ENFERMEDAD POR EL VIRUS ZIKA

Transcripción

1 ENFERMEDAD POR EL VIRUS ZIKA DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO Médico Especialista en Medicina Integral- Magister en Epidemiología y Salud Pública. Año 2015

2 EVALUACIÓN DE RIESGO INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA AGENDA: 1.Contexto Epidemiológico mundial del virus Zika. 2.Descripción del Virus Zika 3.Presentación Clínica de la Enfermedad 4.Distribución del vector. Vigilancia entomológica. 5.Análisis de los factores programáticos. vvigilancia Epidemiológica vdetección por laboratorio vdefinición de Casos vmanejo Clínico de casos vmedidas de Prevención y Control vmanejo Integrado de Vectores vcomunicación de Riesgo 6.Elaboración propuesta plan acción y circular conjunta.

3 Infección por Zikavirus Es una enfermedad causada por el virus Zika (ZIKAV), un arbovirus del género flavivirus (familia Flaviviridae), muy cercano filogenéticamente a virus como el dengue, fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, o el virus del Nilo Occidental. Enfermedad febril, emergente, causada por el virus zika, de curso agudo, benigno y autolimitado que hasta la fecha no ha provocado muertes.

4 Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika 7 de mayo de 2015 La Organización Panamericana de la Salud(OPS)/Organización Mundial de la Salud(OMS) recomienda a sus Estados Miembros que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de infección por virus Zika, tratar a los pacientes, implementar una efectiva estrategia de comunicación con el público para reducir la presencia del mosquito transmisor de esta enfermedad, en especial en las áreas en las que está presente el vector.

5 Comportamiento Epidemiológico infección por Zika virus VIRUS ZIKA EN ÁFRICA Y ASIA El 18 de abril de 1947, un mono Rhesus que había sido colocado en una jaula en una plataforma de árbol en el Bosque Zika de Uganda desarrolló fiebre. El mono, era un animal en el Rockefeller "El programa de la Fundación para la investigación sobre la fiebre amarilla selvática". Se ha informado detección del virus SIKV en mosquitos, primates, y humanos en 14 países a lo largo de tres continentes (África, Asia, Oceanía) Se aisló el virus en mosquitos Aedes africanus atrapados en el mismo bosque. Los estudios serológicos indicaron que también ser infectadas La transmisión de ZIKV por Ae. aegypti a ratones y un mono en un laboratorio se informó en ZIKV fue aislado de los seres humanos en Nigeria durante estudios realizados en 1968 y durante ; el 40% de las personas presentaron anticuerpos neutralizantes a ZIKV. En las investigaciones adicionales, el virus se aisló de Ae. Aegypti en Malasia, un ser humano en Senegal, y en mosquitos en Cote d'lvoire De 1951 a 1981, se tiene evidencia serológica de humanos con Infección ZIKV se informó de otros países africanos como Uganda, Tanzania, Egipto, África Central, República, Sierra Leona y Gabón, y en algunas partes de Asia, incluyendo India, Malasia, Filipinas, Tailandia, Vietnam e Indonesia.

6 Comportamiento Epidemiológico infección por Zika virus 2007: tuvo lugar el primer brote importante de infección por virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia) en la que se notificaron 185 casos sospechosos, de los que 49 (26%) se confirmaron, y 59 (32%) se consideraron probables. El brote se prolongó durante 13 semanas (de abril a julio). El vector que se identificó como posiblemente implicado fue Aedes hensilii, aunque no se pudo demostrar la presencia del virus en el mosquito. Se identificaron en nueve de las diez comunidades de la isla. La tasa de ataque fue de 14,6 por 1000 habitantes. El 61% de los casos fueron pacientes de sexo femenino y la edad mediana fue 36 años (rango, 1-76). 31 de los pacientes con confirmación biológica presentaron síntomas: artralgia, fiebre leve, dolor de cabeza, sarpullido, conjuntivitis, dolor retro orbital, mialgias, edema y problemas gástricos. No se requirió hospitalización y no se registraron muertes. La prevalencia de anticuerpos en portadores en la población general mayor de tres años se estimó en 73% con un IC del 95 [68-77%]. Figure 1. Approximate known distribution of Zika virus, Red circle represents Yap Island. Yellow

7 Comportamiento Epidemiológico infección por Zika virus : se registraron casos en Nueva Caledonia. Se notificaron 146 casos. 114 en 2014 y No hay reporte de muertes atribuidas a la infección por virus Zika en ninguno de los brotes registrados. En los últimos 7 años se han notificado casos en viajeros de forma esporádica (Tailandia, Camboya, Indonesia y Nueva Caledonia).

