Enfermedad de Paget extramamaria: informe de un caso

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1 Informe de caso 2015;53: Enfermedad de Paget extramamaria: informe de un caso RESUMEN La enfermedad extramamaria de Paget es un padecimiento poco frecuente, de estirpe epitelial, que afecta principalmente los pliegues axilar e inguinal, además del escroto, el pene, la vulva, la región perianal y el pubis. Presentamos el caso de un paciente masculino de 67 años con enfermedad de Paget extramamaria primaria en la región inguinal y penoescrotal derecha, de 4 años de evolución, sin demostración de un carcinoma subyacente de anexos. Charles C. Meurehg 1 Mario Magaña 2 1 Dermatólogo en Práctica Privada. Centro Médico ABC. 2 Hospital General de México Eduardo Liceaga y Centro de Dermatología & Dermatopatología, Ciudad de México. Palabras clave: Enfermedad extramamaria de Paget. Extramammary Paget s disease: case report ABSTRACT Extramamary Paget s disease is a rare epithelial illness localized in the axillary and inguinal folds, scrotum, penis, vulva, perianal and pubic regions. We present a male patient with primary extramammary Paget s disease involving right inguinal and penoescrotal region which began 4 years earlier the diagnosis without subjacent adnexal carcinoma. Key words: Extramammary Paget s disease. Recibido: 15 de abril de 2015 Aceptado: 24 de junio de 2015 Correspondencia: Dr. Charles C. Meurehg dermatologiaespecializada@yahoo.com.mx Este artículo debe citarse como Meurehg C, Magaña M. Enfermedad de Paget extramamaria: informe de un caso. Rev Latinoam 2015;53:

2 Revista latinoamericana Volumen 53, Núm. 3, julio-septiembre, 2015 INTRODUCCIÓN La enfermedad extramamaria de Paget es una neoplasia poco frecuente, un carcinoma de inicio intraepitelial primario o secundario a una diseminación epidérmica por un cáncer subyacente. Inicialmente aparece como placas eritematoescamosas o eccematoides en los grandes pliegues: axilares, inguinocrurales, vulva, escroto, pene, región perianal y en ocasiones en los glúteos. 1 Es más frecuente en la mujer en la cuarta y quinta décadas de la vida con una relación de 2.4:1. CASO Hombre de 67 años sin antecedentes familiares e historial de enfermedades sin relevancia para el padecimiento actual. En 2005 presentó diversas queratosis seborreicas, hiperplasia de glándulas sebáceas, lentiginosis en hombros y lentigo simple en las mejillas. En el tórax posterior presentaba una placa eritematoescamosa con borde hipermelanótico cuyo estudio histopatológico demostró un carcinoma basoescamoso que se extirpó en su totalidad. El control anual no aportó datos de actividad tumoral. En 2008 se trató una queratosis actínica mediofrontal y poco después queratosis seborreicas en cara y tórax anterior y posterior. El padecimiento actual se inició en Informó prurito en la región inguinal derecha con leve eritema. La exploración física demostró una placa eritematosa en la ingle derecha, pruriginosa, de 6 cm de eje mayor, sin borde bien definido y plano (Figura 1), resistente a los tratamientos con glucocorticoides o antifúngicos. Dos meses después del inicio del síntoma se sugirió clínicamente una enfermedad de Paget extramamaria. Por lo antes mencionado se realizaron dos biopsias, una en el centro de la placa y otra en el borde con diagnóstico clínico de enfermedad extramamaria de Paget confirmado Figura 1. Aspecto clínico que exhibe una placa en la ingle derecha, sugerente de diversas posibilidades diagnósticas, tiña, psoriasis, intertrigo candidósico, Paget. por histopatología que mostró células de abundante citoplasma claro, con atipias nucleares y ocasionalmente nucléolos prominentes, en nidos y en unidades, dentro de la epidermis con extensión al epitelio folicular (Figuras 2-4). Las tinciones con ácido peryódico de Schiff, con y sin diastasa, azul alciano y mucicarmín, fueron negativas. Con la inmunohistoquímica se demostró CK7 positiva en todo el tumor, CK20 positiva focalmente (Figuras 5-8); la proteína S-100 y el antígeno prostático específico resultaron negativos. Los exámenes de laboratorio y de gabinete solicitados fueron negativos: alfa fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, biometría hemática, química sanguínea, antígeno prostático y ultrasonido de próstata. La placa inguinal se extirpó con márgenes amplios pero en el estudio histopatológico se encontró tumor en uno de los bordes. Fue reintervenido con una incisión mucho más amplia sin encontrar células tumorales en los bordes de sección laterales y profundo, aunque estaban cercanas. Se realizó una tomografía por emisión 174

