Terapias Complementarias y Medicina Integrativa en el cáncer de pulmón

Transcripción

1 Terapias Complementarias y Medicina Integrativa en el cáncer de pulmón Diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón 3ª Ed: American College of Chest Physicians Guía de práctica clínica basada en la evidencia Gary E. Deng, MD, PhD; Sarah M. Rausch, PhD; Lee W. Jones, PhD; Amitabh Gulati, MD; Nagi Kumar B., PhD, RD; Heather Greenlee, ND, PhD; M. Catalina Pietanza, MD; y Barrie R. Cassileth, PhD, FCCP Antecedentes: A los médicos a menudo se les pregunta sobre las terapias complementarias por los pacientes con cáncer, y los datos muestran que el interés y el uso de estas terapias en los pacientes con cáncer es común. Por lo tanto, es importante evaluar la evidencia actual sobre los beneficios y riesgos de las terapias complementarias (modalidades no utilizadas históricamente en la medicina occidental moderna). Métodos: Una revisión sistemática de la literatura se llevó a cabo y las recomendaciones se hicieron de acuerdo con el American College of Chest Physicians Basada en la Evidencia de Guías de Práctica Clínica. Resultados: Un gran número de ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y meta-análisis, así como una serie de estudios prospectivos de cohortes, reunieron los criterios de inclusión predeterminados. Estos ensayos abordaron muchos temas diferentes relacionados con los pacientes con cáncer de pulmón, como síntomas de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, el dolor, la calidad de vida, y los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Los datos disponibles cubren una variedad de intervenciones, incluyendo la acupuntura, nutrición, terapias mente-cuerpo, ejercicios y masajes. El cuerpo de evidencia apoya una serie de recomendaciones. Un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento del cáncer debería integrar terapias complementarias con las terapias estándar de cáncer como la cirugía, la radiación, la quimioterapia, y las mejores medidas de atención. Conclusiones: Varias modalidades de terapia complementarias pueden ser útiles en la mejora en general del cuidado de los pacientes con cáncer de pulmón. CHEST 2013; 143 (5) (Suppl): E420s-e436S Abreviaturas: ACCP: del Colegio Americano de Médicos del Tórax; CAM: medicina complementaria y alternativa; CIPN: quimioterapia inducida por la neuropatía periférica; EPA: el ácido eicosapentaenoico; MBSR 5 reducción del estrés basado en el mindfulness; MeSH : Medical Subject Heading; NSCLC :cáncer de pulmón a células no pequeñas; QOL : calidad de vida; RCT : ensayo controlado aleatorio Resumen de las recomendaciones! 1

2 Se sugiere que todos los pacientes con cáncer de pulmón deben ser preguntados por su interés en el uso de terapias complementarias. Debe proporcionarse asesoramiento en los beneficios y los riesgos de esas terapias. (Grado 2C) En pacientes con cáncer de pulmón que experimenta los síntomas, se sugieren modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir la ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos del sueño, y mejorar la calidad de vida (QOL) (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón que experimentan los síntomas, se sugieren modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir el dolor agudo o crónico (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón que experimentan los síntomas, se sugieren modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir náuseas y vómitos anticipatorios inducidos por quimioterapia (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón que experimentaron los síntomas, el yoga, la modalidad mente-cuerpo basado en el movimiento se sugiere como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir la fatiga y trastornos del sueño al tiempo que mejora el estado de ánimo y calidad de vida (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón cuya ansiedad o el dolor no está controlado adecuadamente, además se sugiere la terapia de masaje realizado por profesionales capacitados como parte de un programa de atención En los pacientes en espera de la resección pulmonar por el cáncer de pulmón con sospecha de función pulmonar comprometida, se sugiere rehabilitación pulmonar supervisada basada en ejercicio para mejorar aptitud cardiorrespiratoria y la capacidad funcional (Grado 2C) En pacientes con cáncer de pulmón post-quirúrgicos con función pulmonar comprometida, se sugiere la rehabilitación pulmonar basado ejercicio supervisado para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y la capacidad funcional (Grado 2C) En cáncer de pulmón avanzado (inoperable) en pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer paliativo y con función pulmonar comprometida, se sugiere la rehabilitación pulmonar supervisado basado ejercicio para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y la capacidad funcional (Grado 2C) En los pacientes que tienen náuseas y vómitos por quimioterapia o terapia de radiación, se sugiere la acupuntura o técnicas relacionadas como una opción de tratamiento adyuvante (Grado 2B) En los pacientes con dolor relacionados al cáncer y la neuropatía periférica, se sugiere la acupuntura como un tratamiento adyuvante en pacientes con control inadecuado de los síntomas (Grado 2C) En personas que podrían desarrollar cáncer de pulmón una dieta rica en verduras sin almidón y frutas se sugiere para reducir el riesgo de cáncer de pulmón (Grado 2C).! 2

3 En personas que podrían desarrollar cáncer de pulmón, se sugiere limitar el consumo de una cantidad grande de carne roja y carne procesada; menor consumo de carne puede reducir el riesgo de cáncer de pulmón (Grado 2C) En los pacientes sometidos a tratamiento de cáncer de pulmón que han experimentado pérdida de peso, se sugiere la adición de dieta de alta en calorías y suplementos de proteína (1,5 kcal / ml) como un complemento nutricional para lograr la estabilización del peso (Grado 2C) En pacientes con cáncer de pulmón que tienen sarcopenia, se sugiere la suplementación nutricional oral con ácidos grasos n-3 con el fin de mejorar el estado nutricional (Grado 2C). La oncología integrativa se refiere al estudio y uso de modalidades complementarias que no son tradicionalmente parte de las prácticas médicas occidentales modernas, pero puede ser utilizado como complemento a la medicina convencional para controlar los síntomas asociados con el cáncer y el tratamiento del cáncer. Desafortunadamente, el término se ha emparejado con "medicina alternativa" para formar el acrónimo CAM (medicina complementaria y alternativa), por lo tanto se borraron las distinciones críticas entre los dos. "Medicina alternativa" se refiere a la utilización de métodos no probados la mayoría de los cuales carecen de datos para apoyar la supuesta seguridad y beneficios. Estas alternativas son a menudo promovidas para su uso como tratamientos contra el cáncer en lugar de la corriente principal de atención del cáncer, pero por lo general son fraudulentas; ofrecen información engañosa pseudoscientífica con un sesgo comercial pesado ; refrendan terapias no probadas potencialmente dañinas ; y desalientan terapias convencionales tales como la cirugía, la quimioterapia, y la radioterapia, que se conoce como que "cortan, envenenan y queman ".Muchos de los llamados" tratamientos alternativos " contra el cáncer son especialmente perjudiciales para los pacientes con cáncer que posponen el tratamiento necesario y apropiado y, por lo tanto, disminuyen la posibilidad de remisión y cura. "Las terapias complementarias", por el contrario, son racionales, técnicas basadas en la evidencia que alivian los síntomas físicos y emocionales, mejoran la calidad de vida (QOL), y pueden mejorar la adherencia al tratamiento oncológico. "La medicina integral" y " oncología integradora son ahora ampliamente aceptadas como el término adecuado para describir el papel complementario que desempeñan las terapias complementarias como parte de la corriente principal multidisciplinaria de la atención del cáncer. Muchos pacientes con cáncer de terapias uso CAM, pero la eficacia de muchas de estas terapias no se ha establecido. Los médicos a menudo se enfrentan con que los pacientes que están interesados en terapias de CAM y se preguntan si pueden utilizarlos, pero los médicos están mal equipados para responder a las preguntas de una forma. sensata y basada en la evidencia. Se ha carecido hasta hace poco de una investigación rigurosa sobre estas terapias. En la última década, se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA), y meta-análisis y revisiones sistemáticas han sido publicadas para resumir los resultados de los ensayos. Estas publicaciones forman la base de pruebas a partir del cual se pueden hacer recomendaciones específicas para guiar la práctica clínica. En este artículo, nos dirigimos a dichas lagunas en el! 3

