Ave. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, México D.F. C.P

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1 Rendimiento diagnóstico de la biopsia por aspiración con aguja delgada guiada por ultrasonido endoscópico en las neoplasias de la vía biliar. Autores: Juan Osmar Campuzano Arteaga 1, Octavio Alonso Lárraga 2, Julio Sánchez del Monte 2, Angélica Hernández Guerrero 3, Guillermo de la Mora Levy 4. Sede: 1. Médico residente del curso de alta especialidad en Ultrasonido Endoscópico, INCAN. 2. Médico adscrito al servicio de Endoscopia, INCAN. 3. Jefe de servicio de Endoscopia, INCAN. 4. Médico adscrito y maestro titular de la UNAM del curso de Ultrasonido Endoscópico, INCAN. Instituto Nacional de Cancerología, México D.F. Correspondencia del autor: Ave. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, México D.F. C.P Teléfono: ext. 254 Correo electrónico:

2 ANTECEDENTES. Las neoplasias derivadas de la vía biliar (colangiocarcinoma, carcinoma de vesícula biliar) son de presentación rara, representando el 3% de los tumores gastrointestinales, pero con elevada mortalidad. Tienen una incidencia aproximada de 9250 casos con una mortalidad de 3300 casos en los Estados Unidos. 1 Su evolución de tipo insidioso con pocos datos clínicos favorecen a que su detección se lleve a cabo en etapas avanzadas. 1-3 En el abordaje diagnóstico de estos pacientes, que en la mayoría de los casos es por ictericia obstructiva, se utilizan de manera inicial métodos de imagen (ultrasonido, tomografía, resonancia magnética) que permiten en la mayoría de las veces determinar el nivel de la obstrucción biliar y llegar a un diagnóstico de sospecha, siendo necesario la comprobación histológica de neoplasia para determinar si se lleva al paciente a un manejo oncológico. 3 Los diferentes métodos endoscópicos para el abordaje de la vía biliar juegan un rol de vital importancia tanto en el diagnóstico como paliación de las neoplasias de la vía biliar. 4 El cepillado para citología de la vía biliar realizado durante la CPRE presenta sensibilidades ente 43-60%, la cual se eleva al adicionar algún procedimiento adicional como biopsia con pinza o estudios citogenéticos (fluorescencia por hibridación in situ,fish) llegando a un 75-80%. 5 El estudio endoscópico que ha demostrado mejores resultados en el diagnóstico diferencial de las estenosis biliares es la colangioscopia con toma de biopsia bajo visión directa, la cual tiene una sensibilidad cercana al 90%. Sin embargo debido al costo estos dispositivos y a la complejidad de su manejo que requiere de un entrenamiento especializado del médico que lo realiza, el uso de este método diagnóstico no es extendido. 6 En la estadificación de los tumores del tubo digestivo el método que ofrece mejores resultados es el ultrasonido endoscópico, ya que caracteriza de manera muy exacta las capas de la pared gastrointestinal y tiene la capacidad de explorar los tejidos circundantes como páncreas, parte del hígado, vías biliares, ganglios linfáticos y estructuras vasculares. Otra de las ventajas es que permite la toma de muestra de tejido para análisis citológico utilizando diferentes tipos de agujas. 7,8 La toma de biopsia con aspiración con aguja delgada (BAAD) guiada por el ultrasonido endoscópico (USE) tiene sensibilidad alta para el diagnóstico de cáncer de páncreas ( 85-90%), metástasis en ganglios linfáticos y en los segmentos de hígado accesibles a la aguja de biopsia(75-80%) 8 Otra técnica que permite hacer diagnóstico diferencial en tumores y estenosis biliares es el ultrasonido intraductal (USID) utilizando minisondas durante la CPRE. Los hallazgos de la pérdida de las ecocapas de la pared bilia,el grosor mayor a 5 mm así como la irregularidad son sugerentes de malignidad, teniendo una sensibilidad de 84.6% para determinar la profundidad de la invasión, 88.9% para la invasión a páncreas y de 92.3% para la invasión a la vena porta. 9 En el caso de los tumores de la vía biliar, el diagnóstico en ocasiones no se alcanza debido a fallas en los métodos usados comúnmente (cepillado y biopsia biliar) ya que presentan bajas sensibilidad y especificidad. Las técnicas avanzadas (análisis

3 citogenético, colangioscopia) no se encuentran disponibles en la mayoría de los hospitales y en muchos casos los pacientes se quedan sin un diagnóstico histológico. Para el diagnóstico de colangiocarcinoma el USE es un método diagnóstico que ofrece buenos resultados; existen reportes con sensibilidad y especificidad entre 65-85% y %, siendo más altas en tumores distales al compararse con los proximales (65 vs 75%). 10 Al compararse la BAAD por USE contra la citología por CPRE ofrece también mejores resultados (75 y 100% vs 36 y 100%). 11 Por esto un abordaje apropiado es el de realizar éstos métodos en los pacientes con sospecha de colangiocarcinoma ya que permiten tanto la estadificación como la obtención de tejido para análisis citológico y un llegar a diagnóstico con mayor certeza.

