Cambios en los volúmenes pulmonares luego de la kinesioterapia respiratoria en el post operatorio de cirugía cardiovascular

Transcripción

1 Cambios en los volúmenes pulmonares luego de la kinesioterapia respiratoria en el post operatorio de cirugía cardiovascular Martín Jesús Managó, Luciano Bonaccorsi Resumen Introducción: Las enfermedades cardíacas son unas de las causas más importantes de muerte, la cirugía cardíaca es un procedimiento utilizado habitualmente, las complicaciones pulmonares son frecuentes en el post operatorio por diferentes causas, generalmente por disminuciones en los volúmenes pulmonares. Objetivo: Analizar las variaciones en la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, el pico flujo tosido, según la posición del paciente y la administración de kinesioterapia respiratoria entre el prequirúrgico y el día postquirúrgico de cirugía cardiovascular. Material y métodos: Se estudiaron 7 pacientes: 56 hombres (78.9%) con edad media de 58. años (DE=.8) y 5 mujeres (.%) con edad media de 59. años (DE=6.3). Se midió capacidad vital forzada expresada en litros, volumen espirado forzado en el primer segundo y pico flujo tosido; en el prequirúrgico, y en el día postquirúrgico en posición acostado a 30º, en sedestación al borde de la cama, y luego de kinesioterapia respiratoria. El tratamiento consistió en ejercicios respiratorios (basados en llegar a la capacidad pulmonar total) y tos asistida que se aplicó en la mañana y la tarde. Resultados: Se observó que la capacidad vital forzada evaluada con el paciente acostado en el primer día post operatorio cayó con respecto a la indicada en la espirometría pre quirúrgica el 69.6% en varones y 59.4% en mujeres, y que luego de la kinesioterapia respiratoria mostraron un aumento del 5.75% y 7.4%respectivamente. El volumen forzado en el primer segundo cayó un 65.90% en los varones y 56.% en las mujeres con respecto al pre quirúrgico y luego de la kinesioterapia respiratoria se observó un mejoría del 4.46% y.35% respectivamente Conclusión: la kinesioterapia respiratoria que incluye la movilización precoz (sedestacion al borde de la cama), ejercicios respiratorios (basados en llegar a la capacidad pulmonar total) y tos asistida mejora significativamente los volúmenes y capacidades pulmonares y por ende la eficacia de la tos. Especialista en Kinefisiatria respiratoria crítica y terapia intensiva Lic. en Kinesiología y Fisiatría Instituto Cardiovascular de Rosario Rosario, Argentina martinmanago@yahoo.com.ar Abstract Introduction: Heart diseases are one of the main causes of death; cardiac surgery is a commonly used procedure. The postoperative pulmonary complications have different causes and they are generally caused by pulmonary volume reductions. Objective: To analyze the variations in the forced vital capacity, the forced exhaling capacity in the first second, the peak of the coughed flow according to the patient's position and the kinesiology respiratory administration before and after the first day of cardiovascular surgery. Material and Methods: 7 patients were studied: 56 men (78.9%), mean age 58. years old (SD=.8) and 5 women (.%) mean age 59. years old (SD=6.3). The forced vital capacity in liters, the forced exhaled volume in the first second and peak of coughed flow, before surgery and the day after surgery in a 30º flat position, in a seated position on the edge of the bed, and after respiratory kinesiotherapy were measured. The treatment consisted on respiratory exercises (based on reaching the total pulmonary capacity) and assisted cough during the morning and the afternoon. Results: It was observed that the forced vital capacity of the patient who was in a flat position, in the first day after surgery, decreased in relationship with the pre-surgical espirometry: 69.6% in men and 59.4% in women, and after the respiratory kinesiotherapy there was a rise of 5.75% and 56.%, respectively. The forced volume in the first second decreased 65.90% in men and 56.% in women in relationship with the pre-surgical one, and after the respiratory kinesiotherapy an improvement was observed: 4.46% and.35%, respectively. Conclusion: The respiratory kinesiotherapy, that includes early mobilization (in a seated position on the edge of the bed), respiratory exercises (based on reaching the total pulmonary capacity) and assisted cough, significantly improves the pulmonary volumes and capacities, and consequently the cough efficiency. Key Words: respiratory kinesiotherapy, cardiac surgery, forced vital capacity, forced volume in the first second. Palabras clave: kinesioterapia respiratoria, cirugía cardiovascular, capacidad vital forzada, volumen forzado en el primer segundo. 08 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

2 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Introducción Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en los países desarrollados, y su incidencia ha sido creciente en los países en desarrollo. Los procedimientos quirúrgicos todavía se usan ampliamente en todo el mundo para el tratamiento de esta dolencia, y las tasas de complicaciones postoperatorias son un problema a resolver, especialmente las complicaciones pulmonares. En una revisión, Ribeiro y col. encontraron una tasa de mortalidad global del 8%(), que se producen la mayoría de las veces durante el postoperatorio (PO), con las complicaciones pulmonares como una de las causas prevalentes. Podemos definir a la complicación pulmonar post operatoria como una anormalidad pulmonar que ocurre en el período postoperatorio, que produce una alteración identificable y clínicamente significativa que afecta negativamente la evolución del paciente() y que presenta en la radiografía signos de consolidación y colapso, además de fiebre y tos productiva; si esto se combina que con la anestesia se produce un decremento de la tos y de la función muscular respiratoria y no se instauran medidas para trata de revertir este cuadro esto lleva a la falla respiratoria con aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes. Durante mucho tiempo el kinesiólogo respiratorio trató de resolver estos problemas. En Argentina el pionero en este campo fue Alfredo Cuello que desarrollo numerosas técnicas, pero que acorde con su época estas técnicas no tenían fuerte evidencia científica, tiempo mas tarde algunas técnicas se validaron y otras no, quedando instauradas en la comunidad kinésica como gold estándar para todas las actividades del actuar del kinesiólogo respiratorio técnicas no validadas y solamente sostenidas por el peso de la historia. Es así que para las cirugías cardíacas el tratamiento estándar encontramos vibraciones, percusiones y compresiones torácicas, técnicas que teóricamente son de movilización de secreciones (técnicas sumamente discutidas por carecer de evidencia que avale su beneficio (3, 4, 5)) para una situación clínica que en su mayoría no cursa con hipersecreción bronquial y que la retención de secreciones se produce por una disminución de los flujos espiratorios pulmonares como consecuencia de las caídas abruptas de los volúmenes y capacidades pulmonares(6), además estas técnicas producen dolor y este, una disminución mayor de los volúmenes pulmonares que es nuestro verdadero problema. Hay numerosos trabajos(3, 4, 5) en donde no se demuestra ningún beneficio gasométrico, ni en resolución de complicaciones con la aplicación de esta terapia. En lugar de éstas técnicas nosotros proponemos un régimen de Kinesioterapia respiratoria (KTR) que incluye la movilización precoz (sedestación al borde de la cama lo antes posible), ejercicios respiratorios (basados en llegar a la capacidad pulmonar total) y tos asistida, teniendo como objetivo con esta terapia el aumento de los volúmenes y capacidades pulmonares. En el entorno de esta discusión y nuestro afán de justificar todo nuestro accionar kinésico nos llevó a preguntarnos si con los ejercicios respiratorios ganábamos volumen pulmonar y hacíamos más efectiva la tos; si el beneficio que podíamos encontrar era por el ejercicio respiratorio o solamente posicional (por la sedestacion al borde de la cama), para dilucidar esta contrariedad decidimos evaluar la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espirado forzado en el primer segundo (VEF) y el pico flujo tosido (PFT) antes de la cirugía y compararlo con el primer día pos operatorio luego de extubado una vez a la mañana y otra a la tarde, en posición acostado 30º como es la indicación medica estándar, sentado al borde de la cama y luego de los ejercicios respiratorios. Conociendo estos datos podemos estimar el beneficio de los ejercicios respiratorios y la sedestacion precoz con respecto a los volúmenes pulmonares y su capacidad tusígena, encontrando un aval científico para nuestro accionar diario. Material y métodos El diseño del estudio fue un ensayo clínico no controlado (experimental, prospectivo y longitudinal). La inclusión de un grupo control que no recibiera intervención alguna se vió impedida debido a que la kinesioterapia respiratoria (KTR) es una práctica de rutina en nuestro medio. Se incluyeron pacientes con indicación de cirugía cardíaca programada, de ambos sexos y con edad mayor de 8 años y menor de 80 años. Se excluyeron aquéllos con diagnóstico de EPOC (CVF/VEF menor 70% del teórico), asma, fibrosis pulmonar, antecedentes de cirugía de tórax, índice de masa corporal (IMC) >38, enfermedad neurológica o con dificultades para la realización de las mediciones de la función pulmonar. Todos ellos prestaron el correspondiente consentimiento informado para su estudio de acuerdo con vigentes normas éticas. Fueron incluidos inicialmente casos intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Cardiovascular de Rosario entre julio del 007 y julio del 008. Con posterioridad, fueron retirados del estudio 4 de ellos por: desorientación (3) 3.7%, ventilación mecánica por más de hs del egreso del quirófano o indicación de ventilación no invasiva () 9.6%, inestabilidad hemodinámica o indicación de marcapasos (8) 9.5%, reoperación (6) 4.6% y complicaciones perioperatorias () 4.8%. En consecuencia, la muestra final constó de 7 pacientes: 56 hombres (78.9%) con edad media de 58. años (DE=.8) y 5 mujeres (.%) con edad media de 59. años (DE= 6.3). En el prequirúrgico los pacientes asistieron a una sesión con kinesiólogos especializados en cuidados ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 09

3 Cambios en los volúmenes pulmonares luego de la kinesioterapia respiratoria en el post operatorio de cirugía cardiovascular respiratorios en la que fueron instruídos en los procedimientos de medición de la función pulmonar y recibieron información acerca del proceso del postquirúrgico, además de una sesión de entrenamiento en la intervención de fisioterapia postquirúrgica. También en el prequirúrgico y en el día postquirúrgico, se midió CVF(l), VEF (l/seg) con el espirómetro (FLOWMAX COEX), PFT (l/seg) con el medidor de pico flujo (Multispiro- The Peak 37 W Huntington). Corresponde señalar que, en el postquirúrgico, las variables se midieron en posición acostado con la cabecera a 30º, en sedestación al borde de la cama, y tras una sesión de (KTR) con una duración 0 minutos. En todos los casos se registró el mejor valor obtenido sobre tres mediciones. Los mismos kinesiólogos tuvieron a su cargo la implementación del tratamiento de ejercicios respiratorios. Este estuvo basado en ejercicios respiratorios de ondas de flujo como ciclo activo (tres series de entre 6 y 8 respiraciones, la primera a volúmenes bajos, la segunda a volúmenes medios y la última a volúmenes altos, finalizando con una apnea inspiratoria de aproximadamente 6 segundos y tos asistida); técnicas de espiración forzada (tres series como las detalladas de ciclo activo pero finalizando con haffing) y técnicas de incentivo inspiratorio (sniff e inspiración forzada), terminando con maniobras de tos asistida y haffing). Sin bien las técnicas de ciclo activo y espiración forzada son descriptas como técnicas de higiene bronquial nosotros las elegimos por que nos permite llegar a capacidad pulmonar total. Durante los procedimientos se adoptaron medidas de confort y de protección de la herida quirúrgica. La duración de la sesión de KTR fue de aproximadamente 0 minutos y se aplicó en la mañana y la tarde del primer día postquirúrgico. Los pacientes no recibieron sedación ni broncodilatadores entre las mediciones en el postquirúrgico. Análisis Estadístico: se realizó un análisis descriptivo de las variables de estudio (CVF, VEF, PFT) y fueron calculados la CVF y el VEF como porcentaje del valor teórico predicho prequirúrgico según tablas. Dada la distribución asimétrica de las variables de estudio, fue aplicada la prueba no paramétrica de análisis de varianza para mediciones repetidas de Friedman para las comparaciones intragrupo en los subgrupos según sexo, y la de Mann-Whitney para las comparaciones intergrupo según sexo de las variables CVF, VEF y PFT. Se consideró estadísticamente significativo p< Resultados En la Tabla Nº se describen características generales de los sujetos del estudio. Previo a la cirugía, la CVF sobre los valores teóricos en los hombres mostró una mediana de 94 (mín-máx=57,6-,8), mientras que en las mujeres fue de 9,7 (5,6-34,4). El VEF % sobre los valores teóricos prequirúrgicos en hombres y en mujeres fueron (mediana, mín-máx) 98, (59,-37,) y 99, (53-09), respectivamente. Los valores de CVF, VEF y PFT postquirúrgicos mostraron una disminución significativa en relación con el prequirúrgico en ambos sexos, y una aumento luego de la kinesioterapia respiratoria (Tablas Nº a y b). Los valores encontrados en la CVF, VEF y PFT en posición sentada presentaron un aumento significativo luego de la kinesioterapia respiratoria para ambos sexo (mediana) (de.57 a. varones.4 a.39 para mujeres sobre la CVF.), de. a.56 para varones y.04 a.4 para las mujeres sobre el VEF, y en el PFT Tabla : Características generales de los pacientes Hombres Mujeres n=56 n=5 IMC Tiempo de Circulación Extracorpórea (min) Tiempo con TET (hrs) CRM (%) CRV (%) Cirugía Combinada (%) Mediana 7,97 5,97 (mín-máx) (0,-33,7) (0,9-37,5) Mediana 74 7 (mín-máx) (39-43) (48-9) Mediana 6 7 (mín-máx) (-3) (4-4) 45 (80.4) 4 (6.7) 8 (4.3) (73.3) 3 (5.4) 0 IMC: índice de masa corporal. TET: tubo endotraqueal. CRM: cirugía de revascularización miocárdica. CRV: cirugía de recambio valvular. 0 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

4 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Tabla a: CVF, VEF y PFT (Prequirúrgico; 30º, sentado, y luego de KTR día postquirúrgico) en hombres Sed 30º Sed. Borde cama Post. KTR Preq. Medición p CVF VEF 4, (,67-6,87) 3,(,88-4,5) Mañana,3 (,55-,9),57 (,87-3,67), (,89-4,60) <.00 (38.8) # Tarde,3 (,53-,83),5 (,77-3,38), (,9-4,0) <.00 (39,5) # Mañana,0 (,47-,4), (,59-,67),56 (,65-,85) <.00 (36.5) # Tarde,0 (,53-,4),3 (,69-,63),54 (,9-3,) < ) # PFT 750 ( ) Mañana 80 (00-400) 50 (0-750) 300 (50-750) <.00 (48.3) # Tarde 00 (00-450) 50 (0-750) 30 (60-750) <.00 (50.6) # Preq: prequirúrgico; 30º: cabecera a 30º; S: sentado al borde de la cama. #Chi correspondiente a Prueba de Friedman. Comparación de valores Preq vs 30º vs S vs KTR Tabla b: CVF, VEF y PFT (Prequirúrgico; 30º, sentado, y luego de FR día postquirúrgico) en mujeres Preq. Medición Sed 30º Sed. Borde cama Post. KTR p CVF VEF PFT,57 (,5-4,38) (,04-3,6) 530 (40-750) Mañana,09 (,46-,6),4 (,95-,85),39 (,7-3,38) <.00 (39.4) # Tarde (,53-,),3 (,8-,94),55 (,0-3,47) <.00 (34.9) # Mañana 0,85 (,46-,6),04 (,7-,0),4 (,87-,8) <.00 (38.7) # Tarde 0,83 (,53-,7),05 (,77-,9),33 (,98-,06) <.00 (3.9) # Mañana 45 (60-30) 95 (00-350) 40 (55-450) <.00 (4) # Tarde 70 (60-380) 00 (90-400) 40 (50-450) <.00 (35.7) # Preq: prequirúrgico; 30º: cabecera a 30º; S: sentado al borde de la cama #Chi correspondiente a Prueba de Friedman. Comparación de valores Preq vs 30º vs S vs KTR encontramos 50 L/seg a 300 L/seg para los varones y de 95 L/m a 40 L/m para las mujeres. (Tablas Nº a y b). Se observó que la capacidad vital forzada evaluada con el paciente acostado en el primer día post operatorio caía con respecto a la indicada en la espirometria pre quirúrgica un 69.6% en varones y un 59.4% en mujeres, y que luego de la kinesioterapia respiratoria mostraron un aumento de 5.75 y 7.4% respectivamente. El volumen forzado en el primer segundo cayó el 65.90% del prequirúrgico en los varones y 56.%en las mujeres con respecto al pre quirúrgico y luego de la kinesioterapia respiratoria se observo un mejoría del 4.46 y.35% respectivamente (Tabla Nº 3) Discusión El tratamiento kinésico respiratorio prequirúrgico es una práctica habitual en cirugía cardiovascular. Basado en los resultados observados en diversos estudios acerca de las ventajas del tratamiento prequirúrgico de la kinesioterapia respiratoria (7, 8), en este estudio se tomó la precaución de que los pacientes estuvieran entrenados para la realización de la terapéutica postoperatoria y que conocieran el proceso de recuperación para así lograr una mejor colaboración por parte de ellos. En el período de recuperación inmediata los pacientes que reciben una toracotomía presentar una disminución marcada de los volúmenes pulmonares teniendo como ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

5 Cambios en los volúmenes pulmonares luego de la kinesioterapia respiratoria en el post operatorio de cirugía cardiovascular Tabla 3: Variaciones porcentuales sobre el Prequirúrgico de CVF, VEF (30º, sentado, y luego de KTR) durante la mañana en relación con los valores prequirúrgicos y comparación según sexo Sexo Sed 30º Sed. Borde cama Post. KTR CVF Masc Fem 30,84 (5,6-6,) 40,58 (8,-6) 38,69 (-79,8) 50,56 (8,5-74,3) 46,59 (,5-00) 57,99 (37,3-0,4) VEF Masc Fem 34,4 (3-63,5) 43,78 (9,5-58,6) 40,68 (,9-78,5) 48,64 (30,-8,) 48,56 (8,-95,8) 56,3 (39,3-99,5) consecuencia la tos débil (9), posiblemente debido a una debilidad funcional de los músculos respiratorios, alteración en la coordinación intra muscular, a la posición, miedo y la presencia de dolor. Si bien algunos estudios concluyen que la kinesioterapia respiratoria de rutina, (que todavía no esta claro cual es, por que encontramos variaciones entre los diferentes estudios relacionados a este tema), en el posquirúrgico de una toracotomía no aporta beneficios en términos de reducir la incidencia de complicaciones pulmonares y/o la estadía hospitalaria (0), En estos trabajos la población estudiada es de bajo riesgo para complicaciones pulmonar y debe tomarse en cuenta que son muchos los factores que pueden intervenir para marcar una tendencia estadística. Existen diversos tratamientos de kinesioterapia respiratoria aplicados en el posquirúrgico de cirugía de tórax. Un estudio de Reeve y col (), en el cual se consultó a profesionales de unidades de cirugía de tórax acerca del manejo de los pacientes en el posquirúrgico, describe una variedad de abordajes con predominio de ejercicios de respiración profunda, técnicas de respiración de ciclo activo, tos, técnicas de espiración forzada e inspiraciones máximas sostenidas. Esta línea de trabajo fue la aplicada en el tratamiento de nuestros pacientes, con la intención de lograr una recuperación de los volúmenes y capacidades pulmonares, entendiendo que es éste el mayor problema de este grupo de pacientes. En este estudio, se ha registrado en el primer día postquirúrgico una fuerte caída de la CVF, VEF, PFT que alcanzaron valores muy bajos en relación con lo observado en la evaluación prequirúrgica. En la posición de costado a 30º la mediana de la caída en relación a los valores prequirúrgicos llegó a valores inferiores al 40% para la CVF, 43% para el VEF, e inferiores a 30% para el PFT. La kinesioterapia respiratoria en posición sedente permitió una notoria recuperación de los volúmenes y capacidades pulmonares tanto en la sesión de la mañana como en la de la tarde del primer día de recuperación posquirúrgica. Los valores observados fueron estadísticamente mayores que los de las posiciones a 30º y sedente. Estos resultados son coincidentes con el reporte de Ragnarsdóttir y col () que documenta una caída de los volúmenes pulmo- nares y una alteración de la mecánica ventilatoria caracterizada por una migración de un patrón abdominal en el prequirúrgico a un patrón costal superior en el posquirúrgico. Pero refuta la revisión de Patrick Pasquina y col (0). Donde no le da importancia a este punto. Los cambios que se detectaron entre el pre y el posquirúrgico fueron similares entre hombres y mujeres. Se observó una diferencia a favor de las mujeres en la CVF y el VEF por la mañana. No obstante, el PFT no presentó diferencias por sexo. La mejora de las variables estudiadas luego de la aplicación de la kinesioterapia respiratoria podría explicarse por distintos factores. En primer lugar, la adopción de medidas de protección de la estereotomía, al contribuir en el control del dolor, daría más confianza al paciente y reduciría el temor a realizar movimientos respiratorios amplios. En segundo término y de mayor peso, la realización de los ejercicios respiratorios contribuiría a mejorar la coordinación de los movimientos y aumentaría la compliance pulmonar por el fenómeno de histéresis del tejido pulmonar, que permitiría la apertura de unidades alveolares colapsadas y mantenerlas abiertas. Todo esto permitiría aumentar los volúmenes pulmonares y realizar flujo espiratorios mayores. Otro hecho de interés observado en este estudio es que al momento de la sesión de la tarde los valores de las variables estudiadas habían retornado al estado inicial que encontramos en la sesión matutina. Esto sugiere dos cosas: en primer lugar, que la frecuencia de atención, al menos en el posquirúrgico inmediato, debería ser mayor de modo de mantener el beneficio logrado; y en segundo lugar, que el esquema de tratamiento de kinesioterapia respiratoria debería pautarse según los requerimientos de cada paciente. Una limitación de nuestro estudio es la de no haber realizado las mediciones con cegamiento del observador. Esta condición, que aumenta la solidez de los estudios clínicos, no pudo aplicarse por condicionamiento de factores operativos relacionados con la inmediatez de las evaluaciones de las variables de estudio, lo que impide un cegamiento real del observador. Si bien esto podría haber introducido errores de medición, la magnitud de los cambios observados sería suficientemente amplia como para no sesgar las conclusiones. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

6 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 No obstante, consideramos que estos resultados apoyan que, en condiciones de estabilidad hemodinámica y de colaboración por parte del paciente, la aplicación de Kinesioterapia respiratoria (KTR) que incluye la movilización precoz (sedestacion al borde de la cama), ejercicios respiratorios (basados en llegar a la capacidad pulmonar total) y tos asistida, mejora de la función pulmonar y de la capacidad tusígena. Dilucidada nuestra duda inicial es propicio manifestar otra incertidumbre con respecto a los resultados encontrados, podrán estas medidas de kinesioterapia respiratoria disminuir las complicaciones respiratorias en pacientes post operatorios de cirugía cardiovascular de alto riesgo para complicaciones pulmonares. Conclusión Queda reflejado con este trabajo que la kinesioterapia respiratoria (KTR) que incluye la movilización precoz (sedestación al borde de la cama), ejercicios respiratorios (basados en llegar a la capacidad pulmonar total) y tos asistida mejora significativamente los volúmenes y capacidades pulmonares y la eficacia de la tos, que no alcanza solamente con sentar al borde de la cama pero si es necesario. Esta mejoría en los volúmenes y capacidades pulmonares y en la eficacia de la tos se basa en la aplicación de kinesioterapia respiratoria fundada en los problemas que observamos en los pacientes que cursan el post operatorio de cirugía cardíaca y no en una terapia kinesica basada en la historia y la rutina. Bibliografía: Ribeiro AL, Gagliardi SP, Nogueira JL, Silveira LM, Colosimo EA, Lopes do Nascimento CA. Mortality related to cardiac surgery in Brazil, J Thorac Cardiovasc Surg. 006;3(4): Overend, The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review Chest 00; 0: Cees P van der Schans, Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease. Respir Care 007;5(9): Dean R Hess, Airway Clearance: Physiology, Pharmacology, Techniques, and Practice. Respir Care 007; 5(0): McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 006;9(Suppl ):50S 59S. 6 Ford GT, Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin Chest Med 993;4(): Thoren, L. Post-operative pulmonary complications: observations on their prevention by means of physiotherapy. Acta Chir Scand. 954;07(-3): Castillo, R; Haas, A. Chest physical therapy: comparative efficacy of preoperative and postoperative in the elderly. Arch Phys Med Rehabil. 985;66(6): Laghi, F; Tobin, MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J RCCM 003;68: Pasquina, P; Tramer, MR; Walder, B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ 003; 37; 379 Reeve, J; Denehy, L; Stiller, K. The physiotherapy management of patients undergoing thoracic surgery: a survey of current practice in Australia and New Zealand. Physiother Res Int. 007 Jun;():59-7. Ragnarsdóttir M, KristjAnsdóttir A, Ingvarsdóttir I, et al. Short-term changes in pulmonary function and respiratory movements after cardiac surgery via median sternotomy. Scand Cardiovasc J. 004;38(): Stiller K, Montarello J,Wallace M, et al. Efficacy of breathing and coughing exercises in the prevention of pulmonary complications after coronary artery surgery. Chest 994;05: Johnson, D; Kelm, C; To, T; et al. Postoperative physical therapy after coronary artery bypass surgery. Am J Respir Crit Care Med. 995;5(3): Johnson, D; Kelm, C; Thomson, D; et al. The effect of physical therapy on respiratory complications following cardiac valve surgery. Chest. 996;09(3): ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 3