Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria

Transcripción

1 128 Forum de residentes Coordinadora invitada: Cristina Echeverría Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria Mónica A. Noguera, María Virginia Sauro de Carvalho y Luis D. Mazzuoccolo PREGUNTAS 1. Con respecto a la enfermedad de Paget mamaria (EPM), marque verdadero (V) o falso (F): a. Se presenta como placas eccematosas e induradas exclusivamente en el complejo pezónareola y piel circundante. b. Las lesiones suelen ser de larga evolución y en general se manifiestan con prurito desde el inicio de la enfermedad. c. La retracción del pezón y la presencia de nódulos palpables sugieren la existencia de un cáncer de mama subyacente. d. En hombres aparece entre la 3 y 4 década de la vida. e. La mayoría de los pacientes con EPM desarrollarán cánceres invasivos de mama. 2. Con respecto a la enfermedad de Paget extramamaria (EPEM), marque la opción incorrecta: a. La afectación extramamaria ocurre con menor frecuencia que la EPM. b. Las lesiones pueden ser múltiples y pueden coexistir eritema, erosiones, costras, nódulos infiltrados y cambios en la pigmentación. c. Es un tumor de crecimiento lento, que puede infiltrar dermis, anexos o ganglios linfáticos. d. Suele comprometer regiones del cuerpo ricas en glándulas écrinas. e. La EPEM vulvar y perianal podrían asociarse con mayor frecuencia a tumores genitourinarios y gastrointestinales respectivamente. 3. Con respecto a la patogenia de la EP marque la opción correcta: a. En la mama, la ruptura de la membrana basal epidérmica permite la colonización de la epidermis por células tumorales. b. A nivel mamario los queratinocitos secretan sustancias quimiotácticas para las células de Paget (CP). c. La EPM asociada a cáncer de mama se originaría a partir de las células de Toker. d. La EPEM puede ser una metástasis epidermotropa de un adenocarcinoma subyacente. e. b y d son correctas. Arch. Argent. Dermatol. 61: , 2011

2 Mónica A. Noguera y colaboradores Con respecto a los diagnósticos diferenciales clínicos de la EP mamaria y extramamaria marque la opción correcta: a. Eccema. b. Melanoma. c. Enfermedad de Bowen. d. Psoriasis. e. Todas son correctas. 5. Con respecto a la histopatología de la EP, marque verdadero (V) o falso (F): a. La variedad extramamaria presenta características histológicas propias que la diferencian de la mamaria. b. Las CP pueden hallarse en el folículo piloso. c. Se observan CP en todos los estratos de la epidermis. d. Las CP son células neoplásicas necróticas. e. Siempre debe realizarse una tinción inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico. 6. Respecto a las opciones terapéuticas, marque la opción correcta: a. La mastectomía radical es la técnica más adecuada para todos los casos. b. En los casos sin masa palpable y mamografía normal, la cirugía en cono de pezón y areola es lo más apropiado. c. La cirugía micrográfica de Mohs en EPEM tiene una tasa de recurrencia menor al 5%. d. Los márgenes quirúrgicos mínimos aceptados son de 0,5 cm. e. El imiquimod es un tratamiento adecuado en los casos con masa palpable. 7. Cuáles de los siguientes son factores de mal pronóstico en la EP de la mama?. Marque la opción correcta: a. Masa palpable en la mama. b. Ganglios linfáticos axilares positivos. c. Presencia de carcinoma invasor de mama. d. Ninguno de los anteriores. e. a, b y c son correctas. 8. En relación al pronóstico en la EPEM, marque verdadero (V) o falso (F): a. El pronóstico depende del diagnóstico temprano y la resolución quirúrgica. b. La invasión dérmica es muy infrecuente y empeora el pronóstico. c. La presencia de nódulos en la lesión no influye en el curso de la enfermedad. d. La localización perianal tiene mal pronóstico. e. Los niveles elevados del antígeno carcinoembrionario se correlacionan con metástasis sistémicas.

