Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Transcripción

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2 Curso Precongreso. Equilibrio ácido base Equilibrio ácido-base y POCT: Problemas y Soluciones Dr. Ricardo Alonso Díaz Lab. Análisis Clínicos. Hops. Univ. i Polit. La Fe (Valencia)

3 Definición de POCT Importancia y ámbito de aplicación de los POCT Situación Actual Normativas POCT Implantación y gestión de un POCT Errores más frecuentes en los POCT (Gasometrías) Casos prácticos

4 Qué son las determinaciones POCT? Las pruebas que se realizan en el lugar de asistencia al paciente (PLAP), comúnmente conocidas por las siglas POCT (Point Of Care Testing). Son aquellas magnitudes biológicas que se determinan fuera del Laboratorio, en un entorno próximo al lugar de asistencia al paciente y que son realizadas por personal ajeno al mismo Comité Científico, grupo POCT. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), (2006)

5 Parámetros POCT Gasómetros - (ph, gases, Glu, Lac, Iones, Ca,..) Glucometros Bioquímica o Rutina (Glu, Cho, Tri, GOT, GPT, Amilasa, BT, ) o Marcadores Cardiacos (Trop, CKMB, ) o Diabetes (Glu, HbA1c, ) o Marcadores Oncológicos (PSA, Sangre oculta, ) o Hormonas Tiroideas (TSH, ) o Fertilidad (bhcg, FSH, LH, ) Hematología (WBC, RBC, PLT, ) Coagulacion (APTT, PT/ INR, DD..) Drogas de Abuso Enfermedades Infecciosas (HIV, Helicobacter pilori, )

6 Ámbito de aplicación de los POCT (gasometrías) UCI Urgencias Quirófanos Consultas Médicas Centros de Salud Equipos de rescate Equipos de emergencias para catástrofes Ambulancias Consultorios de zonas rurales

7 Situación actual POCT Es el segmento de mayor crecimiento del mercado de pruebas de laboratorio clínico actual. Se estima aumentos de media del 10-12% por año, (algunas zonas del mundo hasta del 30%) Frente al 6-7% por año de las pruebas de laboratorio central (Clinics in Laboratory Testing: Point-of-Care Testing, Lewandrowski, 2009) Point of Care Diagnostic Testing World Markets, TriMark Publicaciones LLC; 2013 Este informe describe las novedades en cuanto a instrumentos, dispositivos y reactivos en este segmento de mercado para EEUU, Europa, Asia y América Latina La pruebas tipo POCT en el mercado mundial se incrementarán hasta los 15,9 mil millones de $ para el 2018.

8 Situación actual POCT Encuesta a los profesionales del laboratorio de nuestro país realizada por el grupo de trabajo sobre pruebas en el lugar de asistencia al paciente de la SEQC: Si eran partidarios de este tipo de pruebas cuando fuera necesario y estuvieran justificadas No, eran partidarios si los tiempos de respuesta del laboratorio son adecuados Nunca (71%) (22%) (7%) Los glucómetros y los gasómetros son los más ampliamente extendidos: Glucómetros 84,9% Gasómetros 63,5%

9 Normativas para los POCT

10 Normativas Internacional: ISO (International Organization for Standardization) A partir de la ISO (2003) Laboratorios clínicos. Requisitos particulares para la calidad y la competencia ISO 22870: Point-of-Care testing (POCT). Requirements for quality and competence (2006).

11 Normativas la CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) 1988 En 1988, el gobierno de USA decretó los estándares de CLIA como referente legal para establecer un estándar mínimo de la calidad para las pruebas de laboratorio. JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 1990 Establece un sistema de estándares de pruebas descentralizados la RiliBAk (Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Gesetzescharakter) Alemania, la MHRA (Medicines and Healthcare Regulatory Agency) Management and use of point of care test devices. Reino Unido, CAP (College American Pathologists ) Sistema acreditación para POCT: Additional Standards for POCT facilities, 2010

12 Normativas en España (2006)

13 Requisitos básicos para gestionar un POCT Identificar y valorar la necesidad de implantación de un POCT Debe formarse una Comisión POCT donde el laboratorio va a gestionar todo el proceso. (coordinador POCT) Deben realizarse estudios de coste/efectividad de estos sistemas Establecer protocolos para la gestión, control de calidad (QC), garantía de calidad (QA) y política de seguridad. El uso de los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) Documentación/Registro de pacientes, resultados e incidencias (conectividad) Se recomienda la Evaluación del servicio por un organismo de acreditación externa.

14 Sistemas informáticos de gestión POCT cobas bge link Software

15 Sistemas informáticos de gestión POCT

16 Implantación y Gestión de una organización tipo POCT

17 Qué razones justifican este tipo de pruebas? Razones asistenciales (Clínicas): Necesidad de resultados urgentes ante situaciones críticas Reconocimiento precoz de las situaciones críticas Tiempo de respuesta del Laboratorio no adecuado Utilización de hemoderivados en situaciones límites (hemorragia masiva, Cirugía extracorporea, etc) Monitorización de fármacos

18 Qué razones justifican este tipo de pruebas? Razones organizativas: Dificultad en la utilización de los recursos del laboratorio Evitar desplazamientos del paciente (nivel extrahospitalario, zonas rurales) Simplificación de los procesos y de circuitos hospitalarios Minimizar errores en la manipulación de las muestras Reducir las demoras por el transporte Razones económicas: Coste estancia hospitalaria o unidades de críticos Monitorización de fármacos y hemoderivados Costes de desplazamientos (ambulancias o particulares)

19 Qué razones justificaron este tipo de pruebas en nuestro Hospital? Antecedentes: Total 22 gasómetros (2 proveedores) Cuatro edificios diferentes Servicios implicados: 12 Laboratorio Urgencias 20% determinaciones Hosp. La FE, Campanar (Valencia) Actualidad: Año 2008 Concurso de reactivos para gasometrías Un sólo proveedor Gestión de los Gasómetros por el Laboratorio Inclusión de resultados en la Hª Clínica del paciente Hosp. La FE, Bulevar (Valencia)

20 Pasos Previos: Quién forma parte de la comisión POCT? Comisión POCT (Servicios implicados, dirección del Hospital, Laboratorio) El laboratorio gestiona y coordina los POCT Coordinador POCT del Laboratorio Problemas Percepción de ingerencia por parte de algunos Servicios Quién o quienes son los responsables? Coordinador POCT del Laboratorio (máximo responsable) Definir un responsable en cada Servicio (interlocutor) Problemas Responsable del laboratorio «chico para todo» Algunos Servicios más concienciados/implicados que otros

21 Quién elige los analizadores? Comisión POCT (poco práctico) Coordinador POCT del Laboratorio junto con el responsable de cada Servicio (evaluación de las necesidades) El laboratorio valora y evalúa las ofertas (conocimientos técnicos) Consenso Problemas Cada servicio quiere elegir/imponer su gasómetro Cómo se elige la cartera de test de cada servicio? Comisión POCT (poco práctico) Coordinador POCT del Laboratorio junto con el responsable de cada Servicio (evaluación de las necesidades) Necesidades de cada Servicio (No se necesita lo mismo en la UCI, en Paritorio o en Neumología) Problemas Sobreestimación de Test Incremento de la complejidad de los analizadores: más errores Incremento de los costes

22 Quién y como se forma a los usuarios? Formación inicial y continuada Técnicos de la casa comercial (conceptos técnicos) Responsable POCT del laboratorio (conceptos técnicos + clínicos) Problemas Elevado número de usuarios Gran rotación del personal Facilidad de manejo de los analizadores hace que el personal se confíe y con el tiempo no sabe resolver los problemas Algunos Servicios/Personas más concienciados/implicados que otros Quién realiza los mantenimientos? Programados: Los técnicos de la casa comercial o responsable del laboratorio Habituales (cambio de reactivos, soluciones de lavado, controles, incidencias leves): Responsable de cada Servicio Problemas Se olvidan de los mantenimientos básicos Errores, gastos innecesarios, bloqueo de los analizadores, etc Dejadez, «el responsable del laboratorio al final lo soluciona»

23 Quién y como se controlan los reactivos? Control del stock por cada Servicio Control del stock por el laboratorio que distribuye a los Servicios Gestión de la demanda controlada por el laboratorio Problemas Incremento de análisis innecesarios Control del stock por cada servicios: menos eficiente

24 VALORACION GLOBAL GASOMETROS POCT HOSP. LA FE (VALENCIA) Aspectos Negativos Percepción de ingerencia por parte de algunos Servicios Sobreestimación de las necesidades de test Despreocupación tras la implantación de los gasómetros Aspectos positivos Implicación de todo el laboratorio Apoyo de la Dirección Implicación del Servicio de Informática Apoyo de las casas comerciales Mayor relación con los Servicios Clínicos

25 HIS GESTLAB (SIL) RADIANCE

26 GASOMETROS POCT HOSP. LA FE (VALENCIA)

27 Errores más frecuentes en las gasometrías POCT En los POCT existen fuentes de error Básicamente las fuentes de error son las mismas que las que pueden afectar al laboratorio

28 Errores en los sistemas POCT Escasa Bibliografía Mayoría de los estudios son de correlación de analizadores* * Pecoraro V. Point-of-care testing: where is the evidence? A systematic survey. Clin Chem Lab Med.2013 **CLIA and Point-of-Care Testing. Karen W. Dyer, 2011

29 Qué hay diferente en las gasometrías POCT a las del Laboratorio? 1.- El proceso analítico Fase Postanalítica % Fase Preanalítica % Fase Analítica 5-8 %

30 los POCT son una herramienta que elimina algunos de los pasos más problemáticos en el proceso analítico: El transporte y conservación de la muestra Distribución de resultados O Kane en su trabajo estudió los errores en distintos analizadores POCT, no sólo gasómetros (3 hospitales en Irlanda) obtiene: Errores en la fase preanalítica 32% Errores en la fase analítica 65,3% O Kane. Quality Error Rates in Point-of-Care Testing. Clinical Chemistry 2011.

31 Qué hay diferente en las gasometrías POCT a las del Laboratorio? 2.- El personal

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33 Errores preanalíticos (muestras coaguladas, con anticoagulante no adecuado, con aire, etc) Resultados inadecuados (con errores en el QC o Calibración) No identificación de la muestra o del paciente Incremento en el número análisis innecesarios No realizan los mantenimientos adecuados

34 Plan de formación inicial y continuada (formación y entrenamiento) Conceptos técnicos (manejo y mantenimientos básicos) Conceptos preanalíticos, analíticos y postanalíticos

35 Implantación de un programa de control de calidad adecuado Calibraciones y controles: mejor si es automático Evaluar de forma sistemática los controles de calidad (QC)

36 Implantación de sistemas de gestión informática Gestión de la demanda Nº de determinaciones, repeticiones Nº y tipo de errores de muestras, controles, calibraciones Gestión de los resultados Inclusión en la historia clínica del paciente: evita la perdida de resultados Detectar errores de identificación de pacientes y/o muestras Uso de la identificación del usuario: Identificar y detectar fallos de formación

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38 RESULTADOS: Preanalítica Porcentaje de muestras con alarmas por Servicio.

39 RESULTADOS: Preanalítica Alarmas encontradas por Servicio

40 Muestras Insuficientes Prematuros y neonatos Muestras coaguladas Dificultad en la extracción/escaso volumen muestra - Coágulo en electrodo del ph: ph (ácido) - Coágulo en electrodo del Calcio: Ca++

41 Error de Calibración Muestras insuficientes Muestras coaguladas: Utilización de jeringas sin heparina o con heparina no adecuada - Errores en la calibración - Coágulo en electrodo del ph: ph (ácido)

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43 CASO 2 Explicación: Analizador calibrando, muestra analizada tras reposo 1 er resultado (Resultado 2): Muestra no homogenea 2º resultado (Resultado 1): Muestra tras homogeneizar Muestra con burbuja de aire

44 CASO 3 Contaminación con muestra de tubo de hemograma (EDTA-k)

45 Conclusiones La diferencia entre POCT y el laboratorio estriba en el conocimiento. Hay unos Servicios muy concienciados y otros menos La calidad del proceso total se verá mejorada cuanto mejor transmitamos la importancia de los factores preanalíticos, analíticos y postanalíticos (depende de nosotros) Mayor entrenamiento del personal (formación continuada) Identificación obligatoria de los usuarios (detección de carencias de formación individuales o colectivas) Evaluación sistemática de cada uno de los Gasómetros POCT

46 Sevilla Muchas Gracias Valencia