4 conocimiento mediante la revisión de la evidencia en las modalidades siguientes de medicina complementaria común: modalidades de mente y cuerpo, masajes, ejercicios, la acupuntura, los enfoques nutricionales y suplementos dietéticos. Modalidades mente-cuerpo se definen como aquellas prácticas que se centran en las interacciones entre el cerebro, mente, el cuerpo y el comportamiento, con la intención de utilizar la mente para afectar el funcionamiento físico y promover la salud. Varios enfoques mente cuerpo han sido calificados entre los 10 mejores prácticas CAM reportados por adultos en la Encuesta Nacional de Salud La mayoría de los síntomas comunes de las personas que se volcaron a estas terapias fueron dolor (55%), disnea (55%), y fatiga (37%). En este artículo examinamos la evidencia de apoyo a la aplicación de técnicas mente-cuerpo como una terapia adjunta y de continuidad del cáncer de pulmón (es decir, desde la prevención hasta la paliación). La terapia de masaje consiste en aplicar presión a los músculos y el tejido conectivo para reducir la tensión y el dolor, mejorar la circulación y estimular la relajación. Las técnicas de masaje más comúnmente utilizados en oncología incluyen masaje sueco, masaje de aromaterapia, reflexología, y la acupresión. Todos ellos implican manipulación manual de los tejidos blandos del cuerpo por la terapeuta. Sin embargo, los métodos de aplicación de toque, el grado de preparación educativa, y los marcos teóricos subyacentes varían ampliamente entre estas modalidades. La terapia de Masaje se utiliza por lo general para reducir la tensión muscular y el dolor. Los estudios clínicos de la terapia de masaje en pacientes con cáncer tienden a centrarse en el control de síntomas, sobre todo para la ansiedad, la depresión y el dolor. Existe un creciente interés y reconocimiento del papel potencial de la terapia de ejercicio a través de la totalidad del tratamiento continúo del cáncer de pulmón. Los temas clave en la terapia de ejercicio son la seguridad y la viabilidad de una determinada población de pacientes (por ejemplo, las personas con enfermedad inoperable); el tipo de beneficios, si los hubiere, que se puede esperar; el tipo óptimo y la cantidad de ejercicio; y la identificación de los mecanismos biológicos que subyacen a los efectos del ejercicio. La base de la evidencia actual es revisada. La filosofía tradicional de la acupuntura se debe a Asia Oriental, y aunque su origen es una cuestión de debate académico, la acupuntura era codificada hace más de 2000 años Técnicas básicas de la acupuntura han sido utilizadas en todas las formas de curación medicinal en la medicina China. Aunque versiones distintas de la acupuntura (Japonés, coreano, francés, etc.) se han desarrollado lo largo de los años, la teoría esencial de armonización de desequilibrios en el cuerpo permanece. Variaciones de la acupuntura incluyen técnicas de acupresión, auricular y la acupuntura del cuero cabelludo, y electroacupuntura; cada una de estas modalidades se evalúa en el análisis. Desde la década de 1970, se desarrolló una investigación para evaluar su eficacia y seguridad, con muchos ECA que compararon la acupuntura con otras modalidades utilizadas para tratar el dolor, náuseas y vómitos. Nosotros revisamos la evidencia para el uso de la acupuntura (y técnicas asociadas) en el tratamiento del cáncer y relacionadas con el tratamiento de náuseas / vómitos y dolor, donde la evidencia es más fuerte. Muchos estudios han investigado el papel que la dieta y la nutrición juegan en la prevención del cáncer de pulmón. La desnutrición es un problema común en pacientes con cáncer de pulmón que están recibiendo tratamiento. Ha sido reconocido como un! 4

5 componente importante en los resultados adversos, incluyendo la disminución de la calidad de vida y el aumento de morbilidad y mortalidad. La causa de trastornos y síntomas relacionados observados en pacientes con cáncer de pulmón u otros tipos de cáncer pueden ser atribuido al tumor y los efectos psicológicos, fisiológicos, relacionados con el tratamiento. Se ha demostrado que en el momento del diagnóstico, 60% de los pacientes con cáncer de pulmón ya han experimentado una significativa pérdida de peso, por lo general de define como al menos una pérdida del 10% de peso corporal en el tiempo de 6 meses. Se estima que. 50% de los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón avanzado tiene graves sarcopenia (pérdida de masa muscular). La nutrición es también un tema importante en los supervivientes de cáncer de pulmón. En este artículo revisamos la literatura sobre la nutrición en el contexto de la prevención del cáncer de pulmón, el tratamiento y la supervivencia. Un suplemento dietético es un producto tomado por vía oral que contiene un "ingrediente dietético" la intención de complementar la dieta. Los "ingredientes dietéticos" en estos productos pueden incluir vitaminas, minerales, hierbas u otros aminoácidos, y sustancias tales como enzimas, tejidos de órganos, glandulares, y metabolitos. Los suplementos dietéticos son muy populares entre los pacientes con el cáncer, que los toman con la esperanza de evitar que la propagación del cáncer, aliviar los síntomas, mejorar el sistema inmune, y reducir el riesgo de recurrencia. Sin embargo, en los estudios mirando a los suplementos dietéticos, el jurado aún está deliberando sobre cualquier posible beneficio protector. De hecho, hay alguna evidencia de que algunos suplementos puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón. Por ejemplo, suplemento de vitamina A y sus derivados (incluyendo los carotenoides) pueden estar asociados con una mayor incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón. Por lo tanto, es importante aconsejar a los pacientes de las pruebas existentes. Sin embargo, también es importante informarles sobre lo que ellos pueden tomar para mejorar su calidad de vida y otros parámetros durante su tratamiento médico. Por ejemplo, algunos investigadores han encontrado que ciertas hierbas como el astrágalo puede en realidad mejorar la eficacia de los tratamientos de quimioterapia. El uso de suplementos dietéticos para la prevención del cáncer es revisado por Szabo et al, "Quimioprevención del cáncer de pulmón ", en el Colegio Americano de Chest Physicians (ACCP) Guías del cáncer de pulmón. La literatura actual es insuficiente para apoyar una recomendación específica sobre el uso de suplementos dietéticos durante el tratamiento del cáncer; por lo tanto, lo que hacemos es no discutir este tema en este artículo, a pesar de que es un área importante En comparación con recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en otros artículos, la mayoría de las recomendaciones en este artículo se relacionan con síntomas (Ansiedad, náuseas, vómito, dolor y otros síntomas) compartidos por todos los pacientes con cáncer en lugar de aquellos limitado a los pacientes con cáncer de pulmón. Por lo tanto, la literatura revisada, en general, no se limita a los pacientes con cáncer de pulmón, excepto cuando la enfermedad tiene un impacto material en la intervención, como es el caso con el tratamiento con ejercicios, en los que la reducción de la función pulmonar puede hacer el ejercicio intolerable o peligroso.! 5

6 2.0 Secciones de contenido basado en el Preguntas de Investigación (PICO) 2.1 Uso de Terapias Complementarias y Enfoques para abordar las necesidades del paciente PICO pregunta: En los pacientes con cáncer de pulmón, hacen debates acerca de las terapias complementarias, sus beneficios, y los riesgos para mejorar la comprensión de los pacientes de cómo tomar ventaja de las terapias que son útiles y la forma de reducir la exposición al daño potencial? Una Encuesta Nacional de Salud realizada en 2007 mostró que la prevalencia general de la CAM usada se estimó en cuatro de cada 10 adultos (38,3%; 83 millones) y uno de cada nueve niños (11,8%; 8,5 millones cuales son menores de 18 años). En pacientes con cáncer, la prevalencia de uso varía de 10% a. 60%, dependiendo sobre las definiciones de CAM que se aplican. Cuando se hizo estratificación cado por los diagnósticos de cáncer, la prevalencia de uso fue la más alta en los pacientes con cáncer de pulmón (53%), según una encuesta realizada a nivel nacional en Japón. 26 Una encuesta europea reportó mayor uso de terapia complementaria entre los diagnosticados con cánceres de páncreas, hígado, hueso / médula y el cerebro. Un estudio más reciente ha encontrado que en los Estados Unidos, hasta el 40% de pacientes con cáncer el uso de modalidades complementarias durante el período de supervivencia después del terapias cáncer aguda. Un hallazgo común en estas encuestas es que los pacientes que buscan estas modalidades tienden a ser más jóvenes, más educados, lo que representa un segmento de la población que es más healthconscious y más proactivo en el hallazgo de información de salud, toma la iniciativa con respecto a su cuidado de la salud, y puede darse el lujo de pagar por estos servicios. Los pacientes también pueden buscar estas terapias a causa de un mal pronóstico incluso con un estándar de cuidado, un miedo a los efectos adversos del tratamiento convencional, la falta del sentido de control en un sistema de salud complicado, una afinidad cultural y social a las terapias naturales de origen, y la creencia de que las terapias no familiares pueden sin embargo, mantener beneficios sorprendentes. Estas necesidades psicosociales insatisfechas requieren atención de los profesionales de la salud. Una discusión abierta, receptiva, y basada en la evidencia con el paciente sobre el uso de las terapias complementarias, tomando en consideración el sistema de valores del paciente, genera confianza y mejora la relación terapéutica entre el paciente y su médico y otros proveedores de atención médica Recomendación Se sugiere que todos los pacientes con cáncer de pulmón deben ser preguntados por su interés por el uso de terapias complementarias. Debe proporcionarse asesoría en los riesgos de esas terapias benéficas (Grado 2C). 2.2 Modalidades Mente-Cuerpo PICO pregunta: En los pacientes con cáncer de pulmón que experimentan síntomas, las modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario ayudan a! 6

7 reducir la ansiedad, perturbación de ánimo, dolor, náuseas, vómitos, y disturbios del sueño? Un total de visitas desde enero de 2000 a diciembre criterios de búsqueda produjeron 210 potenciales citas únicas, y después de la revisión inicial, 34 estudios (cuatro meta-análisis, revisiones sistemáticas, 14 y 16 ECA) se consideraron elegibles. Recomendaciones específicas fueron hechas sobre la base de la fuerza de la evidencia a partir de estos 31 estudios. Para el propósito de las guías clínicas de este documento, presentamos evidencia empírica para cada modalidad mente-cuerpo revisada. Cuando esté disponible, se presenta un meta-análisis o revisión sistemática y si no, se presentan los ECA individuales. Los estudios piloto y de viabilidad no se incluyeron. Si una revisión sistemática o meta-análisis estaba disponible, los estudios individuales no fueron incluidos, para evitar duplicaciones, a menos que ECA recientes presentaran nuevas conclusiones diferentes de las de la revisión o meta-análisis. Si las ECA recientes utilizando el mismo conjunto de datos fueron publicados en más de una publicación, los resultados se informaron sólo una vez. Dos ECA fueron excluidos debido a que los resultados primarios fueron síntomas de la menopausia en sobrevivientes del cáncer de mama.. De estos 31 estudios, las que se refieren a una modalidad específica (por ejemplo, la meditación, el yoga, etc.) están incluidos en la revisión de la evidencia de que en particular modalidad. Los resultados se resumen en los párrafos que siguen y la evidencia en los cuadros S1 a S Meditación / MBSR: Un meta-análisis, tres comentarios sistemáticos, y un ECA que comprende pacientes fueron revisados. Aunque hay varias formas de meditación, que implica la toma de conciencia, prestar atención, o enfoque hacia adentro de, los programas MBSR tienen la mayor evidencia empírica en poblaciones con cáncer. La meditación basada en Mindfulness se esfuerza por desarrollar un objetivo "El papel de observador" del profesional para las emociones, sentimientos y percepciones, y crear un "Estado consciente" de la conciencia sin prejuicios. MBSR consiste de varios componentes de meditación, incluyendo exploración del cuerpo, la meditación sentada, y el movimiento consciente, y se enseña durante un período de 6 a 8 semanas. Estudios de MBSR en pacientes con cáncer sugieren beneficios para salud mental (QOL, el estrés, ansiedad, depresión), la espiritualidad, la fatiga, el sueño, y autopercepción de salud física y los informes muestran algunas promesas para inmunológico medidas. Aunque otras formas de meditación han demostrado consistentemente ser benéficas en otras poblaciones de la enfermedad, existen pocos estudios en poblaciones con cáncer. Sin embargo, la meditación es segura, y sus efectos clínicos han demostrado impacto en un amplio espectro de síntomas y síndromes físicos y psicológicos, incluyendo reducción de la ansiedad, el dolor y la depresión; mejorar el estado de ánimo y la autoestima; y disminuir el estrés Yoga: El yoga es una terapia mente-cuerpo única porque se trata del control de movimiento físico, la respiración, y los componentes de meditación. Hay muchos y diferentes estilos de yoga. Nuestras recomendaciones se basan en cinco ECA, un metaanálisis, y una revisión sistemática, para un total de 25 estudios en los pacientes. Las áreas que se beneficia con el yoga incluyen estado de ánimo, (ansiedad, depresión, angustia), el estrés, y el sueño. Algunos ensayos bien controlados confirmaron éstos! 7

8 hallazgos y también sugieren que el yoga es benéfico para náuseas inducidas por quimioterapia y las náuseas anticipatorias en su frecuencia e intensidad, dolor, fortalecimiento y aceptación, fatiga, pérdida del apetito y los niveles de cortisol salival, y los investigadores informan una relación dosis-respuesta Tai Chi / Chi Kung: Nuestras recomendaciones son basadas en una revisión sistemática de 23 estudios de Zigong y dos ECA sobre tai chi, para un total de pacientes. Aunque se ha informado de los beneficios de tai chi para otras varias condiciones de salud crónicas, se ha llevado a cabo poco investigación controlada sistemática sobre su beneficio para los pacientes con cáncer. Del mismo modo, hay varios informes de qigong con otras poblaciones, y varios estudios de caso publicados; sin embargo, falta evidencia para evaluar críticamente los beneficios específicos en poblaciones con cáncer. Ambos, tai chi y el qigong parecen seguros y beneficiosos para los pacientes con cáncer; sin embargo, debido al número limitado de estudios controlados en las poblaciones oncológicas, no se pueden sacar conclusiones. Los pocos ensayos publicados parecen mostrar efectos prometedores sobre el sistema inmunológico, la calidad de vida relacionada con la salud, capacidad funcional y estado de ánimo Hipnosis: La hipnosis es un estado de atención concentrada o alteración de la conciencia entre la vigilia y sueño en el que las distracciones están bloqueados, permitiendo a una persona concentrarse intensamente en un tema particular, un recuerdo memoria, una sensación, o un problema. Nuestras recomendaciones se basan en dos meta-análisis, una revisión sistemática, y seis ECA, para un total de 69 estudios con 2831 pacientes. La hipnosis ha sido ampliamente estudiada y ha encontrado ser eficaz para una amplia gama de síntomas en el tratamiento del cáncer, incluyendo dolor (medicamentos para el dolor, la intensidad del dolor, de procedimiento el dolor, el dolor postquirúrgico), fatiga, y náuseas y vómitos anticipatorios y relacionados con la quimioterapia, estado de ánimo (ansiedad, depresión), y bienestar mental y en general Los efectos han reportado con sólo una breve sesión. Un estudio de hipnosis informó malestar emocional en tres participantes después de la hipnosis (aunque los participantes continuaron después de que éstos informes). La Organización Mundial de la Salud dice que la hipnosis no debe realizarse en personas con psicosis o ciertos trastornos de la personalidad. Un pequeño porcentaje de pacientes puede experimentar mareos, náuseas, o dolor de cabeza. Estos síntomas por lo general son el resultado de pacientes que están siendo llevados a trances por los hipnoterapeutas inexpertos Musicoterapia: La musicoterapia es proporcionada por músicos entrenados que tienen títulos profesionales en musicoterapia. Una revisión sistemática de 11 estudios (tres ECA) con 419 pacientes no proporciona pruebas suficientes para proporcionar recomendaciones fuertes para la terapia de la música. Un gran número de estudios cualitativos describen beneficios emocionales y fisiológicos, con mejoras en el dolor, la ansiedad, el estrés, la depresión, la relajación, el estado de ánimo, la comodidad, y la fatiga. Una revisión de los datos empíricos sugiere un beneficio sobre la ansiedad como así como el dolor del cáncer basado en tres ensayos clínicos controlados. La música postoperatoria reduce la ansiedad, el dolor, y el consumo de morfina. Aunque parece! 8

9 ser beneficiosa, y no hay riesgo o efectos secundarios dañinos, no hay recomendaciones específicas sobre musicoterapia debido al número limitado de estudios controlados Enfoques psicosociales / Relajación: Los enfoques psicosociales, incluyendo terapia cognitivo-conductual, entrenamiento de relajación, imaginería / visualización, psicoeducación, y los enfoques conductuales han sido ampliamente estudiados en pacientes con cáncer. Las recomendaciones se basan en seis revisiones sistemáticas y un meta-análisis, con 178 estudios y pacientes. La terapia cognitiva conductual es eficaz para mejorar la QOL, la depresión, la ansiedad, el dolor, la fatiga y la angustia. Los enfoques conductuales son eficaces para la mejoría del dolor, náuseas, vómitos, náuseas y vómitos anticipatorios, ansiedad, y depresión. La relajación es eficaz para mejorar la tensión, la ansiedad y estado de ánimo y la disminución de la hostilidad, la TA, la frecuencia del pulso, náuseas, perturbación sueño, y el dolor. Las intervenciones psicosociales no prolongan la supervivencia, pero las limitaciones en los estudios hacen que sea difícil determinar si hay un pequeño efecto. Resultados en relación con los resultados físicos son escasos y se mezclan, y las intervenciones individuales son más eficaces que las intervenciones grupales Recomendaciones En pacientes con cáncer de pulmón que experimentan síntomas, se sugieren modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos del sueño, y mejorar la calidad de vida (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón que experimentan síntomas, se sugieren modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir dolor agudo o crónico (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón que experimentan síntomas, se sugieren modalidades mente-cuerpo como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir náuseas y vómitos anticipatorias inducidas por la quimioterapia (Grado 2B) En pacientes con cáncer de pulmón que experimentan síntomas, el yoga, la modalidad mente-cuerpo basada en el movimiento se sugiere como parte de un enfoque multidisciplinario para reducir la fatiga y la perturbación sueño al tiempo que mejora el estado de ánimo y calidad de vida (Grado 2B). 2.3 Terapia de masaje PICO pregunta: En los pacientes con cáncer de pulmón cuya ansiedad o el dolor no está controlado adecuadamente por los cuidados usuales, la terapia de masaje ayuda a reducir los síntomas? Para determinar el efecto de la terapia de masaje en el control de los síntomas en pacientes con cáncer, nuestra búsqueda ha producido 38 publicaciones en su efecto sobre la ansiedad o depresión y 14 publicaciones sobre su efecto en dolor. Los exámenes no sistemáticos centradas en pacientes con cáncer no de pulmón (por ejemplo, los pacientes con cáncer de mama), y las revisiones que se centran en puntos! 9

