Walters y Ridgeway Tratamiento Quirúrgico del Prolapso de Cúpula Vaginal

Transcripción

1 1 Series de Especialidad Clínica Tratamiento Quirúrgico del Prolapso de Cúpula Vaginal Mark D. Walters, MD, y Beri M. Ridgeway, MD El prolapso de órganos pélvicos es un problema común en las mujeres, en cual se incrementa con la edad y afecta de forma adversa la calidad de vida y función sexual. Si los tratamientos conservadores no tienen éxito, la cirugía se convierte en la principal opción para abatir los síntomas. Para el prolapso uterovaginal se puede ofrecer tratamiento con o sin histerectomía y las operaciones deben incluir un procedimiento específico de soporte apical para ser efectivas. Las cirugías de prolapso apical incluyen la opción transvaginal, abierta, y laparoscópica o robótica. Pocos estudios clínicos han comparado la efectividad y riesgo de las diferentes cirugías. Se pueden utilizar injertos de manera selectiva para realizar suspensión apical y mejorar las tasas de curación, pero también aumenta el riesgo de algunas complicaciones. Deben agregarse cabestrillos o dispositivos de suspensión de forma selectiva para reducir la incontinencia postoperatoria de esfuerzo. En las mujeres interesadas en actividad sexual futura, que requieren cirugía de prolapso apical, sugerimos utilizar reparaciones apicales transvaginales en el caso de pacientes de mayor edad, aquellas con prolapso primario o menos severo, y pacientes con un riesgo quirúrgico mayor. Recomendamos colpopexia sacra con malla de polipropileno (preferiblemente por ruta mínimamente invasiva) en mujeres más jóvenes, aquellas con prolapso más severo o recurrencias después de cirugía vaginal, y mujeres con vaginas cortas con prolapso. En pacientes de mayor edad con prolapso severo, que no están interesadas en tener actividad sexual, las operaciones de obliteración son muy efectivas y cuentan con altas tasas de satisfacción. Es imperativo un proceso de consentimiento interactivo, ya que muchas decisiones acerca de la ruta de la cirugía; uso de histerectomía, dispositivos de suspensión, e injertos y capacidad vaginal para mantener relaciones sexuales requieren una participación informada de la paciente. Los casos complejos y recurrentes se pueden considerar para referirlos de manera selectiva a especialistas en Medicina Pélvica y Cirugía Reconstructiva de la Mujer. DOI: De la Sección de Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva del Instituto de Obstetricia, Ginecología y Salud de la Mujer, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio. Existe educación médica continua disponible relacionada con este artículo, en Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark D. Walters, MD, Professor and Vice Chair of Gynecology, Obstetrics, Gynecology & Women s Health Institute, 9500 Euclid Avenue, Desk A-A8, Cleveland, OH 44195; walterm@ccf.org. Declaración Financiera El Dr. Walters ha sido conferencista para American Medical Systems y ha llevado a cabo investigación para Ethicon Gynecare. El otro autor no informó de conflicto potencial de interés alguno por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: /13 E l prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición común en las mujeres, muchas de las cuales están viviendo más tiempo y tienen una alta expectativa de calidad de vida más allá de la menopausia, incluyendo un estilo de vida activo y la capacidad de mantener actividad sexual. Los datos del Estudio Nacional de Alta Hospitalaria de los EE.UU. reportaron que aproximadamente 200,000 mujeres se someten anualmente a cirugía por POP. 1 El prolapso de órganos pélvicos es la indicación quirúrgica para aproximadamente 7 14% de todas las histerectomías por enfermedad benigna. En las décadas venideras se

2 2 espera un incremento sustancial de la prevalencia de POP, 2 y posiblemente también aumente la cifra anual de cirugías correctivas y costos relacionados de atención a la salud. Las causas exactas de POP se desconocen y son posiblemente multifactoriales. El prolapso puede presentarse cuando un soporte genital defectuoso responde a presión intraabdominal normal, o cuando el soporte normal de los órganos pélvicos se somete de forma crónica a alta presión dentro del abdomen. Esta pérdida de soporte sucede como resultado de daño a cualquiera de los sistemas de suspensión pélvica, incluyendo los huesos de la pelvis, a los cuales finalmente se unen los tejidos blandos; el retináculo subperitoneal y el componente de músculo liso de la fascia endopélvica (el complejo del ligamento cardinal y uterosacro); el diafragma pélvico, con los músculos elevadores del ano y sus uniones fibromusculares a los órganos pélvicos y la membrana perineal. El cuerpo perineal y las paredes vaginales también se pueden debilitar por estiramiento durante el parto, cambios atenuantes del envejecimiento y menopausia y por factores genéticos y de otro tipo. Los factores de riesgo para desarrollar prolapso se pueden clasificar como eventos predisponentes, desencadenantes, incitantes, promotores, o descompensantes. 3 Los factores predisponentes son genéticos, raza, y género, que pueden dar como resultado defectos del tejido conectivo; los factores incitantes son embarazo, parto, y cirugía, tal como la histerectomía por prolapso, miopatía y neuropatía. Los factores promotores incluyen obesidad, tabaquismo, enfermedad pulmonar, estreñimiento y esfuerzo crónico y actividades recreativas u ocupacionales; y los factores descompensantes son envejecimiento, menopausia, debilitamiento y medicamentos. Dependiendo de la combinación de factores de riesgo en una persona, el prolapso puede o no desarrollarse a lo largo de su vida. El avance de la edad, parto vaginal y obesidad son los factores de riesgo más reconocidos. Tanto el Estudio Oxford de Planificación Familiar 4 como la Iniciativa de Salud de la Mujer 5 mostraron que los partos por vía vaginal eran un fuerte factor de riesgo para POP. La Iniciativa de Salud de la Mujer observó que un solo parto estaba asociado a un aumento de riesgo de prolapso uterino y que cada parto adicional hasta cinco nacimientos lo incrementaba en 10 20%. 5 Los factores de riesgo establecidos y potenciales para POP se exponen en el Cuadro 1. Cuadro 1. Factores de riesgo reconocidos y potenciales para Prolapso de Órganos Pélvicos Factores de riesgo reconocidos Parto vaginal Edad avanzada Obesidad Factores de riesgo potenciales Factores obstétricos Embarazo (independientemente del tipo de parto) Parto con fórceps Edad temprana en el primer parto Segunda etapa de parto prolongada Peso del neonato al nacer superior a los 4,500 g Forma u orientación de los huesos pélvicos Antecedentes familiares de prolapso de órganos pélvicos Raza u origen étnico Trastornos del tejido conectivo u otros factores genéticos Ocupación que implique levantar objetos pesados Estreñimiento u otro trastorno para defecar con esfuerzo crónico Histerectomía previa, especialmente sin culdoplastía concurrente Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos Modificado de The Lancet, 369, Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, Pelvic organ prolapse, , Copyright 2007, con permiso de Elsevier.