4 OBJETIVOS: Evaluar el rendimiento diagnóstico de la BAAD guiada por USE en los pacientes con sospecha de colangiocarcinoma. Determinar de manera secundaria el rendimiento diagnóstico del ultrasonido intraductal para colangiocarcinoma. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal de prueba diagnóstica con pacientes consecutivos enviados al servicio de endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología con el diagnóstico de neoplasia de las vías biliares (colangiocarcinoma) por sospecha clínica,imagen (TAC, RMN) o CPRE previa. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con dicho diagnóstico que aceptaron participar, firmaron el consentimiento informado y cumplieron los criterios para realizar el procedimiento endoscópico (sin cardiopatías severas, coagulopatías, anatomía alterada por cirugía previa). Se excluyeron los pacientes donde se demostró neoplasia de otro origen (páncreas, ampuloma, compresión biliar extrínseca), no fue factible tomar la BAAD (por posición del tumor, vasos dilatados interpuestos en el trayecto de la aguja) o no tuvieron un seguimiento adecuado. Para el estándar se tomo un constructo, debido a que la mayoría de los pacientes no fue sometido a un procedimiento quirúrgico resectivo y no se contó con una pieza para análisis histopatológico. Se consideró positivo en el seguimiento el deterioro clínico, datos de progresión o metástasis por métodos de imagen o la muerte del paciente. Los procedimientos endoscópicos fueron realizados bajo sedación por el servicio de anestesiología (usando fentanil y propofol) con el paciente en decúbito lateral izquierdo y monitorizacipón contínua de los signos vitale así como oxígeno suplementario por puntas nasales. Dichos procedimientos fueron realizados por endosonografistas con experiencia (más de 200 procedimientos con toma de BAAD) utilizando equipo Olympus lineal (GF UCT160) en la consola de Olympus EUM-1. La toma de BAAD fue realizada usando agujas EchoTip No. 22 G (Wilson Cook), tomando la muestra bajo visión directa del tumor y del espesor de la pared de la vía biliar con un mínimo de 3 pases. Las muestras se extendieron en laminillas y secadas al aire, enviándose a citología para ser analizadas por el servicio de Citopatología, además una parte de la muestra se envió para bloque celular (almacenada en solución preservativa Carbowash). En un segundo tiempo los pacientes fueron sometidos a estudio de CPRE con ultrasonido intraductal (minisonda Olympus MAJ-935 de 20MHz), cepillado para citología(cytobrush), siendo la punta del cepillo preservada para ser analizada de la misma manera que el bloque celular, y finalmente la colocación de prótesis biliar (plástica o metálica)en los casos necesarios. Se utilizó duodenoscopio Olympus VF 160JF, en la misma consola del USE. El procedimiento de CPRE fue realizado por un operador diferente al que realizó el USE. En los casos que fue necesario se retiró la prótesis biliar previa con un asa y se llevaron a cabo los procedimientos posteriormente.

5 RESULTADOS: Se incluyeron 13 pacientes (se eliminaron 4 debido a no contar con el seguimiento clínico). Fueron 7 mujeres y 6 hombres con edad promedio de 63 años (rango 44-77). En 10 pacientes demostró malignidad, en 1 Síndrome de Mirizzi, 1 coledocolitiasis y 1 estenosis benigna. En dos pacientes con diagnóstico de colangiocarcinoma no fue factible realizar el IDUS debido a que la estenosis no permitió el paso de la sonda. De los pacientes con colangiocarcinoma 7 tuvieron una localización proximal, 3 media y 3 distal. El tamaño del tumor promedio medido por USE fue de 20.9 x 28.5 mm. Por IDUS se observó un grosor promedio 4.5 mm y una longitud de 23 mm. Se llevo un seguimiento clínico y con estudios de extensión por un período promedio de 7.1 meses (rango pacientes presentaron deterioro del estado funcional y datos progresión en los estudios de seguimiento, 3 fallecieron. De los 3 pacientes sin evidencia de malignidad uno falleció por causa relacionada a tumor primario en mama que fue diagnosticado con coledocolitiasis, el segundo con diagnóstico de estenosis benigna tuvo un seguimiento largo de 24 meses debido a que presentó una neoplasia en tejidos blandos del hombro que fue resecada sin complicaciones y el tercero se demostró una estenosis relacionada a síndrome de Mirizzi (lito impactado en la bolsa de Hartmann de la vesícula Biliar) y operado en otro hospital. La Sn, Sp, VPP y VPN calculados para los métodos fueron: BAAD por USE : 66%, 75%, 85%, 100% respectivamente. Citología por cepillado: 40%, 66%, 80 y 75%. Cepillado más BAAD: Sn de 75% y especificidad 100%. CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos en este estudio son similares a los reportados en la literatura, teniendo un mejor rendimiento en el diagnóstico de malignidad la BAAD tomada por USE al compararse con la citología por cepillado. Al analizarse ambos procedimientos en conjunto se mejoró las Sn de 66 a 75% y la Sp de 75 a 100%. Por lo tanto el uso de ambos métodos en conjunto aumenta el rendimiento diagnóstico para los tumores de la vía biliar (colangiocarcinoma).

