Contenido. 5. Matriz de Costos 6. Implementación del PEN 7. Monitoreo y Evaluación del PEN Bibliografía Anexos. Página

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3 Presentación El Ministerio de Salud como institución rectora y el Consejo Nacional de Atención Integral al VIH y sida (CONASIDA), en ejercicio pleno de sus funciones, destacan la relevancia de avanzar en el conocimiento de la epidemia del VIH, reconociendo que, para avanzar hacia una sociedad más justa y solidaria, debe enfocar las intervenciones hacia las causas de las causas, o sea, intervenir en sus determinantes sociales, culturales y económicos. Esta realidad moviliza una vez más a Costa Rica a brindar una respuesta integral al VIH y sida, con la participación de diferentes sectores, instituciones públicas, privadas y la sociedad civil. En este esfuerzo nacional, ha sido y continuará siendo fundamental el apoyo técnico y financiero de las Agencias de Cooperación como ONUSIDA, y el Programa de USAID para Fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH (USAID PASCA). En este marco se construye el Plan Estratégico Nacional del VIH (PEN). Este documento que se constituye en una herramienta para medir periódicamente los compromisos adquiridos por nuestro país dirigidos a reducir la incidencia de VIH, fortalecer el Sistema de Vigilancia de la Salud, garantizar el acceso a la atención integral en los diferentes servicios, promover y defender los Derechos Humanos y fortalecer las capacidades y destrezas en el sector educación, con la finalidad de reducir el impacto personal, social, económico y político, generado por la exclusión y vulnerabilidad de las personas con VIH y sus allegados. Somos conscientes que el trabajo no acaba con este PEN , pero estamos seguras que su puesta en ejecución será un insumo esencial para continuar fortaleciendo intervenciones y acciones positivas, para crear estrategias especificas de acuerdo al escenario epidemiológico del VIH-sida y las enfermedades de transmisión sexual, promoviendo la integración y coordinación de esfuerzos conjuntos para lograr respuestas eficaces, siempre privando el enfoque de derechos humanos, de igualdad e equidad de género, diversidad sexual, interculturalidad e intergeneracional y garantizando los procesos inclusivos. 1

4 Contenido Introducción 1. Situación actual 1.1. Contexto demográfico y social del país 1.2. Situación epidemiológica del VIH y sida 1.3. Poblaciones en condiciones de mayor vulnerabilidad Escenario epidemiológico del VIH Otras poblaciones en condición de vulnerabilidad 1.4. Ambiente político 1.5. Implementación del Plan Estratégico Nacional Marco normativo internacional y nacional en relación a la garantía de los derechos en VIH sida 2.1. Responsabilidades desde los instrumentos internacionales 2.2. Legislación y normativa nacional en torno al VIH/sida 3. Organización de la Respuesta Nacional 3.1. Mecanismo Nacional 3.2. Abordaje Estratégico de la Respuesta Nacional 3.3. Aporte interinstitucional 3.4. Sociedad civil organizada en torno al VIH 3.5. Aspectos financieros 3.6. Áreas Estratégicas de la Respuesta Nacional 4. Planificación Estratégica del VIH/sida 4.1. Enfoques orientadores del Plan 4.2. Proceso de Actualización 4.3. Visión y Misión 4.4. Objetivos del Plan Estratégico 4.5. Áreas Estratégicas, Objetivos e Indicadores Área Estratégica 1. Fortalecimiento de la Respuesta Nacional en la Planificación Estratégica Área Estratégica 2. Promoción y Prevención Área Estratégica 3. Vigilancia de la Salud, Monitoreo y Evaluación Área Estratégica 4. Atención Integral Área Estratégica 5. Derechos Humanos Área Estratégica 6. Educación y Gestión Académica Área Estratégica 7. Investigación e Información Estratégica Área Estratégica 8 Mitigación del impacto 5. Matriz de Costos 6. Implementación del PEN 7. Monitoreo y Evaluación del PEN Bibliografía Anexos Página

5 Abreviaturas y Acrónimos ADC ARV ASOVIHSIDA AVPP CAP CCSS CCP CIPAC CEDAW CENARE CONASIDA COMISCA CSO DDHH DPEES ETASPI FUNDESIDA HSH IAFA ICPN ICW INA INEC ILCO MCP MEGAS MEP MGPSP MS M&E OIT OPS ONG ONUDD ONUSIDA PASCA PEN Asociación Demográfica Costarricense Antirretrovirales Asociación de Personas con VIH Años de Vida Potencial Perdida Comportamiento Actitudes y Prácticas Caja Costarricense de Seguro Social Centro Centroamericano de Población Centro de Investigación y Promoción para América Central de Derechos Humanos. Convención sobre todas las formas de discriminación contra la mujer (siglas en inglés) Centro Nacional de Rehabilitación Consejo Nacional de Atención Integral del VIH - sida Consejo Centroamericano de Ministros de Centroamérica y República Dominicana Consejo de Salud Ocupacional Derechos Humanos Dirección de Planificación Estratégica y Estudios en Salud. Equipo Técnico Atención en Salud de Pueblos Indígenas Fundación para el Desarrollo de la Lucha contra el SIDA Hombres que tienen sexo con hombres Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia Índice Compuesto de Política Nacional International Community of Women Instituto Nacional de Aprendizaje Instituto Nacional de Estadística y Censo Iglesia Luterana Costarricense Mecanismo de Coordinación del País Medición de Gasto en sida Ministerio de Educación Pública Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública Ministerio de Salud Monitoreo y Evaluación Organización Internacional de Trabajo Organización Panamericana de la Salud Organismo No Gubernamental Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el SIDA Programa de USAID para Fortalecer la Respuesta al VIH Plan Estratégico Nacional 3

6 Abreviaturas y Acrónimos PPL PTMI RESSCA SIDA SINVIH SSR SVE TB TCU TS ITS UCR UNA UNFPA UNGASS UCIMED USAID VE Población privada de libertad Prevención de la Transmisión Materno-Infantil Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema de Información Nacional en VIH-sida Salud Sexual y Reproductiva Sistema de Vigilancia Epidemiológica Tuberculosis Trabajo Comunitario Universitario Trabajadores/as del sexo Infección de Transmisión Sexual Universidad de Costa Rica Universidad Nacional de Costa Rica Fondo de Población de las Naciones Unidas 26º Período Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General sobre el VIH/sida Universidad de Ciencias Médicas Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Vigilancia Epidemiológica 4

7 Introducción El Plan Estratégico Nacional (PEN) VIIH y sida es el instrumento que define la estrategia nacional en la lucha contra este virus, considerando la situación actual, el marco jurídico y las posibilidades de respuesta nacional e internacional en el cumplimiento de acuerdos establecidos. Este PEN es producto del esfuerzo conjunto entre instituciones gubernamentales, las ONG, sectores de la sociedad civil, personas con VIH y la cooperación internacional como ONUSIDA y USAID/PASCA. El Consejo Nacional de Atención Integral de VIH/sida (CONASIDA), decidió conformar un Comité de Actualización del PEN de la Respuesta Nacional conformado por representaciones institucionales y de las ONG, a fin de actualizar varios componentes del PEN , que como producto de evaluaciones y del pensamiento estratégico son totalmente congruentes con las condiciones actuales, la efectividad de la respuesta nacional al VIH, sus retos y proyección futura. Específicamente retomó áreas estratégicas prioritarias para la reducción de la incidencia y la prevalencia de la pandemia del VIH. Dicho Comité realizó la actualización del PEN por etapas con diversas actividades de consulta a grupos específicos según tema, utilizando instrumentos de recolección, análisis y consolidación de información, así como la validación de los contenidos del plan, por medio del consenso y la participación voluntaria de los actores sociales involucrados. En este documento se expone la situación actual y epidemiológica del país, el marco normativo, la organización de la respuesta nacional y su abordaje estratégico. El mismo presenta ocho grandes áreas, con acciones estratégicas, indicadores, líneas de base, costos y fuentes de financiamiento. Las áreas definidas son: (1) Fortalecimiento de la Respuesta Nacional en la Planificación Estratégica, (2) Promoción y Prevención de la Salud, (3) Vigilancia de la Salud, Monitoreo y Evaluación; (4) Atención Integral, (5) Derechos Humanos, (6) Educación y Gestión Académica, (7) Investigación e Información Estratégica y (8) Mitigación del impacto; son los pilares para la articulación de una respuesta nacional estratégica al VIH/sida en el país. Las áreas estratégicas se sustentan en los objetivos específicos y lineamientos de acción del plan y sobre ellas se desarrollarán las etapas de implementación, monitoreo y evaluación, tal y como se especifica en los apartados respectivos. Los escenarios presentados en estas áreas, dejan claro que la profundidad del abordaje requiere el involucramiento y compromiso de los diferentes sectores de la sociedad. Este PEN constituye un importante esfuerzo para mejorar la respuesta nacional al VIH ampliando el acceso universal a la prevención, el tratamiento, la atención integral y el apoyo relacionado con el VIH. Además, reafirma el compromiso y objetivos del país para detener y hacer retroceder la propagación del VIH, por medio de la implementación de una serie de acciones estratégicas claramente definidas y realísticamente consistentes con el contexto nacional. 5

8 1. Situación Actual Las características y condiciones del país en el campo político, económico, social y cultural determinan la actual respuesta nacional al VIH y/o el sida el abordaje estratégico para atender y controlar la epidemia. El contexto demográfico y social, caracterizado por un conjunto de indicadores de desarrollo social y de salud establecen el marco general sobre el cual se está dando la respuesta actual y determinan las condiciones que permitirán continuar generando oportunidades de mejoramiento de la calidad de vida de las personas con VIH, sus allegados y las poblaciones en mayor riesgo de infección. En este contexto se ubican las bases para el desarrollo oportuno de estrategias dirigidas al conocimiento social e individual del comportamiento del VIH, su atención y las posibilidades de prevenir la infección como una respuesta proactiva a la situación Contexto demográfico y social del país Costa Rica cuenta con una extensión territorial de km 2, la división político administrativa del país consta de siete provincias y 81 cantones, con una densidad promedio poblacional de 75 habitantes por km 2 (con rangos de 10 a 1000 hab./km 2). En el 2009 se registra una población de habitantes, la cual se encuentra en proceso de transición demográfica avanzada, con una disminución de la base de la pirámide poblacional y un incremento en los grupos de mayor edad. (INEC & CCP, 2009) 6

9 Tabla N 1: ESTRUCTURA DE LA POBLACION POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO COSTA RICA, 2009* (Cifras absolutas y relativas) MASCULINO FEMENINO GRUPOS DE EDAD % No. No. % TOTAL , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,75 75 y más , ,96 Fuente: *Estimaciones y proyecciones de población, CCP UCR. Ministerio de Salud. Dirección Vigilancia de la Salud. Unidad Seguimiento Indicadores. La tasa global de fecundidad para el 2009 fue de 1.95, es decir, se estima que cada mujer tiene un promedio de 1.95 hijos durante toda su vida fértil. Esta es la fecundidad más baja en toda la región centroamericana. Figura N 1: Pirámide poblacional. Cifras relativas. Costa Rica 1950, 2010, Masculino Femenino Fuente: Elaboración propia a partir de las proyecciones oficiales de población, proporcionadas por Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). 7

10 2. Mortalidad La tasa de mortalidad general del 2009 fue de 4.1 por mil habitantes, con un perfil de mortalidad donde predominan las defunciones asociadas a enfermedades del sistema circulatorio (28.6%), los tumores (22.1%) y las causas externas (13.1%), seguidas por las enfermedades del aparato respiratorio (11%) y del aparato digestivo (7%). Tabla N 2 MORTALIDAD POR LOS CINCO GRANDES GRUPOS DE CAUSAS COSTA RICA (Tasa por 1000 habitantes) * CAUSAS NUMERO TASA NUMERO TASA NUMERO TASA T O T A L , , ,1 Enfermedades del Sistema Circulatorio , , ,2 Tumores , , ,9 Clasif. Suplementaria de Causas Ext , , ,5 Enfermedades del Sistema Respiratorio , , ,3 Enfermedades del Sistema Digestivo , , ,3 Las demás causas , , ,9 *cifras preliminares FUENTE: INEC*- M.Salud,D.Vigilancia de la Salud, Unidad de Seguimiento de Indicadores de Salud La tasa mortalidad infantil (TMI) del año 2009 alcanzó la cifra más baja de la historia de Costa Rica, con un valor de 8.8 por mil nacimientos. La TMI masculina fue de 9.27 y la femenina fue de 8.39 por mil nacimientos. En cuanto a mortalidad materna, durante el periodo comprendido de , se dan oscilaciones; en 1999 fue de 2.80 por 10,000 nacidos vivos, en el 2007 se registró una tasa de 1.91 por 10,000 nacidos vivos y en el 2009 esta tasa fue de (Principales Indicadores Demográficos, INEC ). Otros indicadores El indicador global de situación de salud como lo es la Esperanza de Vida al Nacer en Costa Rica tiene uno de los valores más altos en toda América. Se estima que cada niño nacido en el 2007 vivirá un promedio de 76.7 años y cada niña vivirá en promedio 81.9 años (Ministerio de Salud, 2009). En el tema nutricional conforme a las Encuestas de Nutrición, en Costa Rica de la década de los ochenta en adelante, ha habido una tendencia nacional hacia la disminución de la desnutrición, sin embargo, en la última Encuesta Nacional de Nutrición del 2008 del Ministerio de Salud, se observó en el nivel nacional, un incremento leve a la desnutrición aguda (P/T) de 8.2% en 1996 a 8.3 % en el

11 En el porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad y según la desnutrición crónica (T/E) hubo una muy leve disminución, pasó de 29.6 % en 1996 a 29.4% en el Se tiene un comportamiento de incremento de la obesidad en todos los grupos poblacionales, con diferencias entre el área rural y la urbana. En el tema de la vivienda, a nivel nacional existe una creciente brecha entre las necesidades urgentes que tienen las personas ubicadas en los asentamientos en precario y la capacidad del marco legal-institucional para ofrecer soluciones oportunas. Los recursos destinados a la erradicación de tugurios representan solamente el 5.5% del total de recursos disponibles para vivienda. A pesar de esto, en el 2007 se disminuyó la cantidad de viviendas en precario y se mejoró el acceso a los servicios básicos de las viviendas en general. En cuanto a la situación del país en torno a la pobreza, el informe Estado de la Nación del 2009 indica que el comportamiento de la pobreza por regiones aumenta con excepción de la Huetar Norte. La Región de mayor aumento es la Pacífico Central y luego la Huetar Atlántica. Sin embargo, según la distribución de la población entre regiones, en la Región Central residen prácticamente la mitad de los hogares pobres del país (49.7%) y dos de cada cinco hogares en pobreza extrema (41.6%) Situación epidemiológica del VIH y/o sida Características, estimaciones y tipo de epidemia Se describe las tendencias de la epidemia en el país en el período comprendido desde la aparición de los primeros casos sida notificados en el año 1983 hasta el año El primer caso de sida ocurrió en 1983 en el grupo de pacientes hemofílicos. En 1986 se detectan los primeros casos en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y bisexuales. En un análisis realizado del período 1988 a 2002, el grupo de riesgo más importante fueron los HSH (43.7%), los bisexuales (15.6%), los heterosexuales (24.9%) y la vía de infección más frecuente fue la sexual (84.2%), seguida de la sanguínea (4.0%) y la perinatal (1.3%). La transmisión perinatal se detecta a partir de 1990 con una tendencia creciente hasta 1995 en que se inicia el tratamiento con AZT a las mujeres embarazadas con VIH y a sus productos. Como se muestra en el gráfico N 1, la incidencia anual de sida registra una tendencia ascendente desde 1993 alcanzando su punto máximo en 1998; a partir de 1999 se observa un conservador descenso en el número de casos nuevos de sida registrados hasta el año 2002; desde el año 2003 al 2005 se observa un incremento en el número de casos registrados, y a partir del 2006 al 2008 inclusive se observa un relativo descenso. 9

12 Gráfico N 1 Casos e incidencia anual de sida por año de ocurrencia Costa Rica * (Tasas por habitantes) Casos Tasa Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares Según el gráfico N 2, para el año 2008 la incidencia de VIH fue de 5.9 por habitantes (264 casos, de estos el 11.36% son extranjeros). Las incidencias más altas se registraron en las provincias de San José, Guanacaste, Heredia y Cartago. La notificación de VIH es obligatoria a partir del año 2002, donde se observa una tendencia hacia el incremento de casos de VIH, excepto el 2008 cuyas cifras son preliminares. El número de casos de VIH diagnosticados en la provincia de San José es superior al resto de las provincias, sin embargo es posible que este dato se deba a la tendencia de que las personas con VIH busquen atención integral en los servicios de salud especializados y por otra parte que las personas con VIH se vean obligadas a desplazarse a la capital para evitar el estigma y la discriminación en sus provincias de residencia. Analizando la incidencia de casos de VIH por Región se observa un comportamiento similar al presentado en las provincias. Las regiones que presentaron las mayores tasas de incidencia por habitantes son: Central Sur, Chorotega, Central Norte y Central Este. Para el período , el 77.19% de casos de VIH registrados corresponde al sexo masculino, por el predominio de la vía de transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres. El aumento de la incidencia en el sexo femenino con respecto a años anteriores se puede explicar por la vía de transmisión sexual en personas bisexuales y heterosexuales. En ese momento se mantenía la razón hombre/ mujer:

13 Gráfico N 2 Casos e incidencia anual de VIH por año de ocurrencia Costa Rica * (Tasas por habitantes) Casos Tasa Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares La tendencia de la tasa de incidencia del VIH y sida a partir del 2002 se muestra en el gráfico N 3. Se observa un crecimiento ascendente de los casos de infección por VIH, a pesar de que se estima un sub-registro en la cantidad de personas con VIH; a partir del año 2005 hay una disminución de casos de sida con respecto a los de VIH. Gráfico N 3 Tendencia de la tasa de incidencia anual del VIH y sida por año de ocurrencia. Costa Rica * (Tasas por habitantes) sida VIH Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares 11

14 En el gráfico N 4 se observa que la incidencia de casos nuevos de sida afecta en mayor proporción al sexo masculino, a partir del año 1998 se da un incremento de casos de sida en el sexo femenino. En 1993 la razón hombre:mujer fue de 23.6, en el año 2008 se redujo a 4.5. Gráfico N 4 Tendencia de la incidencia de sida por sexo y razón Hombre:Mujer Costa Rica * Casos RH:M Masculino Femenino RH:M Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares Según se desprende del gráfico N 5, la incidencia de casos nuevos de VIH se refleja en un mayor porcentaje en el sexo masculino, paulatinamente se observa un aumento de casos del sexo femenino. En el 2002 la razón hombre: mujer era de 2.3, en el año 2008 aumentó a 3.4. Gráfico N 5 Tendencia de la incidencia de VIH por sexo y razón Hombre:Mujer Costa Rica * Casos ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 R H:M Masculino Femenino RH:M Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares 12

15 La tasa de incidencia de sida por edad muestra variaciones entre los diferentes grupos etáreos. En primer lugar las personas de 0 a 19 años son el grupo de menor riesgo, a partir de los 20 años la incidencia presenta un incremento hasta el grupo de 45 a 49 años; el grupo de 30 a 34 es donde se registran la mayor cantidad de casos. A partir de los 50 años los casos tienden a descender. (Gráfico N 6) Gráfico N 6 Tasa de incidencia de sida por edad y sexo Costa Rica * (tasa/ habitantes) <1 5 a 9 15 a a a a a a y mas Masculino Femenino Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares Para el año 2008 la incidencia de VIH/sida (gráfico N 7) fue de 4.20 por habitantes (187 casos, el 10.16% personas extranjeras). Analizando la incidencia de sida por provincia se observa que las mayores tasas por habitantes son: San José, Guanacaste, Cartago y Limón. Un análisis por región permite observar que las mayores tasas de incidencia de sida por habitantes se presenta en la Región Central Sur, Pacífico Central, Chorotega, Central Este y Huetar Atlántica. Se concluye entonces, que tanto para el VIH como para el sida, las dos provincias que presentan las incidencias más altas por habitantes para los años 1995 al 2008, corresponde a San José y Heredia y las de menos incidencia se ubica a Alajuela y Limón. 13

16 Gráfico N 7 Incidencia de VIH-sida por provincia. Costa Rica * (tasa/ habitantes) San José Heredia Puntarenas Cartago Guanacaste Alajuela Limón 91,78 86,87 69,62 66,06 62,1 116,6 205, Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares Mortalidad por sida En el año 2008 se registraron 133 muertes por sida (2.99/ habitantes). Las provincias que registraron las mayores tasas de mortalidad fueron: Puntarenas, Guanacaste, Cartago y San José. En el análisis de la mortalidad por sida, en la provincia de San José se registró el mayor porcentaje de muerte, con un 38,3% de las defunciones del país, con un mayor porcentaje de muertes entre el sexo masculino (39.2%). En esta provincia, los grupos más afectados fueron de 25 a 29 y de 35 a 44 años de edad. En segundo lugar se registra la provincia de Cartago, con un 14.3% de defunciones por sida en el país y en tercer lugar se ubica a la provincia de Puntarenas con 13.5% de las defunciones. En contraposición, las provincias con los menores porcentajes de muertes por sida fueron: Heredia, con 6.7%; Guanacaste y Alajuela, con 9.7% y Limón, con el 7.5% de defunciones. Los años de vida potencial perdidos (AVPP) muestran el impacto de la mortalidad por sida, como consecuencia de la muerte de personas jóvenes o fallecimientos prematuros; para el año 2008 los AVPP para el sexo masculino fueron años y para el sexo femenino años, ratificando nuevamente que la mortalidad afecta en mayor proporción a los hombres. Según muestra el gráfico N 8 la tendencia de mortalidad por sida presenta un descenso a partir del año 1998, debido a la introducción de la terapia antirretroviral y al aumento gradual de su cobertura. En el sexo femenino la mortalidad se registra a partir del grupo de 15 años, el grupo de edad en donde se registra la mayor cantidad de muertes fue el de 40 a 44 años. El sexo más afectado fue el masculino, 76.7% de las muertes por sida y la relación hombre: mujer fue

17 Gráfico N 8 Mortalidad por sida Costa Rica * (tasa/ habitantes) Defunciones Año Defunciones Incidencia Tasa 3 Fuente: INEC-Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud En el gráfico N 9 se presenta la tendencia de la mortalidad por sida según año y sexo, a partir del año 1998 se observa un descenso en la mortalidad. Sin embargo, las tasas de mortalidad masculina por sida, se mantiene por encima de las femeninas durante todo el período de análisis. En el grupo de las mujeres, a partir del año 2002, se observa una tendencia al aumento. Gráfico N 9 Mortalidad por sida según año y sexo*. Costa Rica (tasa / habitantes) Total 4,24 4,66 4,93 3,54 3,3 3 3,34 2,88 3,26 2,77 2,88 3,23 2,76 2,98 Masculino 7,41 8,15 8,65 6,24 5,73 4,8 5,65 5,14 5,42 4,25 4,86 5 4,39 4,51 Femenino 0,99 1,07 1,1 0,75 0,79 1,13 0,96 0,54 1,02 1,24 0,84 1,4 1,09 1,41 Total Masculino Femenino Fuente: INEC-Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud 15

18 La distribución de la tasa de mortalidad por edad y sexo que se presenta en el gráfico N 10, muestra que la mortalidad en el sexo masculino se registra a partir del grupo de 20 a 24 años, alcanzando la mayor cantidad de muertes en el grupo de 35 a 39 años, a partir del grupo de 40 a 44 años comienza a disminuir paulatinamente. El grupo de edad mayormente afectado fue el de 30 a 54 años Gráfico N 10 Tasa de mortalidad por sida por edad y sexo Costa Rica * (tasa/ habitantes) 0 <1 5 a 9 15 a a a a a a y mas Masculino Femenino Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares El gráfico N 11 muestra la distribución de la mortalidad por provincia, donde la mayor incidencia se registra en la provincia de San José, probablemente por la mayor facilidad de acudir a los servicios de salud más especializados que se encuentran en la capital. Gráfico N 11 Distribución de la mortalidad por sida por provincias. Costa Rica * (tasa/ habitantes) San José Puntarenas Cartago Heredia Limón Guanacaste Alajuela 26, ,7 37, ,5 68, Fuente: Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. *Cifras preliminares 16

19 1.3. Poblaciones en condiciones de mayor vulnerabilidad Escenario epidemiológico del VIH El perfil de la epidemia en Costa Rica corresponde a un escenario concentrado (según Guías de ONUSIDA), donde la prevalencia de VIH es lo suficientemente alta en HSH. En el año 2009 se realizó un estudio para caracterizar la situación del VIH e ITS en HSH. Los resultados de esa investigación mostraron que la prevalencia de sífilis es de 13.7% y de VIH es de un 10.9% de la población HSH de la Gran Área Metropolitana (GAM), lo que indica que la prevalencia es alta comparada con la prevalencia nacional de VIH del género masculino, el cual se estima en 0.13 %. El estudio indica que la actividad sexual en HSH se inicia a temprana edad. Un 84.1% de los participantes reportó que la primera actividad sexual ocurrió antes de los 20 años de edad. Más del 90% de la población estudiada tiene conocimientos correctos sobre las formas de prevención y transmisión del VIH e ITS, a pesar de que un 75% de los entrevistados manifestó no haber recibido charlas educativas en el último año sobre estos temas; sin embargo, ese nivel de conocimiento no se traduce en prácticas sexuales saludables y seguras. En tanto se conozca el enfoque epidemiológico del país, éste se verá fortalecido porque responde a una realidad de priorización y las intervenciones se basarán en evidencia comprobada. ONUSIDA invita a los países a que conozcan y comprendan la dinámica de su perfil de epidemia, en ese sentido se dará especial atención priorizada y evitar la expansión de la epidemia hacia otras poblaciones Otras poblaciones en condición de vulnerabilidad Del total de personas que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad, se estima que el 0.23% tenía el VIH en el año 2004 (Schwab, 2004). De acuerdo con ONUSIDA, por cada persona con VIH existe un rango de personas entre 25 a 100 con VIH. El patrón de la epidemia es resultado de un grupo de situaciones que provocan la vulnerabilidad en ciertas poblaciones, tales como el hambre, necesidad de trabajo, pobreza, descuido personal, necesidad de ser aceptado y pertenencia, problemas en el seno familiar y represión social. En Costa Rica se distinguen varios grupos en condiciones de vulnerabilidad: trabajadores/as del sexo, personas privadas de libertad, usuarios de drogas, niños, niñas y adolescentes, niños, en explotación sexual comercial o en riesgo social, población adolescente, mujeres, personas con discapacidad, población migrante y población indígena migrante, entre otras. En el país hay aproximadamente 8,750 mujeres trabajadoras del sexo. Entre los problemas mayormente señalados por esta población están la represión institucional y la discriminación en sus diversas formas (social, institucional y de género). Del total de esta población 2,700 realizan consulta en la Unidad de Control de las ITS/ VIH de la CCSS y el 0.8% tienen el VIH, según registros de esa Unidad. 17

20 Un tipo específico de población en condición vulnerable es el de las personas privadas de libertad (PPL). Con respecto a la población internada en centros penales, esta alcanza un total de 9682 personas en el 2008, con una tasa por cien mil habitantes de 218. En la actualidad no se conoce la prevalencia de VIH en PPL con exactitud, debido a la carencia de estudios basados en muestras aleatorias y el hecho que no 1 se realiza la prueba de VIH a quienes ingresan al sistema penitenciario. Con respecto a la prevención de la transmisión vertical del VIH, en 1995 Costa Rica introdujo la terapia antirretrovirales en mujeres embarazadas, así como la suspensión de la lactancia materna en casos de madres con VIH. Esta estrategia de prevención se complementó en 1999 con la incorporación del tamizaje VIH en las mujeres embarazadas y la opción de parto por cesárea. Como resultado de la mejora en la cobertura de tamizaje, el número de niñas y niños nacidos de madres con VIH subió dramáticamente a partir de 1994, de 5 casos en ese año a una cifra de 39 mujeres embarazadas con VIH en el año 2008, de las cuales 31 recibieron TARV para disminuir el riesgo de la transmisión vertical. A nivel mundial es conocido que el problema del VIH en los pueblos indígenas no se limita a lo epidemiológico, sino que existen una serie de factores, como la pobreza, la preservación de mitos y tabúes en torno a la sexualidad y la reproducción humana, escaso conocimiento sobre el tema, la falta de acceso a servicios adecuados y suficientes de salud, violencia de género, alcoholismo, por mencionar los más importantes, que vuelven a las comunidades indígenas especialmente vulnerables ante la pandemia de VIH. Los y las jóvenes son vulnerables a la infección por ser la etapa de inicio de su vida sexual activa, con tendencia a la práctica de conductas sexuales de riesgo y por la baja percepción de riesgo al VIH. Así lo demuestra la Primera Encuesta Nacional de Juventud realizada en el 2007 y aplicada a una muestra representativa de población entre los 15 y 24 años para el tema de sexualidad. De acuerdo con los resultados, el 76.1% de las personas jóvenes en Costa Rica, es decir jóvenes, han tenido relaciones sexuales, y un 23.5% no han iniciado aún su vida sexual. Del total de las mujeres, un 77.5% sí han iniciado las relaciones sexuales y del total de los hombres un 74.6% lo han hecho Ambiente político Desde 1996 se han llevado a cabo esfuerzos sistemáticos, cada dos o tres años, para medir el ambiente político en los países centroamericanos por medio de la aplicación de la metodología Índice de Esfuerzo de Programas en VIH ó API (AIDS Program Effort Index), por sus siglas en inglés. Este índice mide los esfuerzos en 10 componentes o áreas programáticas de la respuesta al VIH: (1) Apoyo político; (2) Formulación de Políticas; (3) Estructura Organizacional; (4) Recursos; (5) Monitoreo, Evaluación en Investigación; (6) Marco Legal y Regulatorio; (7) Derechos Humanos; (8) Programas y Acciones de Prevención; (9) Programas y Acciones de Atención y Tratamiento; (10) Mitigación. 1 Muñoz, Sergio. (2009). Diagnóstico de Situación y Respuesta al VIH y sida en Costa Rica: Avances y Desafíos. San José: USAID 18

21 Entre octubre y noviembre de 2009 Costa Rica aplicó por primera vez este índice, dirigida a una muestra de actores de carácter intencional, expertos y conocedores de la situación del VIH y sida en Costa Rica. El índice API se expresa como punteo en una escala de 0 a 100. Para 2008/09 el índice total de Costa Rica se ubica ligeramente por debajo del promedio centroamericano (56 puntos). Tabla N 3 Medición del ambiente político 2008/09 Centroamérica y Costa Rica TOTAL Ambiente legal y regulatorio Políticas y planificación Apoyo político Recursos del programa Estructura organizacional Programas de atención y tratamiento Programas de prevención Derechos humanos Mitigación Investigación, Monitoreo y evaluación Los resultados de API para Costa Rica muestran que, considerados en forma global, los esfuerzos nacionales en la respuesta a la epidemia alcanzan promedios comparables a los regionales. 1.5 Implementación del Plan Estratégico Nacional El Ministerio de Salud, la CCSS, ONG de la sociedad civil, con apoyo técnico y financiero de USAID/PASCA, realizó un estudio cuyo objetivo era identificar los avances, fortalezas y los retos obtenidos en la implementación del PEN e identificar vacíos y puntos críticos. Se realizó en base al juicio de expertos/as y actores clave de los sectores involucrados en la implementación del PEN como formuladores o implementadores. Se entrevistaron 31 actores claves, que evaluaron la implementación del PEN en 5 áreas: (1) Adopción de la Política; (2) Creación de Condiciones; (3) Recursos Financieros; (4) Ejecución de Acciones; (5) Monitoreo y Evaluación. 19

22 Seguidamente se presenta a manera de resumen los principales hallazgos. Principales Conclusiones derivadas del Proceso de Evaluación del Plan Estratégico Nacional de VIH y sida de Costa Rica, por Área Temática Área Temática Conclusiones Adopción de la Política Existe una percepción generalizada de que los temas y contenidos del PEN son relevantes y vigentes. Los implementadores entrevistados no consideran factible cumplir los objetivos del PEN en el tiempo establecido. Los grupos de apoyo para la implementación del PEN que se identifican son principalmente el sector de ONG y Cooperación Internacional. La Iglesia Católica se identifica como una instancia opositora a la implementación del PEN, en particular debido a su influencia en el ámbito de la educación. La responsabilidad para la implementación del PEN se atribuye principalmente al Ministerio de Salud y a la Caja Costarricense del Seguro Social. Existen opiniones divergentes sobre el rol del CONASIDA como ente rector y líder, o ente técnico y operativo. No se percibe un liderazgo efectivo de las entidades a las que se atribuye la principal responsabilidad en la implementación. Se identifican divisiones, exclusión de otros actores, y falta de posicionamiento y representatividad. Las entidades implementadoras de la sociedad civil no se sienten suficientemente representadas en la toma de decisiones y en los consensos en la implementación del PEN. Al menos la tercera parte de las entidades implementadoras utiliza el PEN como referente para la planificación estratégica y operativa, sin embargo los procesos de adopción se manifiestan en una implementación de hecho, no necesariamente intencional del mismo. Creación de Condiciones Se percibe falta de planificación y continuidad en la difusión, socialización y búsqueda de consensos necesarios para la apropiación del PEN entre las entidades implementadoras y la población en general. Los procesos de capacitación para las entidades implementadoras han sido escasos y no se han orientado a la aplicación operativa del PEN. Pese a la escasa apropiación del PEN, las entidades implementadoras no consideran necesario realizar cambios institucionales de importancia para implementarlo, pero sí consideran contar con la suficiente flexibilidad para adaptar sus acciones y estrategias a las diferentes poblaciones vulnerables. Se identifican grupos de sociedad civil que hacen abogacía para que se implementen acciones en VIH y sida. 20

23 Área Temática Adopción de la Política Recursos Financieros Ejecución de Acciones Monitoreo y Evaluación Conclusiones No se identifica un mecanismo específico para obtener recursos financieros para la implementación del PEN en calidad de plan nacional. Las principales fuentes de financiamiento para la implementación de acciones relacionadas con el PEN son los aportes de la cooperación internacional, seguida por fondos gubernamentales. Los recursos financieros disponibles y/o asignados para la implementación en VIH y sida se consideran insuficientes. Se identifican barreras para el acceso a recursos financieros, relacionadas principalmente con la elegibilidad para optar a fondos internacionales, la escasez o insuficiencia de recursos nacionales, y deficiencias en la información disponible sobre la epidemia que dificultan el costeo. Los avances hacia el fortalecimiento de CONASIDA se consideran muy escasos. Se percibe falta de liderazgo, de coordinación de acciones, de articulación de sectores y de generación de consenso. Los avances en promoción y prevención se consideran limitados. Se atribuyen a la falta de una estrategia definida y de recursos financieros. Los avances en vigilancia, monitoreo y evaluación se consideran limitados debido a deficiencias con la recolección, el acceso y la calidad de la información. Sin embargo, existen expectativas positivas hacia la próxima implementación de un sistema único de vigilancia. Los avances en atención integral se consideran en forma positiva en lo referente a la atención clínica al paciente y otros temas médicos (sangre segura, PTMI, TARV, etc.). Los avances en derechos humanos se consideran muy escasos en áreas ajenas al ámbito biológico y de atención clínica. Las principales carencias se perciben en materia laboral y acceso a educación e información. Los avances en educación y gestión académica se consideran limitados. Se manifiestan reservas sobre el abordaje de sexualidad o VIH en la educación formal y sobre la apropiación del PEN por parte del sector educación. El involucramiento de grupos de interés en la implementación del PEN se considera de limitado a moderado. Los entrevistados sugieren propiciar un mayor involucramiento del sector privado, del MEP, de las OBF en general y de la Iglesia Católica en particular. El involucramiento de las diferentes instancias del sector público en la implementación del PEN se considera limitado o se percibe que involucra solamente al sector salud. Se percibe que la implementación de las acciones en VIH y sida no es aún equitativa entre todos los grupos vulnerables y afectados. Las acciones de monitoreo y evaluación del PEN no son visibles para los actores entrevistados. Si bien muchas entidades implementadoras reportan sus acciones, muy pocos formuladores e implementadores reciben retroalimentación sobre los avances y resultados alcanzados a nivel nacional. Con relación a la vigilancia epidemiológica se identifican problemas con relación a la oportunidad de los reportes, el acceso a la información y la calidad de los datos. 21

24 2. Marco normativo internacional y nacional en relación a la garantía de los derechos en VIH y sida 2.1. Responsabilidades desde los instrumentos internacionales El Estado Costarricense ha ratificado diversos instrumentos internacionales que son de carácter vinculante y, de cara al Plan Estratégico Nacional, son de fundamento normativo, a saber: Convención Americana de Derechos Humanos o Pacto de San José, Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y ratificado en 1968 Convención sobre los derechos del niño Convención sobre todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW), 1981 y ratificada en 1986 Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer Convenios con la Organización Internacional del Trabajo Más de 20 convenios con la OIT Compromisos políticos asumidos por el Estado costarricense. Objetivos de Desarrollo del Milenio: UNGASS. Compromiso sobre VIH/SIDA adoptada por los estados miembros de las Naciones Unidas, Plan Puebla Panamá Declaración de San Salvador Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana (RESSCA) Consejo Centroamericano de Ministros de Centroamérica y República Dominicana COMISCA Declaración de Nuevo León Plataforma de Acción de Beijing. Declaración de El Cairo Declaración de Ministros de Salud y Educación. México Tres Unos en acción (Dónde estamos, adónde nos dirigimos) Legislación y normativa nacional en torno al VIH/sida En el caso de Costa Rica la respuesta nacional se fundamenta en un marco legal basado, en la Ley General sobre VIH-sida, vigente desde 1998, y producto de un proceso de análisis y negociación entre organizaciones gubernamentales y no gubernamentales sobre la necesidad de un marco legal para enfrentar la problemática del VIH/sida. Esta Ley define aspectos relacionados a educación, promoción de la salud, prevención, diagnóstico, vigilancia epidemiológica, cuidados a la salud e investigación sobre el VIH/sida. Además, trata de los derechos y deberes de las personas con VIH y los demás habitantes de la República. El reglamento de esta ley es aprobado en 1999 y en él se crea el Consejo Nacional de Atención Integral al VIH y sida (CONASIDA) presidida por el Ministerio de Salud y constituida por representantes del Ministerio de Educación Pública, Ministerio de Justicia y Gracia, Caja Costarricense de Seguro Social, 22

25 Universidad de Costa Rica y dos representantes de las organizaciones no gubernamentales (ONG) que atienden asuntos relacionados con el VIH-sida. Uno(a) de ellos(as) deberá ser una persona con el VIH que represente a toda la población afectada. En el año 2007 se elabora la Política Nacional de VIH y sida , se actualizó el Plan Estratégico Nacional de VIH y sida , además se elaboró y válido el proyecto de Reforma a la Ley General sobre VIH 7771 y elaboró el Plan Nacional de Monitoreo y Evaluación, en el cual se incluyeron los indicadores UNGASS como parte de la información que debe recolectar y analiza sistemáticamente el país. Otra Legislación especial en VIH/sida Otras leyes especiales en Costa Rica que hacen referencia directa al VIH/sida. Costa Rica, disposiciones jurídicas vigentes relacionadas con la atención del VIH y sida Tema Relevante Autorización para el cambio de nombre de la Junta Directiva de Protección Social y el establecimiento de la distribución de rentas de las loterías nacionales Declaratoria Oficial del Día Nacional contra la Homofobia Ley general de la persona joven Ley sobre derechos y deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados Reglamento a la Ley General sobre el VIH/sida N 7771 N de Ley o Decreto Ejecutivo Fecha Disposición sobre VIH 8718 Febrero 2009 Art.8 inciso i, establece que de un 1% a un 1,5% de las utilidades de loterías, juegos y otros productos se distribuirán entre organizaciones no gubernamentales dedicadas a la prevención y la lucha contra las enfermedades de transmisión sexual y la investigación, el tratamiento, la prevención y la atención del VIH/sida. Decreto Nº S Marzo 2008 Establece la obligación de instituciones públicas de facilitar, promover y apoyar las acciones orientadas a la erradicación de la homofobia Mayo 2002 Establece el derecho de la persona joven (12 a 35 años) a la salud, la prevención y el acceso a servicios de salud que garanticen una vida sana Marzo 2002 Establece los derechos de atención de las y los usuarios, reafirmando el derecho a la atención, no discriminación e información. Define los medios para la defensa de derechos. Decreto S Junio 1999 Define la conformación y funciones del CONASIDA, además de establecer el derecho a la atención integral de la salud mediante la atención en centros de salud, acceso a medicamentos antirretrovirales e informes sobre el uso de medicamentos. Otros capítulos del reglamento garantizan la confidencialidad de las y los pacientes, educación y prevención, manejo de expedientes médicos, medidas contra la discriminación, participación de la sociedad civil y atención a personas privadas de libertad. 23

26 Ley General sobre el VIH/sida Tema Relevante 7771 Abril 1998 Define aspectos relacionados a educación, promoción de la salud, prevención, diagnóstico, vigilancia epidemiológica, cuidados a la salud e investigación sobre el VIH/sida. Además, trata de los derechos y deberes de los PVVS y los demás habitantes de la República N de Ley o Decreto Ejecutivo Fecha Disposición sobre VIH Código de la Niñez y la Adolescencia Ley de la Defensoría de los Habitantes Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social 7739 Enero 1998 Capítulo IV Derecho a la Salud, establece la obligación del Ministerio de Salud de garantizar programas sobre salud sexual y salud reproductiva. El artic, 53 Derecho al tratamiento contra el sida, define que la CCSS garantizará a la madre con VIH-sida el tratamiento médico existente, con el fin de evitar la transmisión del niño nasciturus. Asimismo, toda persona menor de edad con VIH o con sida, tendrá derecho a que la Caja Costarricense de Seguro Social le brinde atención integral Noviembre Noviembre 1983 Establece una garantía para la protección de los derechos e intereses de los habitantes y el adecuado funcionamiento del sector público. Además, se reconoce la necesidad de complementar estas funciones de control con el desarrollo de actividades basadas en la divulgación y promoción de los derechos fundamentales. Define la estructura y funciones de la CCSS Ley General de Salud 5395 Octubre 1973 El art.3 establece que todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al mantenimiento de la de su familia y la de la comunidad. Constitución Política de la República de Costa Rica Noviembre 1949 Ley constitutiva de la República Otras leyes, códigos y planes complementarios que garantizan el derecho a la salud y los derechos humanos y sobre la base de los cuales, se estructura la atención a las personas con VIH y las actividades de prevención, estas son el Código de Trabajo; el Convenio sobre la Discriminación (Empleo y Ocupación); el Pacto Internacional de Derechos Humanos (Pacto de San José); La Ley Fundamental de Educación; la Ley Orgánica del Patronato Nacional de la Infancia; el Código Penal; el Código de Familia; la Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer; el Protocolo 24

27 Adicional a la Convención Americana sobre los Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador); la Convención sobre los derechos del niño; la Ley de Promoción de la Igualdad Social de la Mujer; la Ley contra la Violencia Domestica; la Ley de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad; y la Ley sobre los derechos y deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados. Los derechos incluidos en este marco legal se hacen efectivos en los tribunales ordinarios, la Sala Constitucional y la Defensoría de los Habitantes de la República. Necesidad de una reforma a la legislación vigente Si bien es cierto se han dado importantes avances desde el Estado y la sociedad civil y con un importante apoyo de los organismos internacionales; la realidad ha demostrado que es necesario por un lado, la actualización de la ley de acuerdo con las nuevas tendencias en el mundo, y por otro buscar mayor eficacia en su aplicación. Por un lado, los compromisos internacionales que el país ha adquirido y debe respetar, señalan la necesidad de tomar las medidas necesarias para que las políticas y programas sobre la salud sexual y salud reproductiva y VIH se basen en el compromiso con los derechos humanos, eliminando el estigma y la discriminación hacia las personas con VIH. Por el otro, es necesario fortalecer la prevención temprana del VIH, promocionando estilos de vida saludable, para reducir la carga en la atención del VIH. Esto, sin duda alguna, contribuirá a contener la expansión de la epidemia en el país. En junio de 2008 se presenta, por parte de la Presidencia de la República y el Ministerio de Salud, la Reforma integral a la ley general de VIH la cual tiene como propósito actualizar la Ley General de VIH y sida y lograr una mejor aplicación de sus disposiciones (Proyecto de Ley de Reforma Integral de la Ley General del VIH/sida; expediente N ). Se afirma que el enfoque de la Ley se centró principalmente en la atención de la enfermedad y de las personas con VIH y no en la promoción y la prevención, además de no contemplar el impacto en personas jóvenes, mujeres y adultos mayores. La reforma propone alcanzar los siguientes objetivos: Fortalecer el CONASIDA. Identificar y definir un mecanismo sostenible de financiamiento de la Política y del Plan Estratégico Nacional de VIH. Mejorar las estrategias de promoción y prevención en VIH en el sistema de salud y en el Sistema de Educación. Fortalecer los servicios de atención integral en salud. Garantizar la estabilidad laboral de las personas con VIH. Fortalecer la garantía de los derechos de las personas con VIH. Readecuar el esquema de sanciones de las faltas y delitos relacionados con el VIH. Incorporar al texto de la ley un enfoque y una terminología acorde con las tendencias actuales de respeto a la dignidad de las personas. Señalar las obligaciones del Estado con respecto al VIH. 25