3 3 El manejo de POP puede ser difícil, pues a menudo coexisten varios defectos de soporte y la corrección anatómica simple de éstos no siempre da como resultado una función normal de la vagina y órganos circundantes. Los estudios demuestran que se puede atribuir una proporción significativa de prolapso de pared vaginal anterior al descenso de la cúpula vaginal, lo cual aclara la razón por la cual los procedimientos de prolapso apical son fundamentales para corregir el prolapso vaginal. 6 El cirujano pélvico debe comprender minuciosamente la interrelación del soporte anatómico normal y anormal y la función fisiológica de la musculatura pélvica, la vagina, la vejiga, y el recto. Las metas de la cirugía pélvica reconstructiva son restaurar la anatomía, mantener o restaurar la función normal del intestino y vejiga, y conservar la capacidad vaginal para las relaciones sexuales si se desean. Este artículo versa sobre la corrección quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía y del prolapso uterovaginal. No presentamos directamente el prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior (cistocele y rectocele), ni tampoco abordamos el tratamiento de trastornos anales y de la vejiga, los cuales se encuentran más allá del alcance de esta disertación. DIAGNÓSTICO Y EXAMEN El diagnóstico de POP se realiza utilizando una combinación de historia clínica y examen físico. Puesto que una gran mayoría de mujeres, especialmente aquellas que han tenido hijos, presenta algún grado de relajación pélvica, es vital descifrar si quienes tienen prolapso son sintomáticas. Estos síntomas comúnmente incluyen abultamiento vaginal, presión, incomodidad, así como síntomas funcionales tales como dificultad para orinar o defecar y disfunción sexual. La pregunta simple Tiene usted generalmente una protuberancia o algo que se sale, que usted pueda ver o sentir en su área vaginal?" es 96% sensible y 79% específica para prolapso más allá del himen cuando se usa en una población con trastornos del piso pélvico. 8 Debido a que muchos casos de POP no requieren manejo quirúrgico, preguntar si los síntomas de prolapso son molestos puede ser útil como guía para determinar las opciones de tratamiento. El examen físico para el prolapso se debe llevar a cabo con la paciente en posición de litotomía dorsal. Si los hallazgos físicos no van de acuerdo con los síntomas o si no es posible confirmar la cantidad máxima de prolapso, se puede volver a examinar a la mujer en posición de pie. Se realiza un examen ginecológico general para evaluar patología coexistente y debe observarse la contracción y fuerza del músculo elevador del ano. Luego del examen vaginal en reposo, se le da instrucciones a la paciente para que realice una maniobra de Valsalva o tosa vigorosamente con el fin de aumentar la presión intraabdominal, lo cual permitirá hacer el hallazgo físico de prolapso. Cada compartimento vaginal, incluyendo la uretra proximal, pared vaginal anterior, cúpula vaginal o cérvix, fondo de saco, pared vaginal posterior y perineo, se debe evaluar por separado. El examen para cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q, por sus siglas en inglés) está validada, se ha estudiado ampliamente, y permite una comunicación precisa entre el personal de salud y en los protocolos de investigación. 9 Utilizando el himen como punto de referencia, el examenpara POP-Q registra la longitud del hiato genital, la longitud del cuerpo perineal, la longitud vaginal total, la cantidad de prolapso cervical o de la cúpula vaginal y la cantidad de prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior. Con excepción de la longitud vaginal total, todas las medidas se toman mientras la paciente lleva a cabo una maniobra de Valsalva. Examinar con un espéculo de separación es útil para determinar las medidas de los compartimentos individuales. Por ejemplo, se coloca una de las valvas del espéculo sobre la pared vaginal posterior mientras la paciente mantiene presión hacia abajo, de manera que el prolapso de la pared vaginal anterior se pueda medir con precisión. En la práctica diaria, evaluar la cantidad máxima de prolapso de cada compartimento (utilizando el himen como punto de referencia) puede ser suficiente para tomar decisiones quirúrgicas y permitir una comunicación precisa entre los miembros del equipo de salud. Para evaluar de forma completa el prolapso de pared vaginal posterior y el cuerpo perineal se requiere un examen rectal. Hacer el diagnóstico de prolapso de cúpula vaginal puede ser un reto en algunos casos, porque la mayoría de pacientes con prolapso apical también tienen prolapso anterior, posterior, o anterior y posterior de la pared vaginal. Puede ser útil identificar la cúpula vaginal visualizando la cicatriz de la histerectomía. De igual manera, colocar los dedos de la persona que examina en la cúpula mientras la paciente lleva a cabo una maniobra de Valsalva puede ayudar a confirmar los hallazgos del examen mediante el espéculo. Hacer el

4 4 diagnóstico correcto del prolapso apical es de suma importancia, porque la toma de decisión quirúrgica a menudo gira alrededor de este hallazgo. Históricamente, los términos cistocele, rectocele y enterocele se utilizaban para describir el prolapso. Sin embargo, estos términos son menos favorables porque implican una certidumbre no realista respecto a los órganos específicos por detrás de la pared vaginal. La figura 1 muestra la importancia de un examen sistemático para determinar defectos del soporte pélvico e ilustra la manera en que distintos tipos de prolapso pueden tener de cierta manera una apariencia externa similar. El enterocele (protrusión del intestino delgado y peritoneo hacia el canal vaginal) no se trata normalmente como un trastorno por separado, debido a que la mayoría de pacientes con enterocele también tiene prolapso significativo de otros compartimentos. Una reparación aislada de enterocele rara vez corrige todos los síntomas de prolapso y, por lo general, se necesitan procedimientos adicionales de soporte. La terminología de preferencia incluye prolapso uterino o cervical, prolapso de bóveda o cúpula vaginal o prolapso apical, prolapso de pared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior. 10 Los estudios complementarios, como los de imagen, con frecuencia no contribuyen al diagnóstico o tratamiento de POP. Es posible obtener información anatómica interesante de las imágenes por resonancia magnética pélvica o de ultrasonografía, pero no se ha mostrado que esto conduzca a mejores resultados de tratamiento. Los estudios radiológicos como la defecografía pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento de las mujeres con prolapso y trastornos de la defecación.

5 5 Fig. 1. Fotografías en posición de litotomía y resonancia magnética sagital mostrando prolapso de pared vaginal. El prolapso puede incluir (de arriba hacia abajo): vejiga (cistocele), intestino delgado (enterocele), o recto (rectocele). Los códigos de color incluyen: morado (vejiga), anaranjado (vagina), café (colon y recto), y verde (peritoneo). Reimpreso de The Lancet, 369, Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, Pelvic organ prolapse, , Copyright 2007, con permiso de Elsevier. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol Muchas mujeres con POP tienen incontinencia urinaria, y quienes no la tienen se encuentran en riesgo de sufrir incontinencia urinaria de esfuerzo de novo cuando se corrija su prolapso. La incontinencia urinaria de esfuerzo de novo se presenta cuando una paciente previamente continente desarrolla síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo después de la reparación del prolapso. Esto sucede porque la unión uterovesical previamente obstruida se endereza mediante la elevación de la cúpula vaginal y de la pared vaginal anterior, desenmascarando entonces una incontinencia urinaria de esfuerzo oculta. Agregar un procedimiento anti-incontinencia al momento de la reparación de prolapso reduce significativamente la incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo. 11,12 Las pruebas preoperatorias en el consultorio ayudan a decidir este punto. Las pacientes con una prueba de esfuerzo positiva tosiendo, en posición de pie, con la