3 130 Forum de residentes Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria RESPUESTAS 1. Correctas: a: V; b: V; c: V; d: F; e: F. La enfermedad de Paget mamaria (EPM) fue descripta por primera vez por James Paget en 1874, quien comunicó en quince mujeres una enfermedad eccematosa crónica en la piel del pezón y areola, asociada a un carcinoma intraductal en la glándula mamaria afectada. Fue en 1881 cuando Thin describió el primer estudio histopatológico de la enfermedad de Paget (EP). La EPM ocurre habitualmente en el complejo pezónareola, pero puede afectar también la piel circundante. Se presenta como una lesión de tipo eccematosa, indurada, de bordes irregulares y bien delimitados, de larga evolución, que puede acompañarse de eritema, descamación, costras, sangrado, supuración serohemática, ulceración y secreción a través del pezón. El prurito suele estar presente desde el inicio de la enfermedad. El tamaño de la lesión es variable, en general entre 3 mm a 15 cm, y el compromiso habitual es unilateral, aunque hay casos aislados comunicados de EPM con compromiso bilateral. Una variante descripta de la EPM es la forma pigmentaria, la cual es infrecuente y puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres. Los nódulos palpables en la lesión primaria y los cambios a nivel del pezón como la retracción y la invaginación están asociados en la gran mayoría de los casos a carcinoma de mama subyacente. La EPM ocurre casi exclusivamente en mujeres entre años, aunque la edad promedio en la que se realiza el diagnóstico es de 55 años. La edad de inicio de la EPM en hombres es entre la 5 y 6 década, pero puede extenderse hasta los 80 años. La EPM representa el 2-3% de las neoplasias de la mama. Alrededor del 4% de los carcinomas mamarios se asocian a EPM. El 20% de los pacientes con EPM presentan al momento del diagnóstico un carcinoma in situ subyacente, mientras que cerca del 30% desarrollarán a lo largo de su vida un carcinoma de mama invasor. 2. Correcta: d. La enfermedad de Paget extramamaria (EPEM) es morfológicamente idéntica a EPM, la diferencia radica en su localización. Fue descripta por primera vez en 1889 por Crocker, quien comunicó lesiones en escroto y pene. Doce años después, Dubreuilh describió el primer caso de EPEM a nivel de vulva. La EPEM es una entidad infrecuente. Representa al 6,5% de los casos de enfermedad de Paget cutánea en general, y a menos del 2% de todas las neoplasias de vulva. La edad de presentación de la EPEM varía entre los 50 y 80 años, con un pico a los 65 años. Ocurre en hombres y mujeres, siendo estas últimas, especialmente las de raza blanca, las más frecuentemente afectadas. La mayoría de los pacientes refieren prurito desde el inicio de la enfermedad. Las lesiones de la EPEM son inespecíficas y en general son tratadas con múltiples terapéuticas, con lo que se produce un retraso en el diagnóstico de alrededor de 2 años. La EPEM es un tumor de crecimiento lento en el cual la lesión primaria es una placa eritematosa, descamativa, bien delimitada. Puede acompañarse de costras, maceración, excoriaciones, liquenificación, erosiones superficiales y nódulos infiltrados. Ocasionalmente son lesiones hiperpigmentadas o hipopigmentadas. En general son lesiones únicas, pero pueden ser múltiples. En el área anogenital pueden existir áreas de leucoplaquia y ulceración. Puede asociarse también hasta en el 40% de los casos con linfadenopatías, unilaterales o bilaterales. La EPEM puede surgir de cualquier área de piel o mucosas, aunque afecta con mayor frecuencia la región anogenital. Más de la mitad de los casos presentan compromiso vulvar. También puede presentarse en otras áreas ricas en glándulas apócrinas como son las axilas, orejas, área perianal (20% de los casos) y genitales masculinos (15% de los casos). Han sido descriptos casos aislados de EPEM ectópico, en particular en la mejilla, abdomen y extremidades. A pesar de que la EPEM no está típicamente relacionada a un carcinoma subyacente, se cree que en ciertas localizaciones podría asociarse con mayor frecuencia a tumores específicos. En relación a la forma vulvar, se considera que la mayoría de los casos son primarios, es decir que surgen de la epidermis, y muy pocos casos se