Lectura Complementaria CALIDAD ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA - UNIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL GERIÁTRICA

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1 Lectura Complementaria CALIDAD ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA - UNIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL GERIÁTRICA IMPLANTACIÓN DE LA VALORACIÓN FUNCIONAL COMO PARÁMETRO DE MEDIDA DE CALIDAD TESINA MADS XIII EDICIÓN Autora: Rocío Velasco Guzmán de Lázaro. Médico especialista en geriatría. Hospital de la Fuenfría. Madrid. Tutora: Pilar González Sánchez. Coordinadora de calidad. Hospital de la Fuenfría. Madrid. 1

2 INDICE 1. INTRODUCCIÓN, CONCEPTOS Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA CONCEPTO DE FUNCIÓN Y DETERIORO FUNCIONAL Evaluación de actividades básicas Evaluación de la situación cognitiva 1.2. CUIDADOS DE MEDIA ESTANCIA: TERMINOLOGÍA Y OBJETIVOS Perspectiva histórica Actividad Criterios de ingreso 1.3. DEFINICIÓN DE CALIDAD ASISTENCIAL Cómo medir la calidad asistencial? Características de las unidades de media estancia importantes en la medida de la calidad asistencial Características de los pacientes relevantes en la medida de la calidad asistencial Nuevas tendencias en la medida de la calidad asistencial 2. INDICADORES Y CRITERIOS DE USO EN LA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA - RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEL HOSPITAL DE LA FUENFRÍA 2.1. Criterios de estructura 2.2. Indicadores de procesos 2.3. Indicadores de resultado 3. OBJETIVOS DEL TRABAJO 3.1. Objetivo principal 3.2. Objetivos secundarios 4. MATERIAL Y MÉTODOS 5. RESULTADOS 5.1Análisis de la información recogida Edad Causa del ingreso Tipo de intervención 2

3 Situación mental Situación funcional previa Situación funcional en el momento de ingresar Situación funcional al alta Estancias Efectividad Eficiencia Porcentaje de ganancia funcional potencial obtenida 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA 1. INTRODUCCIÓN, CONCEPTOS Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA. La gestión de la Calidad Total se sustenta en la búsqueda de la satisfacción de los usuarios, la implicación activa de los profesionales y las estrategias dirigidas a la mejora continúa en las actividades que se realizan. En la anterior década, este abordaje comenzó a resultar insuficiente en una sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias están en permanente cambio. Así estas líneas de acción necesitan complementarse con una visión ágil e innovadora que consiga la fidelización del cliente, pues este no solo espera calidad en los productos o servicios sino que estos se adapten permanentemente a sus necesidades. La situación se hace más compleja al analizar poblaciones de características y necesidades especiales. Este es el caso de la población anciana, en el cual los objetivos de la atención pueden no coincidir con los propios de la población general. Por ello los sistemas de evaluación de calidad deben adaptarse a estas características especiales y no necesariamente deben coincidir con los marcados para la población general. En los servicios diseñados para los ancianos, se han señalado como resultados relevantes, la mejoría de la situación funcional y la calidad de vida, la satisfacción general de los clientes y la disminución de la carga de los cuidadores, mientras que índices más clásicos como la reducción de la mortalidad quedan relegados a un segundo plano 1 El objetivo primordial de la atención sanitaria al anciano es evitar y limitar la aparición y desarrollo de deterioro funcional. En este grupo de población el deterioro funcional es el principal indicador de fragilidad y enfermedad, el 3

4 principal determinante de la calidad de vida y el mejor predictor de posteriores eventos indeseables (dependencia, institucionalización y muerte). Clásicamente la atención sanitaria al anciano se basa en la provisión de Cuidados preventivos del desarrollo de fragilidad y detección precoz de deterioro funcional, dirigidos a toda la población anciana y que con frecuencia comienza antes de los 65 años. Cuidados progresivos desde la fase aguda de la enfermedad hasta los cuidados de soporte en aquellos con incapacidad irreversible, pasando por una fase intermedia de intervención activa sobre la pérdida de función Cuidados continuados y coordinados que aseguren la readaptación a su entorno habitual con la mayor calidad de vida posible, independientemente de las consecuencias de la enfermedad sobre su estado de salud. Para la consecución de estos objetivos la atención sanitaria al anciano requiere una estrategia asistencial específica basada en: Detección de selección de ancianos frágiles (con manifestaciones fisiológicas, clínicas y funcionales de fragilidad) como población diana de actuación. Valoración integral (bio-médica-funcional-psicosocial) de su estado de salud y necesidades de atención. Abordaje interdisciplinario de sus necesidades de cuidados. Niveles de asistencia sanitaria que cubran las necesidades de atención de las diferentes fases de la enfermedad. Estos niveles forman los denominados niveles asistenciales de los servicios de geriatría: 1. Unidades geriátricas de agudos: cuidados agudos hospitalarios. 2. Unidades Geriátricas de Recuperación Funcional o Unidades de Media Estancia o Convalecencia: cuidados continuados. 3. Hospitales de Día Geriátricos: Cuidados continuados como puente entre los cuidados sanitarios hospitalarios y los comunitarios. Se realizan de manera diurna en dependencias del propio hospital. 4

