EFECTOS DEL ESTRES PSICOLOGICO EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE EFECTOS DEL ESTRES PSICOLOGICO EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar por el Título de Especialista en Medicina Interna Tutor: Dra. Victoria Stepenka C.I Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ Autor: Aleidy Ferrebùs C.I: V Médica Cirujana MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2014

2 EFECTOS DEL ESTRES PSICOLOGICO EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 2

3 5 DEDICATORIA A Dios, sólo Dios. A mis padres y para quienes soy orgullo y grandeza. A mi familia quienes siempre me han acompañado y me han dado estimulo en mis momentos más difíciles.

4 6 AGRADECIMIENTO A Dios mi creador y el que guía mis pasos. A la Dra. Soledad Briceño y la Dra. Victoria Stepenka, por ser ejemplos de constancia y perseverancia, quienes con sus sabidurías guiaron mi enseñanza. A los Adjuntos, compañeros y a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron para concretar en realidad unos de mis sueños. A los pacientes que gracias a ellos, se llevó a cabo este trabajo de investigación y pude culminar una de mis grandes aspiraciones.

5 7 ÍNDICE GENERAL p.p. Índice General... 7 Índice de Tablas... 8 Resumen... 9 Abstract Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Citada Anexos.. 34

6 8 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Edad, perfil glucémico y la puntuación de la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés de los pacientes en estudio...19 Tabla 2. Correlación del perfil glucémico y la puntuación de la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés de los pacientes en estudio.20 Tabla 3. Correlación entre perfil glucémico y la puntuación de los indicadores físicos de estrés de los pacientes en estudio 21 Tabla 4. Correlación entre perfil glucémico y la puntuación de los indicadores psicoemocionales de estrés de los pacientes en estudio...22 Tabla 5. Edad, perfil glucémico y la puntuación de la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés entre pacientes femenino y masculinos en estudio.. 23 Tabla 6. Correlación entre Perfil Glucémico la puntuación de la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés de los pacientes femeninos...24 Tabla 7. Correlación entre perfil glucémico y la puntuación de la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés de los pacientes masculinos 25 pág.

7 9 Ferrebùs Sánchez Aleidy EFECTO DEL ESTRÉS PSICOLÓGICO EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Trabajo Especial de Grado Investigación presentado ante la División de Estudio para Graduado para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Venezuela, p. RESUMEN Objetivo: Determinar el efecto del estrés psicológico sobre el control de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Material y Métodos: El estudio incluyó una muestra de 42 (22mujeres y 20 hombres) pacientes con DM2, evaluados en el Instituto Zuliano de Diabetes del Hospital General del Sur de Maracaibo. Se aplicó un instrumento para la evaluación de indicadores psicoemocionales de estrés validado internacionalmente y de recolección de las variables; edad, sexo, glucemia en ayunas, glucemia postprandial (GPP) y HbA1c. Se presentan los resultados como porcentajes, medias y desviación estándar y se aplicó el análisis de correlación de Pearson. Resultados: la edad osciló entre 30 y 70 años, con una media 47 ±10,19 años, glucemia (mg/dl) en ayunas 151,28 ± 30,39 (mg/dl), GPP (mg/dl) 196,64±35,9 Hb A1c (%): 8,3±0,78 y una puntuación promedio de 2,87±0,28 en la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés. Al desglosar la escala, referente a las preguntas estresantes y no estresantes; en las primeras la puntuación fue 2,79±0,48 y no estresantes 2,23±0,05, con respecto a los indicadores físicos 2,98 ±0,85 e indicadores Psicoemocionales 3,46±0,97. Se demostró una correlación significativa (P= 0,01) entre el perfil glucémico y la puntuación total de la escala (indicadores físicos y psicoemocionales de estrés) y con la puntuación de los indicadores psicoemocionales cuando se detallaron por separado. No se demostró correlación entre perfil glucémico la puntuación de los indicadores físicos. Al relacionar las variables estudiadas entre mujeres y hombres, no hubo diferencias en la edad promedio y perfil glucémico, notándose en los hombres mayor puntuación 3,33±0,26 de la preguntas estresantes y de los indicadores Psicoemocionales 3,22 ±0,79, con diferencias significativas (P= 0,01) al compararlo con 2,66± 0,25 y 3,04± 0,68 obtenidos en la mujeres, respectivamente. Conclusión: el estrés psicológico influye en el control glucémico. Palabras clave: Estrés psicológico, diabetes Mellitus, Control glucémico. Correo Electrónico: alef221@hotmail.com