asocian a tumores de glándulas sudoríparas. La EPEM vulvar también ha sido asociada a carcinomas de endometrio, cervical, vaginal, vulvar, uretral y vesical. La EPEM de genitales masculinos también podría asociarse con mayor frecuencia a neoplasias de vejiga, uretra y próstata. Aún no está clara la asociación entre EPEM y cáncer de mama. Es probable que ésto represente una coincidencia de tumores diferentes en forma sincrónica debido a su alta incidencia en la mujer. En casos de EPEM axilar, ésta puede surgir tanto de la epidermis como de neoplasias de glándulas apócrinas, pero se recomienda, en estos casos, excluir siempre al cáncer de mama. La EPEM perianal estaría asociada con mayor frecuencia a adenocarcinomas de ano y colorrectal, aunque la evidencia existente es controvertida. Algunos estudios muestran que, a diferencia de la EPEM vulvar, hasta el 80% de casos de enfermedad perianal surgen en forma secundaria a tumores de ano, recto o colon. Por todo ésto, se recomienda realizar estudios complementarios, como sigmoidoscopía, cistoscopía, mamogra-

4 Mónica A. Noguera y colaboradores 131 fía, test de Papanicolau y colposcopía para descartar los cánceres mencionados anteriormente. Hay descriptos, además, otros casos de EPEM que se asociaron a tumores alejados, en los que no existía una contigüidad con la epidermis afectada, como son los casos de carcinomas de ovario, vías biliares, renal y hepatocarcinoma. 3. Correcta: e. La etiopatogenia de la EPM y EPEM aún permanece incierta. Se han propuesto 2 teorías para explicar el origen y la naturaleza de la EPM. - La teoría del epidermotropismo ductal sugiere que las células de Paget (CP) son células de un carcinoma intraductal que migraron a través de los conductos galactóforos de la región subareolar hacia la epidermis. Esta migración se produce sin la ruptura de la membrana basal epidérmica, a diferencia de lo que ocurre en las metástasis de los adenocarcinomas mamarios. Hay diferentes factores que apoyan esta teoría: la asociación de la enfermedad con un adenocarcinoma mamario, el inmunofenotipo común que tienen las células de Paget con las células del adenocarcinoma, diferente del de los queratinocitos epidérmicos y el desarrollo de la enfermedad en pacientes con ausencia congénita de pezón. Recientemente se ha aislado, in vitro, un factor secretado por los queratinocitos epidérmicos que tiene actividad quimiotáctica sobre las células de Paget hacia la epidermis del pezón. Este factor denominado heregulin- a es capaz de unirse a receptores de la familia HER 2/ neu, que se expresan en las células de Paget. Las proteínas neu están sobreexpresadas en el 20% de los adenocarcinomas intraductales invasores, en el 50% de los in situ y en más del 90% de los pacientes que tienen EP. Las proteínas neu actúan como factores de crecimiento y estimulan la motilidad de las células tumorales. - La segunda teoría sostiene que la EP se produce a partir de una transformación in situ de queratinocitos epidérmicos, independientemente de la presencia o no de un adenocarcinoma mamario. En los casos en que la enfermedad no se asocia a un tumor de mama (estadío 0), la enfermedad podría desarrollarse a partir de las células de Toker. Estas son células con citoplasma claro que se encuentran en la epidermis de la región de la aréola / pezón y que comparten con las CP la expresión de diferentes antígenos (queratina 7, antígeno epitelial de membrana -EMA-, antígeno carcinoembrionario -CEA-, GCDFP-15) y serían la forma benigna de estas células. Con respecto a la enfermedad de Paget extramamaria, si bien su origen no está totalmente aclarado, los estudios inmunohistoquímicos permitieron confirmar la naturaleza epitelial / glandular de la misma. Su origen se explica de manera similar al de la forma mamaria. La forma primaria o cutánea se originaría en la epidermis a partir de las glándulas sudoríparas apócrinas subyacentes. Esta es la forma que inicialmente está limitada a la epidermis y no se asocia a un adenocarcinoma a distancia. Se originaría a partir de células pluripotenciales indiferenciadas de la epidermis o de sus anexos. La forma secundaria, asociada a un adenocarcinoma, representaría una metástasis intraepidérmica del tumor subyacente. Por último se postula la teoría multicéntrica, que sostiene que un estímulo oncogénico generaría en forma simultánea o independiente al adenocarcinoma intraepitelial y al subyacente anexial o visceral. Esta teoría explicaría las formas múltiples de EPEM como también las asociaciones de EPM y extramamaria. 