6 6 vejiga llena y el prolapso reducido es más probable que se beneficien de un procedimiento anti-incontinencia concomitante. 12 Los resultados de esta prueba se usan para aconsejar a la paciente preoperatoriamente respecto a agregar un procedimiento conexo para evitar la incontinencia, así como sobre todos los riesgos de la incontinencia urinaria de esfuerzo postoperatoria, complicaciones del cabestrillo o dispositivo de suspensión y retención urinaria postoperatoria. SELECCIÓN DEL TIPO DE CIRUGÍA POR PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Las mujeres que se presentan con un POP que les produce molestias tienen varias opciones de tratamiento. Debe proporcionarse una explicación cuidadosa de la condición y su relación con la función vesical, vaginal y anorectal. Las opciones de tratamiento incluyen observación, tratamientos conservadores y cirugía. 13 Deben ofrecerse tratamientos conservadores tales como ejercicios intensivos del piso pélvico (Kegel) y pesarios. El estrógeno vaginal puede mejorar síntomas de atrofia y algunos de los síntomas urinarios pero no mejora los problemas estructurales relacionados con el prolapso. La corrección quirúrgica debe considerarse después de una orientación cuidadosa, y si la paciente ya no mejora mediante terapia conservadora o ya no la desea. Creemos que el tratamiento quirúrgico del POP siempre debe atender todos los segmentos de la vagina involucrados en el prolapso y debe intentarse mejorar la función visceral afectada en el tracto urinario bajo, la vagina, el recto y el ano. La histerectomía transvaginal por sí sola (sin reparación de prolapso apical) no es una operación apropiada para tratar un prolapso uterovaginal significativo. Una vez que la paciente opta por el tratamiento quirúrgico, el médico y la paciente tienen varios puntos que considerar: 1) Se encuentra sexualmente activa la paciente y está interesada en tener relaciones sexuales vaginales en el futuro? 2) Si el útero está presente, debe llevarse a cabo una histerectomía en el momento de su reparación de prolapso? 3) Se debe realizar la reparación de prolapso a través de la ruta transvaginal o abdominal? Y si se realiza abdominalmente, se debe hacer utilizando laparotomía, laparoscopía, o asistencia robótica? 4) Se puede llevar a cabo la cirugía de prolapso reparando los propios tejidos locales de la paciente o es necesario un injerto para suspender la cúpula u otros segmentos de la pared vaginal? 5) Se necesita un procedimiento concurrente para corregir incontinencia urinaria de esfuerzo manifiesta u oculta? 6) Debo referir esta cirugía a un especialista en Medicina Pélvica y Cirugía Reconstructiva de la Mujer? El cuadro 4 expone estas preguntas. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Recomendamos iniciar estrógeno vaginal en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal al menos 4 6 semanas antes de la cirugía por prolapso. La integridad tisular mejora con el estrógeno y esto puede ofrecer beneficios clínicos a la paciente. Sin embargo no se han hecho estudios que muestren mejores resultados por la utilización de estrógeno antes, después o antes y después de la cirugía de prolapso. 14 El consentimiento informado debe ser metódico; es un proceso, más que un evento único. Además de hablar acerca de los riesgos usuales que se encuentran en una cirugía mayor (infección, hemorragia, lesión a órganos adyacentes y complicaciones médicas y de la anestesia), debe tener lugar una conversación franca respecto a los resultados esperados, la posibilidad de recurrencia de prolapso, la potencial incontinencia urinaria, y la posibilidad de dispareunia. Adicionalmente, si se planea utilizar una malla o un injerto, es prudente determinar el conjunto particular de riesgos relacionados con estos procedimientos (Cuadro 1). Todas las pacientes requieren antibióticos profilácticos perioperatorios y tomar medidas para evitar eventos venosos tromboembólicos. Los antibióticos deben administrarse dentro de un periodo de 60 minutos anterior a la incisión para lograr concentraciones inhibitorias mínimas en la piel y tejidos en el momento en que se haga la incisión. Esto normalmente implica una cefalosporina de primera generación (cefazolina) o regímenes combinados (500 mg de metronidazol y 400 mg de ciprofloxacina) si la paciente tiene alergia a la penicilina. 15 En general, todas las pacientes que se someten a cirugía de prolapso apical tienen un riesgo moderado de sufrir eventos tromboembólicos y requieren una estrategia de prevención. 16 Se recomienda heparina no fraccionada en dosis baja (5,000 unidades cada 12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (por ejemplo, 40 mg de enoxaparina o 2,500 unidades de dalteparina), un dispositivo de compresión neumática intermitente o una combinación de lo anterior. Cualquiera de los tipos de heparina se debe iniciar 2 horas antes de la cirugía y se deben colocar las medias de compresión en la paciente en la sala de

7 7 operaciones, antes de la incisión. Estas opciones de tratamiento se deben continuar hasta que la paciente esté deambulando. El valor de la preparación preoperatoria del intestino se ha cuestionado en un meta-análisis. 17 Adicionalmente, las preparaciones intestinales mecánicas pueden incrementar el daño causando deshidratación relativa y posible contaminación del campo quirúrgico con heces líquidas. Por tanto, excepto en circunstancias inusuales en las que se planee cirugía intestinal, no recomendamos preparación intestinal antes de las cirugías de POP. PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES QUE SUSPENDEN LA CÚPULA SIN UN INJERTO Todas las cirugías transvaginales se llevan a cabo en posición supina de litotomía con las piernas elevadas ya sea en soportes altos o soportes de Allen. La elevación de las piernas con las nalgas en la orilla de la mesa facilita la cirugía vaginal profunda y la presencia de dos asistentes quirúrgicos. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no flexionar la cadera más allá de 90 para mantener tan bajo como sea posible el riesgo de una lesión por compresión nerviosa. La decisión del procedimiento transvaginal de soporte a utilizar tiende a basarse en la capacitación y destreza del ginecólogo que realice la operación. El uso concurrente de histerectomía vaginal, la forma y profundidad de la vagina, y la severidad del prolapso también tienen cierta influencia en el cirujano. Existen pocos datos disponibles que comparen las reparaciones transvaginales en cuanto a eficacia. Culdoplastía de McCall Modificada Cuando se presentan formas leves de prolapso uterovaginal, por lo general la histerectomía vaginal y culdoplastía con reparaciones vaginales apropiadas son suficientes para aliviar los síntomas de la paciente y restaurar la función vaginal normal. Algunos cirujanos acostumbran suturar los ligamentos uterosacros más proximalmente, mediante el llamado procedimiento McCall alto, en lugar de la colpopexia a ligamento uterosacro. Agregar una culdoplastía de McCall es también efectivo para profilaxis contra un futuro prolapso vaginal apical. 18 La ventaja de la culdoplastía de McCall es que no sólo cierra el fondo de saco redundante y el enterocele asociado, sino que también proporciona soporte apical y alargamiento de la vagina. Muchas autoridades abogan por el uso de este procedimiento como parte de toda histerectomía vaginal, aun en ausencia de prolapso, para minimizar la formación futura de prolapso apical. La técnica de esta reparación es la siguiente: 1) Después de la histerectomía vaginal, se identifican los ligamentos uterosacros, se sostienen y se colocan bajo tensión. Se palpa el fondo de saco profundo y se elimina si es muy amplio; 2) se colocan uno a tres puntos intraperitoneales con técnica de McCall modificada con sutura permanente. Cada sutura incorpora el ligamento uterosacro distal izquierdo, el fondo de saco peritoneal sobre el recto y el ligamento uterosacro distal derecho. Se coloca una sutura distal adicional utilizando sutura de absorción retardada y los extremos se pasan a través de la línea media de la pared vaginal posterior (Fig. 2); y 3) se amarran entonces las suturas, lo cual da como resultado la fijación de la cúpula vaginal a la porción distal de la fascia endopélvica, así como un cierre alto del fondo de saco peritoneal. Cuando existe redundancia excesiva de la pared vaginal posterior y el peritoneo, se puede considerar una modificación de la culdoplastía de McCall en la cual se extirpa una cuña de la pared vaginal posterior y del peritoneo. Colpopexia al Ligamento Sacroespinoso e Iliococcígeo Para llevar a cabo estos procedimientos de manera correcta y segura, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía pararrectal, así como con la anatomía de la espina ciática, los músculos iliococcígeo y coccígeo, ligamento sacroespinoso y las estructuras vasculares y nerviosas circundantes (Fig. 3). Los ligamentos sacroespinosos se extienden de las espinas ciáticas sobre cada lado hasta la porción inferior del sacro y coxis. El tejido fibromuscular del músculo coccígeo y el ligamento sacroespinoso son básicamente la misma estructura, por lo que se le puede denominar ligamento coccígeo sacroespinoso. El músculo coccígeo tiene un amplio componente fibroso en el cuerpo del músculo y en la superficie anterior, donde presenta un aspecto de crestas blancas. El ligamento coccígeo sacroespinoso se identifica palpando la espina ciática y siguiendo el engrosamiento plano triangular medial y posterior al sacro.