5 4. Unidad de Cuidados Comunitarios: cuidados de soporte o asistencia domiciliaria. 5. Consultas externas hospitalarias 1.1. CONCEPTO DE FUNCIÓN Y DETERIORO FUNCIONAL La valoración de la capacidad funcional se encuentra incluida dentro del concepto más genérico de Evaluación Geriátrica (EG), entendiendo esta como aquel proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, dirigido a las capacidades funcionales, médicas y psicosociales de un anciano, en orden a desarrollar un plan de tratamiento y de seguimiento. Por lo tanto, va mas allá del examen médico de rutina en su énfasis en los aspectos funcionales y en la calidad de vida, en su exhaustividad, en la utilización de instrumentos estandarizados de medida y en la utilización de equipos multidisciplinares. Como integrante de la EG, participa de todos sus objetivos: mejorar la certeza diagnóstica, optimizar el tratamiento médico, mejorar los resultados evolutivos, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, optimizar la ubicación, reducir la utilización innecesaria de servicios y permitir la gestión de casos. Un menoscabo funcional no se debe de contemplar como una cuestión aislada y como un acompañante inevitable de la vejez. El hecho de que un 40 % de los mayores de 80 años sean funcionalmente activos, significa que elevada edad y deterioro funcional no son de ningún modo sinónimos. Y las implicaciones que la capacidad funcional tiene sobre el bienestar y la calidad de vida no son desdeñables. Los datos de las encuestas realizadas a los mayores, que señalan que uno de sus mayores temores es la pérdida del independencia, no son sino la constatación popular de un fenómeno que paulatinamente se va desentrañando a nivel del conocimiento científico: las concepciones más recientes del concepto calidad de vida ya no establecen un sumando simple entre enfermedades crónicas y falta de capacidad funcional, sino que ponen más énfasis en esta última, poniendo de manifiesto su relevancia autónoma e independiente 2. Así entendido, el incluir a la capacidad funcional en el concepto "calidad de vida", no sólo amplia la concepción tradicional de "salud", sino que añade nuevos objetivos terapéuticos y nuevos servicios al quehacer hasta ahora tradicional. De una manera en exceso simplista y superficial se viene considerando al déficit funcional como una consecuencia unívoca de las enfermedades crónicas. Y la realidad es más compleja, aunque todavía oscura. Es cierto que las enfermedades crónicas subyacen en la mayoría de los casos, pero con mecanismos no bien aclarados. Existe en la actualidad un creciente cuerpo de literatura que intenta explicar como se llega a las situaciones de 5

6 pérdida de la capacidad funcional. El clásico esquema de la OMS (Enfermedad --> Impedimento --> Discapacidad --> Hándicap) ha quedado obsoleto por falta de criterios claros que le restan operatividad y, actualmente, se encuentra en fase de revisión. En los últimos años, se viene imponiendo el esquema de Verbrugge 3. En el mismo, por Patología se entiende la alteración fisiológica o las consecuencias de lesiones que alteran el funcionamiento normal del organismo. Impedimento serían las repercusiones que ello tiene a nivel de los órganos y sistemas; las alteraciones en el sistema muscular (fuerza, elasticidad), cardiovascular (capacidad aeróbica), respiratorio (volúmenes pulmonares) o Sistema Nervioso Central (rendimiento cognitivo), pueden ser diversos ejemplos. Por Limitaciones Funcionales se entienden las mermas que se producen en el rendimiento en tareas que usamos habitualmente, como levantarse de una silla, caminar, mantener equilibrio o subir escaleras. Por último, discapacidad sería la situación en la que no es posible realizar sin dificultad determinadas acciones cotidianas. Estas acciones, socialmente determinadas, se pueden subdividir a su vez en actividades avanzadas (necesarias para una vida socialmente satisfactoria), actividades instrumentales (necesarias para vivir de manera independiente) y actividades básicas, (imprescindibles para sobrevivir), bien entendido que poseen una estructura jerárquica: su complejidad va descendiendo conforme descendemos de nivel y, en la mayoría de los casos, el poder realizar las de un nivel, supone el poder realizar las de los niveles más inferiores. (Tabla 1). Tabla 1. Dominios de la actividad humana 1.- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) - Actividades de ocio y tiempo libre - Actividades religiosas - Actividades de socialización - Actividad física y deportes - Cuidado de otros - Trabajo y encargos - Transporte y viajes 6

7 2.- Actividades Instrumentales ( AIDL) - Compra - Hacer comida - Limpieza doméstica - Manejo de las finanzas cotidianas - Uso del teléfono - Faenas domésticas 3.- Actividades Básicas (ADL) - Baño - Vestido - Cuidado personal - Uso del WC - Comer - Transferencias Al margen del hecho ineludible del impacto que la discapacidad tiene sobre la calidad de vida, la dificultad o imposibilidad para llevar a cabo las acciones de los dominios de la actividad humana va más allá de lo meramente descriptivo. Son un parámetro de salud, y como tal, descriptor de resultados evolutivos relevantes: a) Mortalidad. El riesgo de mortalidad se eleva conforme vamos avanzando en el grado de discapacidad, como queda mostrado tanto en los estudios poblacionales como en los prospectivos de seguimiento. En los mayores de 80 años, comparativamente con quienes no están discapacitados, el riego de mortalidad es doble para quienes tienen dificultad en AIDL y cuatro veces para quienes reciben ayuda en ADL 4. b) Consumo de recursos. La frecuentación hospitalaria, bien en número de ingresos, o bien en estancia media y número de reingresos, las visitas al médico o la utilización de fármacos, se pueden poner en relación con el grado de discapacidad. Por ejemplo, en algunos trabajos, este grado de discapacidad ha mostrado ser mejor predictor de la estancia media que el diagnóstico principal al ingreso en el hospital. 7