8 10 Ferrebùs Sanchez Aleidy EFFECT OF PSYCHOLOGICAL STRESS IN THE CONTROL OF THE GLUCOSE IN DIABETIC PATIENTS TYPE 2 Thesis of Grade Submitted to the Technical Board of the Division of Graduate Studies for the Faculty of Medicine to qualify for the title of Specialist in Internal Medicine, Maracaibo, Venezuela p. ABSTRACT Objective: To determine the effect of psychological stress on glucose control in patients with type 2 diabetes (DM2). Material and Methods: The study included a sample of 42 (20 men and 22mujeres) T2DM patients evaluated in the Zulian Institute of Diabetes General Hospital South of Maracaibo. An instrument for the assessment of psychoemotional stress indicators internationally and validated collection of variables was applied; age, gender, fasting blood glucose, postprandial blood glucose (PPG) and HbA1c. Results as percentages, means and standard deviations are presented and Pearson correlation analysis was applied. Results: The age ranged from 30 to 70 years, mean 47 ± years, blood glucose (mg / dl) fasting ± (mg / dl), GPP (mg / dl) ± 35.9 Hb A1c (%): 8.3 ± 0.78 and an average score of 2.87 ± 0.28 on the scale of physical and psycho-emotional stress indicators. In breaking down the scale, referring to stressful and non-stressful questions; in the first the score was 2.79 ± 0.48 and 2.23 ± 0.05 non-stress, compared to 2.98 ± 0.85 and 3.46 ± 0.97 indicators psicoemocionales physical indicators. A significant correlation (P = 0.01) between the glycemic profile and the total scale score (physical and psycho-emotional stress indicators) and the psycho-emotional indicators score was demonstrated when assessed separately. No correlation was found between glycemic profile score of physical indicators. By relating the variables studied between women and men, there were no differences in mean age and glycemic profile, noting in men greater score 3.33 ± 0.26 of stressful questions and indicators psychoemotional 3.22 ± 0.79 with significant differences (P = 0.01) as compared with 2.66 ± 0.25 and 3.04 ± 0.68 obtained in women, respectively. Conclusion: psychological stress affects glycemic control Key words: Psychological stress, Mellitus diabetes, glucémico Control. alef221@hotmail.com

9 11 INTRODUCCIÓN El estrés como una respuesta adaptativa, mediada por las características individuales y/o procesos psicológicos, la cual es a la vez consecuencia de alguna acción, de una situación o un evento externo que plantean a la persona especiales demandas físicas y/o psicológicas. Se asume así como un mecanismo de defensa que conlleva un conjunto de reacciones de adaptación del organismo 1. En las últimas décadas el estrés se ha incorporado como un factor importante en la vida diaria. Es así que existen evidencias clínicas que avalan la participación del estrés en el desarrollo de diversas patologías psiquiátricas, alteración del sistema neuroendocrino, del sistema inmune e incluso cáncer (Reiche y 2005) 2. En particular, el estrés ha sido asociado con la instauración y la evolución de la patología diabética en humanos. Asimismo, el estado diabético ocasiona un estado de estrés relacionado con el tratamiento con insulina, la regulación de la glucemia, la ingesta alimentaria y el ejercicio físico. La bibliografía documenta la existencia de diversos estudios clínicos en donde existe una correlación positiva entre el estrés, la depresión y el tratamiento y control de la glucemia en pacientes tanto con diabetes mellitus tipo 1,como tipo 2 3,4,5,6,7,8,9. El estrés es un factor importante en patologías en los seres humanos. Los cambios hormonales que se producen durante las situaciones de estrés agudo y crónico puede afectar la homeostasis de la glucosa, tanto en personas sanas como en personas con diabetes 10, 11,12. El efecto del estrés sobre el control glucémico en pacientes con diabetes puede estar relacionado a un efecto directo de las hormonas del estrés en los niveles de glucosa en la sangre y un efecto indirecto de estrés en los comportamientos relacionados con el tratamiento de pacientes con diabetes, el seguimiento y la comida y los planes de ejercicio 13,14. En contraste, no hay pruebas claras de que los acontecimientos vitales estresantes promuevan el desarrollo de la diabetes en niños o en adultos. La

10 12 hiperglucemia de estrés, el desarrollo de la hiperglucemia durante la enfermedad aguda, representa otra interesante conexión entre el sistema de estrés y la homeostasis de la glucosa 15, 16. Un gran cuerpo de evidencia apoya una asociación entre la hiperglucemia de estrés y aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos y del efecto beneficioso de la insulina para reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos 17. Por último, el estrés puede influir en el desarrollo de la diabetes tipo 2 indirectamente mediante la promoción de la obesidad y el síndrome metabólico 18. Los aspectos psicológicos influyen en la percepción subjetiva de la salud y ésta, en general, está asociada con la carga percibida del síntoma, así como el estrés emocional. Por otro lado, la percepción del control en la DM está relacionado con los niveles de hemoglobina glicada (HbA1c), así como con las preocupaciones asociadas a la enfermedad. Se ha encontrado que la salud mental y la depresión están asociadas con errores en la valoración de la percepción de control, por lo que los pacientes deprimidos valorarían como más desfavorable su control de la enfermedad 19,20. La diabetes no solo afecta la salud física del paciente que lo padece; ya que por constituir una condición que requiere cambios en el estilo de vida de las personas, influye notablemente en el funcionamiento psicológico y psicosocial de quienes la padecen 20. Además, el sistema nervioso y el endocrino no actúan de forma autónoma, sino que están estrechamente relacionados; ambos constituyen un sistema psiconeuroendocrino, capaz de integrar y coordinar las funciones metabólicas del organismo 21. Los factores emocionales juegan un papel importante en el control de la diabetes. En concreto, la activación emocional en respuesta al estrés se considera uno de los principales factores implicados en la desestabilización del control metabólico en la diabetes 22.

11 13 Sin embargo, la relación entre control diabético y estrés resulta bastante compleja, tanto en lo referente a los posibles condiciones generadoras de estrés, como a las vías a través de las cuales ejerce su acción. El estrés puede actuar sobre los niveles de glicemia mediante un efecto directo a través de la movilización de las hormonas contrarreguladoras u "hormonas del estrés" (p.ej: adrenalina, cortisol, entre otras) e indirectamente por su impacto sobre las conductas de adherencia al tratamiento 20,22. Además de las situaciones estresantes presentes en la vida cotidiana, a las que todos estamos expuestos, la condición de diabético impone una serie de potenciales estresores adicionales específicos 23. La primera causa que puede generar estrés en un paciente diabético se refiere a la complejidad y las demandas diarias del tratamiento. El grado de responsabilidad que se le exige al diabético respecto al manejo de su enfermedad, el dominio de distintas destrezas que ello implica y la exigencia de puntualidad en la realización de las mismas suponen tareas difíciles de afrontar. Sin olvidar que estas tareas han de llevarse a cabo en un contexto social cuyas condiciones, en muchas ocasiones, suponen un obstáculo para que el diabético siga su tratamiento 22. En el control del paciente diabético intervienen variables psicosociales que influyen en las fluctuaciones de la glicemia. El paciente percibe su enfermedad como un factor que atenta contra la estabilidad de su familia y a menos que el ambiente familiar cambie para apoyarlo gradualmente y declina su nivel de adherencia terapéutica 24. Otros estresores propios de la diabetes son la presencia de complicaciones 25, la incertidumbre sobre las posibles complicaciones futuras, los sentimientos de frustración ante niveles altos de glicemia inexplicados 26. Debido a que el estrés puede tener repercusiones en el estilo de vida del paciente diabético independientemente del tratamiento, se hace necesario investigar que tanto diferencias fisiológicas o psicológicas entre los individuos, como las

12 14 características de los estímulos estresantes juegan un papel importante en la determinación de las respuestas metabólicas que pueda tener el paciente diabético tipo 2 para un adecuado control, por eso se llevó a cabo el presente estudio para determinar el efecto del estrés psicológico sobre el control de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2, aplicando la Escala para evaluar Indicadores Físicos y Psicoemocionales de Estrés 27 y con base a los resultados planificar estrategias para controlar el estrés, con el fin de disminuir las complicaciones, que son las responsables de limitar la calidad de vida y/o de contribuir en la mortalidad de estos pacientes.

13 15 MATERIAL Y MÉTODO La presente investigación es de tipo clínica descriptiva, de cohorte transversal. La población utilizada consistió en una muestra de 42 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Instituto Zuliano de Diabetes Roberto Gutiérrez del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del estado Zulia, en el lapso comprendido entre los meses de febrero a octubre de 2013 Se incluyeron pacientes masculinos y femeninos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, que acudieron de forma ambulatoria y que aceptaron participar en la investigación firmando consentimiento por escrito. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de patologías psiquiátricas, así como con diagnóstico de cáncer, infecciones agudas, descompensaciones agudas tipo cetoacidosis, estado hiperosmolar o hipoglucemia; situaciones quirúrgicas o embarazo, ya que estos constituyen un factor de estrés adicional. Los datos se recolectaron en un formulario tipo encuesta para evaluar indicadores psicoemocionales de estrés a cada paciente, el cual está estructurado y consta de 22 preguntas cada una de las cuales presentan una escala psicométrica con un puntaje que va del 0 al 4 (anexo). Además se incluyen datos de identificación, edad, género, factores de estrés asociado, Glucemia ayuna, postprandial y HbA1c. A cada paciente se le explicó el estudio y se le solicitó por escrito su autorización para su inclusión, posteriormente se le realizó una historia clínica integral, basada en la anamnesis (hábitos psicobiológicos, antecedentes personales y se llenó el formulario sobre indicadores psicoemocionales de estrés. Determinaciones de parámetros sanguíneos de laboratorio: La toma y procesamiento de las muestras sanguíneas de los participantes del estudio, para las mediciones de glucosa plasmática en ayunas (GPA), glucosa postprandial de 2 horas (GP2h) y hemoglobina A1c, se efectuó en el Laboratorio del

14 16 Instituto Zuliano de Diabetes. Los pacientes acudieron en ayunas de 8 horas y se les extrajo 10 ml de sangre, mediante acceso venoso periférico de la región antecubital con una jeringa desechable. Para la determinación de la glucosa en sangre, se utilizó el método Trinder de glucosa oxidasa (JAS Diagnostics, INC). La cuantificación de la HbA1c, se realizó con el método de onehba1c FS (DiaSys Diagnostic Systems International); una prueba inmunoturbidimétrica diseñada para ser utilizada en múltiples autoanalizadores de química clínica, y que ha sido estandarizada y certificada internacionalmente. El procesamiento de las muestras fue efectuado en un autoanalizador Metrolab 2300 plus (Wiener Lab). Una vez recolectada la información se diseño una hoja de tabulación de datos con la finalidad de facilitar la recolección y vaciado de los mismos. Los resultados fueron expresados como media ± DE (desviación estándar). Se empleó la t de Student y el análisis de correlación de Pearson, utilizando como variables el perfil glucémico y la puntuación de escala psicométrica. El nivel alfa fue fijado en < 0.05 y se empleo el programa estadístico SPSS, versión 19. Posteriormente, se realizó el análisis e interpretación de los resultados que se expresan en tablas.

15 17 RESULTADOS Fueron evaluados 42 pacientes (22 mujeres y 20 hombres) de diferentes edades, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Instituto Zuliano de Diabetes Roberto Gutiérrez del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del estado Zulia, en el lapso comprendido entre los meses de febrero a octubre de 2013, a quienes se les determinó el perfil glucémico y se les llenó un formulario sobre indicadores psicoemocionales de estrés. La edad, el perfil glucémico y la puntuación total relacionadas con los indicadores psicoemocionales de estrés de las muestras estudiadas se presentan en la tabla 1, observándose que la edad osciló entre 30 y 70 años, con una media 47 ±10,19 años, glucemia (mg/dl) en ayunas 151,28 ± 30,39 (mg/dl), glucemia postprandial (mg/dl) 196,64±35,9, Hb A1C (%): 8,3±0,78 y una puntuación de 2,87±0,28 en la escala aplicada. Al desglosar la escala, referente a las preguntas estresantes y no estresantes; en las primeras la puntuación 2,79±0,48 y las no estresantes 2,23±0,05 y con respecto los indicadores físicos la puntuación fue 2,98 ±0,85 y en los indicadores Psicoemocionales 3,46±0,97 La aplicación del análisis de correlación de Pearson, demostró una correlación significativa (P= 0,01) entre la puntuación total obtenida en la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés con la glucemia en ayunas, GPP y Hb A1C (%). Tabla 2. La aplicación del análisis de correlación de Pearson, demostró una correlación no significativa entre la puntuación obtenida en la escala de indicadores físicos de estrés con la glucemia en ayunas, GPP y Hb A1C (%). Tabla 3. Se demostró correlación significativa (P= 0,01) entre la puntuación de los indicadores psicoemocionales de estrés con la glucemia en ayunas, GPP y Hb A1C (%). Tabla 4. Al relacionar las variables estudiadas entre las mujeres y los hombres, la edad promedio en las mujeres 47±9,9 y en los hombre 47±9,9 años( P>0,05), glucemia en

16 18 ayunas (mg/dl), 152,45±35,9 y 150,0±23,7 ±23,7( P>0,05), GPP (mg/dl) 203,95 ±39,8 y 188,60 ±31,5 (P>0,05), Hb A1C (%):8,4±0,7 y 8,19 ±0,77( P>0,05), puntuación total de la escala indicadores Psicoemocionales fue de 2,93 ± 0,30 y 2,80 ±0,26, la puntuación de las preguntas estresantes 2,66± 0,25 y 3,33±0,26 ( P= 0,01), preguntas no estresantes; 2,45± 0,32 y 2,45± 0,32, puntuación en los Indicadores Físicos 2,78± 0,34 y 2,80±0,38 ( P>0,05) e indicadores Psicoemocionales 3,04± 0,68 y 3,22 ±0,79 ( P= 0,01). Tabla 5 Al aplicar en la población femenina el análisis de correlación de Pearson entre las variables estudiadas, demostró una correlación significativa (P= 0,01) entre la puntuación obtenida en la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés con GPP y Hb A1C (%), no se demostró correlación significativa con la glucemia en ayunas. Tabla 6. En los hombres se demostró una correlación significativa (P= 0,01) entre la puntuación obtenida en la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés con el perfil glucémico. Tabla 7.

17 19 TABLA 1 EDAD, PERFIL GLUCÉMICO Y LA PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE INDICADORES FÍSICOS Y PSICOEMOCIONALES DE ESTRÉS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO (N= 42) Variables Rango Rango Desviación Media Mínimo Máximo Estándar Edad 47, ,19 Glucemia(mg/dl), 151, ,39 GPP (mg/dl), 196, ,9 Hb1AC (%) 8,3 6,2 9,8 0,78 Puntuación total de la escala 2,87 2,18 3,45 0,28 Puntuación de las preguntas estresantes 2,79 2,2 3,56 0,48 Puntuación de las preguntas no estresantes 2,23 2,1 2,8 0,05 Puntuación de los Indicadores Físicos 2,98 2,3 3,24 0,85 Puntuación de los Indicadores Psicoemocionales 3,46 2,6 3,7 0,97

18 20 TABLA 2 CORRELACIÓN DEL PERFIL GLUCÉMICO Y LA PUNTUACIÓN TOTAL DE LA ESCALA DE INDICADORES FÍSICOS Y PSICOEMOCIONALES DE ESTRÉS Y DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO Perfil glucémico y Puntuación Total de la Escala de Indicadores Físicos y Psicoemocionales Correlación de Pearson Sig. (bilateral) Glucemia,491 **,001 en ayunas GPP,721 **,000 Hb1AC,914 **,000 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

19 21 TABLA 3 CORRELACIÓN DEL PERFIL GLUCÉMICO Y LA PUNTUACIÓN DE LOS INDICADORES FÍSICOS DE ESTRÉS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO Perfil glucémico y Puntuación de los Indicadores Físicos Glucemia en ayunas Correlación de Pearson Sig. (bilateral),268,689 GPP,346,072 Hb1AC,388,094,

20 22 TABLA 4 CORRELACIÓN DEL PERFIL GLUCÉMICO Y LA PUNTUACIÓN DE LOS INDICADORES PSICOEMOCIONALES DE ESTRÉS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO Puntuación Indicadores Psicoemocionales y Perfil Glucémico Glucemia en ayunas Correlación de Pearson Sig. (bilateral),609 **,000 GPP,755 **,000 Hb1AC,894 **,000 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).,

21 23 TABLA 5 EDAD, PERFIL GLUCÉMICO Y PUNTUACION DE ESCALA DE INDICADORES PSICOEMOCIONALES DE ESTRÉS DE LOS PACIENTES FEMENINOS Y MASCULINOS EN ESTUDIO Mujeres Hombre.t de Student Edad 47±9,9 47±10,7 > 0,05 Glucemia(mg/dl), 152,45±35,9 150,0 ±23,7 > 0,05 GPP (mg/dl), 203,95 ±39,8 188,60 ±31,5 > 0,05 Hb1AC (%) 8,4 ±0,7 8,19 ±0,77 > 0,05 Puntuación total de la escala 2,93 ± 0,30 2,80 ±0,26 > 0,05 Puntuación de la pregunta estresantes 2,66± 0,25 3,33±0,26 0,01 Puntuación de la pregunta no estresante 2,45± 0,32 2,56±0,38 >0,05 Indicadores Físicos Puntuación Total 2,78± 0,34 2,80±0,38 >0,05 Indicadores Psicoemocionales Puntuación Total 3,04± 0,68 3,22 ±0,79 0,01

22 24 TABLA 6 CORRELACIÓN DEL PERFIL GLUCÉMICO Y LA PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE INDICADORES FÍSICOS Y PSICOEMOCIONALES DE ESTRÉS DE LOS PACIENTES FEMENINO EN ESTUDIO Perfil Glucémico y la Puntuación de la Escala de Indicadores Físicos y Psicoemocionales de Estrés MUJERES ( n=22) Correlación de Pearson Sig. (bilateral) Glucemia,368,092 GPP,655 **,001 Hb1AC,879 **,0001 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

23 25 TABLA 7 CORRELACIÓN DEL PERFIL GLUCÉMICO Y LA PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE INDICADORES FÍSICOS Y PSICOEMOCIONALES DE ESTRÉS DE LOS PACIENTES MASCULINOS EN ESTUDIO Perfil Glucémico y la Puntuación de la Escala de Indicadores Físicos y Psicoemocionales de Estrés HOMBRES ( n=20) Correlación de Pearson Sig. (bilateral) Glucemia,802 **,000 GPP,794 **,000 Hb1AC,947 **,000 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

24 26 DISCUSIÓN Al evaluar los resultados del presente estudio se observó que en la muestra estudiada hubo ligero predominio del sexo femenino, con una edad media correspondiente a la cuarta década de la vida, lo cual corresponde con la literatura revisada 8, 9,21. De acuerdo a los niveles de glucemia en ayuna y postprandial, así como el de la Hb1Ac, evidenciados en el estudio, se afirma que estos pacientes no tenían control adecuado de su enfermedad, por lo menos ocho semanas antes de la realización del estudio, dado a que la Hb glicosilada A 1C es formada por la reacción de la glucosa con el nitrógeno del grupo amino terminal de la cadena beta de la hemoglobina. El eritrocito humano es ampliamente permeable a la glucosa, la reacción es espontánea, no mediada por enzimas, pero a una velocidad tan lenta que sólo una parte de la hemoglobina es glicosilada (4 % a 6,3 %) durante la vida del eritrocito (120 días). La hemoglobina glicosilada A1C es el reflejo de la glucemia con un promedio de seis a ocho semanas anteriores a la determinación. Esto permite obtener una visión no actual sino retrospectiva, del control glucémico del paciente diabético 21,28. Hace tiempo que el estrés se viene considerando un factor importante en la diabetes tipo 2. Sin embargo, no ha sido hasta hace poco que la investigación ha demostrado que el estrés podría jugar un papel en el desencadenamiento de la diabetes tipo 2 en individuos con predisposición a la diabetes y en el control de la glucosa en sangre en personas con diabetes ya establecida. En el estudio se aplicó un cuestionario de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés el cual permite realizar un examen rápido de la sintomatología que experimenta una persona que es expuesta a situación de tensión psicológica, notándose una correlación significativa (P= 0,01) entre la puntuación obtenida en la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés con la glucemia en ayunas, GPP y Hb A1C (%), en la población total, situación que también se observó en los hombres y mujeres, cuando se realizó la correlación entre las

25 27 variables estudiadas, sin embargo en las mujeres no se demostró correlación significativa entre la puntuación de la escala aplicada y glucemia en ayunas. Este hallazgo sugiere que en la medida que aumenta la frecuencia de los factores de estrés psicológico aumenta significativamente las concentraciones de la glucemia en ayunas, GPP y Hb A1C en pacientes con diabetes tipo 2. Hallazgos que coinciden con otros autores, por ejemplo el estudio Faulenbach M y col, concluyeron que el estrés psicológico agudo aumenta significativamente las concentraciones de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 6, mientras que Inui A y col., demostraron una asociación entre el estrés crónico, y el deterioro del control metabólico en pacientes con diabetes Mellitus 9. Por su parte Nowotny B, reportan que el estrés agudo induce los niveles postprandiales de glucosa y los niveles elevados de insulina, así como una disminución selectiva de marcadores inmunes sistémicas y el regulador de la cascada proinflamatoria de NF-kappaB, que se asocian con la diabetes tipo 2. Esto apunta hacia una independencia del efecto agudo de estrés psicológico en la glucosa en el metabolismo y la inflamación 8. Mientras que Ismail K, K Winkley, Rabe-Hesketh, en su revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicológicas para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2, reportan que en 12 ensayos, el porcentaje promedio de la Hb A1C fue menor en las personas asignadas a una intervención psicológica en comparación con el grupo control (diabéticos sin intervención psicológica) 7. Así mismo, los hallazgos de esta investigación apoyan la eficacia de la formación de gestión de estrés para pacientes ambulatorios para la mejora del control de la glucémico en pacientes con diabetes tipo 2. También se observó mayor puntuación en la sumatoria de las respuestas de los ítems estresantes, esto significa que las variables estresantes fueron significativamente más frecuentes en la población estudiada, mientras que el número de respuestas

26 28 correspondiente a los ítems no estresantes, tuvieron menor puntuación, lo que traduce que fueron menos comunes

27 29 CONCLUSIONES Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se emiten las siguientes conclusiones: En la población estudiada se observó ligero predominio de mujeres, con una edad promedio correspondiente a la cuarta década de la vida De acuerdo a los resultados del perfil glucémico, la mayoría de estos pacientes no estaban controlados adecuadamente, sólo 2 pacientes, ambos masculinos, mostraron % Hb A1C < de 7 Se demostró una correlación significativa entre los niveles de los parámetros del perfil glucémico y la puntuación total la escala de indicadores físicos y psicoemocionales de estrés, así como con la puntuación de los indicadores psicoemocionales cuando se detallaron por separado No se demostró correlación entre la puntuación de los indicadores físicos y perfil glucémico. Al relacionar las variables estudiadas entre y mujeres hombres, no hubo diferencias en la edad promedio y perfil glucémico, notándose en los hombres mayor puntuación de la preguntas estresantes y en los indicadores Psicoemocionales Finalmente se concluye que el estrés psicológico influye en el control glucémico.

28 30 RECOMENDACIONES Se sugiere Insistir y mejorar la intervención educativa sobre el auto cuidado del paciente diabético tipo 2. Crear y hacer cumplir un programa que consista en sesión de charla permanente de preparación para controlar el estrés en paciente diabético tipo 2, y realizar un estudio mediantes un periodo de seguimiento por lo menos durante 6 meses y al final del período de intervención comparar los niveles de hemoglobina A1c, entre las personas que recibieron formación para controlar el estrés con un grupo control y de esta manera demostrar si control del estrés influye en la reducción de la glucosa en sangre Esta mejora podría ser lo suficientemente para tener un impacto sobre el desarrollo a largo plazo de complicaciones microvasculares de la diabetes y posiblemente también sobre otras complicaciones.

29 31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Duran Maria. Bienestar Psicológico: el estrés y la Calidad de vida en el contexto laboral. Escuela de Ciencias de la Administración,2010; 1 (1): Reiche EM, Kaminami H, Vargas SO. Stress and depression-induced immune dysfunction: Implications for the development and progression of cancer. Int Rev Psychiatry, 2005; 17: Rubinstein Mara. Influencia del condicionamiento genético y del estrés en la desregulación de la respuesta inmune en el estado diabético. Participación del estrés oxidativo. Facultad de Ciencias exactas y Naturales. Universidad de Buenos Aires Disponible en: 4. Trovato C, Catalano D, Martines G. Medida del estrés psicológico en la Diabetes tipo 2. Instituto de Medicina Interna, universidad de Catania (Italia), 2006,10: Garay Sevilla. El Paciente Diabético y sus Emociones. Universidad de Guanajuato. Instituto de Investigaciones Médicas. Mayo Disponible en: NDO_EMOCIONAL_PACIENTE_DIABETICO 6. Faulenbach M, Wiesli P. Efectos del Estrés Psicológico en el control de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2. Departamento de Medicina Interna, División de Endocrinología y Diabetes del Hospital Universitario de Zurich, 2012; 25 (1) Ismail, Kirsty Winkley, Sophia Rabe-Hesketh. Revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicológicas para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2. Departamento académico de medicina psicológica, Instituto de Psiquiatría, Londres, Reino Unido, 2004; 363 (9421): Nowotny B. Efectos agudos de estrés psicológico sobre la glucosa en el metabolismo y la inflamación subclínica en pacientes con post-traumático de estrés trastorno. Instituto de Diabetología Clínica, alemán Diabetes Center, Leibniz Centro de Investigación de la Diabetes en la Heinrich-Heine-Universität, 2010; 42 (10): 9. Inui A, Kitaoka H, Majima M. Efecto del terremoto de Kobe sobre el control de estrés y la glucemia en pacientes con diabetes mellitus. Departamento de medicina interna, Kobe University School of Medicine, Japón, 1998; 3: Garay Sevilla, María Eugenia. Estrés psicológico percibido en la diabetes Mellitus tipo 2. Revista de Investigación clínica, 2000; 52 (3):

30 Kamla- Raj. Diabetes and stress: A Review. Shool of medical Science and Technology, Indian Institute of Technology (2): Ramírez Vicente. Disfunción y falta de apoyo familiar como factor desencadenante de descontrol glucémico del paciente con DM2. Universidad de Colima México Disponible en: digeset.ucol.mx/tesis.../pdf 13. Wiesli P. El estrés psicosocial agudo en las concentraciones de glucosa en ayunas y tras la ingesta de los alimentos en pacientes con diabetes tipo 1. Departamento de Medicina Interna, División de Endocrinología y Diabetes del Hospital Universitario de Zurich, 2005; 28(8): Cervantes Becerra, Roxana Gisela; Martínez Martínez Martha Leticia. Asociación de apoyo social y control glucémico en el paciente con Diabetes Mellitus tipo 2. Publicado en atención primaria 2012; 44 (44): Surwit Richard. Diabetes tipo 2 y Estrés. Diabetes, 2002; 47 (4): Surwit Richard. El manejo del estrés a largo plazo mejora el control glucémico en la Diabetes tipo 2. Diabetes care, 2002; 25(1): Veramendi Nancy. Estrés percibido y adaptación biopsicosocial en pacientes con Diabetes tipo 2. Hospital II ESSALUP HUANUCO. Revista científica de la facultad de enfermería Universidad Nacional Hermilio Valdizan. 2008; 2 (1): Marcovehio M, Chiarelli Francesc. Los efectos del Estrés agudo y crónico sobre el control de la diabetes. Departamento de Pediatría de la Universidad de hieti, Italia. Sci, Signal, 2012; 247 (5): E. Martin, M. T. Queral, Larsson, M. Renovel. Evaluación psicológica del paciente con diabetes mellitus. Servicio de Psiquiatría, Hospital clínico Universitario de Valencia. 2007; 23(2) Lozano Margarita, Salazar Bertha. Estrés percibido y adaptación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Aquichán Bogotá, 2007; 7 (1): Pineda N, Bermúdez V, Cano C, Ambard M, Mengual E, Medina M. Aspectos Psicológicos y Personales en el manejo de la Diabetes Mellitus. AVFT [revista en la Internet] [citado 2014 Sep 08]; 23(1): Disponible en: Méndez Francisco, Belendez Marina. Variables emocionales implicadas en el control de la Diabetes: Estrategias de intervención. Anales de Psicología, 1994, 10(2)

31 Vargas E. Variables Emocionales Implicadas en el Control de la Diabetes Asociación Oaxaqueña de Psicología. Disponible en: La Greca, A. M., Hurtwitz, B. E., Freeman, C. R., Wick, P., Ireland, S., Agramonte, R. F., Marks, J. B., Schneider man, N. y Skyler, J. S. Autonomic dysfunction in adults with IDDM: Implications for psychological functioning. Diabetes, 1991; 40(1): 431A. 25. Demas, P. y Wylie-Rosett, J. The Health Belief Mo el (HBM) re-examined as a guide for intervention: Peceived susceptibility to diabetic complications as a source of stress. Diabetes, 1990; 39(1): 9A. 26. Oros de Sapia Laura, Neifert Ivana. Construcción y Validación de una Escala para evaluar Indicadores Físicos y Psicoemocionales de Estrés. Centro de Investigación en Psicología y Ciencias Afines (CIPCA), Universidad Adventista del Plata, 2006; 6(1): Harrison. Diabetes mellitus. Principios de Medicina Interna. 16a edición. Edt McGraw-Hill. Vol Pag

32 34 ANEXOS INSTRUMENTO DE RECOLECIÓN DE DATOS Nombre: Edad: Sexo: Grado de instrucción académica Diagnostico de Ingreso Antecedentes: HbA1c Glicemia Ayunas Glicemia Postprandial Observacion

33 35 Escala para evaluar Indicadores Físicos y Psicoemocionales de 1. Me cuesta concentrarme (0) (1) (2) (3) (4) 2. Puede pasar mucho tiempo sin que sienta dolor de cabeza (0) (1) (2) (3) (4) 3. Me siento muy nervioso por pequeñeces (0) (1) (2) (3) (4) 4. Tengo períodos de depresión (0) (1) (2) (3) (4) 5. Mi memoria se mantiene normal (0) (1) (2) (3) (4) 6. Me duermo fácilmente (0) (1) (2) (3) (4) 7. Me siento agotado mentalmente (0) (1) (2) (3) (4) 8. Me tomo las cosas de manera tranquila y relajada (0) (1) (2) (3) (4) 9. Tengo dolor de cuello y espalda (0) (1) (2) (3) (4) 10. Siento que me preocupo excesivamente por cada cosa (0) (1) (2) (3) (4) 11. Puedo relajarme fácilmente (0) (1) (2) (3) (4) 12. Me siento ágil, saludable (0) (1) (2) (3) (4) 13. Se me hace difícil mantener la atención en algo (0) (1) (2) (3) (4) 14. Cuando estoy ansioso pierdo o aumento el apetito (0) (1) (2) (3) (4) 15. Me siento triste y desanimado (0) (1) (2) (3) (4) 16. Sufro dolores de cabeza (0) (1) (2) (3) (4) 17. Puedo mantenerme relajado a pesar de las dificultades (0) (1) (2) (3) (4) 18. Me olvido fácilmente de las cosas (0) (1) (2) (3) (4) 19. Me alimento normalmente (0) (1) (2) (3) (4) 20. Me siento tranquilo y despejado (0) (1) (2) (3) (4) 21. Tengo insomnio o dificultad para conciliar el sueño (0) (1) (2) (3) (4) 22. Hasta las pequeñas cosas me ponen muy nervioso (0) (1) (2) (3) (4) No 0. Nunca 1. Rara vez 2. A veces sí A veces no 3. Frecuentemente 4. Siempre

34 36 CONSENTIMIENTO INFORMADO EFECTOS DEL ESTRES PSICOLOGICO EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 Nombre C.I. Se le ha solicitado participar en este estudio, para hacer un análisis sobre EFECTOS DEL ESTRES PSICOLOGICO EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 para los pacientes asistentes al Servicio de Inzudiabetes y posteriormente ofrecerles recomendaciones generales que beneficien su calidad de vida. Muchas gracias por su colaboración. Cuáles son los Procedimientos si decido Participar en este Estudio? Llenar una ficha de identificación y contestar las preguntas correspondientes. Cuáles son los posibles Beneficios de Participar? Una vez analizado los resultados, se les dará la oportunidad de conocer cuál es su nivel de estrés y su relación con el control glucémico y así establecer medidas para su corrección y tratamiento. La información recolectada será confidencial? Si, totalmente. Este será un registro médico que será revisado únicamente por expertos, por tanto la información que suministro es sólo para identificar la población de estudio, garantizándole sus resultados y confidencialidad. Yo, de años de edad, con domicilio en C.I. declaro que el médico/a me ha explicado todo sobre el estudio y he comprendido adecuadamente la información que me ha dado. En a los días del mes de del 2013 Médico Responsable: Aleidy Ferrebús