8 8 Posterior al ligamento coccígeo sacroespinoso se encuentran el músculo glúteo mayor y el tejido adiposo de la fosa isquiorectal. Los nervios y vasos pudendos yacen laterales y directamente posteriores a la espina ciática. El nervio ciático se encuentra superior y lateral. Por encima y detrás del ligamento coccígeo sacroespinoso se localiza un abundante abastecimiento vascular que incluye los vasos glúteos inferiores y el plexo venoso hipogástrico. Figura 2. Técnica de culdoplastía de McCall. Se colocan suturas internas y externas de McCall. La sutura más baja (McCall externa) incorpora la pared vaginal posterior, proporcionando soporte adicional. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpresa con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography Todos los derechos reservados. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013.

9 9 Figura 3. Vista en acercamiento de la anatomía del complejo coccígeo sacroespinoso derecho para mostrar la estrecha proximidad de diferentes nervios y vasos sanguíneos. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography Todos los derechos reservados. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol Antes de iniciar la colpopexia al ligamento sacroespinoso deben haberse reconocido preoperatoriamente las espinas ciáticas y el ligamento coccígeo sacroespinal en el examen pélvico. La colpopexia al ligamento sacroespinoso se realiza para prolapso apical posthisterectomía moderado a severo; también se puede hacer con histerectomía vaginal simultánea o incluso como una histeropexia. Generalmente llevamos a cabo la suspensión apical de manera unilateral al ligamento coccígeo sacroespinoso derecho, pero ocasionalmente los cirujanos usan el ligamento coccígeo sacroespinoso izquierdo o realizan una suspensión bilateral. Llevar a cabo esta operación por lo general requiere de corrección simultánea de las paredes vaginales anterior y posterior y una reparación de enterocele. Colocar la cúpula vaginal prolapsada hacia el ligamento sacroespinoso para ver si la vagina es lo suficientemente larga para completar la reparación, y si desaparece el prolapso de la pared vaginal anterior y posterior, ayuda a determinar si se necesitan reparaciones de cistocele y rectocele. Debe solicitársele consentimiento de rutina a la paciente para estas reparaciones porque muchas veces es difícil determinar la extensión de los diversos defectos en el consultorio.

10 10 La técnica de colpopexia sacroespinosa unilateral es la siguiente: 1) si está presente el útero, se realiza una histerectomía vaginal y se cierra el peritoneo para llevar a cabo un abordaje extraperitoneal. También se podría hacer cervicopexia o histeropexia sacroespinosa si se desea, utilizando una técnica similar; 2) la cúpula vaginal se toma con dos pinzas de Allis. Se utiliza tracción hacia abajo para determinar el grado de prolapso de la cúpula, y de la pared vaginal anterior y posterior. Luego se endereza la cúpula vaginal hacia el ligamento sacroespinoso que se intenta utilizar. En ocasiones la cúpula verdadera de la vagina se encuentra acortada en la cicatriz de la histerectomía y no alcanzará el área donde se intenta hacer la fijación, como en el caso de una pared vaginal anterior acortada y un enterocele posterior prominente. La nueva cúpula debe ser movida a una porción de la pared vaginal sobre el prolapso más severo, permitiendo así suficiente longitud vaginal para la suspensión al ligamento coccígeo sacroespinoso. La futura cúpula se marca con dos suturas para su posterior identificación; 3) el acceso al ligamento coccígeo sacroespinoso se puede hacer mediante disección vaginal posterior, a través de la cúpula, o por un abordaje anterior, disecando en la base de una disección paravaginal. En el abordaje posterior, se realiza una incisión en línea media de la pared vaginal posterior cerca de la cúpula de la vagina, dejando un pequeño puente vaginal de aproximadamente 3 o 4 cm de ancho. En la mayoría de los casos, está presente un saco de enterocele. Este saco se debe disecar del recto y de la pared vaginal posterior y cúpula, ingresar al peritoneo y cerrar el saco con una sutura en bolsa o purse-string alta; 4) se ingresa entonces al espacio perirrectal o al espacio a lo largo del peritoneo cerca de la cúpula, abriéndose paso a través del tejido areolar, justo lateral al saco del enterocele a nivel de la espina ciática. Esto por lo general se puede lograr con disección roma después de movilizar el recto medialmente. En ciertas ocasiones, sin embargo, es necesario el uso de gasa en el dedo índice, o una pinza para amígdalas, para abrirse paso en este espacio; 5) luego de entrar al espacio perirrectal, palpar la espina ciática y, con movimiento dorsal y medial de los dedos, el ligamento coccígeo sacroespinoso completo. Se utiliza disección roma para continuar retirando tejido de esta área. El cirujano debe tener sumo cuidado de asegurar que el recto se retraiga medialmente en forma adecuada. En este punto, recomendamos llevar a cabo un examen rectal para verificar que no haya ocurrido una lesión inadvertida; 6) se utilizan varias técnicas para el paso de suturas a través del ligamento. Nuestra técnica de preferencia para el paso de suturas a través del ligamento coccígeo sacroespinoso es utilizando un dispositivo portasuturas transvaginal (Fig. 4A). La ventaja propuesta de esta técnica es que es más segura y fácil porque el dispositivo entra al ligamento coccígeo sacroespinoso bajo palpación directa de marcas de referencia específicas, procediendo de arriba hacia abajo y luego se jala hacia el espacio perirrectal seguro que está debajo. Otros instrumentos que se han popularizado para colocar las suturas del ligamento coccígeo sacroespinoso son el porta ligaduras de asas largas de Deschamps y gancho de nervio, el gancho de Miya, e incluso la sutura directa. Para llevar a cabo esta técnica del lado derecho, se coloca la punta del dedo medio izquierdo sobre el ligamento coccígeo sacroespinoso justo por debajo de su margen superior, aproximadamente 3 cm medial a la espina ciática o en la posición media del ligamento coccígeo sacroespinoso. Si es necesario, se puede colocar medialmente un retractor largo como el de Breisky-Navratil para movilizar y proteger el recto. Debe tenerse mucho cuidado al retraer esta área para evitar sangrado y daño rectal y de nervios. El dispositivo portasuturas, en la mano derecha en posición cerrada, se desliza a lo largo de la superficie palmar de la mano izquierda. Con la punta del dedo medio, se coloca la muesca del dispositivo portasuturas 3 cm medial a la espina ciática, aproximadamente 0.5 cm por debajo del borde superior. Con los dedos medio e índice, aplicar presión firme hacia abajo y endentar el dispositivo en el asa, de manera que el pasa-aguja penetre el ligamento coccígeo sacroespinoso (Fig. 4A). Soltar el asa y retirar el dispositivo con la sutura, e identificar ésta. Dependiendo del tamaño del ligamento, la mayoría de las autoridades en el tema colocan entre dos y cuatro suturas a través del ligamento coccígeo sacroespinoso para fijar a la cúpula vaginal (Fig. 4B). En cuanto al tipo de sutura, no existe consenso; se usa comúnmente una combinación de suturas de monofilamento de absorción retardada y no absorbibles; 7) si la paciente requiere una reparación de la pared vaginal anterior preferimos realizar una colporrafia anterior en este punto de la operación; 8) luego el cirujano lleva los puntos fuera de la cúpula de la vagina, ya sea con el uso de un punto de sutura en polea para suturas permanentes, o simplemente pasando cada par de suturas a través de la cúpula para suturas de absorción retardada (Fig. 4B). Después que las suturas se han sacado a través de la vagina, la porción superior de la pared vaginal posterior se cierra con suturas continuas No. 2-0 absorbibles. Luego se amarran los puntos de suspensión de la cúpula vaginal, elevándola así al ligamento coccígeo sacroespinoso (Fig. 4C). Es