8 c) Institucionalización. En los trabajos llevados a cabo, fundamentalmente en EEUU, el riesgo de utilizar una residencia se ve notablemente incrementado al ir ascendiendo en el deterioro funcional. Y aunque la estructura de las residencias en ese país (Nursing Homes) es notablente diferente al nuestro, hay muchas razones para asumir que en España sucede algo similar. d) Utilización de recursos sociales. Los costos del cuidado personal y de ayuda doméstica para individuos mayores de 75 años aumentan conforme aumenta el nivel de dependencia. Se estima que pueden doblarse al pasar de discapacidad en AIDL a 5 ADL. e) Futura discapacidad. La discapacidad es un estado dinámico que permite todas las variantes. Puede mejorar y resolverse, mantenerse estable en el tiempo, o empeorar. Las posibilidades de mejora disminuyen en función de la edad, aunque nunca desaparecen por completo, incluso en edades muy avanzadas. Las fluctuaciones en el grado de discapacidad y las transiciones en el estado funcional es un tema de gran interés epidemiológico y práctico. Un importante cuerpo de la literatura se ocupa de desentrañar cuales son los determinantes y los factores asociados a esas variaciones. De cualquier manera, se conoce que el riesgo de empeorar funcionalmente guarda relación con el estado funcional previo. Al margen de estas dos cualidades, calidad de vida y predictor de resultados, que ha hecho que la evaluación de la capacidad funcional (función física y cognitiva en concreto) sea recomendada tanto por el American College of Physicians, la Canadian Task Force y la U.S. Preventive Services Task Force 5, tiene una tercera, como es la de permitir la gestión de casos. Al realizar un contaje del grado de dependencia de un sujeto, estamos de una manera directa valorando las necesidades de cuidados que este tiene. De la misma manera, al estudiar el grado de deterioro sufrido por una persona en el tiempo, podemos medir indirectamente la calidad de los cuidados prestados. Por ello, se han construido instrumentos que, basados en buena parte en la capacidad funcional, son capaces de agrupar a sujetos con similares necesidades y que consumen también similares cantidades de recursos. Además, estos mismos instrumentos pueden ser utilizados como soportes del control de calidad de los cuidados prestados Evaluación de actividades básicas Las actividades básicas constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir. Por debajo de ellas, tan solo quedan las funciones vegetativas (respiración, mantenimiento de la Tensión Arterial, excreción, etc.). La información derivada de estas actividades básicas se ha utilizado para desarrollar líneas predictivas acerca de resultados funcionales relacionados con enfermedades específicas y de sus tratamientos, para describir estadios 8

9 y severidad de patologías, para planificar decisiones de ubicación, pera determinar la elegiblidad de cuidados prolongados y, a otros niveles, para establecer nuevas políticas sociales. Existen numerosas escalas que las evalúan. En general, todas incluyen al baño, vestido, uso del WC y comida. La incontinencia, transferencias, movilidad y cuidado personal no aparecen de forma tan constante. Muchas de estas medidas surgieron de las Unidades de Rehabilitación, y posteriormente se extendió su uso a otros niveles. Cada una de ellas hace especial hincapié en aspectos concretos de la capacidad funcional a este nivel mas básico y se diferencian, además de en su contenido, en la variable manera de afrontar y de medir la discapacidad La escala de Barthel, construida en 1965 para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos, incluye diez áreas y ha sido ampliamente utilizada en Unidades de Rehabilitación. Más recientemente se ha utilizado en Atención Primaria con buenos resultados. A diferencia del Katz, el contenido fundamental descansa en tareas dependientes de extremidades inferiores, con lo que parece que se acerca más al proceso de la discapacidad, al incluir la movilidad. Hay al menos dos cuestiones a señalar. Por un lado que, a pesar de ser una escala numérica, el peso de cada uno de los ítems es muy diferente, por lo que variaciones de la misma magnitud en diferentes tramos de la escala no tienen el mismo significado: una variación de 10 puntos no supone lo mismo entre que entre Por otro, que es relativamente insensible al cambio. Es la escala recomendada por la British Geriatrics Society y el Royal College of Physicians. 9

10 ÍNDICE DE BARTHEL De actividades básicas de la vida diaria Puntuar la información obtenida del cuidador principal Ítem Situación del paciente Puntos Comer - Totalmente independiente - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. - Dependiente Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño - Dependiente 5 0 Vestirse Arreglarse Deposiciones (Valórese la semana previa) - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos - Necesita ayuda - Dependiente - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. - Dependiente - Continencia normal - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas - Incontinencia Micción (Valórese la semana previa) Usar el retrete Trasladarse Deambular Escalones - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda - Incontinencia - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente - Independiente para ir del sillón a la cama - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - Dependiente - Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo - Dependiente Total: Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) Resultado y grado de dependencia < 20 Total Grave Moderado >= 60 Leve 100 Independiente 10

11 Evaluación de la situación cognitiva La valoración cognitiva forma parte de la valoración geriátrica integral. Se puede realizar con numerosos test y escalas validadas. La escala que utilizaré en el trabajo es la Escala de la Cruz Roja, Esta escala (desarrollada en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid) destaca por la facilidad de su aplicación, por lo que es muy práctica. De uso habitual, se compone de dos subescalas: física y mental. Califica en forma de estadios o grados de incapacidad, desde el "0" (normalidad) hasta l "5" (máximo grado de deterioro). Escala de incapacidad de la Cruz Roja Grados de incapacidad física Grado 0 Se vale por sí mismo y anda con normalidad Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia normal. Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda. Deambula con bastón u otro medio de apoyo. Continencia normal o rara incontinencia. Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona Incontinencia ocasional. Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria. Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas Incontinencia habitual. Inmovilidad en cama o sillón. Necesita cuidados de enfermería constantes. Incontinencia total. 11

12 Grado 0 Completamente normal. Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Grados de incapacidad mental Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversación normal. Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientación. La conversación razonada es posible pero imperfecta. Trastornos del carácter. Algunas dificultades en el autocuidado. Incontinencia ocasional. Alteraciones graves de memoria y orientación. Imposible mantener una conversación coherente. Trastornos evidentes del comportamiento. Graves dificultades para el autocuidado. Incontinencia frecuente. Desorientación completa. Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia. Incontinencia habitual. Demencia avanzada. Vida vegetativa con o sin episodios de agitación. Incontinencia total. 12