4. Correcta: e. Desde el punto de vista clínico hay diferentes dermatosis que tienen características similares a la enfermedad de Paget. Generalmente la presencia de una dermatosis de aspecto benigno, con escasa respuesta a corticoides y antimicóticos, en una paciente joven, sana y sin masas palpables, retrasan el diagnóstico en aproximadamente 10 a 12 meses. Como regla, siempre se debe examinar histológicamente a toda lesión eccematosa crónica del pezón o la aréola. Es importante remarcar que una resolución parcial de la lesión no excluye a la EP. Debido a la posibilidad de una enfermedad multicéntrica siempre se debe evaluar la totalidad de la mama. La evaluación debe incluir un examen clínico de ambas mamas y axilas, mamografía bilateral y ecografía, especialmente cuando la mamografía es normal. Los diagnósticos diferenciales incluyen a la dermatitis atópica o de contacto que generalmente se observa en la lactancia y embarazo o luego de una escabiosis. A diferencia de éstas la EP suele presentarse como lesiones bien delimitadas, unilaterales y crónicas. La enfermedad de Bowen, si bien clínicamente puede ser similar, rara vez se localiza a nivel del complejo aréola / pezón. Los melanomas extensivos superficiales deben diferenciarse de la EP pigmentada. En este caso, ni la dermatoscopía ni la microscopía confocal son útiles debido a que con el primer método se observa un patrón inespecífico con pigmentación irregular difusa y estructuras símil regresión que podrían llevar al diagnóstico erróneo de un melanoma, y con el segundo se observan células atípicas con distribución pagetoide que tampoco ayudan en el diagnóstico diferencial; por eso siempre se debe realizar el estudio histológico con análisis inmunohistoquímico. Las lesiones de psoriasis a nivel mamario suelen acompañarse de lesiones en otras localizaciones más características que ayudan en el diagnóstico.

5 132 Forum de residentes Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria Otras patologías menos frecuentes son los adenomas erosivos del pezón, tumores benignos que se desarrollan a partir de los conductos galactóforos y se presentan como una lesión eritematosa y supurativa que posteriormente se ulcera, y la hiperqueratosis de la aréola / pezón secundaria a diferentes dermatosis como linfomas, ictiosis y acantosis nigricans. Con respecto a la EPEM los diagnósticos diferenciales son similares a los de su contrapartida mamaria e incluyen a la dermatitis seborreica, las dermatoficias, el carcinoma espinocelular superficial, carcinoma basocelular, la psoriasis invertida, vulvitis/balanitis de Zoon y el liquen escleroso entre otros. Al igual que en la EPM se llega al diagnóstico de manera tardía ante la presencia de una lesión crónica que no responde a tratamientos tópicos. 5. Correcta: a: F; b: V; c: V; d: F; e: V. Desde el punto de vista histológico la EPM y la extramamaria son muy similares. Se caracterizan por la invasión epidérmica de células de Paget, células epiteliales con citoplasma claro abundante y núcleo atípico grande e hipercromático. Las CP se localizan principalmente en las capas más profundas de la epidermis y ocasionalmente forman estructuras similares a glándulas con luz central, pero también pueden encontrarse dispersas en los estratos superficiales de la epidermis hasta la capa córnea. La epidermis puede estar erosionada o hiperplásica con orto o paraqueratosis. La EP pigmentada se caracteriza por la presencia de CP que contienen pigmento melánico rodeadas de melanocitos. Ocasionalmente pueden observarse CP en la vaina externa del folículo piloso o en los conductos excretores de las glándulas sudoríparas. La dermis suele estar edematosa con vasos dilatados y con un infiltrado inflamatorio polimorfo. Algunas veces se puede observar al carcinoma intraductal en la biopsia de piel. Histológicamente debe diferenciarse de la papulosis de células claras y de otras neoplasias intraepidérmicas