11 11 importante que la vagina entre en contacto con el ligamento coccígeo sacroespinoso y que no exista un puente de sutura, especialmente si se están empleando suturas de absorción retardada. Mientras se amarra estas suturas, puede ser útil realizar un examen rectal para detectar cualquier puente de sutura; 9) luego de que se amarren se lleva a cabo un procedimiento de anti-incontinencia (si es necesario) y una colpoperineorrafia posterior, según se requiera. Se rellena la vagina con una gasa húmeda por 24 horas, si se desea; y 10) el riesgo de obstrucción o torción ureteral es extremadamente bajo con la colpopexia al ligamento sacroespinoso. Sin embargo, debe usarse cistouretroscopía si se realiza una reparación concomitante de enterocele, colporrafia anterior o procedimiento anti-incontinencia. Figura 4. Colpopexia a ligamento sacroespinoso. A. Paso de dispositivo portasuturas transvaginal con sutura a través del ligamento coccígeo sacroespinoso. Nótese que la punta de la aguja se pasa de arriba hacia abajo. B. Se colocan tres suturas a través del ligamento coccígeo sacroespinoso; la sutura media es no absorbible, de manera que está a través de la capa muscular y se oculta el nudo. C. Fijación final de la vagina al ligamento coccígeo sacroespinoso. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography Todos los derechos reservados. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol En mujeres mayores que se estén sometiendo a una colpopexia transvaginal, si la vagina no es lo suficientemente larga ya sea para alcanzar el ligamento coccígeo sacroespinoso o si la cicatrización no hace posible o hace poco segura la sutura en el ligamento coccígeo sacroespinoso, entonces la fijación bilateral de la cúpula vaginal prolapsada a la fascia iliococcígea justo por debajo de las espinas ciáticas es una técnica útil

12 12 y efectiva. También se puede usar si la vagina se encuentra de alguna manera acortada, pero la cúpula posterior necesita soporte adicional durante la reparación de rectocele. La técnica de esta reparación incluye identificar áreas 1 2 cm distales y posteriores a las espinas ciáticas en los músculos iliococcígeos y fascia de cada lado. Nosotros colocamos una sutura única profunda No. 0 de absorción retardada en el músculo elevador y fascia bilateralmente. Ambos extremos de cada sutura se pasan a través de la cúpula vaginal posterior ipsilateral y se sostienen con un hemostato. Luego se completa la colporrafia posterior, se cierra la vagina y se amarran ambas suturas, elevando la cúpula vaginal posterior. Colpopexia a Ligamento Uterosacro Otro abordaje transvaginal para el manejo del prolapso apical es la colpopexia a ligamento uterosacro bilateral. Esta cirugía es popular en los Estados Unidos, y se puede llevar a cabo por vía vaginal, abdominal, o mediante laparoscopía. Una ventaja es que suspende la cúpula de la vagina a la fascia endopélvica, dirigiéndola en la línea media a la concavidad del sacro y, por tanto, no crea una distorsión significativa del eje vaginal. La técnica es la siguiente: 1) se lleva a cabo una histerectomía vaginal y se identifican los ligamentos uterosacros. Si el útero se extrajo previamente, se sostiene la cúpula vaginal con dos pinzas de Allis y se incide con un bisturí. El epitelio vaginal de diseca del saco del enterocele y el enterocele se abre. Si no puede obtenerse acceso, puede considerarse realizar una colpopexia extraperitoneal a ligamento uterosacro; 2) se colocan varias esponjas húmedas en el fondo de saco posterior. Se usa un retractor ancho de Deaver o Breisky para elevar las compresas y los intestinos fuera del campo quirúrgico; 3) se palpan las espinas ciáticas transperitonealmente. Los remanentes de los ligamentos uterosacros se encuentran posteriores y mediales a la espina ciática, y en ocasiones el uréter se puede palpar o visualizar a lo largo de la pared pélvica lateral desde 2 hasta 5 cm ventral y lateral a la espina ciática; 4) ejercer tracción en las pinzas de Allis colocadas en los bordes vaginales distales, a aproximadamente las 5 y las 7 (horas) en relación a las manecillas del reloj, permite una fácil palpación de los ligamentos uterosacros. Generalmente, colocamos una pinza larga de Allis en el ligamento uterosacro proximal justamente lateral al recto, para ayudar a identificar el tejido fuerte para colocación de la sutura (Fig. 5A); 5) se pasan dos a tres suturas de absorción retardada o no absorbibles a través del ligamento en cada lado (Fig. 5B). Para asegurar una longitud vaginal adecuada, la sutura más alta debe estar por lo menos a nivel de la espina ciática. No hay certeza respecto a si las suturas no absorbibles proporcionan tasas más altas de curación; sin embargo, sí presentan más erosiones de sutura 19 ; 6) los remanentes distales de los ligamentos uterosacros pueden plegarse a través de la línea media con una a tres suturas permanentes como se describió previamente, si se desea, obliterando así el fondo de saco; 7) si es necesario, se realiza una colporrafia anterior y se cierra el epitelio vaginal anterior; 8) las suturas de absorción retardada que se habían pasado arriba a través de los ligamentos uterosacros se pasan entonces a través de todo el grosor de las paredes vaginales anterior y posterior en la cúpula (Fig. 5B); 9) la vagina se acomoda y se cierra con sutura No. 2-0 de absorción retardada; 10) atar las suturas de suspensión apical eleva la vagina hacia arriba en dirección a la concavidad del sacro (Fig. 5C); y 11) se realiza cistoscopía después de administrar índigo carmín para asegurar la permeabilidad ureteral.

13 13 Figura 5. Colpopexia a ligamento uterosacro. A. El ligamento uterosacro se toma aproximadamente al nivel de la espina ciática con una pinza de Allis. B. Se colocan tres suturas a través del ligamento uterosacro ipsilateral y luego a través de la cúpula vaginal. C. Se colocan suturas bilateralmente y se amarran, suspendiendo la cúpula. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography Todos los derechos reservados. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013 Procedimientos Obliterantes Si la paciente es de mayor edad, ya no se encuentra sexualmente activa y no tiene planes de tener relaciones sexuales vaginales en el futuro, puede ser apropiado un procedimiento vaginal obliterante. Estos procedimientos se pueden realizar para el prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía (colpectomía parcial) y para el prolapso uterovaginal (colpocleisis de Le Fort). El útero se puede dejar in situ como en el procedimiento Le Fort o se puede practicar una histerectomía concurrente antes de una colpectomía; ambas opciones están asociadas a un tiempo de operación relativamente corto y baja morbilidad. Estos procedimientos acortan y estrechan la vagina significativamente; tienen una muy baja tasa de recurrencia del prolapso y se asocian con alta satisfacción en las pacientes. 20 En las mujeres con prolapso de bóveda vaginal posthisterectomía se puede practicar una colpectomía parcial y colpocleisis para tratar de manera efectiva el prolapso. La técnica es la siguiente: 1) para realizar esta operación de eversión completa de la bóveda vaginal, el prolapso se separa en paneles utilizando un marcador (Fig. 6A). El epitelio vaginal se infiltra con anestésico local diluido y epinefrina. Se utiliza un bisturí o un dispositivo electroquirúrgico para incidir el epitelio vaginal, 2) se retira por completo el epitelio vaginal de la capa muscular vaginal subyacente y de la fascia endopélvica (Fig. 6B). El cirujano debe dejar la mayor cantidad posible de capa muscular sobre la vejiga y el recto. No se intenta entrar en el saco del enterocele si está presente. La hemostasia es absolutamente imperativa. Se deja un borde de 2 a 3 cm de epitelio en sentido de circunferencia en la vagina justo dentro del himen; 3) se utiliza una serie de suturas en bolsa o pursestring para invertir el tejido prolapsado (Fig. 6C). Colocamos la sutura más distal primero y el ayudante quirúrgico reduce el tejido en el centro de la bolsa en dirección cefálica, mientras el cirujano anuda la sutura en bolsa (o pursestring). Se coloca una pinza hemostática en el nudo de la sutura y se coloca y anuda un punto en bolsa de tabaco adicional. Generalmente se requieren de tres a cinco suturas en bolsa de tabaco de monofilamento permanente o de absorción retardada, para reducir un prolapso grande; 4) si es necesario, se realiza una