13 1.2. CUIDADOS DE MEDIA ESTANCIA: TERMINOLOGÍA Y OBJETIVOS Los cuidados de media estancia son aquellos dirigidos a pacientes que una vez sobrepasada la fase aguda de su enfermedad, requieren cuidados médicos, de enfermería y principalmente rehabilitadores que no pueden ni deben darse de forma ambulatoria, con el objeto de restablecer aquellas funciones, actividades o secuelas alteradas como consecuencia de diferentes procesos previos y, de este modo, favorecer la reintegración del anciano frágil que ha sufrido un proceso incapacitante en su domicilio habitual 7-10 La evidencia sobre su eficacia y eficiencia es la más explícita y consistentemente aportada por la literatura científica de entre los diferentes niveles asistenciales geriátricos Pese a ello, su desarrollo en los diferentes sistemas sanitarios es más lento del que sus establecidos beneficios harían prever y desear. La revisión de la literatura sobre este tipo de cuidados ofrece dos características importantes que dificultan la profundización en su conocimiento. Por un lado está la variedad terminológica bajo la que se acogen estos cuidados y, por otra parte, la heterogeneidad de los mismos bajo una denominación semejante. El término de «media estancia» hace referencia a una característica a posteriori de estas unidades, que está en la relación con la necesidad de un mayor tiempo de asistencia hospitalaria en contraposición a los cuidados agudos, pero señalando que esta atención es limitada en el tiempo, en contraposición a los cuidados de larga estancia. Esta terminología es prácticamente exclusiva de la literatura española, pudiendo encontrarse también ocasionalmente en lengua francesa. En la bibliografía anglosajona, los términos utilizados para cuidados similares son los de cuidados posagudos 14 y subagudos 10,15, transicionales 16 o intermedios 17 y, de forma más explícita, unidades de rehabilitación geriátrica 12,18, especialmente en el Reino Unido 19. Recientemente, el término de «convalecencia» se ha añadido a los anteriores, especial mente desde el desarrollo de unidades de este tipo en el programa «Vida als anys» de Cataluña 20. La segunda dificultad en la revisión de las características y funcionamiento de este tipo de unidades deriva de la heterogeneidad de cuidados proporcionados en ellas, que, según los casos, puede oscilar desde la atención a pacientes con patología médica en fase subaguda que requiere cuidados hospitalarios, hasta los cuidados custodiales y de respiro, todo lo cual influye en la ubicación de dichas unidades (desde unidades hospitalarias hasta residencias), su dotación de recursos humanos y parámetros de funcionamiento. Sin embargo, en general, el tipo de pacientes atendidos en ellas puede clasificarse en dos gran des grupos

14 1) Los que requieren cuidados subagudos módicamente complejos (derivados principalmente de patologías respiratorias, cardíacas o presencia de malnutrición o úlceras cutáneas profundas); y 2) Aquellos que requieren programas de rehabilitación subaguda como consecuencia más frecuentemente de patología cerebrovascular, traumatismos o procesos ortopédicos, amputaciones y síndromes de inmovilidad. Esta división puede ser arbitraria, ya que los pacientes módicamente complejos pueden sufrir con frecuencia deterioro de la función física que requiera rehabilitación para recuperar su situación funcional previa y, por el contrario, los pacientes geriátricos que requieren primordialmente rehabilitación se caracterizan por presentar comorbilidad importante cuyo adecuado manejo repercute en las posibilidades de recuperación funcional Perspectiva histórica La aparición de deterioro funcional es una consecuencia frecuente de la enfermedad en el anciano frágil, por lo que la mayoría de los geriatras consideran la rehabilitación como una parte esencial de la práctica geriátrica, independientemente del nivel asistencial y de la patología del anciano 19. Es conocido que el tratamiento de dicho deterioro es tanto más eficaz cuanto más precozmente es abordado 21. Por ello el énfasis debe ponerse en las medidas preventivas y, especialmente en los cuidados de pacientes agudos en unidades hospitalarias donde la aparición o desarrollo de deterioro funcional puede estar entorno a un tercio de los ancianos hospitalizados 22. Sin embargo, y en el mejor de los casos (minimizando los riesgos de deterioro ocasionados directamente por la hospitalización), las patologías que presentan los pacientes geriátricos pueden provocar directamente incapacidad cuya recuperación más lenta que en pacientes jóvenes, requiriendo un mayor tiempo de rehabilitación para volver a su domicilio 23. Con estos dos objetivos primordiales: la recuperación del mayor grado de independencia posible y la reintegración al domicilio, se han desarrollado estrategias asistenciales paralelas en diferentes países, de las cuales paso a describir las más reseñables. Reino Unido Las unidades específicas de rehabilitación geriátrica se desarrollaron ante la creencia de algunos geriatras sobre la necesidad de unidades específicas con un diseño y en torno adecuado y un equipo de terapeutas y enfermeras 14

