilidad aparece fundamentalmente asociada a complicaciones cardio-respiratorias. Es necesario continuar nuestra serie así como el seguimiento postoperatorio de los pacientes a mayor largo plazo para contrastar nuestros resultados con las series publicadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Sugarbaker PH, Chang D. Results of Treatment of 385 Patients with Peritoneal Surface Spread of Appendiceal Malignancy. Ann Surg Oncol 1999;6(8): Loggie BW, Fleming RA, McQuellon RP, Russell GB, Geisinger KR. Cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for disseminated peritoneal cancer of gastrointestinal origin. Am Surgeon 2000;66(6): Cavaliere F, Perri P, Di Filippo F, Giannarelli D, Botti C, Cosimelli M, et al. 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