Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral

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1 REVISIÓN Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral M.R. LEÓN-SANTOS, M.D. ROMERO-TORRES Y J.A. CONEJERO-CASARES Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España. Resumen. Objetivo. Describir y analizar la eficacia de la terapia del movimiento inducido por restricción (TMIR) como parte del tratamiento integral de los niños con parálisis cerebral (PC). Estrategia de búsqueda. Se revisaron las bases de datos Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y Biblioteca Cochrane hasta marzo de Los resultados se completaron con el buscador Curbside.MD. Selección de estudio y datos. Se localizaron una serie de casos, tres estudios de cohortes, un Critical Appraisal Topics (CAT), tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA), una revisión de ensayos clínicos aleatorizados y una revisión Cochrane. Síntesis de resultados. Se analizaron los resultados en base a: población de estudio, método de restricción, entrenamiento dirigido (TMIR, TMIR modificada o terapia de uso forzado), medidas de resultados, ámbito de aplicación y prestación de la intervención. Conclusiones. El objetivo de la TMIR no es restaurar la normalidad de la función motora en la extremidad superior afectada sino aumentar la funcionalidad de la misma. La función motora final obtenida tras la aplicación de TMIR depende, en parte, de la severidad inicial del trastorno. El resultado y el mantenimiento en el tiempo de las habilidades adquiridas varía de unos niños a otros, por lo que se ha demostrado como fundamental la colaboración de la familia durante y tras el tratamiento, estimulando la utilización de la extremidad afectada en las actividades de la vida diaria y realizando ejercicios de destreza manual. Palabras clave: terapia del movimiento inducido por restricción, parálisis cerebral, ortesis, terapia ocupacional. EFFICACY OF CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Abstract. Objectives. To describe and analyze effectiveness of constraint-induced movement therapy as an intervention to children with cerebral palsy. Search strategy. We reviewed the following databases: Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y Biblioteca Cochrane up to march The results were completed with the Curbside.MD finder. Articles selection. We found one case series, three studies of cohorts, one CAT, three randomized clinical trials, a review of clinical trials and a Cochrane Collaboration review. Results. The results were analyzed on the basis of: studied population, method of restraint, guided training (CIMT, modified CIMT or forced use therapy), results measurement, application field, implementation of the intervention. Conclusions. The objective of the TMIR is not to recover the normality of the motor function in the superior extremity affected but to increase the functionality of the same one. The obtained final motor function after the application of TMIR depends partly on the initial severity of the disorder. The result and the maintenance in the time of the acquired abilities vary from children to others, reason why it has been demonstrated like fundamental the collaboration of the family during and after the treatment, stimulating the use of the extremity affected in the activities of the daily life and making exercises of manual skill. Key words: constraint-induced movement therapy, cerebral palsy, orthoses, occupational therapy. OBJETIVO Correspondencia: Colombia n.º 10, casa 4 bajo Sevilla. Correo electrónico: juanandresconejero@gmail.com Trabajo recibido el Aceptado el El término parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura que causan limitación en la actividad y que son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro fetal o infantil. Las alteraciones motoras de la Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):

2 PC se acompañan a menudo de epilepsia, anomalías sensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicación y del comportamiento 1. Los niños con PC de tipo hemiplejía espástica o tetraparesia espástica con afectación asimétrica de miembros superiores aprenden estrategias para desempeñar las actividades de la vida diaria utilizando la extremidad superior sana o menos afectada. Con el tiempo, estos niños aprenden a restringir el brazo afectado, lo que deriva potencialmente en un trastorno adicional que incluye un aumento del tono muscular, control motor deficiente, disminución del rango articular activo y pasivo de las articulaciones de la extremidad, debilidad generalizada y retraso de la maduración esquelética 2. La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) está