15 orientado a la educación y tratamiento específico de pacientes que han perdido la independencia 19. Sin embargo, y aunque la estructura y diseño de estas unidades dentro de los servicios de geriatría está bien establecido, poco es conocido acerca del proceso de cuidados llevado a cabo en ellas, a pesar de los años transcurridos 21. En relación a su estructura, y aunque todos los servicios de geriatría tenían integrada en su organización la re habilitación de sus pacientes, sólo en un 25% lo estaba como unidad diferenciada, en un 38% conjuntamente a la atención de pacientes agudos (en unidades de valoración geriátrica o de cuidados para el anciano ) y en un 21% en unidades que atendían indistintamente pacientes con patología aguda, necesidad preferente de cuidados rehabilitadores o susceptibles de requerir cuidados de larga estancia 23. De forma específica, a partir de los años ochenta, comenzaron a desarrollarse unidades de rehabilitación selectivamente dirigidas a pacientes con ictus o para pacientes con patología ortopédica y traumatológica (unidades ortogeriátricas), y que a pesar de los datos sobre sus beneficios, especialmente en las unidades de ictus, su desarrollo sigue siendo minoritario en los diferentes distritos sanitarios británicos 24. Como señalaban Young y Robinson en un reciente editorial del «British Medical Journal» 24, el principal problema de la rehabilitación en los ancianos en el Reino Unido es que este tipo de cuidados se ven erosionados por la tendencia a derivar recursos hacia los cuidados agudos subestimando los cuidados rehabilitadores, lo cual redundará a medio y largo plazo en un aumento de los gastos derivados de una ineludible mayor necesidad de cuidados sociales domiciliarios y residenciales. Estados Unidos En 1982, Rubenstein et al publicaban una revisión analítica de las unidades geriátricas existentes en Norteamérica con la denominación de unidades de evaluación o valoración geriátrica (Geriatric Evaluation Units»-GEU o «Geriatric Assessment Units»-GAU») 25. De las 16 unidades con datos publicados hasta 1981 se objetivaba que el modelo predominante era el de unidades ubicadas en hospitales de agudos, pero con gran heterogeneidad en relación a los cuidados proporcionados. En dos unidades atendían pacientes con patología aguda, en tres con problemas predominantemente psiquiátricos, predominando en el resto la atención de pacientes ya estables de su proceso agudo, pero que requerían valoración y cuidados integrales, con frecuencia acompañados de cuidados rehabilitadores. Aunque aportaban en general datos favorables sobre sus beneficios en la situación funcional, mejor ubicación, mayor precisión diagnóstica y menor uso de fármacos, éstos no eran consistentes, dado que ninguno de dichos estudios presentaba datos fiables derivados de ensayos clínicos. 15

16 La verdadera proliferación de las posteriormente denominadas «Unidades de Valoración y Cuidados Geriátricos» («Geriatric Evaluation and Management Units» GEMUs) vino como consecuencia del estudio experimental de Rubenstein et al 26 ), que objetivó importantes beneficios al año del alta sobre la reducción de la mortalidad (23,8% frente al 48,3%), reducción de la institucionalización (12,7% frente al 30%), mejoría en la situación funcional en actividades básicas (48,4% frente al 25,4%) e instrumentales (46,8% frente al 30,5%) de la vide diaria, mejoría en la situación cognitiva (35,6% frente al 22,4%) y afectiva (42,4% frente al 24,1%) y reducción de la estancia hospitalaria, reingresos y costes de la atención del grupo de pacientes tratados en la unidad frente al grupo control tratado de forma convencional. En un ensayo clínico posterior, Applegate et al 27 sobre una unidad semejante (ubicada en un hospital monográfico de rehabilitación, frente al estudio de Rubenstein en que la unidad estaba ubicada en un hospital de agudos) corroboraron los beneficios sobre la situación funcional y reducción en la institucionalización y mortalidad a los seis meses de los pacientes estudiados. Dichos trabajos fijaron las características de estas unidades y la selección de pacientes, enfatizando en la necesidad de seleccionar aquellos ya estables de su patología aguda, con problemas geriátricos y deterioro funcional, potencialmente recuperables (excluyendo pacientes con demencia severa o en situación terminal) y cuya ubicación definitiva no fuera necesariamente una residencia. Los cuidados desarrollados en ambas unidades se caracterizaban por la presencia de un equipo multidisciplinario especializado que trabajara de forma interdisciplinaria con especial énfasis en los cuidados rehabilitadores 26, 27. El principal problema de la rápida proliferación posterior de estas unidades ya fue detectado en 1987 por Epstein et al, quien alertaba sobre las diferencias estructurales entre ellas y en la formación de su personal (un 50% de los médicos que las integraban no tenían un entrenamiento formal en geriatría), todo lo cual podría redundar en sus resultados 28. De hecho, una revisión posterior de 73 unidades con camas y dotación específica, objetivó importantes diferencias entre ellas y consiguiente riesgo de ser cerradas en función de que cumplieran unos mínimos requisitos imprescindibles de funcionamiento 29. Estos requisitos que caracterizaban las unidades estándar con funcionamiento adecuado incluían: 1) la utilización de la valoración integral como instrumento de trabajo; 2) la existencia de un equipo interdisciplinario adecuadamente formado (mínimamente geriatra, enfermera y trabajadora social) que se reuniera formalmente con una frecuencia semanal; 3) que seleccionara pacientes que se beneficiaran del ingreso en la unidad; 16

17 4) que la unidad tuviera una ubicación hospitalaria (en hospital de agudos o de cuidados intermedios o de apoyo) y 5) proporcionar al menos tratamiento rehabilitador intrahospitalario o seguimiento ambulatorio. Por último, y aunque las previsiones sobre la existencia de dichas unidades eran que existieran en todos los hospitales de veteranos en , su generabilidad a otros hospitales encuentra la misma dificultad que en el Reino Unido, ya que el hecho de que no sean consideradas como recursos sanitarios básicos, limita la creación de estas unidades en los hospitales, no en relación con su utilidad o beneficios clínicos, sino por motivaciones de prioridad económica en la distribución de recursos 30. España La creación de estas unidades en nuestro país es más reciente, siendo los primeros datos conocidos los publicados sobre la actividad desarrollada desde 1982 en la Unidad de Media Estancia del Hospital Central de la Cruz Roja 31. Según datos de 1999 del Informe al Defensor del Pueblo de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, se hablaba de 46 unidades existentes, con cerca de camas funcionantes, lo que arrojaba un déficit de al menos camas según criterios del Insalud y del programa Vida als Anys 32. En cuanto a su actividad, y aunque tanto en las unidades de media estancia (UMEs) como en las denominadas de convalecencia (UC) el objetivo prioritario propugnado es la recuperación funcional, en la práctica esta diferente denominación parece reflejar algunas diferencias en relación al tipo de cuidados proporcionados. Así, en UMEs predominan los pacientes que requieren prioritariamente cuidados rehabilitadores (entre 81 y 97%) 33 y en UC la actividad es más diversa, en tanto que si bien en un 47% los pacientes requieren principalmente cuidados rehabilitadores, en un 24,4% predominan los cuidados por complejidad clínica y en un 15,5% cuidados predominantemente de soporte social 9. Por último, la terminología de media estancia parece retomarse dentro del programa «Vida als anys», haciendo referencia a una pléyade de cuidados que incluirían unidades de convalecencia, cuidados paliativos o psicogeriátricos 34 y cuyo único punto común podría ser la duración de los cuidados proporcionados a pacientes ingresados. Las diferencias en la actividad hasta aquí reseñadas condicionan tanto la estructura y recursos necesarios, así como los parámetros de funcionamiento, lo cual puede dificultar la comparación entre unidades y la evaluación uniforme de las mismas. 17

18 Actividad Las claves de la eficacia de estas unidades pasan por el trabajo interdisciplinario y la valoración integral de los pacientes que sirva tanto para una selección adecuada de pacientes y el establecimiento claro de unos objetivos realistas (que no siempre va a ser la recuperación íntegra del nivel funcional previo), así como para la reevaluación periódica de los progresos y de dichos objetivos 26, 27,29,35. Dentro de este proceso, la planificación y cuidados al alta comienzan precozmente durante el ingreso, variándose en función de los objetivos alcanzados, de los potencialmente alcanzables o de la situación de estabilidad sin perspectivas de mejoría. Es decir, se propone el alta cuando el equipo considera de forma conjunta que se ha adquirido el máximo beneficio o cuando dicha mejo ría es suficiente para permitir al paciente vivir en su domicilio continuando la recuperación en otro nivel asistencial ambulatorio 26,27,35. El trabajo de los diferentes terapeutas es determinante en estas unidades donde el objetivo es recuperar el mayor nivel de funcionamiento posible para poderse reintegrar al domicilio previo. La distribución de su tiempo de trabajo, como la del resto del equipo, debe contemplar otros aspectos complementarios a la atención directa al paciente 19. La enfermería tiene un papel primordial que incluye además de cuidados habituales en otras unidades (cuidados de la piel y los esfínteres, control de medicación, etc.), la función de extender la terapia más allá de las sesiones especificas de rehabilitación, permitiendo estimular la independencia en actividades de la vida diaria durante todo el día 19,21. En cuanto al médico, independientemente de la necesaria colaboración cercana con otros especialistas, especialmente rehabilitador y en menor medida psiquiatra, el geriatra aparece como el especialista más adecuado para ser el responsable y coordinador de la atención de estos pacientes, que con frecuencia requieren además cuidados rehabilitadores, cuidados médicos, farmacológicos, nutricionales, psiquiátricos, así como la elaboración de estrategias de planificación del alta 36. Por último es importante involucrar a la familia en el cuidado progresivo del paciente, transmitiéndole que la rehabilitación no es un proceso que empieza y acaba en la unidad, sino que continúa tras el alta, y en la que el paciente no es un elemento pasivo sino el que lucha contra su incapacidad guiando con sus inquietudes y problemas la intervención del equipo y siguiendo las recomendaciones pautadas por el mismo. En este sentido, la literatura anglosajona habla de rehabilitación «dura» («hard») y «blanda» ( soft ) atribuyendo a esta última un papel crucial en la eficacia de la todavía poco conocida «caja negra» que supone el complejo proceso de la rehabilitación geriátrica

19 Criterios de ingreso Si bien las UMEs o Convalecencia pueden ser un «cajón de sastre» donde ubicar a pacientes ancianos que no requieren cuidados agudos hospitalarios pero tampoco pueden volver a su domicilio, la eficacia y eficiencia de las UMES definidas como un nivel asistencial donde se proporciona un tipo concreto de cuidados subagudos dirigidos a la recuperación de la capacidad funcional perdida, pasa por una selección apropiada de dichos pacientes. Los criterios de admisión en estas unidades más comunmente encontrados en la literatura se pueden concretar en los siguientes 7-9, 26,27,29 : a) Paciente geriátrico con deterioro funcional potencialmente recuperable Dicho potencial viene principalmente determinado por la situación funcional previa al proceso incapacitante, el volumen de la capacidad funcional perdida, la demora en el inicio de la rehabilitación y la situación mental En este sentido, Valderrama et al encontraron que pacientes de procedencia hospitalaria (con deterioro funcional reciente), una situación funcional previa medida por un índice de Barthel mayor de 45, un índice de Barthel al ingreso entre y una pérdida funcional mayor de 25 puntos, eran los que obtenían una mayor eficiencia de su estancia en estas unidades en términos de ganancia funcional/días de estancia 39. Por su parte, Applegate et al, observaron que los pacientes que más se beneficiaban del ingreso en estas unidades eran aquellos con incapacidad moderada, que en su caso era definida por la dependencia en más de una, pero no en todas las actividades básicas de la vida diaria 27. En cuanto a la influencia de la edad, si bien los pacientes más jóvenes consiguen en general una mejor situación al alta, no parece haber diferencias en el porcentaje de mejoría funcional potencialmente reversible durante el ingreso en estas unidades en función de la edad 35, En cualquier caso, la edad por si misma no es un parámetro suficiente para establecer a priori la indicación o exclusión de ingreso en estas unidades. b) Estabilidad clínica del proceso módico o quirúrgico que ocasiona la incapacidad. c) Ausencia de deterioro cognitivo moderado-severo establecido o suficientemente importante para interferir en el programa rehabilitador. d) Ausencia de enfermedad en fase terminal. e) En la literatura americana, donde uno de los objetivos primordiales de estas unidades es evitar la institucionalización, suele desestimarse también el ingreso de aquellos pacientes en los que dicha institucionalización es ineludible 26,27. En las UMES españolas este criterio no es tan drástico, ya 19

20 que a pesar de que el alta vaya a ser a residencia, si la incapacidad es potencialmente mejorable, estos pacientes suelen ser admitidos con el fin de conseguir un menor nivel de cuidados residenciales. Sin embargo, es conocido que la presencia de factores psicosociales como una pobre motivación del paciente y familia hacia la rehabilitación, así como un deficiente soporte social, pueden determinar de forma negativa el potencial de rehabilitación del paciente DEFINICIÓN DE CALIDAD ASISTENCIAL La Organización Mundial de la Salud define la calidad asistencial de la siguiente forma 44 : «Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, protectoras y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa, y destina los re cursos necesarios (humanos y de otros tipos) a estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el resultado actual del conocimiento lo permite» De esta definición, es necesario hacer énfasis en, al menos, tres aspectos: Recursos materiales y humanos: Para obtener una buena calidad asistencial hay que asignar los recursos necesarios. Sin recursos no es posible ofrecer una buena calidad, pero, a veces, con recursos la calidad puede ser mala. Basada en los conocimientos científicos: La calidad siempre tiene que estar basada en aquellos conocimientos necesarios para conseguirla. Aproximación global: Se considera un problema de salud de forma global y completa desde la educación sanitaria hasta las necesidades de mantenimiento. Asegurar la calidad de un servicio médico se puede realizar siguiendo varios Caminos 45,46 : A) Iniciativas que potencian la participación del usuario, como las unidades de atención al usuario de nuestros centros sanitarios. Suelen ser parciales y reactivas a la aparición de quejas de los usuarios, muchas de las cuales son subjetivas. B) Iniciativas reguladoras. Son las reglas que regulan los servicios sanitarios: títulos de los profesionales que trabajan en un centro, reglas de seguridad (antiincendios, catástrofes), etc. Suelen incluir sólo los estándares mínimos de funcionamiento y ser muy generales. Su cumplimiento no garantiza una atención de calidad en la mayoría de los 20

21 casos. Estas reglas suelen recogerse en criterios y estándares de acreditación. C) Iniciativas desarrolladas por las propias instituciones. Son todas aquellas iniciativas de mejor la calidad que están desarrolladas por los propios centros sanitarios. Requiere tres etapas muy simples pero a la vez muy difíciles de lograr 47 : Establecer qué criterios hemos de valorar: Designar criterios concretos (ej.: porcentaje de pacientes con úlceras por presión al alta) y establecer un estándar (ej.: inferior a un 5%). Medir y observar a lo largo de/tiempo: Valorar el servicio prestado para saber cuándo y cómo se están cumpliendo los estándares. Ofrecer soluciones: Corregir los problemas que puedan surgir. Durante los años noventa se han realizado muchos esfuerzos en este sentido. Suelen también llamarse Programas de Mejora Continua de la Calidad (Continuous Quality lmprovement) o Gestión Total de la Calidad (Total Quality Management). Estos programas han levantado grandes esperanzas, a la vez que han supuesto grandes decepciones. Requieren un esfuerzo duradero y constan te para dar sus frutos D) Educación de los profesionales. La formación continua como instrumento para mejorar la calidad asistencial. Como es obvio, estos programas sólo funcionan si están bien diseñados, son adecuados al trabajo que después se desarrollará, existe una adecuada supervisión del trabajo y se realiza evaluación continua de esta educación 51. E) Aproximación centralizada a la calidad. Realizada desde los órganos de planificación y creando estímulos positivos para los centros sanitarios. En las zonas del país donde el planificador y el proveedor sanitario no están separados (ej.: Insalud) se pueden introducir estándares de calidad en los contratos programa. En sanidad concertada se pueden introducir cláusulas en los contratos de concertación. Es fácil introducir objetivos generales, pero adaptarlos territorialmente y a grupos de enfermos específicos supone un gran esfuerzo Cómo medir la calidad asistencial? En términos más prácticos y operativos, la calidad se puede definir en criterios o variables que puedan ser medidas. Normalmente estos criterios 21