3 Meurehg C y Magaña M. Enfermedad de Paget extramamaria Figura 2. Aspecto panorámico en el que se observan los cambios intraepiteliales característicos. Figura 3. Con mayor resolución se identifican células y unidades en nidos que involucran predominantemente la unión dermoepidérmica. Las posibilidades son melanoma vs. Paget. de positrones que fue negativa para neoplasia encontrando solamente ateromas en la aorta. La evolución del paciente fue satisfactoria hasta el año 2014 (tres años después) cuando se palpó un ganglio linfático inguinal derecho, móvil sobre planos profundos, indurado de 15 mm y un absceso incipiente. Se envió al servicio de Figura 4. Con mayor detalle es posible observar la disposición de las células neoplásicas con el peculiar patrón de Paget en todos los niveles del epitelio epidérmico y anexial; pocos cambios atípicos y escasas figuras de mitosis. Figura 5. Reacción de inmunohistoquímica positiva para citoqueratina 7. cirugía general para una extirpación mayor de piel. El estudio histopatológico se informó como producto de resección de tejidos blandos de la región inguinoescrotal derecha con enfermedad de Paget extramamaria focal, intraepitelial sin infiltración dérmica. Proceso cicatricial con absceso en evolución. Límites quirúrgicos libres de tumor. 175

4 Revista latinoamericana Figura 6. Mayor detalle de la figura 5. Volumen 53, Núm. 3, julio-septiembre, 2015 Figura 8. Mayor detalle de la figura 7. tumoral, sin visceromegalia abdominal ni adenomegalias regionales. DISCUSIÓN La enfermedad de Paget fue descrita en 1874 por James Paget, patólogo y cirujano inglés, informando una enfermedad crónica eccematosa de la areola y del pezón en 15 mujeres, relacionada con un carcinoma intraductal de la glándula mamaria.2 En 1889 Crocker describió la enfermedad de Paget extramamaria comunicando la afección en pene y en escroto.3 Figura 7. Reacción de inmunohistoquímica positiva para citoqueratina 20. Los estudios de laboratorio nuevamente solicitados fueron normales (biometría hemática, química sanguínea, perfil hepático, fósforo, magnesio, amilasa, hierro, proteína C reactiva, perfil tiroideo, coprocultivo, coproparasitoscópico, cultivo de exudado faríngeo y examen general de orina). Hasta la fecha de publicación de este caso clinicopatológico el paciente se encuentra en evolución satisfactoria, sin datos de actividad 176 La enfermedad es poco frecuente, con mayor evidencia en personas del sexo femenino, caucásicas, entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Debido a la topografía y morfología de la enfermedad manifestada como placas eccematoides, eritematosas, escamosas y pruriginosas, habitualmente se confunde con psoriasis inversa, dermatitis por contacto alérgica o irritativa, tiña crural, liquen escleroso y atrófico en su etapa inicial, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen y melanoma pagetoide. A diferencia de la enfermedad de Paget mamaria, la extramamaria produce prurito que puede llevar a excoriaciones o liquenificación por el rascado, siendo el