basada en dos principios fundamentales, restricción de la extremidad no afectada y práctica concentrada con la extremidad afectada 3, y está surgiendo como una opción terapéutica enfocada a aumentar el uso de la extremidad superior afecta y limitar la falta de progresión del desarrollo que produce el desuso. Existen tres conceptos basados en el fundamento de esta intervención 4 : a) TMIR: se aplica restricción de la extremidad superior afectada y se proporciona terapia durante más de tres horas al día a la extremidad afectada, práctica concentrada, durante al menos dos semanas consecutivas; b) TMIR modificada: se aplica restricción de la extremidad superior no afectada y se proporciona terapia durante menos de tres horas al día a la extremidad afectada y c) uso forzado: se aplica restricción de la extremidad superior no afectada, pero no se proporciona tratamiento adicional de la extremidad superior afectada. La TMIR se ha utilizado en varios estudios con poblaciones de adultos, incluyendo pacientes con accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática y distonía focal de la mano 5,6. El objetivo de este trabajo es describir y analizar la eficacia de la TMIR como parte del tratamiento integral de los niños con PC. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, sin restricción de idiomas, con intervalo de edad de 0 a 14 años hasta marzo de 2008 en las siguientes bases de datos: Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y Biblioteca Cochrane. Los resultados se completaron con el buscador Curbside.MD. Los términos empleados fueron constraint-induced movement therapy (CIMT), cerebral palsy, physical therapy, occupational therapy. SELECCIÓN DE ESTUDIOS Se seleccionaron aquellos estudios con mayor nivel de evidencia científica en los que se describen los detalles de la técnica (ámbito de estudio, método de restricción, frecuencia de aplicación) y las medidas de los resultados en términos de evaluación de la deficiencia, limitación de la actividad y limitación de la participación. Los trabajos centrados en niños con PC incluyeron una serie de casos 7, tres estudios de cohortes 8-10, un CAT (Critical Appraisal Topics) 11, cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) 12-15, una revisión de ensayos clínicos aleatorizados 16 y una revisión Cochrane 17 (tabla 1). SÍNTESIS DE RESULTADOS Población de estudio Se ha postulado la intervención temprana para potenciar la plasticidad neuronal en los primeros años de vida, pero para el cumplimiento terapéutico es esencial la colaboración del paciente. Variables como la edad, el grado de afectación motora (GMFS IV-V) 18 y el nivel cognitivo influyen potencialmente en los resultados de la TMIR. Se han descrito mejores resultados funcionales en los pacientes de mayor edad y en aquéllos que presentaban mayor deficiencia 14. Método de restricción Se inmoviliza la extremidad superior sana mediante cabestrillo, vendaje, guante, mitón, férula antebraquial (fig. 1), braquial o yeso uni o bivalvo. El intervalo de restricción oscila desde una hora al día hasta la inmovilización a tiempo completo durante un período que oscila entre los diez días y los dos meses de tratamiento Se propone realizar la inmovilización al finalizar el curso escolar o en las temporadas de vacaciones. La literatura no concluye a favor de ningún dispositivo ni se establecen diferencias en el resultado del tratamiento según el intervalo de restricción y el período de inmovilización. El uso de cualquier modalidad estimula la realización intensiva de las actividades de la vida diaria. Entrenamiento dirigido Se procede a realizar TMIR, TMIR modificada o terapia de uso forzado. Todas las formas de terapia implican tres elementos: entrenamiento intensivo de la extremidad más afectada, limitación prolongada de la extremidad menos afectada y un paquete de transferencia de técnicas para inducir la transferencia de las ganancias terapéuticas obtenidas a las situaciones de la vida diaria 15 (fig. 2). Los protocolos revisados difieren significativamente en relación con la intensidad de tratamiento, desde no 200 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):

3 TABLA 1. Descripción de estudios Autor Diseño Población/intervención Medida de resultados Resultados Willis Estudio de cohortes 12 pacientes (1-8 años) Peabody Developmental Favorable para el observador con control Yeso 1 mes Motor Scales (PDMS) y para los padres Taub ECA 18 pacientes (7 meses-8 años) Assisting Hand Favorable; se mantiene Yeso ligero (fibra de vidrio) Assessment (AHA) 6 meses más tarde 21 días Pediatric Arm Function Test Eliasson ECA 21 pacientes (18 meses-4 años) Assisting Hand Favorable; se mantiene Guante 2 horas al día 2 meses Assessment (AHA) 2 meses más tarde y se reduce a los 6 meses Naylor Estudio de cohortes 9 pacientes (18 meses-5 años) Quality of Upper Favorable al finalizar Diseño ABA Supervisión de un adulto Extremity Skills Test el tratamiento 1 hora al día 2 veces por semana durante 1 mes Deluca ECA 18 pacientes (7 meses-8 años) Quality of Upper No se producen efectos Yeso bivalvo 21 días Extremity Skills Test significativos en el grupo Dissociated Movement de tratamiento subscale, Pediatric Motor Activity Log Toddler Arm Use Test Emerging Behaviours Scale Gordon Estudio de cohortes 6 pacientes (6-15 años) Escala de Ashworth Sin cambios motores Diseño ABA WHO de termoplástico Melbourne Assesment Mejoría funcional 2 horas por semana durante of Unilateral Upper 4 semanas Limb Function Taub ECA Dos grupos de tratamiento: Laboratorio de función WHO 6 horas al día durante motora (Pediatric Arm Resultados favorables en 21 días Function Test) ambos grupos hasta WHO 6 horas al día durante 6 meses después del 15 días tratamiento Charles Estudio prospectivo 8 pacientes (5-11 años) Jebsen-Taylor Test Mejoría a largo plazo que de cohortes Cabestrillo 6 horas durante Bruninks-Oseretsky Test aumenta con la segunda Diseño ABABA 12 días Percepción de los fase 2 períodos de tratamiento cuidadores ECA: ensayo clínico aleatorizado. realizar ningún tratamiento aparte de la terapia convencional 9 hasta incluir un tratamiento intensivo de seis horas al día durante veintiún días consecutivos 13. Medidas de resultados La heterogeneidad de los protocolos se corresponde con la diversidad de medidas de resultados utilizadas, por lo que no se puede realizar un análisis combinado de los estudios. De forma resumida, podemos incluir los siguientes sistemas de valoración descritos en la literatura: Deficiencia En este apartado se incluyen el balance articular, el balance muscular, el tono muscular (escala de Ashworth, escala de Ashworth modificada) 19 y la espasticidad (escala de Tardieu). Limitación en la actividad 1. Manipulación: medida de la capacidad de prensión, pinza, liberación y traslado (test de Jebsen-Taylor), Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):

4 en el niño 14, mientras en otros casos se postula que el entorno familiar puede interferir en el cumplimiento terapéutico, disminuyendo el control sobre las tareas y favoreciendo las distracciones 10. Prestación de la intervención La intervención puede ser realizada por el médico rehabilitador en combinación con el fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, familia y profesorado 10,14. Fig. 1. Restricción de la muñeca y la mano sanas en un niño con hemiparesia mediante la adaptación de WHO en termoplástico. Fig. 2. Estimulación de la mano parética mediante el uso de objetos de uso común. rendimiento bimanual (Assisting Hand Assessment 20, Pediatric Motor Activity Log [PMAL]), habilidades motoras finas (Peabody Developmental Motor Scales 21 ). 2. Escalas de valoración funcional generales: Wee-FIM Restricción en la participación. 4. Herramientas individualizadas para valorar la consecución de objetivos concretos: Canadian Occupational Performance Measure (COPM) 23. Ámbito de aplicación El tratamiento se realiza en uno o varios entornos: domicilio, escuela, hospital o ambientes específicos (por ejemplo: campamentos de verano para niños con PC) Algunos autores recomiendan realizar el tratamiento en un ámbito natural, como el domicilio o la escuela, para estimular la adquisición de habilidades motoras CONCLUSIONES La afectación del sistema nervioso central en la infancia difiere de la del adulto. La adquisición de habilidades motoras para los niños con PC se dificulta por la falta de aprendizaje y la inexistencia de experiencias previas sobre un cerebro indemne, como ocurre en el daño cerebral adquirido del adulto. El objetivo de la TMIR no es restaurar la normalidad de la función motora en la extremidad superior afectada, sino aumentar la funcionalidad de la misma. El seguimiento hasta seis meses después del tratamiento confirma una mejoría en los apartados de deficiencia y limitación de la actividad de los pacientes 15. La función motora final obtenida tras la aplicación de la TMIR depende, en parte, de la gravedad inicial del trastorno. El resultado y el mantenimiento en el tiempo de las habilidades adquiridas varía de unos niños a otros, por lo que se ha demostrado como fundamental la colaboración de la familia durante y tras el tratamiento, estimulando la utilización de la extremidad afectada en las actividades de la vida diaria y realizando ejercicios de destreza manual. En nuestro servicio se realiza una inmovilización de la extremidad sana con una férula de yeso antebraquial en posición funcional a tiempo completo durante 2 semanas. El dispositivo utilizado dificulta al paciente la retirada del mismo y se incentiva el uso de la extremidad afecta en las AVD en su entorno familiar, sin aplicar ninguna terapia complementaria específica. Aunque la colocación de yeso se ha postulado como una modalidad terapéutica agresiva, no hemos detectado abandonos de tratamiento. Se indica en niños con capacidad de colaboración plena (mayores de 12 años) y que tengan una capacidad funcional aceptable (Manual Ability Classification System [MACS I, II]) 24 pero con un uso habitual deficiente. La valoración se realiza por la respuesta funcional subjetiva tanto del niño como de los padres. Los estudios realizados utilizan distinta metodología (TMIR, TMIR modificada y terapia de uso forzado) y medida de resultados, muchos de los cuales no están estandarizados y los ensayos clínicos son de muestra pequeña. Además, la TMIR no resuelve completamen- 202 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):

5 TABLA 2. Escala de valoración de la capacidad manipulativa en niños con parálisis cerebral: Manual Ability Classification system I. Manipulación de objetos con facilidad y con éxito II. Manipulación de algunos objetos pero con reducción de la calidad y la velocidad III. Manipulación de objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar o modificar las actividades IV. Manipulación de una limitada selección de objetos en situaciones adaptadas V. Sin capacidad de manipulación; incluso las tareas más sencillas Fuente: Eliasson AC 24. te el déficit motor asimétrico de las extremidades superiores en los niños con PC. Se deben realizar estudios con una frecuencia de aplicación, intensidad y medidas de resultados ajustadas que se muestren eficaces en la consecución de objetivos y sean susceptibles de aplicar en la práctica clínica (un tratamiento que precise de un terapeuta ocupacional durante seis horas diarias y la utilización de escalas como el Wee-FIM no pueden adoptarse en muchos ámbitos clínicos). La metodología debe tener en cuenta la edad, el nivel cognitivo y el nivel funcional de los pacientes (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy) 25, ya que los diferentes hitos del desarrollo no pueden ser recogidos en un solo protocolo de tratamiento. En la práctica clínica puede ser útil, antes de instaurar el tratamiento, la comprobación directa de las posibilidades del niño mediante una evaluación global de la mano neurológica, así como la aplicación de escalas de desarrollo motor (Alberta Infant Motor Scale [AIMS]) 26 y de manipulación de objetos (Manual Ability Classification System [MACS]) (tabla 2). La implicación de la familia, el profesorado y los cuidadores estimula al niño, ayuda en el cumplimiento y favorece la eficacia del programa de tratamiento. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy April Dev Med Child Neurol. 2007;49: Scrutton D, Damiano D, Mayston M. Management of the motor disorders of children with cerebral palsy. 2 nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; Taub E, Harger M, Grier HC, Hodos W. 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6 reliability, and responsiveness to change. Dev Med Child Neurol. 2007;49: Wang HH, Liao HF, Hsieh CL. Reliability, sensitivity to change, and responsiveness of the Peabody developmental motor scales-second edition for children with cerebral palsy. Phys Ther. 2006;86: Sutcliffe TL, Gaetz WC, Logan WJ, Cheyne DO, Fehlings DL. Cortical reorganization after modified constraintinduced movement therapy in pediatric hemiplegic cerebral palsy. J Child Neurol. 2007;22: Sakzewski L, Boyd R, Ziviani J. Clinimetric properties of participation measures for 5- to 13-year-old children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2007;49: Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Arner M, Öhrvall AM, et al. The manual ability classification system (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006;48: Russell DJ, Rosembaum PL, Avery L, Lane M. Gross motor function measure (GMFM-66 & GMFM-88) user s manual. Hamilton Notario: Mac Keith Press; p Piper MC, Darrah J. Motor assessment of the developing infant. Philadelphia: WB Saunders Co; NOTA ACLARATORIA En el Editorial incluido en el número 3 de la Revista [Climent JM. Quo Vadis Rehabilitación: la especialidad (in)visible. Rehabilitación (Madr). 2008;42(3)111-2] apareció como único firmante A. Climent. A continuación enumeramos a todos los autores del mencionado Editorial. José M. Climent, Carlos Aragüés, Alex Cortés, Ana Esclarín, Mariano Flórez, Jordi Iborra y Joaquín Pradas. 204 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):