22 de calidad pueden expresarse de tres modos: estructura, proceso y resultados 48,53, Criterios de estructura: Los criterios de estructura se refieren a aquellos atributos de un programa o un servicio de salud que tienen que estar disponibles para realizar el servicio de forma adecuada. Estos elementos incluyen: la formación del personal, los ratios de personal, la estructura física de un planta de hospitalización o la tecnología necesaria para realizar el servicio, e incluso ciertas estructuras organizativas (comités de ética, procedimientos de atención de urgencias, etc.). Estos indicadores, la mayoría de las veces, dependen más de las creencias de los profesionales que de datos empíricos contrastados. 2. Criterios de proceso: Como su nombre sugiere, los indicadores de proceso se refieren a qué es lo que se hace con tos pacientes y cómo se hace. La premisa fundamental de cualquier estándar de proceso es la siguiente: siguiendo este proceso se obtendrán mejores resulta dos. De igual manera que los anteriores, en la mayoría de los casos estos estándares dependen más de las creencias personales que de los datos empíricos 55. En ocasiones, los criterios de proceso se ordenan en protocolos que dicen cómo hay que diagnosticar y tratar una determinada enfermedad. Cuando estos protocolos están basados en la evidencia científica se les llama guías de práctica clínica. 3. Indicadores de resultado: Un resultado es la situación final que se ha producido tras una actuación médica (ej.:alta a domicilio). Los criterios de resultados son los más difíciles de establecer, pero los más prácticos para evaluar un servicio de salud. No obstante, aunque los resultados negativos son fáciles de medir, no ocurre lo mismo con los resultados positivos, que son difíciles de definir en enfermedades crónicas o de larga evolución56, Características de las unidades de media estancia importantes en la medida de la calidad asistencial Antes de poder definir cómo de adecuados son unos cuidados se tiene que tener muy claro qué es lo que esperamos conseguir de los mismos. Las UMEs son heterogéneas, pero en general, tienen aspectos comunes. Varias características influyen decisivamente en la medición de la calidad de una determinada unidad 58,61. 22

23 1. Cartera de servicios. En general, las UMEs atienden a dos tipos de enfermos: aquellos con un predominio de problemas médicos y altas necesidades de enfermería que podríamos llamar enfermos médicos complejos; y aquellos otros con necesidades fundamentales de rehabilitación, enfermos en rehabilitación. La mayor o menor proporción de cada tipo de enfermo así como su complejidad, depende, en gran parte, de variables locales de cada UME. Fundamentalmente, el número disponible de camas y la posibilidad de ofrecer o no tratamientos complejos como quimioterapia, diálisis, nutrición parenteral o soporte ventilatorio. También influyen decisivamente la existencia o no de otro tipo de servicios como la rehabilitación ambulatoria o domiciliaria en la misma área sanitaria. 2. Ubicación de la UME. La ubicación de a UME es también una variable de especial importancia. En general, aquellas unidades ubicadas en hospitales de agudos de alta tecnología tienen mayor dotación de personal y posibilidad de realizar técnicas más complejas que aquellas ubicadas en hospitales monográficos de larga y media estancia o en centros sociosanitarios. La tipología de los enfermos también cambia, y son las UMEs hospitalarias las que suelen atender una mayor complejidad. 3. Variables locales. En un reciente informe del Departamento de Salud norteamericano se señala que las variables locales son las de mayor influencia en la calidad de terapia ofrecida a pacientes ingresados en una UME. Por ejemplo, los pacientes con ACV recibían mayor rehabilitación en UMEs de base hospitalaria que aquellas otras situadas en hospitales de larga estancia, de igual manera que las unidades del noreste y centro del país proporcionaban menor cantidad de terapia. Estas diferencias regionales se deben considerar al comparar resultados. De igual manera, la Administración americana acepta desde hace años una diferencia entre las UMEs ubicadas en territorios rurales y urbanos Características de los pacientes relevantes en la medida de la calidad asistencial Heterogeneidad. En general, los pacientes atendidos en una unidad de media estancia geriátrica son heterogéneos y con varios problemas médicos activos. Eso hace que la medición de resultados deba incluir estas variables 63. Esta heterogeneidad incluye diferencias demográficas, situación premórbida, situación funcional previa, soporte social, depresión, problemas mentales y otros problemas médicos asociados (comorbilidad). Entre estos pacientes se puede encontrar un grupo con altas probabilidades de recuperación funcional, estabilización médica y reinserción en su domicilio, mientras que otros grupos de pacientes tienen escasas o nulas posibilidades 23

24 de recuperación. La mayoría de pacientes suelen estar en un grupo intermedio. Recuperación espontánea. En muchas ocasiones el paciente puede sufrir una recuperación espontánea a lo largo del tiempo. Un ejemplo es el accidente cerebrovascular (ACV), donde alrededor de un tercio de los pacientes tienen recuperación de sus síntomas sin rehabilitación formal. A pesar de que existen variables que pueden predecir la recuperación espontánea (fundamentalmente la localización del daño neurológico y la extensión del mismo), en la actualidad nos es imposible distinguir los beneficios obtenidos de forma espontánea de aquellos debidos a un programa de rehabilitación. No obstante, es necesario tener en cuenta este concepto para no atribuir a una supuesta calidad asistencial la recuperación funcional de un paciente que podría haberse igualmente recuperado de forma espontánea 64,65. Factores de riesgo. Existen una serie de factores de riesgo que influyen decisivamente en la recuperación funcional de un anciano y que deben ser tenidos en cuenta a la hora de medir los resultados de cualquier UME. Estos factores se pueden agrupar en dos grupos : Factores relacionados con la enfermedad principal. Son factores específicos de cada patología. Por ejemplo, la calidad de la osteosíntesis en una fractura de cadera, la presencia de déficits visuoespaciales en un ACV o la existencia de complicaciones locales en el muñón de un amputado. Factores independientes de la enfermedad. Existen fundamentalmente tres: la situación funcional previa, el grado de independencia antes del ingreso y la presencia de un cuidador principal. Los pacientes que muestran una situación funcional buena, son independientes en su vida cotidiana antes del ingreso y tienen un buen soporte familiar tienen más probabilidades de ser dados de alta a domicilio que aquellos sin apoyo y dependientes antes del ingreso Nuevas tendencias en la medida de la calidad asistencial Sistemas de clasificación de pacientes Los sistemas de case-mix son sistemas de clasificación de pacientes que permiten establecer la complejidad de la atención módica prestada en un servicio determinado. 24