5 Meurehg C y Magaña M. Enfermedad de Paget extramamaria síntoma más frecuente que puede preceder al padecimiento. En general el borde de las placas está bien definido, ligeramente elevado. 4 El curso del padecimiento es insidioso, lo que retrasa el diagnóstico en la mayoría de las veces. Blasco y sus colaboradores 5 presentaron 10 casos (cuatro varones y seis mujeres entre los 50 y 79 años de edad) que tuvieron retraso en el diagnóstico de uno a cinco años por sospechas diagnósticas equivocadas. La enfermedad extramamaria de Paget asienta en las regiones donde existen glándulas apocrinas por lo que es más frecuente en región perianal, vulva, pene y escroto, aunque también se ha descrito en otras localizaciones como párpados, pubis, cicatriz umbilical, conducto auditivo externo y en los muslos. 6 Cuando se encuentra en la vulva se deben descartar cánceres en cérvix, vagina, recto, hígado, vejiga y mama como posibles tumores primarios. 7 La colposcopia ayuda a localizar lesiones no detectadas desde el punto de vista clínico, sirviendo para definir la extensión de la enfermedad y como guía para una biopsia adecuada. 8,9 Cuando ocurre en la epidermis es una enfermedad primaria, pero en el caso de encontrar un adenocarcinoma subyacente (del colon o del urotelio) que se extiende a la epidermis se considera secundaria. Un porcentaje de pacientes (18%) en los estudios de seguimiento tuvieron evidencia de un cáncer primario afectando al recto, la uretra, el cérvix, el tejido pélvico retroperitoneal y las glándulas mamarias. 10 El diagnóstico se debe sospechar cuando las lesiones no ceden a los tratamientos habituales y se confirma por medio de las anormalidades en el examen histopatológico. A la dermatoscopia con luz polarizada y por contacto, utilizando gel como medio de interfase, se observan numerosos puntos de color azul-gris semejando gránulos pequeños de pimienta que confluyen en parches. También se observan zonas rojo-lechosas intercaladas con hiperpigmentación café-grisácea. 11 Sin embargo, el pronóstico es reservado en caso de que las células de Paget hayan invadido la dermis. En este sentido la enfermedad extramamaria de Paget difiere de la enfermedad de Paget mamaria, en la cual la invasión a la dermis no sucede. 12 La invasión a la dermis se presenta en 20% de casos de enfermedad extramamaria de Paget, aunque puede no ser detectada si el tejido enviado es insuficiente. 12 La literatura especializada señala que con histoquímica se muestra positividad a la reacción de sialomucina; el citoplasma de las células de Paget es positivo al ácido peryódico de Schiff, diastasa resistente, se tiñe con azul alciano a un ph de 2.5 pero no a un ph de 0.4 y es hialuronidasa resistente. 13 Lo que no coincidió con nuestros hallazgos. Con las reacciones de inmunohostoquímica se muestra positividad para ErB-2, citoqueratina 7, EMA (antígeno epitelial de membrana), CEA, hallazgos muy útiles para diferenciar del melanoma pagetoide. 14 En el Cuadro 1 se enuncian algunos marcadores inmunohistoquímicos para diferenciar la enfermedad de Paget extramamaria primaria de la secundaria y del melanoma pagetoide. 15 No obstante, estudios más recientes, como el de Battes, 15a efectuados en un grupo de 16 casos, en dónde 14 fueron del sexo masculino, el único marcador positivo en todos sus casos fue la CK7; estos autores señalan que el CEA negativo con mucicarmín negativo va a favor de un origen en el epitelio transicional; así mismo la CK20 positiva sugiere un origen en el carcinoma rectal pero no es específico (Cuadro 1). El tratamiento primario de la enfermedad extramamaria de Paget es la cirugía amplia ya que los bordes de la placa no indican realmente los límites del padecimiento. Se puede realizar cirugía micrográfica de Mohs y con este procedimiento se informa un índice de recidiva menor de 27%. 16 Se han empleado radioterapia, ablación con láser de dióxido de carbono en conjunto con 177