6 DISCUSIÓN: El colangiocarcinoma es una enfermedad de baja incidencia que debido a su evolución tiene un diagnóstico tardío y por ende un pronóstico malo con alta mortalidad. Los métodos de diagnóstico iniciales ofrecen buenos resultados sin embargo no es factible realizar una estadificación apropiada ni tener un diagnóstico histológico de la lesión observada. Los abordajes endoscópicos tienen un papel importante en las patologías biliares tanto de origen benigno como maligno, ya que permiten la obtención de tejidos para análisis histológico, estadificar adecuadamente y en los casos necesarios llevar a cabo un procedimiento paliativo (prótesis biliar, derivación biliar) en una misma sesión. Los métodos de uso más común como el cepillado ofrecen resultados con Sn y Sp bajas (43-60%), siendo necesario en la mayoría de las veces, realizar un segundo procedimiento para la obtención de tejido 5. El ultrasonido endoscópico ha demostrado ser el mejor método para estadificación locoregional de tumores del tracto digestivo (páncreas, esófago, recto) 7, así como tener mejores resultados para la obtención de tejido mediante la realización de biopsias por aspiración con aguja 9. En un estudio comparativo en 50 pacientes entre la citología por cepillado y BAAD por USE se observó una mejor sensibilidad de la BAAD (46 vs 75%) para el diagnóstico de malignidad. En otro estudio donde se incluyeron pacientes con tumores biliares proximales en donde la citología fue negativa o no se pudo realizar (24 pacientes) la BAAD por USE mostró una exactitud de 79% en el diagnóstico de neoplasia. 10 En nuestro estudio se demostró que la BAAD guiada por USE en los tumores de la vía bilair tiene una sensibilidad cercana al 70%, similar a lo reportado en la literatura, y que al sumar el cepillado el rendimiento diagnóstico aumenta a una Sn de 75% y una Sp de 100%. Debido a que el USE tiene un uso más extendido y ha demostrado en diversos estudios, incluidos el nuestro, tener altas Sn y Sp para el diagnóstico de colangiocarcinoma, la BAAD guiada por USE, en conjunto con el cepillado, debe utilizarse en los casos donde se sospeche de colangiocarcinoma.

7 BIBLIOGRAFÍA. 1. Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011;61: Blechacz B, Komuta M, Roskams T, et al. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8: Charbel H, Al-Kawas FH. Cholangiocarcinoma: epidemiology, risk factors, pathogenesis, and diagnosis. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: Victor DW,Sherman S,Karakan T, Khashab MA. Current endoscopic approach to indeterminate biliary strictures. World J Gastroenterol 2012 November 21; 18(43): Dumonceau JM. Sampling at ERCP for cyto and histopathological examination. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 22 (2012) Ramchandani M, Reddy DN, Gupta R et al. Role of single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions: a single center, prospective study. Gastrointest Endosc 2011 Sep;74(3): Cho JW. The role of endoscopic ultrasonography in T staging: gastric cancer and esophageal cancer. Clin Endosc 2013 May;46(3): De Angelis C, Brizzi RF, Pellicano R. Endoscopic ultrasonography for pancreatic cancer: current and future perspectives. 9. Kundu R, Oleskow D. Clinical application of intraductal ultrasound during ERCP. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 19)2009) De Witt J, Misra VL, Leblanc JK et al. EUS-guided FNA of proximal biliary strictures after negative ERCP brush cytology results.gastrointest Endosc 2006 Sep;64(3): Rosch T, Hofrichter K, Frimberger E et al. ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures: a prospective comparative study. Gastrointest Endosc 2004 Sep; 60(3):390-6

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