con células claras como la enfermedad de Bowen y el melanoma. La papulosis de células claras se desarrolla a partir de las células de Toker y, si bien histológicamente es muy similar a la EP, clínicamente se presenta como máculoplacas hipopigmentadas en el tronco. Las técnicas histológicas tradicionales no sirven para definir la naturaleza de la lesión y siempre se deben realizar técnicas inmnunohistoquímicas en lesiones con infiltración pagetoide para definir el diagnóstico. La EP expresa queratinas simples de tipo epitelial y glandular (queratina 7) y otros antígenos glandulares como el antígeno epitelial de membrana (EMA), antígeno carcinoembrionario (CEA) y diferentes tipos de mucinas, pero nunca expresan queratinas de alto peso molecular ni antígenos melanocíticos. También expresa receptores androgénicos y onco proteínas c- erb-b2 / HER- 2/neu y p53. Este perfil inmunohistoquímico suele ser idéntico al del tumor intraductal subyacente. Con respecto a la EPEM las CP en esta localización pueden tener un aspecto anular por la presencia intracelular de sialomucinas. Por ende son PAS, mucicarmín y azul Alcian positivas y tienen enzimas características de glándulas sudoríparas. De acuerdo al inmunofenotipo que exprese la EPEM perianal o vulvar, se la clasifica en Tipo I, que expresa un fenotipo endodérmico y que se asocia a adenocarcinomas distantes y tipo II (cutáneo o ectodérmico), que expresa marcadores glandulares y que sería de origen cutáneo. También en esta entidad los antígenos que expresan las CP se correlacionan con los del tumor subyacente y contribuyen a su diagnóstico. 6. Correcta: b. Históricamente los pacientes fueron tratados con cirugías agresivas, ya que se pensaba que las neoplasias asociadas con EP eran más agresivas que aquellas sin la asociación. Recientemente, estudios de pacientes randomizados tratados con mastectomía radical versus cirugía conservadora mostraron resultados similares en pacientes con cáncer de mama en cuanto a sobrevida global y tiempo libre de enfermedad. Por esta razón, la extirpación de pezón y areola está indicada en pacientes sin masas palpables ni alteraciones en la mamografía. En cambio, pacientes con masas palpables o alteraciones en la mamografía son candidatos para cirugía con control de márgenes y evaluación de ganglios linfáticos. Los márgenes mínimos deben ser de 1 ó 2 centímetros. En cuanto a la EPEM no hay un tratamiento definitivo. Se utiliza la cirugía convencional con márgenes amplios, pero con tasas de recurrencias entre 30 y 60%. Además se agregan los problemas relacionados con la técnica quirúrgica y la ubicación de la enfermedad (anogenital), que en muchos casos impiden una cicatrización adecuada o conllevan problemas sexuales o de incontinencia. Por estas razones se practica la cirugía micrográfica de Mohs, con control de márgenes intraoperatorios, pero dada la naturaleza multifocal de la patología las tasas de recurrencias varían entre el 23 y el 27%, con los mismos problemas de cierre y complicaciones que la cirugía convencional. El láser de CO2 es una opción ya que la localización de la enfermedad es intraepidérmica y este láser destruye completamente la epidermis. Sin embargo, la tasa de

6 Mónica A. Noguera y colaboradores 133 recurrencia es alta, 30-60%, y con mucha morbilidad para el paciente por el dolor incluso varios meses después de la aplicación. Existen pequeñas series de pacientes tratados con imiquimod crema 5%. Se utiliza entre 3 y 7 veces por semana y con una duración de tratamiento de entre 6 y 17 semanas. Las mejorías son evidentes luego de 6 a 9 semanas de tratamiento. La remisión completa se vio en el 78% de los pacientes y sin recurrencias entre 2 y 12 meses luego de finalizado el tratamiento. Debe señalarse que el muy corto plazo de seguimiento que tuvieron estos pacientes no permite realizar una adecuada interpretación de los datos. Por el momento no hay consenso sobre el uso de terapia fotodinámica para la EP. Los casos publicados utilizaron 5-aminolevulínico al 20% y luz roja de 630 nm, e intensidad variable entre 37 y 200 J/cm2. El número de sesiones varió entre 3 y 10. Se alcanzó remisión completa en el 50% de los pacientes y el 37% de los pacientes había recaído a los 10 meses. La criocirugía es una opción terapéutica a tener en cuenta en la EPEM, especialmente en aquellos pacientes con recurrencias de la misma tras intervenciones quirúrgicas. Entre las ventajas de la criocirugía se destaca su aplicación en forma ambulatoria, con anestesia local y un buen resultado estético. Se ha utilizado la radioterapia como tratamiento inicial y en algunos casos como coadyuvante de la cirugía. Debe reservarse la radioterapia para los casos en los cuales la cirugía es imposible de realizar por extensión o contraindicaciones médicas. 7. Correcta: e. Los siguientes tres son considerados factores de mal pronósticos en la EP: masa palpable en el momento de la presentación, carcinoma invasivo de la mama y el status de los ganglios linfáticos axilares. El pronóstico para pacientes con EP sin masa palpable es excelente cuando se compara con aquellos con una masa asociada. La sobrevida a 5 y 10 años es de 85 y 80% para el primer grupo, y de 32 y 31% para el segundo. La incidencia de ganglios axilares en la EP con masa palpable varía entre el 50 y 60%, en comparación con el 0 y 15% de los que no la tienen. Los pacientes sin ganglios axilares positivos tienen mejor sobrevida que aquellos con ganglios positivos. La presencia de EP de la mama parece no tener influencia en el pronóstico del cáncer de mama, es decir, el pronóstico del cáncer de mama es independiente de la presencia o ausencia de EP. 8. Correctas: a: V; b: V; c: F; d: V; e: V. El pronóstico en la EPEM depende fundamentalmente de la realización de un diagnóstico temprano y de la resolución quirúrgica definitiva. Los factores asociados con pobre pronóstico son la invasión dérmica o las metástasis linfáticas. La primera, de acuerdo con algunos estudios, sería el factor pronóstico principal. Aunque algunos autores postulan que la EPEM mínimamente invasiva, definida como la invasión de las células de Paget hasta 1 mm por debajo de la membrana basal, tendría un pronóstico similar al de la enfermedad intraepitelial, la evidencia sobre ésto es controvertida. En general la invasión dérmica es poco común y por lo tanto el pronóstico es bueno. Otros factores que empeoran el pronóstico son el compromiso perianal, por su asociación frecuente a neoplasias, la presencia de nódulos en la lesión primaria y los niveles elevados del antígeno carcinoembrionario (CEA). En relación a este último, sus niveles séricos tendrían una sensibilidad del 70% y una especificidad del 94% para predecir metástasis sistémicas. De encontrarse elevados inicialmente, el curso de la enfermedad sería similar al de pacientes con metástasis. BIBLIOGRAFIA 1. Hatta, N.; Yamada, M.; Hirano, T.; Fujimoto, A.; Morita, R.: Extramammary Paget s disease: treatment, prognostic factors and outcome in 76 patients. Br J Dermatol 2008; 158: Káram-Orantes, M.; Pichardo-Velázquez, P.; Fonte-Avalos, V.; Toussaint- Caire, S.; Ortiz-Hidalgo, C.; Vega-Memije, E.: Enfermedad de Paget mamaria: comunicación de un caso y revisión de la literatura. Gac Med Méx 2006; 142: Sawada, Y.; Bito, T.; Kabashima, R.; Yoshiki, R.; Hino, R.; Nakamura, M.; Shiraishi, M.; Tokura, Y.: Ectopic extramammary Paget s disease: case report and literature review. Acta Derm Venereol 2010; 90: Sakorafas, G.; Blanchard, D.K.; Sarr, M.G.; Farley, D.R.: Paget s disease of the breast: a clinical perspective. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: Lloyd, J.; Flanagan, A.M.: Mammary and extramammary Paget s disease. J Clin Pathol 2000; 53: Lam, C.; Funaro, D.: Extramammary Paget s disease: summary of current knowledge. Dermatol Clin 2010; 28: Tanaka, V.D.; Sanches, J.A.; Torezan, L.; Niwa, A.B.; Festa Neto, C.: Mammary and extramammary Paget s disease: a study of 14 cases and the associated therapeutic difficulties. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64: Hilliard, N.J.; Huang, C.; Andea, A.: Pigmented extramammary Paget s disease of the axilla mimicking melanoma: case report and review of the literature. J Cutan Pathol 2009; 36: Plaza, J.A.; Torres-Cabala, C.; Ivan, D.; Prieto, V.G.: Her-2/neu expression in extramammary Paget disease: a clinicopathologic and immunohistochemistry study of 47 cases with and without underlying malignancy. J Cutan Pathol 2009; 36: