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1 Estimadoscolegas: Comoyasabéis,elGEVONCnaceconmuchailusiónymuchosproyectos,entreellosla ideadequeunificarcriteriosydifundirunprocedimientodetrabajocomúnatodos aunará nuestros esfuerzos en la misma dirección y, lo que es más importante, redundaráenelbeneficiodenuestrospacientes. Porlotanto,hemosdecididoelaborarunaseriede Guíasdeactuación frentealas neoplasiasmásfrecuentesempezandoporunodelostumoresquesenospresentan prácticamenteadiarioenlaconsulta,lostumoresdemamacaninos(excluyendolos carcinomasinflamatoriosylostumoresmamariosfelinosdelosqueelaboraremoslas guías pertinentes) El documento se divide en dos secciones; una primera de Indicaciones en la que se exponen hechos contrastados y demostrados, y una segundade Recomendaciones queaúnnosehansometidoalosestudiossuficientes quepermitanasegurarsuaplicaciónenestetipodeneoplasiasperosíexistenindicios desuefectividad. Esperamosqueosgustey,sobretodo,queosseadeutilidad.

2 GUÍADEACTUACIÓNENLOSTUMORESMAMARIOSCANINOS (noaplicablealcarcinomainflamatorio) SECCIÓNA:INDICACIONES 1. Realizar ovariohisterectomía antes del primer celo (probabilidad de desarrollar tumores de mama caninos, TMC, disminuye al 0.05%) No se demuestra una mayor relaciónentrelaesterilizaciónaestaedadyeldesarrollodeincontinenciaurinaria.si serealizaentreprimerysegundocelolaprobabilidaddepadecertmcaumentaal8% y después del segundo celo al 26% (24). La ovariohisterectomía despuésde los 2.5 añosdeedadnotieneefectoprotectorfrenteatmc.nota:elriesgodeincontinencia esmayorenovariohisterectomías/ovariectomíaspracticadasenperrasmenoresde3 mesesdeedad,porloqueserecomiendalaesterilizacióndehembrasmayoresde3 mesesymenoresde1año. 2. Evitar la administración de progestágenos pues aumentan el riesgo de aparición de TMC(32). 3. SistemaTNM/procedimientodiagnóstico: a. Es interesante conocer el ritmo de crecimiento (saber cuándo aparecieron) (15)ysihatenidoTMCconanterioridad. b. ConocerelTdetodoslosnódulos(elTlodaeldiámetromayordecadamasa), deformaqueamayortpeorpronóstico(12,33).lomáshabitualesquese presentemásdeunnóduloyquecadaunotengauntipohistológicodiferente. T Perro>10kg Perro<10kg 1 <3cm <2cm 2 35cm 23cm 3 >5cm >3cm

3 c. Lapresenciadeúlceraseinfiltraciónseasociaamalignidad(9,18). d. PAAF de linfonodos aumentados (inguinales/ axilares) (9). Siempre que sea posibletambiénserealizarápaafdeloslinfonodosclínicamentenormales. Drenajelinfáticomamarioencondicionesnormales(4): 1ªy2ªlinfonodoaxilaripsilateral 4ªy5ªlinfonodoinguinalsuperficialipsilateral 3ªcualquierlinfonodo,conmásfrecuenciaaxilar EstedrenajepuedeversealteradocuandoaparecenTMC(16): 1ªy2ªlinfonodoesternal 3ªlinfonodoiliacomedial 4ªlinfonodoaxilar 5ªlinfonodopoplíteoyvasoslinfáticosmedialesdelmuslo Tabla:Drenajelinfáticoenlasglándulasmamariasnormalesyneoplásicasenlaperra(30) Glándula Drenajelinfáticonormal Drenajelinfáticoneoplásico mamaria 1ª Linfonodo(lnn)axilar Lnnaxilar/esternal 2ª Lnnaxilar Lnnaxilar/esternal 3ª Lnnaxilar/inguinal Lnnaxilar/inguinal/iliacomedial 4ª Lnninguinal Lnninguinal/axilar 5ª Lnninguinal Lnn inguinal/ poplíteo/ vasos linfáticosmedialesdelmuslo

4 e. PAAF de las masas mamarias para diferenciar entre inflamación y otras neoplasias(lipoma,mastocitoma )cuandonoseaevidentequesetratadeun TMC. f. Realizarradiografíasdetórax(3proyecciones:LLD,LLI,VDoDV) g. Esinteresante,peronoimprescindible,realizarecografíadeabdomen.Síestá indicadosiseconfirmalapresenciademetástasisentórax. h. En ocasiones será necesaria la biopsia incisional/escisional para el planteamientoterapéutico(29). Contodoslosdatosanterioresseestableceelestadioclínico. EstadiosegúnlaOMS (modificado).n1ym1relacionadosconpeorpronóstico. ESTADIO T N M I II III IV Cualquiera 1 0 V Cualquiera Cualquiera 1

5 4. TratamientoenfuncióndelTNM: Enlaactualidadeltratamientomásefectivoeslacirugía.Así: ESTADIOCLÍNICO CIRUGÍA Icontumores<1cmensuTmayor Nodulectomía Icontumores>1cmensuTmayor Mastectomíalocal II Mastectomíalocal/parcial III Mastectomíaparcial(1a3ó4a5)/completa* IV Mastectomíacompleta** V Valorarcirugíapaliativa * Cuando existen características clínicas de malignidad: adherencia, mala delimitación, infiltración, ulceración,crecimientorápido ** Aunque existe controversia al respecto y son necesarios estudios más exhaustivos, GEVONC recomiendacirugíasradicalesenestadiosivsiguiendolosprincipiosdelacirugíaoncológicageneral. NOTAS: a. Siempre se elegirá la cirugía menos agresiva para el paciente que permita unos márgenesadecuados(almenos2cm). b. Cuando hay nódulos en varias mamas, se deben extirpar todos (mastectomía regionalocompleta).aunquelostumoresseanpotencialmentebenignosporsus características clínicas (pequeño tamaño, crecimiento lento...) siempre está indicadalacirugíapuestoqueconeltiempotiendenamalignizar(29). c. El60%delasperrasoperadasdeTMCdesarrollannuevostumoresenlacadena mamariaipsilateraldespuésdeunamastectomíaregional(31)(ver*y**). 5. Diagnósticohistopatológico: a. TODOSLOSTMCDEBENSERREMITIDOSPARASUESTUDIOHISTOPATOLÓGICO (7).LaclasificacióndeTMCrecomendadaes:GoldschmidtM,PeñaL,Rasotto RyZapulliV.VetPathol2011,48:117(enbibliografía 8 ).Demejorapeor pronóstico:

6 Mama normal Carcinoma in situ Carcinoma complejo

7 Carcinomasimple(túbulopapilar,sólido,anaplásico) Carcinomasimpletubular Carcinomasólido Carcinosarcomaysarcoma Carcinosarcoma

8 b. LamayoríadelasvecesnosencontramosfrenteadiferentesTMC,siendoelde mayor malignidad el que emitirá el pronóstico. En líneas generales (a excepción del carcinoma inflamatorio) los sarcomas tienen peor pronóstico queloscarcinomas(9,15). c. Sedebenidentificartodaslasmamasparauncorrectoseguimientoposterior. d. Eldiagnósticodebeincluirelgradohistológicodemalignidad(GHM).Amayor GHMpeorpronóstico(15,19). e. Sihaypresenciadeenfermedadmicroscópicavalorarunanuevacirugíaconel findeeliminarlascélulasneoplásicasconmárgenes. f. LatinciónconKi67delasneoplasiasmalignasaportainformaciónadicional pronóstica. A mayor expresión de Ki 67 peor pronóstico y mayor riesgo de metástasis(17,23). 6.Seguimiento: a.tumoresconcaracterísticasclínicasdemalignidadotumoresmalignosen untumorbenigno:revisionescada6mesesdurante2años. b.tumoresmalignos:revisionescada3mesesdurante2años. Cadarevisiónconsistiráen: a.historiaclínicayexamenfísico. b.palpacióndelasmamasoperadasparaladeteccióntempranaderecidivas. c. Palpación del resto de mamas y tejido intermamario para la detección tempranadenuevasneoplasias. d.radiografíasdetórax(idealmente3proyecciones)

9 SECCIÓNB:RECOMENDACIONES 1. La realización de una PAAF puede ser de utilidad para la diferenciación de tumores malignosybenignos(sensibilidad7988,6%;especificidad73100%).paraevitarlos errores inherentes a la heterogeneidad de estos tumores se deben tomar varias muestrasdediferentesáreas.dichapaafesunapruebadeelecciónparadiferenciar lostumoresdemamadeotrostumorescutáneoscomoellipomayelmastocitoma(2, 21). Osteosarcomaenuntumordemama 2. RealizacióndeovariohisterectomíaenelmomentodeltratamientoquirúrgicodelosTMC para la prevención de piómetras, neoplasias genitales y, en cierta medida, para la prevención del desarrollo de displasias y neoplasias mamarias benignas. En relación al pronósticodelostmcmalignos,aunquehaycontroversiayenalgunosestudioslaoheno seasociaaunmejorpronóstico(20,31),enotrosestudiossíseasocialaoheconunmejor pronóstico(3,27),porloquesíserecomienda. 3. El empleo de desmopresina en el momento de la cirugía y el día posterior parece relacionarseconunmejorpronósticoenelmanejodetmcmalignos(10). 4. Sesugiereelempleodequimioterapiaentumoresdeelevadamalignidad(GHMIII)oen estadiosclínicosiiiyiv,comoadyuvantepostquirúrgicodespuésdelacirugía;asícomoen estadioclínicov(metástasisadistancia)(1,11,13,14,25):

10 4.1 5 FU (150 mg/m² IV 1 vez a la semana /4 dosis) + CFX (100mg/ m² IV o PO 1 vez a la semana/4dosis) 4.2 MTX5mg/m²IVcada3semanas(3a5dosis)+AINE s(preferentementecox2) 4.3 Gemcitabina800mg/m²/semanaIV4dosis 4.4 Doxorubicina30mg/m²IV3semanas45dosis 4.5 Terapiametronómicaoral.IndicadaencasosenestadioclínicoV(metástasisadistancia) empleandounacombinacióndeunmedicamentooralanticox(cox2ocox12)/24hyun quimioterápicooral(cfx15mg/m²/24hoclorambucilo/4mg/m²/24h)

11 BIBLIOGRAFÍA 1. Burton JH, Mitchell L, Thamm DH, Dow SW, Biller BJ. Low Dose Cyclophosphamide SelectivelyDecreasesRegulatoryTCellsandInhibitisAngiogenesisinDogswithSoftTissue Sarcoma.JVIM : CassaliGD,GobbiH,MalmC,SchmittFC.Evaluationofaccuracyoffineneedleaspiration cytology for diagnosis of canine mammary tumours: comparative features with human tumours.cytopaholgy.2007.june(18): ChangSC,ChangCC,ChangTJ,WongML.Prognosticfactorsassociatedwithsurvivaltwo yearsaftersurgeryindogswithmalignantmammarytumors:79cases( ).jam VetMedAssoc.2005;Nov15;227(10): ChristensenGC.Themammae.In:EvansHE,ChristensenGCeditors.Miller,sanatomyof thedog.2 nd edition.philadelphia.wbsaunders.1979: Ettinger SJ, Fledman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult. 7 th edition.saunders FossumTW.SmallAnimalSurgeryTextbook.3 rd edition.mosby FowlerEH,WilsonGP,KoesterA.Biologicbehaviourofcaninemammaryneoplasmsbased onahistogenicclassification.vetpathol1974;11: GoldschmidtM,PeñaL,RasottoR,ZapulliV.Classificationandgradingofcaninemammary tumors.vetpathol.2011.jan:48(1) HellménE,BergstromR,HolmbergL.Prognosticfactorsincaninemammaryglandtumors: amultivariatestudyof202consecutivecases.vetpathol.1993;30: Hermo GA, Torres P Ripoll GV et al. Perioperative desmopressin prolongs survival in surgicallytreatedbitcheswithmammaryglandtumours:apilotstudy,vetj.2008,178(1); Karayannopoulo M, Kaldrymidou E, Constantinidis TC et al. Adjuvant postoperative chemotherapyinbitcheswithmammarycancer.jvetmedseriesa2001;48(2): KurzmanID,GilberstonSR.Prognosticfactorsincaninemammarytumors.SeminVetMed Surg.1986;1(1): LeachTN,ChildressMO,GreeneSN,MohamedAS,MooreGE,SchremppDR,LahrmanSR, Knapp DW. Prospective trial of metronomic chlorambucil chemotherapy in dogs with naturallyoccurringcancer.jvco.9sep2011.doi: /j x 14. MarconatoL,LorenzoRM,AbramoFetal.Adjuvantgemcitabineaftersurgicalremovalof aggressivemalignantmammarytumoursindogs.vetcomponcol.june2008;6(2):90101) 15. MisdorpW,HartamAAM.Prognosticfactorsincaninemammarycancer.JNatlCancerInst. 1976;56: PasitkasMNetal.Thelymphdrainageoftheneoplasticmammaryglandsinthebitcha lymphographicstudy.anathistolembriol.2006;35: PeñaL,NietoAI,PérezAlenzaMD,CuestaP,CastañoM.Immunohistochemicaldetection of Ki 67 and PCNA in canine mammary tumors: relationship to clinical and pathological variables.jvetinvest.1998;10: PérezAlenzaMD,PeñaL,NietoA,CastañoM.Clinicalandpathologicalprognosticfactors incaninemammarytumors.anallidell IsitutoSuperiorediSanitá : Pérez Alenza MD, Peña L, del Castillo N, Nieto A. Factors influencing the incidence and prognosisofcaninemammarytumors.jsap.2000;41: Philibert JC, Snyder PW, Glickman N. Influence of Host Factors on Survival in Dogs with MalignantMammaryGlandTumors.VetInternMed.2003;17: RollónE,MartíndelasMulasJ.Theaccuracyoffineneedleaspirationcytologyncanine and feline mammary lesions: comparison with histopathological diagnosis. IV EVSSAR Congress.OralCommunication.2004

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