14 14 colporrafia anterior pequeña; 5) para reducir el hiato genital, se retira una sección grande en forma de diamante del epitelio vaginal de la pared vaginal posterior e introito; 6) se realizan una colporrafia posterior, una plicatura del elevador, una perineorrafia agresiva y se cierra la vagina (Fig. 6D); 7) si está indicado, se hace un cabestrillo; y 8) se recomienda la cistoscopia de rutina después de la inyección intravenosa de índigo carmín para documentar la permeabilidad ureteral. Para las pacientes con prolapso uterovaginal que no desean histerectomía, o para aquellas en que la histerectomía es demasiado arriesgada, es apropiada la técnica de colpocleisis de Le Fort. Se ejerce tracción sobre el cérvix para hacer eversión de la vagina, y se inyecta el epitelio vaginal con anestésico local diluido y epinefrina justo debajo del epitelio. Se coloca un catéter de Foley con globo de10 ml en la vejiga para identificar el cuello de la vejiga. Se utiliza un marcador para delinear los paneles anterior y posterior que están frente a frente y a los que se les retirará el epitelio. En la parte anterior esto se extiende 2 cm de la punta del cérvix hasta 4-5 cm por debajo del meato uretral externo. Las zonas marcadas se eliminan por disección mediante corte. Después de reducir el cérvix, los bordes de corte de la pared vaginal anterior y posterior se unen con suturas interrumpidas de absorción retardada, creando túneles revestidos de epitelio bilateralmente. De esta manera, el útero y cúpula vaginal se dan vuelta gradualmente hacia adentro. Después de que se ha invertido la vagina, se suturan juntos los márgenes superior e inferior de las incisiones. Se debe hacer una perineorrafia con plicatura distal del elevador para estrechar el introito y estructurar el perineo. 20 RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES Aunque existe vasta experiencia y estudios observacionales sobre la reparación transvaginal del prolapso apical, sorprendentemente hay pocos estudios de cohorte de alta calidad con seguimiento prolongado, ni estudios aleatorios que comparen las distintas reparaciones transvaginales. Los resultados de la culdoplastía de McCall se analizaron en un artículo recapitulativo de Sze y Karram. 21 De los primeros estudios que informaron acerca de 367 pacientes, 322 (88%) recibieron seguimiento postoperatorio de 1 a 12 años con una tasa de curación de 88 a 93%. Un estudio posterior de Webb y colaboradores 22, reportó resultados sobre 660 mujeres, la mayoría de las cuales fue controlada con un cuestionario. Aproximadamente 12% de las pacientes se quejó de un "abultamiento" o "protuberancia" en el momento de la encuesta, 82% indicaron que estaban satisfechas, y 22% de las mujeres sexualmente activas reportaron dispareunia.

15 15 Figura 6. Colpectomía parcial y colpocleisis posthisterectomía. A. Se separa el prolapso en paneles usando un marcador o un dispositivo electroquirúrgico. B. El epitelio vaginal se retira completamente de la capa muscular vaginal subyacente. C. Se usan puntos en bolsa o pursestring para invertir el tejido prolapsado. D. Se realizan colporrafia posterior, plicatura del elevador y perineorrafia según sea necesario y se cierra la vagina. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography Todos los derechos reservados. Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013.

16 16 Los primeros estudios de cohorte de colpopexia iliococcígea y a ligamento sacroespinoso muestran que las operaciones son eficaces para dar soporte a la cúpula vaginal, pero el prolapso vaginal vuelve a aparecer con el tiempo, con mayor frecuencia en la pared anterior. Con un seguimiento de 73 meses en 243 pacientes que se sometieron a colpopexia al ligamento sacroespinoso y reparaciones vaginales, Paraiso y colaboradores 23, mostraron que la recurrencia de prolapso en los segmentos anterior, posterior y apical fue de 37.4%, 13.6%, y 8.2%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libres de prolapso a los 1, 5, y 10 años fueron de 88.3%, 79.7%, y 51.9%, respectivamente. De 1981 a 1993, Shull y colaboradores 24 y Meeks y colaboradores 25 utilizaron la técnica de colpopexia iliococcígea para tratar a 152 pacientes con prolapso de bóveda posthisterectomía o prolapso uterino total. Trece (8%) de las pacientes desarrollaron defectos recurrentes de soporte pélvico en diferentes sitios, entre las 6 semanas y los 5 años posteriores al procedimiento inicial; dos tuvieron prolapso apical, ocho tuvieron prolapso vaginal anterior, y tres tuvieron defectos de la pared posterior. En 2001, Maher y colaboradores 26 realizaron un estudio comparativo de control de casos para comparar la suspensión íleo coccígea y la colpopexia sacroespinosa para el prolapso de bóveda vaginal, encontrando que los procedimientos son igual de eficaces con tasas similares de complicación. En 2000, Shull y colaboradores 27 informaron sobre su experiencia con 298 pacientes después de colpopexia al ligamento uterosacro. Doce por ciento tenía evidencia de un defecto de la pared anterior en forma de cistocele o uretrocele, y 4% de las pacientes desarrolló defectos de la pared posterior. En total, 38 pacientes (13%) desarrollaron uno o más defectos de soporte. Una revisión sistemática más reciente de colpopexia al ligamento uterosacro mostró que, en la vagina anterior, apical y posterior, las tasas combinadas de resultados anatómicos exitosos fueron 81.2%, 98.3%, y 87.4%, respectivamente. Las pacientes con POP más severo (etapa III o IV) tuvieron tasas significativamente inferiores de curación. 28 Después de un procedimiento obliterante, aproximadamente 90 a 95% de las mujeres logran alivio de los síntomas de prolapso y buenos resultados anatómicos. 20,29,30 La morbilidad asociada a la cirugía está ampliamente relacionada con el estado de salud de las pacientes afectadas de edad avanzada. La reciente Revisión Cochrane sobre el manejo quirúrgico de POP no proporciona mucha información adicional de los resultados acerca de la eficacia de las reparaciones transvaginales de prolapso por haber tan pocos estudios aleatorios quirúrgicos acerca de estas cirugías. 31 La revisión sistemática de Diwadkar y colaboradores 32 mostró que las reparaciones transvaginales de prolapso sin malla, comparadas con la colpopexia sacra y las reparaciones vaginales con adición de malla, tienen la mayor tasa de reintervención por recurrencia de prolapso, pero la menor tasa de reintervención en general. Esto se debe a que las reparaciones transvaginales son relativamente seguras y pocas complicaciones relacionadas requieren volver a operar. 32 COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES Todas las cirugías transvaginales implican la disección de espacios vesicovaginales y rectovaginales y por lo tanto tienen pequeños riesgos de sangrado y de cistotomía y proctotomía. Después de la operación pueden presentarse ocasionalmente infecciones vaginales o pélvicas, dificultad para evacuar, e infecciones de las vías urinarias, pero de corta duración. La complicación más preocupante con la culdoplastía de McCall, la colpopexia a ligamento uterosacro y la colpectomía o colpocleisis, es la lesión o la torsión ureteral. El riesgo es de aproximadamente 2 a 4%, y la mayoría de las obstrucciones se alivian intraoperatoriamente si se reconocen en la cistoscopia. Es imperativo realizar cistoscopia intraoperatoria después de atar las suturas de la colpopexia para asegurar la permeabilidad ureteral. Si no se observa permeabilidad ureteral, se deben cortar y retirar las suturas de suspensión de ese lado y reevaluar el uréter. A menudo, la sutura se puede reemplazar mediante una fijación más medial en el complejo del ligamento uterosacro. Pueden ocurrir complicaciones intraoperatorias muy específicas, pero graves, especialmente con la colpopexia sacroespinosa. Las posibles complicaciones del procedimiento incluyen hemorragia, lesión neurológica, y lesión rectal. Una hemorragia severa con transfusión de sangre puede ser el resultado de una disección excesiva superior al músculo coccígeo o a la espina ciática, lo cual puede producir una hemorragia de los vasos glúteos inferiores, del plexo venoso hipogástrico o de los vasos pudendos. La hemorragia de estos vasos puede ser difícil de controlar. Por esta razón, preferimos la disección cuidadosa limitada en la parte superior (pero no por detrás) del ligamento coccígeo-sacroespinoso. También usamos la técnica del dispositivo portasuturas transvaginal en el que se pasa la punta de la aguja hacia abajo, en dirección al

17 17 músculo, en lugar de la técnica que utiliza el porta ligaduras de Deschamps en la que se pasa la punta de la aguja superiormente hacia la vasculatura. Si se presenta sangrado severo en el área que rodea el músculo coccígeo, recomendamos inicialmente comprimir la zona. Si esto no lo controla, debe llevarse a cabo visualización del origen del sangrado, intentar ligadura con clips o suturas, y utilizar productos de trombina. Es difícil tener acceso transabdominalmente o con embolización selectiva a esta área, por lo que, de ser posible, se debe controlar el sangrado vaginalmente. Puede presentarse dolor de moderado a severo en el glúteo del lado en el que se realizó la suspensión sacroespinosa, lo que también ha sido reportado después de la suspensión úterosacra alta. Esto es probablemente causado por la compresión o lesión de un nervio pequeño que corre a través del ligamento coccígeo-sacroespinoso. El dolor en el glúteo casi siempre es autolimitado y debe resolverse por completo 6 semanas después de la operación. Generalmente todo lo que se necesita es dar tranquilidad a la paciente y administrar agentes antiinflamatorios. Debido a la estrecha proximidad de los nervios (y vasos) pudendos al ligamento coccígeo-sacroespinoso lateral, la posibilidad de lesión está presente, por lo que la disección y la sutura deben evitar la espina ciática. Si ocurre lesión del nervio pudendo con síntomas postoperatorios de dolor vulvar unilateral, adormecimiento, o dolor y adormecimiento, puede ser necesario operar nuevamente de inmediato y retirar el material de sutura causante. Se debe realizar examen rectal frecuentemente durante todas las reparaciones transvaginales debido a la estrecha proximidad del recto a la disección vaginal y a las suturas de la colpopexia. Puede ocurrir lesión rectal durante el ingreso al espacio perirrectal, así como durante la movilización del tejido fuera del ligamento coccígeo-sacroespinoso. Si se identifica una lesión rectal, por lo general se puede reparar originalmente por vía transvaginal mediante técnicas convencionales. También se ha reportado obstrucción del intestino delgado después de la colpopexia transvaginal, pero es poco común. Puede ocurrir estenosis vaginal y dispareunia si se recorta demasiado tejido de la pared vaginal anterior y posterior, si la vagina se deja demasiado corta, o si se realiza una colporrafia posterior muy justa. Recomendamos el uso postoperatorio de una crema vaginal con estrógeno en estas pacientes, con la intención de evitar o disminuir la incidencia de este problema. PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES CON MALLA En 2004 se introdujeron kits pre-empacados para colocar malla transvaginalmente. La mayoría de los kits utilizan trocares para fijar la malla o el injerto al arco tendinoso de la fascia pélvica o a los ligamentos sacroespinosos bilateralmente. Con fijación bilateral, estos injertos crean una hamaca que da soporte a la cúpula y a las paredes anterior o posterior, dependiendo de la colocación. Los objetivos de estos procedimientos son disminuir la tasa de prolapso recurrente agregando un injerto para reforzar el tejido local y disminuir complicaciones evitando la cirugía intraabdominal. En su introducción al mercado, hubo muchas marcas y tipos de kits de injerto, sin embargo los datos de los prototipos específicos eran pocos. Dada la introducción relativamente reciente de estos procedimientos, las series de casos y los estudios retrospectivos superan en número a los estudios aleatorios controlados y los disponibles tienen un plazo de seguimiento más corto. Pocos estudios han abordado específicamente el prolapso de cúpula vaginal y la mayoría de los datos detalla los resultados después de la reparación de la pared vaginal anterior con uso de malla. El mayor estudio aleatorio controlado hasta la fecha, que compara la colporrafia anterior con un kit de malla anterior, demostró que, en comparación con la colporrafia anterior, el uso de un kit de malla anterior da como resultado una mejora de los resultados objetivos y subjetivos a 1 año, pero mayores tasas de complicaciones quirúrgicas y eventos postoperatorios adversos, incluyendo exposición de la malla e incontinencia urinaria de esfuerzo de novo. 33 La Revisión Cochrane actualizada sobre el tema examinó los resultados de aproximadamente 4,000 mujeres y reveló que la reparación anterior con tejido local estaba asociada a más fallas del compartimento anterior que la reparación con malla de polipropileno como cubierta o con el kit de malla transobturadora armada, pero no hubo diferencias en los resultados subjetivos, los datos de calidad de vida, o las tasas de dispareunia de novo, incontinencia urinaria de esfuerzo o las tasas de reintervención por prolapso o incontinencia entre los grupos. 31 Además de las complicaciones inherentes a toda reparación transvaginal de prolapso, pueden ocurrir complicaciones relacionadas en particular con la malla o los trocares. Se han reportado complicaciones funcionales relacionadas con la malla, tales como dolor pélvico crónico, dolor en la pierna e ingle, dolor

18 18 vaginal y dispareunia. Una revisión sistemática que evaluó las complicaciones y reintervenciones después de la reparación quirúrgica de la cúpula vaginal demostró que la tasa general de reintervención (por complicaciones y por prolapso recurrente) es más alta después de la reparación con malla transvaginal. 32 La exposición de la malla a través del epitelio vaginal ha sido una de las complicaciones más comunes, y la Revisión Cochrane informó una tasa global de erosión de 10%. 31 Al menos la mitad de las exposiciones de malla son sintomáticas y requieren reintervención para su tratamiento. Como resultado del tipo de aprobación que recibieron los kits de malla transvaginal por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), el alto número de complicaciones encontradas en un tiempo relativamente corto y la falta de efectos superiores clínicamente significativos en los síntomas de prolapso, la FDA emitió un Aviso de Salud Pública en 2008 y un Comunicado de Seguridad en Estos documentos establecen que "las complicaciones graves asociadas a malla quirúrgica para reparación transvaginal de POP no son poco comunes" y que "no está claro que la reparación transvaginal del POP con malla sea más efectiva que la reparación tradicional sin malla" y hace recomendaciones para el médico (Cuadro 2). La FDA ha reclasificado la manera en que se aprobarán estos kits de procedimiento para su uso y está requiriendo datos adicionales de resultados antes de otorgar aprobación FDA. Como resultado, algunos kits de malla para prolapso en los que un trocar pasaba a través del foramen obturador se retiraron voluntariamente del mercado. Los kits pre-empacados de malla vaginal disponibles en la actualidad fijan la malla principalmente al ligamento sacroespinoso. Dado el futuro incierto de la malla transvaginal y la variedad de marcas y técnicas disponibles, no describimos una técnica específica.

19 19 Cuadro 2. Recomendaciones de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. respecto a la colocación de una malla transvaginal para prolapso Capacitación Obtener capacitación especializada para cada técnica de colocación de malla y estar al tanto de las complicaciones de la malla quirúrgica Selección de Pacientes Reconocer que, en la mayoría de los casos, el prolapso de órganos pélvicos se puede tratar exitosamente sin malla, evitando por tanto las complicaciones relacionadas con las mallas. Escoger la cirugía con malla sólo después de haber sopesado los beneficios y riesgos de la cirugía con malla en comparación con todas las alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas. Considerar los siguientes factores antes de colocar una malla quirúrgica: o La malla quirúrgica es un implante permanente que vuelve más desafiante una futura reparación quirúrgica. o Someterse a una cirugía de malla puede poner a la paciente en riesgo de necesitar cirugía adicional o de desarrollar nuevas complicaciones o Retirar la malla como resultado de complicaciones de la misma puede implicar múltiples cirugías y deterioro significativo en la calidad de vida de la paciente. La eliminación completa de la malla puede no ser posible y puede no producir la resolución completa de las complicaciones, incluyendo el dolor. o Las mallas colocadas abdominalmente para reparar el prolapso pueden dar como resultado menores tasas de complicaciones por malla en comparación con la cirugía transvaginal de prolapso con malla. Informar a su paciente Informar a las pacientes que la implantación de malla quirúrgica es permanente y que algunas complicaciones asociadas con la malla implantada pueden requerir cirugía adicional que podría, o no, corregir la complicación. Informar a las pacientes sobre la posibilidad de complicaciones graves y su efecto sobre la calidad de vida, incluyendo dolor durante la relación sexual, cicatrización y estrechamiento de la pared vaginal en la reparación del prolapso. Informar a la paciente sobre los beneficios y riesgos de las opciones no quirúrgicas, de la cirugía sin malla, de las mallas quirúrgicas colocadas con cirugía abdominal y de la probabilidad de éxito de estas alternativas en comparación con la cirugía transvaginal con malla. Notificar a la paciente si se utilizará una malla en su cirugía de prolapso y proporcionarle información acerca del producto específico a utilizar. Asegurarse de que la paciente entienda los riesgos y complicaciones postoperatorios de la cirugía con malla, así como los datos limitados sobre los resultados a largo plazo. Si está disponible, proporcionarle a las pacientes una copia de la etiqueta de instrucciones del fabricante de la malla quirúrgica. Modificado del comunicado de seguridad de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU., FDA: actualización sobre complicaciones graves asociadas con la colocación transvaginal de malla quirúrgica para prolapso de órganos pélvicos. Disponible en: Obtenido el 20 de diciembre de Muchos expertos creen que la malla transvaginal puede tener valor debido al riesgo de prolapso recurrente después de las reparaciones con tejido local propio. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Americana de Uroginecología recomiendan lo siguiente 34 : 1) la reparación de POP con malla vaginal debe reservarse para pacientes de alto riesgo en las que el beneficio de colocación de la malla puede justificar el riesgo, tales como personas con prolapso recurrente (especialmente del compartimento anterior) o con comorbilidades médicas que impiden procedimientos más invasivos y más largos, abiertos y endoscópicos; 2) los cirujanos que coloquen la malla vaginal deben someterse a capacitación específica para cada dispositivo y tener experiencia con procedimientos quirúrgicos reconstructivos y un conocimiento detallado de la anatomía pélvica; 3) en comparación con los productos y dispositivos de malla existentes, no se debe asumir que los nuevos productos tienen la misma o mejor seguridad y eficacia a menos que haya disponibles datos clínicos de largo plazo; y 4) las pacientes deben dar su consentimiento informado después de revisar los riesgos y beneficios del procedimiento y después de recibir una explicación sobre reparaciones alternativas.

20 20 Existe falta de datos de resultados a largo plazo después de las reparaciones vaginales con malla y con tejidos locales y los que están disponibles demuestran la necesidad de mejores resultados y menos complicaciones. Esto sólo se puede lograr con estudios controlados aleatorios de potencia adecuada con resultados de largo plazo, que incluyan síntomas de prolapso y resultados anatómicos y funcionales. COLPOPEXIA SACRA ABDOMINAL Técnicas La colpopexia sacra abdominal se puede realizar a través de laparotomía, laparoscopía o laparoscopía asistida por robot. Aunque el abordaje quirúrgico puede ser diferente, los pasos del procedimiento deben seguir siendo los mismos. La colpopexia sacra, que es la suspensión de la vagina del promontorio sacro mediante un injerto puente a través de acceso abdominal, es un tratamiento eficaz para el prolapso uterovaginal y de cúpula vaginal. Se han utilizado muchos materiales diferentes como injerto en colpopexia sacra, incluyendo materiales biológicos (fascia lata, fascia del recto, duramadre) y materiales sintéticos (malla de polipropileno, malla de fibra de poliéster, malla de politetrafluoroetileno, malla de Dacron, y caucho de silicona Silastic). La malla de polipropileno de bajo peso y poro grande es la que más comúnmente se utiliza y tiene la probabilidad de tener menos complicaciones en comparación con otros materiales sintéticos, debido a su monofilamento y a sus características macroporosas. Un estudio aleatorio que comparó los resultados anatómicos objetivos después de una colpopexia sacra realizada con fascia lata cadavérica y malla de polipropileno destacó que la malla de polipropileno fue superior a la fascia lata en cuanto a puntos POP-Q, etapa POP-Q, y tasas de falla anatómica objetiva, uno y cinco años después de la cirugía. 36,37 La técnica de colpopexia sacra abdominal utilizando colocación de injerto es la siguiente: 1) la paciente debe colocarse en litotomía baja usando soportes Allen, de manera que el cirujano tenga acceso digital a la vagina durante la operación. Se puede colocar en la vagina una pinza de anillos o un calibrador de anastomosis término terminal para la manipulación de la cúpula. Se coloca un catéter de Foley en la vejiga para drenaje. Véanse los consejos en el Cuadro 3 para realizar una colpopexia sacra mínimamente invasiva; 2) el acceso intraperitoneal se logra colocando una cánula laparoscópica o robótica, como se muestra en las Figura 7A y B. El intestino delgado se coloca o comprime en el abdomen superior y el colon sigmoides se desvía hacia la pelvis izquierda tanto como sea posible. Se identifican bilateralmente los uréteres a lo largo de su curso completo; 3) se centra la atención al sacro. Se identifican la bifurcación aórtica, los vasos ilíacos comunes e internos, el colon sigmoides y el uréter derecho, para poder evitar estas estructuras (Fig. 8B). La vena ilíaca común izquierda se encuentra medial a la arteria ilíaca común izquierda y es especialmente vulnerable a daño durante este procedimiento. Se hace una incisión longitudinal en el peritoneo sobre el promontorio del sacro; 4) se visualizan directamente el promontorio óseo del sacro y el ligamento longitudinal anterior por aproximadamente 4 cm, usando disección roma y de corte a través de la grasa subperitoneal. Ponemos especial cuidado en evitar el delicado plexo de venas presacras que a menudo están presentes, sobre todo a medida que se diseca más caudalmente. Se deben identificar y evitar la arteria y la vena sacras medias (Fig. 8B); 5) puede utilizarse la disección del peritoneo y tejido adiposo subperitoneal caudalmente para crear un túnel subperitoneal en el fondo de saco, de modo que el injerto se pueda cubrir con peritoneo después de fijarlo al sacro. Alternativamente, se puede extender la incisión sobre el promontorio sacro hacia la cúpula vaginal mediante corte. Durante estos procesos, el recto y el uréter derecho se visualizan en todo momento y el curso de la disección se localiza entre estas estructuras; 6) la vagina se eleva en dirección cefálica utilizando una pinza de anillos o un calibrador de anastomosis término terminal (también conocido como "Calibrador EEA"), se realiza una incisión transversal en el peritoneo sobre la cúpula vaginal y se diseca la vejiga de la pared vaginal anterior mediante corte, aproximadamente 4 cm o hasta que todo el defecto quede expuesto (Fig. 8A). Si este plano es difícil de establecer se puede hacer llenado retrógrado de la vejiga con fluido para delinear su contorno; 7) se realiza una incisión en el peritoneo sobre la pared vaginal posterior hacia el fondo de saco y se diseca de 4 a 6 cm o hasta que todo el defecto quede expuesto. Si es difícil delinear el recto, se puede colocar un segundo calibrador de anastomosis término terminal en el recto. Manipular los calibradores de anastomosis término terminal en la vagina y el recto a fin de que las puntas estén separadas puede definir el septum rectovaginal. Esto puede ayudar a encontrar el tejido areolar, el cual es más fácil y seguro de disecar. Algunos expertos recomiendan disección al cuerpo