6 Revista latinoamericana Volumen 53, Núm. 3, julio-septiembre, 2015 Cuadro 1. Marcadores inmunohistoquímicos en la enfermedad de Paget extramamaria Enfermedad de Paget extramamaria primaria Enfermedad de Paget extramamaria secundaria EMA+ EMA+ CAM CAM CK 7 + CK 7 -/+ CK 20 - CK 20 +/- EMA: antígeno de membrana epitelial; CAM 5.2: anticuerpo anticitoqueratina 8; CK 7: citoqueratina 7; CK 20: citoqueratina 20. terapia fotodinámica, 17 5-fluorouracilo, bleomicina tópica e imiquimod La quimoterapia es aconsejable cuando la enfermedad se asocia con cáncer subyacente. Se han empleado cisplatino, vincristina, mitomicina C, epirubicina y docetaxel. 23 El pronóstico de la enfermedad extramamaria de Paget primaria es impredecible a pesar de su bajo grado de malignidad. Cuando se asocia con otros tumores malignos el pronóstico es malo, por la dificultad en localizarlos. 24 Según Harrel y sus colaboradores el pronóstico es peor cuando surge en la región perianal comparado con la piel del escroto y el forro del pene, de acuerdo con su estudio de 495 pacientes con esta enfermedad. 25 Así mismo, Dai y sus colegas encontraron que en la histopatología el grado de invasión fue el único factor pronóstico independiente. 26 El caso que presentamos tiene características particulares. Es un varón, la placa no tenía un borde bien definido como lo muestra la clásica enfermedad de Paget extramamaria; el prurito era poco intenso y el tiempo de evolución fue relativamente corto. Para realizar el diagnóstico de esta enfermedad se debe pensar en ella cuando las placas eritematoescamosas no ceden a los tratamientos comunes, en particular cuando se afectan las áreas anatómicas mencionadas. Por la frecuencia alta de recidivas el seguimiento del paciente debe ser constante y muy prolongado. REFERENCIAS 1. Burnst, T, Breatnach, S., Cox, N., Griffiths, C. (eds). Rook s Textbook of Dermatology: Oxford: Wiley-Blackwell th Edn. Vol. 3; Paget. J. A disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St. Bartholomew s Hosp Rep 1874;10: Crocker, HR, Paget s disease affectinfg the scrotum and penis. Trans Path Soc Lon 1889;40; Grinspan, N.B, Sánchez, G.F, Chajade, E.F. et al. Enfermedad de Paget extrammaria perianal. Rev Argent Dermatol 2010;4: Blasco, M.G., Martin, C.A., Garrido, C.C. et al. Enfermedad de Paget extramamaria: 10 casos. Actas Dermo Sifiliog 2015;106:1, el-e5. 6. Hurtado, R.J., García, P.J., Yataco, T.R. et al. Enfermedad de Paget extramamara: reporte de un caso. Dermatol Peru 2013;23:4. 7. Bedoya, S.R.: Enfermedad de Paget de la vulva. Rev Med Costa Rica 2014;609: Misas, J.E., Cold, C.J., Hall, F.W. Vulvar Paget s disease fluorescein-aided visualization of Margins. Obstet Gynecol 1991;77: Homesley, H.D. Management of vulvar cáncer. Cancer. 1995;76: Graham, J.H., Johnson, W.C., Helwig, E.B. Dermal Pathology. Harper & Row. 1972; De Crignis GSN, de Abreu L, Bucard AM, Barcaui CBN: Polarized dermoscopy of mmamary Paget disease. An. Bras Dermatol 2013;88: Goldblum, JR, Hart WR. Vulvar Paget s disease: a clinkcopathologic and immunohistochemical study of 19 cases. Am. J Surg Pathol 1997;21: Lever WF, Schaumburg, LG. Histopathology of the Skin. 7th Edn. J.B. Lippincott. 1990; Del Coro V, Porfiri G. Cesarios G, et al. Enfermedad de Paget extramamaria en escroto. Dermatol Argent 2010;Supl 2: Pulido, A. Baniandrés, O. Borregón, P, et al. Enfermedad de Paget extramamaria como forma de presentación de un adenocarcinoma de canal anal. J Gastrohep 2011;34: a. Battles OE, Page DL, Johnson JE. Cytokeratins, CEA, and mucin histochemistry in the diagnosis and characterization of extramammary Paget s disease. Am J Clin Pathol 1997;108: Hendi, A, Brodland, D.E., Zitelli, J.A. Extrammamary Paget s disease: surgical treatment wih ohs Micrographic Surgery. J Am Acad Dermatol 2014;51: Perello JC, Macia BM, Vanrell CB, et al. Vulva vagina. Terapia fotodinámica en la enfermedad de Paget vulvar. aepcc.org/download/congresos/xxi/poster/06_vulva_vagina/19.html. 178

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