10 finales no clínicos, fueron excluidos; la resultante de dos comentarios sistemáticos sirven como la base de pruebas. La revisión del 2009 "La terapia de masaje para la paliación del cáncer: Una revisión sistemática de los Ensayos Clínicos aleatorios incluyeron 14 ECA, entre los cuales siete han tenido ansiedad, tres tenían depresión y seis tenido dolor como un punto final. Se evaluaron un total de 514 pacientes para la ansiedad, 107 pacientes para la depresión, y 718 pacientes para el dolor. La revisión de 2008, "Masaje para Alivio de los síntomas en pacientes con cáncer: Revisión Sistemática incluido 12 ECA, entre los cuales cinco tenían ansiedad, dos tenían depresión, y tres tenían dolor como un punto final. Se evaluaron un total de 236 pacientes para la ansiedad, 63 para la depresión, y 144 para el dolor.las intervenciones de control en los ensayos fueron el cuidado habitual, la atención, o el trabajo del cuerpo de baja intensidad. Hay cierta superposición entre las dos revisiones sistemáticas, con seis ensayos clínicos incluidos en ambas publicaciones. Los revisores concluyeron que los datos apoyan la terapia de masaje como un complemento eficaz en el cuidado del cáncer de para reducir la ansiedad, la depresión y el dolor. La evidencia que apoya su efecto sobre la ansiedad es más fuerte que sobre la depresión. La limitación de la revisión sistemática es que la calidad metodológica de la mayoría de los ensayos incluidos fue pobre (Tabla S6). Al examinar la seguridad de la terapia de masaje, la búsqueda produjo tres publicaciones. Uno se centró en dolor de espalda solamente, y por lo tanto fue excluido.los otros dos, se centran en la seguridad de la terapia de masaje para pacientes con cáncer y sobre la seguridad de terapia de masaje en general. En "La Seguridad de la terapia del masaje ", una revisión sistemática publicada en 2003, una búsqueda bibliográfica computarizada encuentra 16 informes de casos y cuatro series de casos de eventos adversos relacionada con la terapia de masaje publicada desde enero 1995 a diciembre de El informaron eventos adversos accidentes cerebrovasculares, incluidos los desplazamientos de un stent ureteral, la embolización de un riñón, hematoma, úlceras en las piernas, daño a los nervios, síndrome interóseo posterior, pseudoaneurisma, embolia pulmonar, útero roto, estrangulación del cuello, tirotoxicosis, y diversos síndromes de dolor. La mayoría de los efectos adversos se asociaron con tipos exóticos de masaje manual o un masaje entregado por laicos, mientras que los masajistas terapeutas estuvieron raramente implicados. En "Seguridad y Eficacia del masaje terapéutico para los pacientes con cáncer " una revisión no sistemática publicada en 2005, el autor presenta una descripción narrativa de tres informes de casos. La evidencia consistió en informes de casos y serie de casos, con el riesgo inherente de sesgo de notificación. Dada la frecuencia de los informes de eventos adversos y el gran número de terapias de masaje efectuadas sobre el marco de tiempo, los autores concluyeron que la terapia de masaje no es totalmente libre de riesgo, pero graves eventos adversos son probablemente una verdadera rareza, especialmente cuando la terapia de masaje se realiza por personal profesional capacitado. Algunos datos apoyan la premisa de ECA de que la terapia de masaje puede ser un auxiliar efectivo en la atención de apoyo del cáncer para reducir la ansiedad y el dolor. Los datos que apoyan su efecto sobre la depresión no son tan fuertes. Los eventos adversos graves asociados con la terapia de masaje son extremadamente raros, especialmente cuando es realizada por profesionales capacitados. A la luz de la! 10

11 limitaciones de las intervenciones actuales en la reducción de la ansiedad y el dolor en pacientes con cáncer y el bajo riesgo de la terapia de masaje profesional, hacemos la siguiente recomendación Recomendación En pacientes con cáncer de pulmón cuya ansiedad o el dolor no está controlado adecuadamente por la atención usual, la adición de la terapia de masaje realizado por profesionales capacitados se sugiere como parte de un programa multimodalidad de apoyo del cáncer. (Grado 2B). 2.4 Ejercicio Los pacientes con cáncer de pulmón operable e inoperable representan dos poblaciones distintas en las que el beneficio del ejercicio difieren. La evidencia de estas dos poblaciones es revisada y discutida por separado de la siguiente manera Entrenamiento de Ejercicio en pacientes con Cáncer de pulmón operable De células no pequeñas Antes y Después de Cirugía Pregunta PICO: En los pacientes con resección pulmonar por cáncer con función pulmonar comprometida en espera o después de la resección quirúrgica de las lesiones pulmonares, la rehabilitación pulmonar supervisada basada ejercicio mejora la aptitud cardiorrespiratoria y capacidad funcional? Un total de 563 citas potenciales fueron identificadas y, después de la revisión inicial, nueve estudios únicos eran elegibles considere: ocho artículos originales y una revisión sistemática. De los artículos originales, todos los estudios fueron estudios de cohorte (grupo único, diseño pre-post), excepto uno, que era un ECA de dos brazos. (Tabla S7) Tres se llevaron a cabo en pacientes antes de su resección quirúrgica, con los restantes estudios realizados después de la resección quirúrgica; dos de ellos reclutaron los pacientes que recibieron terapia adyuvante. El tamaño medio de la muestra fue de 24 (rango, 10-51). La mayoría de los estudios probaron los efectos de un programa de intervención multidisciplinaria (aeróbica, la resistencia y la educación o la relajación), sólo dos de entrenamiento aeróbico usado, y uno usó entrenamiento aeróbico y de resistencia. La longitud de intervención osciló de 4 a 14 semanas y los puntos finales del estudio fueron variados y no se estandarizaron entre los estudios, e incluían la tolerancia al ejercicio, la fuerza muscular y la calidad de vida. Sólo dos estudios informaron el programa de adherencia al ejercicio Intervenciones de Ejercicio Preoperatorio - En general, los tres estudios publicados hasta la fecha sugieren que a corto plazo (4 semanas) de pacientes hospitalizados la rehabilitación multidisciplinaria o entrenamiento aeróbico supervisado es bien tolerado asociada con significativas mejoras en la aptitud cardiorrespiratoria (pico de consumo de oxígeno) y la capacidad funcional (6 min distancia a pie) antes de la resección quirúrgica (Tabla S8). No hay ensayos randomizados de rehabilitación prequirúrgica en cáncer de pulmón, aunque uno de tales estudios se realizó en pacientes con enfermedad arterial coronaria, con resultados positivos. Porque los estudios publicados tienen importantes limitaciones! 11

12 metodológicas, ensayos prospectivos accionados con adecuados grupos de control están garantizados Intervenciones de Ejercicio postoperatoria - En general, los cinco estudios publicados hasta la fecha sugieren que a corto plazo (4-14 semanas) la rehabilitación hospitalaria multidisciplinaria o entrenamiento aeróbico supervisado se asocia una intervención segura y bien tolerada con modestas mejoras en la capacidad de ejercicio y criterios de valoración de calidad de vida después de la resección quirúrgica para cáncer de pulmón. Sólo un ensayo aleatorizado ha sido publicado hasta la fecha (Tabla S9).Los estudios publicados tienen importantes limitaciones metodológicas. Están garantizados ensayos prospectivos con grupos de control adecuados Entrenamiento de Ejercicio en pacientes con Cáncer de pulmón inoperable De células no pequeñas pregunta PICO: En pacientes con cáncer de pulmón con función pulmonar comprometida y enfermedad inoperable, la rehabilitación supervisado basado en ejercicio pulmonar mejora cardiorrespiratoria aptitud y la capacidad funcional? Un total de 563 citas potenciales fueron identificadas y, después de la revisión inicial, se consideraron tres estudios únicos elegibles: dos artículos originales 86,87 y una revisión sistemática. De los artículos originales, ambos eran de estudios de cohorte (grupo único, diseño pre-post) (Tabla S10). El tamaño medio de la muestra fue de 24 (rango, 20-29) y ambos probaron los efectos de cualquier programa de una intervención multidisciplinar (aeróbica, resistencia y educación o la relajación) o entrenamiento aeróbico y de resistencia. La longitud intervención varió de 6 a 8 semanas. Los puntos finales del estudio fueron variados e incluyeron la capacidad para el ejercicio, la capacidad funcional, la fuerza muscular y la calidad de vida. La adherencia al ejercicio se informó en ambos estudios. En general, los dos estudios publicados hasta la fecha sugieren que a corto plazo (6-8 semanas), la rehabilitación multidisciplinar, de baja intensidad basada en el ejercicio es potencialmente factible y segura para ciertos pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Los preliminares sugieren, además, que la rehabilitación multidisciplinar de baja intensidad, basada en el ejercicio puede asociarse con mejoras modestas en la tolerancia al ejercicio y criterios de valoración de la capacidad funcional en los que seleccionan pacientes capaces de tolerar y lograr la adhesión razonable. Los estudios publicados tienen importantes limitaciones metodológicas los nuevos estudios cuidadosamente diseñados en poblaciones seleccionadas aparecen justificadas Recomendaciones En los pacientes en espera de la resección pulmonar para el cáncer de pulmón con sospecha de función pulmonar comprometida, la rehabilitación pulmonar basada en ejercicio supervisado se sugiere para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y la capacidad funcional (Grado 2C) En pacientes con cáncer de pulmón post-quirúrgicos con la función pulmonar comprometida, la rehabilitación pulmonar supervisado basada en ejercicio se sugiere para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y capacidad funcional (Grado 2C).! 12

13 En cáncer de pulmón avanzado (inoperable) los pacientes que reciben tratamiento paliativo contra el cáncer y con la función pulmonar comprometida, se sugiere la rehabilitación pulmonar basado ejercicio supervisado para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y la capacidad funcional (Grado 2C). 2.5 La acupuntura La acupuntura para las náuseas y vómitos inducidos por la radioterapia y quimioterapia Pregunta PICO: En los pacientes con cáncer que experimentan náuseas y vómitos por la quimioterapia o radioterapia, es la acupuntura una opción de tratamiento adyuvante para reducir los síntomas? Después de la revisión inicial de artículos potenciales, 16 estudios únicos se consideraron elegibles, de los cuales 15 eran artículos originales, y una revisión sistemática. Una revisión sistemática Cochrane de alta calidad de 11 ensayos (N total: 1247) concluyó que la electroacupuntura ha demostrado beneficio para los vómitos agudos inducidos por la quimioterapia, pero los estudios combinados de electroacupuntura con antieméticos y en pacientes con síntomas refractarios son necesarios para determinar la relevancia clínica. La acupresión autoadministrada parece tener un efecto protector para las náuseas agudas y fácilmente se puede enseñar a los pacientes aunque los estudios que se hicieron no tenían control con placebo. La electroestimulación no invasiva parece poco probable que tenga un impacto clínicamente relevante cuando se les aplica a los pacientes terapia antiemética. Otra revisión sistemática de 40 ECA en situaciones sin quimioterapia apoya el papel de la acupuntura para prevenir o atenuar las náuseas y vómitos (Tabla S11). Estudios publicados desde la Revisión Cochrane están en general, en consonancia con estos hallazgos La acupuntura para CIPN y dolor relacionado con el cáncer Pregunta PICO: en pacientes con cáncer de pulmón cuyo dolor está relacionado con el cáncer y la neuropatía periférica no se controla adecuadamente, es la acupuntura un tratamiento complementario para reducir los síntomas? Después de la revisión inicial de los artículos CIPN, cinco fueron seleccionados: un ECA, tres series de casos prospectivas o reportes, y una revisión retrospectiva. El ECA comparó acupuntura con la vitamina B12, pero sólo se evaluó el abstract Los ensayos prospectivos puede prestarse a ensayos potencialmente más grandes que pueden evaluar eficacia; sin embargo, los datos dados eran concluyentes. Después de nuestra búsqueda inicial de artículos sobre el dolor y la acupuntura relacionados con el cáncer, se seleccionaron 19, 12 de los cuales eran ECA, uno un ensayo prospectivo, y seis casos ensayos. Los ECA con dolor relacionado con cáncer de cabeza y cuello y con el cáncer de mama mostraron mejoría en las puntuaciones de dolor (Brief Pain Inventory). No hay diferencia para el dolor post-toracotomía vs sham acupuntura. Los estudios de series de casos sugieren una mejora en las puntuaciones de la escala de dolor (Brief Pain Inventory y mediciones de calificación numérica) y síntomas relacionados con el dolor.! 13

14 En general, hay una escasez de datos sobre si la acupuntura podría ser útil en el tratamiento de la CIPN. Series pequeñas de casos muestran una cierta mejora en visual la escala de dolor y síntomas de neuropatía. Aunque los datos para el dolor relacionado con el cáncer son más abundantes, los datos sólo admiten potencial beneficio en el cáncer de mama y cáncer de cabeza y cuello. No parece haber una mejora en el control del dolor postquirúrgico Recomendaciones En los pacientes que tienen náuseas y vómitos por quimioterapia o terapia de radiación, se sugiere la acupuntura o técnicas relacionadas como una opción de tratamiento adyuvante (Grado 2B) En los pacientes con el dolor y la neuropatía periférica, relacionados con cáncer se sugiere la acupuntura como un tratamiento adyuvante en pacientes con inadecuado control de los síntomas (Grado 2C) Temas de Seguridad, Morbilidad y Mortalidad asociados con los tratamientos de acupuntura: Después de la revisión inicial de los artículos relacionados con la seguridad de los tratamientos de acupuntura, nueve artículos se incluyeron para la discusión, ninguno de los cuales eran específicos para los pacientes con cáncer, y todos eran artículos de revisión. Dos artículos de acupuntura revisaron tratamientos en la población pediátrica. Dos revisiones se presentan que son meta-análisis de artículos de revisión, y dos revisiones evalúan ensayos prospectivos e informes de casos en la literatura. Los restantes tres exámenes evalúan las respuestas de los profesionales con respecto a los eventos adversos. La tasa de neumotórax se informó como 1 en En los estudios prospectivos de respuesta, no se observaron eventos graves; sin embargo, la revisión retrospectiva mostró numerosos neumotórax, hepatitis y lesión de la médula espinal. Tasas de eventos adverso leves son reportadas como 1% a 10% en la población pediátrica. Por lo tanto, la acupuntura es generalmente segura cuando se realiza por profesionales calificados. Eventos adversos grave de la acupuntura se han reportado en la literatura, pero parecen ser raros. Precauciones, incluyendo el seguimiento y las precauciones infecciosas, deben adoptarse para reducir las tasas de eventos graves. 2.6 Nutrición Se evaluó la evidencia de la nutrición y el cáncer en tres partes distintas del tratamiento continuo de cáncer de pulmón: (1) la nutrición y la prevención del cáncer de pulmón; (2) la nutrición durante el tratamiento del cáncer de pulmón; y (3) la nutrición en sobrevivientes de cáncer. Un total de 24 citas potenciales en relación con la nutrición y la prevención del cáncer de pulmón se identificaron, nueve pertenecientes a la nutrición y el tratamiento del cáncer de pulmón, pero ninguno para la nutrición y sobrevivientes del cáncer de pulmón. Se hicieron las recomendaciones específicas en base a la fuerza de la evidencia de estos estudios. Hay un número limitado de ensayos clínicos que examinan el papel específico de la intervención nutricional durante el tratamiento del cáncer de pulmón, o en la supervivencia después del tratamiento del cáncer de pulmón,! 14

15 y las recomendaciones son basándose en estos estudios, además de extrapolación de evidencia de los estudios de nutrición y cáncer en otros sitios con la fisiopatología de la enfermedad y los síntomas similares a los de un paciente con cáncer de pulmón. Además, en base a los hallazgos contradictorios en la la literatura con respecto a la nutrición y la prevención del cáncer de pulmón, esta sección de las recomendaciones está basado en los efectos específicos de nutrientes en cáncer de pulmón, a saber, fuente dietética y no suplemento como fuente. Se discuten los datos sobre suplementos específicos por Szabo et al en las Orientaciones Generales de cáncer de pulmón ACCP Nutrición y Prevención del Cáncer: PICO pregunta: En las personas con riesgo de cáncer de pulmón, es cierto que los regímenes dietéticos ayudan a reducir el riesgo? Específicamente, una pregunta común hecha por los pacientes y profesionales de la salud es, " Puede el consumo de una dieta rica en verduras sin almidón y frutas reducir el riesgo de cáncer de pulmón? "Varios estudios de cohortes, de casos control, estudios ecológicos y metanálisis han examinado la ingesta total de verduras y frutas, distintos de los que se consideran con almidón (vegetales de raíz y tubérculos), y cáncer de pulmón. La mayoría de los estudios mostraron disminución en el riesgo con el aumento de la ingesta de frutas y verduras. Además de una asociación inversa general con la ingesta de frutas, los resultados de esta evaluación mostraron evidencia de una asociación inversa significativa entre el consumo de verduras y la incidencia de cáncer de pulmón en los fumadores. El riesgo de carcinomas de células escamosas específicamente para los fumadores actuales se redujo con el aumento de consumo de frutas y verduras. Los datos son similares para la ingesta de carotenoides de la dieta ( no suplementos), lo que demuestra que ingesta de carotenoides de la dieta, incluyendo mayor nivele en suero de carotenoides, se asoció con un menor riesgo de cáncer de pulmón. En el beta-caroteno y el Ensayo de Eficacia del retinol, otro gran ensayo de quimioprevensión de fumadores, ex fumadores y los trabajadores expuestos al asbesto, b-caroteno y suplementos de vitamina A. Una vez más la suplementación se asoció con un mayor riesgo de cáncer de pulmón. Interesantes subanálisis revelaron que la ingesta de frutas y verduras de una dieta fuente se asoció con un riesgo de cáncer pulmonar reducido en el grupo placebo. La asociación fue más fuerte con fruta rosáceas (por ejemplo, manzanas, peras, melocotones, cerezas, ciruelas, albaricoques, frambuesas, fresas, etc.) o verduras crucíferas (col, las coles de Bruselas, brócoli, coliflor, la col rizada, rúcula, rábanos, etc.sucesivamente). Los estudios epidemiológicos (cohortes y de casos y controles) han demostrado que una mayor ingesta de las verduras crucíferas se asoció con un menor riesgo de cáncer de pulmón, después de controlar cuidadosamente el consumo de cigarrillos, demostrar esta asociación más allá de los efectos confusos de fumar. Estudios más recientes que examinan el mecanismo de acción han demostrado que estos efectos protectores pueden ser influenciados por las variaciones genéticas individuales (polimorfismos) y por el metabolismo y la eliminación de los isotiocianatos del cuerpo. La evidencia sobre el papel de la nutrición en el cáncer de pulmón prevención proviene predominantemente de estudios de observación. Hay una falta de ECA, pero los riesgos y cargas a los pacientes son bajos. Otra pregunta común es: " El consumo de carne roja y carne procesada aumenta el riesgo de cáncer de pulmón? " estudios de cohortes y de casos controle han demostrado! 15

16 una asociación entre el aumento de la carne roja y la ingesta de carne procesada y el aumento de riesgo de cáncer de pulmón. Sin embargo, estudios más recientes han fallado en observar esta asociación, aunque un riesgo reducido se observó con mayor ingesta de pescado. Cuando las carnes rojas o carnes procesadas se cocinan a altas temperaturas, ellas contienen aminas heterocíclicas e hidrocarburos aromáticos policíclicos..del mismo modo, las carnes procesadas también contienen compuestos N- nitrosos, que se sospechan mutágenos y carcinógenos. Muchas carnes procesadas también contener altos niveles de sal y nitritos. Un estudio prospectivo informó que los individuos en el más alta ingesta de carne procesada tenían un 16% más riesgo de cáncer de pulmón. Sin embargo, las carnes rojas son también una excelente fuente de hierro hemo, la forma más biodisponible de hierro, fundamental para prevenir las consecuencias de deficiencia de hierro. Con base en la evidencia, hay incertidumbre en la estimación de los riesgos y beneficios, pueden estar estrechamente equilibradas Nutrición y Tratamiento del Cáncer de pulmón: PICO pregunta: En los pacientes con cáncer de pulmón, afecta la ingesta nutricional de alimentos ricos en proteína el estado nutricional en comparación con el cuidado habitual? Las ECA que evalúan los efectos beneficiosos de la suplementación de nutrición durante el tratamiento de cáncer de pulmón son limitadas. Los estudios de investigación en otros tipos de cáncer tienen demostrado los beneficios de la suplementación con proteínas y suplementos orales o parenterales calóricos para mejorar los marcadores del estado nutricional. El promedio de déficit calórico en pacientes con pérdida de peso en el tratamiento del cáncer es de aproximadamente 250 a 400 kcal / día. La suplementación promedio de 1 en calorías / suplementos ml no se ha demostrado para mejorar el estado de la nutrición de los pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo, estudios que utilizan un suplementos más densos en calorías (1,5 kcal / ml) y alto en proteínas han sugerido que la estabilización del peso, al menos, se puede lograr, aunque mejoras en la masa corporal magra no han sido observadas en estos estudios. Yin et al examinó el efecto de la administración de suplementos aminoácidos (250 ml, 500 ml vs placebo) por vía parenteral en el suero, triptófano y la melatonina en 72 pacientes con NSCLC que reciben quimioterapia. Aunque las concentraciones de triptófano en suero y disminución de la melatonina después de la quimioterapia en los tres brazos del estudio, el grupo administrado con 500 ml / d de aminoácidos demostró significativamente mayores (P, 0.05) niveles en comparación con la dosis más baja y los brazos de placebo. Hasta la fecha, ensayos clínicos relativos a las intervenciones nutricionales durante el tratamiento del cáncer de pulmón son escasos. Los estudios también se limitan cuando se trata de medir el grado de cambio en biomarcadores intermedios de punto final del estado nutricional y observó, además de los marcadores de seguridad. Sin embargo, con base en estudios de otras poblaciones de pacientes con cáncer que comparten los síntomas observado en pacientes con cáncer de pulmón, donde la pérdida de peso, anorexia, y caquexia por cáncer son síntomas cardinales, los beneficios de complementar los pacientes con suplementos de calorías en proteínas de alta densidad claramente superan el riesgo y la carga. PICO pregunta: En los pacientes con cáncer de pulmón que tienen sarcopenia, la suplementación nutricional oral con ácidos grasos n-3 afecta beneficialmente el estado! 16

17 nutricional en comparación con la atención habitual con otros suplementos nutricionales? El cincuenta por ciento de los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón avanzado tienen sarcopenia (emaciación muscular severa) / caquexia. Los ácidos grasos omega-3 del plasma se ha demostrado que están disminuídos en pacientes con cáncer con sarcopenia, lo que puede contribuir a la acelerada tasa de pérdida muscular en esta población de pacientes. El ácido eicosapentaenoico (EPA) es un ácido graso n-3 y un ácido graso esencial y grasa poliinsaturada que está presente en los aceites de pescado como el de hígado de bacalao, la sardina, y aceite de salmón. La evidencia de laboratorio y los estudios clínicos han demostrado que la EPA tiene efectos antitumoral y anticaquéctico. Una prueba piloto de 36 sujetos con cáncer y caquexia muestra que 6 semanas de suplementación con 4 g de ácido graso omega 3 días dirigido a un aumento estadísticamente significativo de nivel de la albúmina sérica (P, 0001) y un aumento signicativamente moderado en la transferrina sérica (P menor 0,07). En un estudio doble ciego multicéntrico ECA de 518 pacientes con pérdida de peso por el cáncer, la administración de EPA puro a las 2 ó 4 g al día durante 8 semanas resultó en un aumento de peso no significativo. En otro ECA, 40 pacientes con NSCLC en estadio III fueron asignados al azar para recibir dos latas / día suplemento nutricional de alta densidad energética que contiene (ácidos grasos omega-3) o un suplemento de control isocalórico. El grupo de intervención tuvo un mejor mantenimiento de peso, mejor masa sin grasa, menor gasto energético en reposo, y una mayor ingesta de proteínas que el grupo control. Aunque más ECA son necesarios para confirmar los hallazgos preliminares en estos estudios, los beneficios de la administración de suplementos de ácidos grasos omega-3 en la mejora de la sarcopenia en pacientes con NSCLC durante y después del tratamiento con uno o más terapias multimodales para tratar el cáncer parece pesar más que los riesgos y cargas Recomendaciones En personas que podrían desarrollar cáncer de pulmón una dieta rica en verduras sin almidón y frutas se sugiere para reducir el riesgo de cáncer de pulmón cáncer (Grado 2C) En personas que podrían desarrollar cáncer de pulmón, limitar el consumo de una cantidad grande de carne roja y carne procesada se sugiere; menor consumo de carne puede reducir el riesgo de cáncer de pulmón (Grado 2C) En los pacientes sometidos a tratamiento de cáncer de pulmón que han experimentado la pérdida de peso, la adición de suplementos de proteína y altas en calorías (1,5 kcal / ml) se sugiere como un complemento nutricional para lograr la estabilización del peso (Grado 2C).! 17

18 En pacientes con cáncer de pulmón que tienen suplementación nutricional oral con sarcopenia se sugiere ácidos grasos n-3 con el fin de mejorar el estado nutricional (Grado 2C) La nutrición en Sobrevivientes de cáncer de pulmón: A medida que la número de sobrevivientes de cáncer sigue creciendo, también la necesidad de desarrollar evidencia única basada en guías para mejorar el estado nutricional y funcional y la calidad de vida de esta población. La supervivencia debe convertirse en una fase distinta de la atención y debe incluir la prestación de un plan de atención para recuperarse de las consecuencias de tratamientos contra el cáncer y para prolongar la de vida y calidad de vida. El estado nutricional es un predictor de la supervivencia en el largo plazo, independiente de la extensión del tumor y la puesta en escena, en la población de pacientes con cáncer de pulmón. Sin embargo, los ECA de intervenciones nutricionales en sobrevivientes de cáncer de pulmón después del tratamiento no están disponibles en este momento. No hay suficiente evidencia para hacer cualquier recomendación sobre este tema. 3.0 CONCLUSION Las terapias de medicina integral se utilizan ampliamente para pacientes con cáncer de pulmón. El uso de estas terapias generalmente indica las necesidades insatisfechas subyacentes de los pacientes. Los profesionales de la salud deben preguntar sobre el el uso de las terapias complementarias y explorar las razones para su uso. Los pacientes deben ser aconsejados sobre la naturaleza de las terapias complementarias y sus potenciales beneficios y riesgos, para que puedan tener expectativas realistas al utilizarlos. En cuanto a las terapias específicas, modalidades mente-cuerpo se recomiendan como parte de un acercamiento multidisciplinario para reducir la ansiedad, trastornos del estado de ánimo, perturbación del sueño, dolor y náuseas y vómitos anticipatorios inducidos por quimioterapia, y para mejorar la calidad de vida. La adición de la terapia de masaje por profesionales capacitados se recomienda como una multimodalidad de apoyo para los pacientes cuya ansiedad o el dolor no es debidamente controlado por la atención habitual. La rehabilitación aeróbica supervisado para pacientes hospitalizados es la indicada para pacientes en espera quirúrgica para resección de cáncer de pulmón y después de su cirugía para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria. También se sugieren para pacientes seleccionados con cáncer de pulmón con enfermedad inoperable, para mejorar la tolerancia al ejercicio y la capacidad funcional. La acupuntura se sugiere como una opción de tratamiento coadyuvante en pacientes con náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia o! 18

19 radioterapia o dolor relacionado con el cáncer que es mal controlado por la atención habitual, y como parte de un amplio programa para dejar de fumar. Una dieta rica en frutas y verduras sin almidón y baja en carnes rojas y carne procesada se sugiere por su potencial beneficio en la prevención de cáncer de pulmón. Una dieta de alta densidad energética y proteínas es la indicada para los pacientes sometidos a tratamiento activo de cáncer de pulmón. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de suplementos en la dieta para la prevención del cáncer de pulmón o de reducción efectos secundarios y mejorar el resultado terapéutico durante el tratamiento del cáncer de pulmón. En general, los ensayos clínicos de las terapias complementarias sufren de limitaciones en el diseño e implementación de los estudios. Por lo tanto, no hay 1ª recomendación en este artículo. Más ensayos clínicos de alta calidad deben llevarse a cabo para fortalecer la evidencia científica de las terapias complementarias.! 19