8 Comportamiento Epidemiológico infección por Zika virus 2013: (octubre) Brote en la Polinesia Francesa, se registraron aprox casos de los cuales aprox 70 casos fueron graves, con complicaciones neurológicas (síndrome de Guillain Barré, meningoencefalitis) y autoinmunes (púrpura trombopénica, leucopenia) en un contexto de la circulación simultánea con virus del dengue. Los vectores relacionados fueron Aedes aegypti y Aedes polynesiensis. FP es un país de ultramar de la República Francesa, con cinco archipiélagos incluyendo 119 islas, 74 de las cuales no se encuentran habitadas, la población total era de en el año FP han presentado brotes de dengue por serotipos DEN1 y DEN3 durante varias semanas, el 30 de octubre de 2013, las autoridades de salud reportan epidemia ZIKV por primera vez, en las islas Sociedad, Marquesas y Tuamotu y que más tarde se extendió a todas las islas.

9 El número de casos con complicaciones para el abordaje se realizó vigilancia comunitaria y se reforzó la red centinela casos fueron reportados a la red centinela y se estimó un total de ( es decir el 10% de la población). Setenta y dos casos de síntomas neurológicos graves fueron notificados. Entre estos, 40 síndromes de Guillan-Barre se diagnosticaron en tres meses (frente a cinco usualmente diagnosticado durante ese período), no se registraron casos de muerte.

10 Epidemiologia Los países que tienen evidencia pasado o actual de la transmisión del virus Zika ÁFRICA Angola * Burkina Faso Camerún República Centroafricana Costa de Marfil Egipto* Etiopía* Gabón Gambia* Kenia* Nigeria Senegal Sierra Leona* Somalia* Tanzania* Uganda Zambia* ASIA Camboya India* Indonesia Malasia Pakistán* Filipinas Tailandia Vietnam* AMERICAS Brasil Colombia OCEANIA / ISLAS DEL PACÍFICO Islas Cook isla de Pascua Estados Federados de Micronesia Polinesia francés Nueva Caledonia Islas Salomón Vanuatu

11 Disponible en ligne sur ScienceDirect Elsevier Masson France EM consulte Médecine et maladies infectieuses 44 (2014) General review Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Infections par le virus Zika et épidémies récentes S. loos' 1 '*, H.-P. Mallet l \ I. Leparc Goffart 0, V. Gauthier 1, T. Cardoso a, M. Herida 3 a Institut de veille sanitaire, département de coordination des alertes et des regions, 12, rue du Va! d'osne, St-Maurice, France h Direction de la santé, bureau de veille sanitaire, Papeete, French Polynesia ^ Centre national de référence Arbovirus, 1RBA, Marseille, France Received 10 March 2014; received in revised form 4 April 2014; accepted 29 April 2014 Available online 4 July 2014 Médecine et maladies infectieuses

12 Publicaciones de años pasados

13 Epidemiología. Fue detectado en Nigeria, Tanzania, Egipto, África Central, Sierra Leona, Gabão, Senegal, Costa de Marfil, Camerún, Etiopía, Kenia, Somalia. En Asia: Malasia, Paquistán, Filipinas, Tailandia, Vietnam, Camboya, India e Indonesia. Máximo 40 casos humanos fueron descritos hasta 2007.

14 Isla de Yap % de la poblacion por arriba de 30 años tuvieron marcadores de infección. Sin casos de gravedad. Muchos casos sin síntomas.

15 Polinesia francesa islas, solamente 61 habitadas. Zona endémica para los cuatro serotipos del dengue. Casos de fiebre moderada, rash y conjuntivitis sin purulencia.

16 Comportamiento Epidemiológico Infección por Zika virus 2014: (Febrero) Chile confirmó un caso en la isla de Pascua. Que coincidió con la presencia de otros focos de transmisión en islas del Pacífico: Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, e Islas Cook. No se presentó riesgo de trasmisión hacia Chile continental dado que el mosquito responsable de la trasmisión no habita en el área continental del país. El caso confirmado correspondió a un niño que consultó por un cuadro de fiebre, manchas en la piel y molestias generales. Se estudiaron cuarenta personas en las que se sospecho la infección, sin embargo, no se realizó la confirmación de la enfermedad en ninguna de ellas.

17 Se confirma casos de enfermedad por virus ZiKA eruptiva en el Nordeste, Brasil 15 de Mayo de 2015 El Ministerio de Salud confirmó el jueves (15), la circulación del virus Zika en el país. En 16 personas que se presentaron resultados positivos para el virus. Ocho muestras de Bahía y ocho Rio Grande del Norte. El Ministerio vigila la situación y participa en la investigación de otros casos sospechosos de erupción, para establecer los agentes causantes y adoptar la vigilancia, prevención y control complementario en el país. Su evolución es benigna con un período de incubación de aproximadamente cuatro días. La enfermedad se caracteriza por fiebre de bajo grado, hiperemia conjuntival (ojos rojos) sin secreción y sin prurito, artralgia (dolor en las articulaciones) y erupción maculopapular (erupción cutánea con puntos blancos o rojos),dolores musculares, dolor de cabeza y dolor espalda La mayoría de los casos no presentan signos y síntomas y no hay muertes asociadas.

18 VIRUS ZIKA EN BRASIL El análisis filogenètico mostró que la secuencia correspondía al linaje asiático (4, 5). Hasta octubre de este año, 14 estados confirmaron transmisión autóctona del virus: Alagoas, Bahía, Ceará, Maranháo, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte (40 Casos), Roraima y Sao Paulo. En la actualidad tienen mas de 400 casos de Zika confirmados.

19 ZIKA EN COLOMBIA El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia el 16 de octubre confirmó los primeros 9 casos después de que se investigar 98 muestras procedentes del departamento de Bolívar (6). Los recientes brotes de fiebre por virus Zika en distintas regiones del mundo y en las Américas, demuestran la potencialidad de este arbovirus para propagarse por los territorios donde se distribuye el vector.

20

21 Número de publicaciones por año..

22 Histórico. Descubierto en 1947 en la selva de Zika - Uganda. Relatos de los casos humanos raros en los años 60 & 70. La primera gran epidemia en la isla de Yap en Micronesia (Pacifico). De octubre de 2013 a marzo de 2014, en la Polinesia Francesa ocurrió la mayor epidemia con 28 mil casos, cerca de 11% de la población. Relación con Guillian-Barré. Transmision perinatal, posible transfusional. Es un flavivirus como el dengue, encefalitis japonesa, WNV Transmisión sexual.

23 Histórico en la ciudad de Natal Casos de enfemedad exantemática en el final de Pensabamos se trataba de casos de Chik. Algunos con IgM + para Dengue. Cerca de 150 personas eran atendidas en las salas de emergencia en un periodo de 12 horas!!!!

24 El virus. Hay tres cepas. Este de África. Oeste de África. Asiático. Reservorios: búfalos, elefantes, zebras y otros.

25 Virus Zika Familia Flavivirus, género Flaviviridae Virus RNA (+) Incubación 10 dias Es un virus envuelto, con simetría de nucleocapside icosaedrica Aislado primera vez en monos rhesus 1947 en vigilancia Fiebre Amarilla Aislado en humanos 1952 en Uganda 2 linajes Africano y Asiatico No hay reportes de muertes

26 Aedes: Ae. africanus, Ae. luteocephalus Ae. furcifer, Ae. apicoargenteus, Ae. vitattus, Ae. albopictus y Ae. aegypti. Vectores:

27 Transmisión. Vectorial. Perinatal. Sexual. Transfusional donadores sin síntomas. Accidentes de laboratorio.

28 Como se transmite?

29 Diseminación del virus Zika. Existen casos importados en Francia, Brasil, Colombia, Chile y Japón.

30 Susceptibilidad al virus. Variaciones con la edad y especie. Cobayos y conejos son poco susceptibles. Monos pueden tener infección asintomática. Ratones más jovenes son más susceptibles.

31 Fisiopatologia & patogenia & histopatologia. Puede producir lesiones en el sistema nervioso central.

32 Zika virus phylogeny. Haddow AD, Schuh AJ, Yasuda CY, Kasper MR, et al. (2012) Genetic Characterization of Zika Virus Strains: Geographic Expansion of the Asian Lineage. PLoS Negl Trop Dis 6(2): e1477. doi: /journal.pntd

33 Presentación Clínica de la Enfermedad

34 Su sintomatología es inespecífica por lo cual puede confundirse con otros síndromes febriles. El virus Zika se transmite por la picadura de mosquitos del género Aedes (A.aegypti), tanto en un ámbito urbano como selvático. Casos asociados a fiebre de 39 grados C. Adenopatía retroauricular. Poliartritis que puede permanecer hasta dos semanas.

35 Cuadro clínico Síntomas: aparecen generalmente después de un periodo de incubación de 3 a 12días. Periodo de incubación: 3-6 días Duración: 14 días con un promedio de 6 días. La infección puede cursar de forma asintomática, o presentarse con una clínica moderada, sin haberse detectado casos mortales hasta la fecha.

36 Clínica. Período de incubación: estimado de una semana. Solo hay un caso donde el periodo fue bien determinado un caso de autoinoculación.

37 Manifestaciones clínicas: Fiebre, algunas veces no hay. Febrícula (entre 37,8 C y 38,5 C). Rash con prurito, inclusive en las palmas de las manos Prurito. Conjuntivitis sin pus. Mialgias. Artralgias en las extremidades. Edema periarticular.

38 Presentación clínica de la Enfermedad Presentación clínica de la Enfermedad Erupción cutánea Artralgia Fiebre Dolor retroorbicular Cefalea Conjuntivitis Incubación 3 12 días Edema Aproximadamente 1 de cada 5 personas infectadas con el virus Zika se enferma (es decir, desarrollar Zika), pero en quienes sí son afectados la enfermedad es usualmente leve, con síntomas que pueden durar entre dos y siete días.

39 Exantema macular o papular (erupción en la piel con puntos blancos o rojos)

40 En sintomáticos, con enfermedad moderada los síntomas se establecen de forma aguda: fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia y artralgia, astenia, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores, y, menos frecuentemente, dolorretro-orbitario, anorexia, vómito, diarrea, dolor abdominal. Durante 4 a 7días, y son autolimitados. Las complicaciones (neurológicas, autoinmunes) son poco frecuentes, y se han identificado sólo en la epidemia de la Polinesia Francesa. Letalidad: No se han reportado casos mortales hasta la fecha

41 Otros signos y síntomas: Cefalea, dolor retro orbital. Dolor abdominal. Diarrea, vómitos y estreñimiento. No hay relacion con el tiempo de enfermedad. Pueden existir formas afebriles.

42 Clinica.

43 Lesión dérmica y conjuntival

44 Lesión maculopapular

45 Lesión maculopapular

46 HEMORRAGIA CONJUNTIVAL

47 Rash.

48 Rash.

49 Edema.

50 Conjuntivitis.

51 Edema de manos.

52 Rash.

53 Rash. Enfermedad grave que requiere hospitalización es infrecuente.

54 Comparativo Zika y Chik % % 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% RN

55 Síntomas. 9 Signos y sintomas mas frecuentes

56 Artralgias. Artralgia 6 com artralgia Mãos 5 Joelhos 3 Pés 2 Cotovelos 1 Punhos 1 Ombros 1 1 sem artralgia 1 N/C

57 Exantema. Exatema (TODOS 8) Padrão 6 Máculo-papulares 2 N/C Progressão 4 céfalo-caudal 2 tronco para MMSS 2 N/C Local 4 Face 4 Tronco 4 MMSS 1 Coxa 1 N/C

58 Prurito. Prurido Com prurido 7 N/C 1

59 Edema articular. Edema Com edema 3 Sem edema 1 N/C 4

60 SINDROME DE GUILLAIN BARRE Paciente de la Polinesia Francesa presenta una infección por el virus Zika (ZIKA) complicado por el síndrome de Guillain-Barré (GBS), el médico debe tener en cuenta el riesgo de trastorno desmielinizante difusa en caso de infección ZIKA. Eurosurveillance, Volumen 19, Número 9, 06 de marzo 2014; INFECCIÓN POR EL VIRUS ZIKA COMPLICADO POR EL SÍNDROME DE GUILLAIN- BARRÉ - REPORTE DE CASO, LA POLINESIA FRANCESA, DE DICIEMBRE DE E Oehler ( ) 1, L Watrin 2, P Larre 2, I-Leparc Goffart 3, S

61 ZIKA EN RN- MICROCEFALIA En Brasil existe un 20% de casos de microcefalia

62 Caio Gabriel nació el 30 de octubre y el tamaño de su cráneo era de 24 centímetros, cuando lo normal es una medida superior a los 33 cm

63 En Brasil hallaron el virus Zika en el líquido amniótico de dos mujeres embarazadas del estado de Paraíba, cuyos fetos ya tienen indicios de padecer microcefalia. "Es altamente probable la correlación entre las dos cosas: que no sea apenas una coincidencia la presencia del virus Zika y también la microcefalia"

64 MICROCEFLIA Y VIRUS ZIKA Pernambuco es el estado que registro mayor número de casos

65 BRASILIA, Brasil.- El virus zika fue detectado en 14 estados de Brasil durante el primer semestre de 2015

66 MADRES CON BEBES CON MICROCEFALIA- BRASIL.

67 DEFINICIONES DE CASOS Caso sospechoso: Paciente que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas entre los últimos 14 días antes al inicio de los síntomas y que presenta exantema o elevación de temperatura corporal axilar (>37,2 C) y uno o más de los siguientes síntomas que no se explican por otras condiciones médicas: -Artralgias o mialgias. -Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival. -Cefalea o malestar general.

68 Caso confirmado: Caso sospechoso con pruebas de laboratorio positivas para la detección específica de virus Zika. Nota: A todo caso sospechoso de Zika con 5 días de enfermedad se le deberá tomar una muestra de sangre siguiendo los procedimientos para la obtención, conservación y transporte de muestras de laboratorio en el nivel local.

69 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Detección de antígeno: en laboratorios especializados mediante PCR y aislamiento viral. Detección de anticuerpos: en laboratorios especializados para identificación de IgM.

70 Laboratorio inespecífico. Hemograma con neutropenia y puede ocurrir plaquetopenia.

71 Diagnóstico. Pruebas de biología molecular. IgM reativa para Zika, con: IgM negativa para dengue con PRNIT > 20 + Relación PRNIT Zika - Dengue > o = 4 caso confirmado. Relación PRNIT Zika - Dengue < 4 caso probable.

72 RT-PCR Muestras de suero de pacientes en fase aguda. De 1 a 5 días desde presentación de síntomas. ELISA o inmunofluerescencia para detectar IgM específica o IgG contra Virus Zika Muestras de suero de pacientes en fase aguda. De 6 días en adelante desde presentación de síntomas. Desventajas, en presencia de baja viremia y reactividad cruzada de AC de ZIKV con otro flavivirus

73 Entrecruzamiento serologico Virus de encefalitis de San Luis Virus de la fiebre amarilla Virus dengue Virus encefalitis japones Virus del Nilo occidental

74 Vigilancia por laboratorio fase I Grupos de muestras a vigilar fase de introducción I Muestras negativas para dengue / Chikungunya con conjuntivitis Muestras de pacientes con enfermedad clínica compatible en áreas geográficas Fuente: Alerta Epidemiologica

75 TRATAMIENTO- MANEJO CLINICO Sintomático Muy rara vez requiere hospitalización No se han identificado grupos de riesgo

76 Manejo de manifestaciones clínicas. En la historia clínica: Condiciones co-existentes. Evaluación del estado hemodinámico. Comprobar si hay señal de gravedad. Buscar erupciones (rash). Formas graves?

77 Tratamiento. Reposo. Administrar líquidos orales. Paracetamol. No se debe administrar AAS, ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios no esteroides. Anti-histamínicos? Busque los casos graves!!! Imunoglobulina para los casos con compromiso del sistema nervioso.

78 Complicaciones en el sistema nervioso. Síndrome de Guillain Barré (SGB) enfermedad inflamatoria y autoimune del sistema nervioso periférico con parálisis ascendente. Hubo una correlación tiempo-espacial, con incremento de 20 veces del número de casos. Período de início de las manifestaciones un poco más corto. Muchos casos con daño axonal. Compromiso de los pares craneales.

79 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

80 Comparación de síntomas clínicos de Dengue, Chikungunya e Infección por virus de Zika Características clínicas y de laboratorio Dengue Chikungunya Zika Fiebre Mialgias/Artralgia Edema extremidades Rash maculopapular Dolor retroorbicular Conjuntivitis Lifadenopatias Hepatomegalia Leucopenia/Trombocitopenia Hemorragia Adapted from Halstead, et al. And from Yap State Department of Health Services presentation.

81 CASO CLINICO UNO Hombre japonés de 20años, sano con un cuadro de cuatro días de evolución con fiebre no cuantificada, dolor de cabeza, artralgia y una día de rash. Antecedentes: visitó Bora Bora (Polinesia francesa) por6 días en diciembre de No usó repelente. Examen clínico: temperatura de 37,2, brote maculopapular en su cara, tronco, y extremidades. Laboratorio: leucopenia 3,300/mm3, thrombocitopenia ( ), Diagnóstico: virus zika por RT-PCT en en Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de Japón Evolución: los síntomas disminuyeron paulatinamente en los días siguientes de aparición Two cases of Zikafever imported from French Polynesia to Japan, December 2013 to January 2014 S Kutsuna (sonare.since1192@gmail.com)1, Y Kato1, T Takasaki2, M L Moi2, A Kotaki2, H Uemura1, T Matono1, Y Fujiya1, MMawatari1, N Takeshita1, K Hayakawa1, S Kanagawa1, N Ohmagari1

82 CASO CLINICO DOS Mujer japonesa de 30 años que en enero de2014 consulta por dolorretro-ocular y fiebre autoreportada de 5días de evolución, exantema y prurito de un día de evolución. Antecedentes: visitó Bora Bora (Polinesia francesa) por6 días en diciembre de No usó repelente. Antecedentes: viaje a Bora Bora por 10días. Los primeros síntomas ocurrieron seis días después del viaje. No usó repelente y reporta que la picaron los insectos. Examen clínico: buen estado, tiene conjuntivitis maculopapular exantema en su cara, tronco y extremidades. Two cases of Zikafever imported from French Polynesia to Japan, December 2013 to January 2014 S Kutsuna (sonare.since1192@gmail.com)1, Y Kato1, T Takasaki2, M L Moi2, A Kotaki2, H Uemura1, T Matono1, Y Fujiya1, MMawatari1, N Takeshita1, K Hayakawa1, S Kanagawa1, N Ohmagari1

83 Preguntas? Puede producir infecciones asintomáticas? Que pasa con la posibilidad de coinfección con Zika + Dengue? ZiKa + Chik? Zika + Dengue + Chik? Existe la co-circulacion de Dengue + Zika + Chikv? Por cuanto tiempo se eliminará el virus del cuerpo? Por los dos liquidos coporales? Orina y esperma? Estas vías alternativas tienen significado epidemiológico? Por el comportamiento en los imunodeprimidos?

84 En países sin transmisión autóctona de la infección por el virus Zika, se recomienda Prueba para el virus Zika en un porcentaje de las muestras de los pacientes se presentan con fiebre y artralgia o fiebre y artritis sin etiología conocida (por ejemplo, prueba negativa para la malaria, el dengue, chikungunya y enfermedades febriles erupción). Reactividad cruzada con la serología del dengue pruebas deben ser tenidos en cuenta, sobre todo si se ha producido infección por dengue anterior. La detección temprana permitirá respuesta adecuada y caracterización del brote y identificación de las cepas virales circulantes.

85 GRACIAS POR SU ATENCIÓN PINTURA DE MI HIJA KIM

86 GRACIAS Dirección de Salud IV Lima Este Alfredo Rodríguez Cuadrado Medico Especialista en Medicina Integral y Magister en Epidemiología y Salud Pública arodriguezcuadrado@ yahoo.com. Ministerio de Salud DISA IV LIMA ESTE CEL: Lima, PERÚ Teléfono Institucional: