Actualización: Manejo de las EPILEPSIAS en el PNA

Transcripción

1 Actualización: Manejo de las EPILEPSIAS en el PNA Curso de Neurología en APS Rocha, Marzo 2015 Prof. Adj. Dra. Patricia Braga Instituto de Neurología, Montevideo, Uruguay

2 Rol del médico de APS 1. el reconocimiento clínico de los tipos principales de crisis 2. saber manejar y entrenar a la familia a manejar una convulsión 3. conocer el diagnóstico y manejo inicial de un estado epiléptico convulsivo 4. conocer los principios generales del tratamiento con drogas antiepilépticas que le sean accesibles 5. conocer la evidencia respecto a las bases racionales de eventuales limitaciones en las actividades cotidianas, para contribuir a desestigmatizar al paciente y mejorar su calidad de vida. 6. saber reconocer la necesidad y oportunidad de consulta con un especialista

3 EPILEPSIA EN LA URGENCIA

4 Frente a una convulsión Lo que NO se debe hacer NO abrir la boca forzadamente NO intentar extraer la lengua NO introducir objetos ni cánulas NO INTUBAR NO aspirar durante la crisis NO sujetar forzadamente al paciente NO administrar NINGÚN FÁRMACO NO trasladar si ya tiene epilepsia conocida

5 Lo que SÍ debemos hacer y enseñar al familiar a hacer Controlar el tiempo Proteger al paciente de traumatismos Posicionar al enfermo en decúbito lateral semiprono si es posible En la fase de resolución, verificar permeabilidad de vía aérea alta Manejo continente (no coactivo) del período confusional

6 è Si en una convulsión el paciente no llega a la fase de resolución muscular y posterior confusión en 10 minutos, o luego de ésta reitera otra crisis sin recuperación de conciencia entre ambas, estamos frente a un ESTADO EPILÉPTICO

7 ESTADO EPILÉPTICO GENERALIZADO Medidas Básicas Ø VIA AEREA Máscara con aporte de Oxígeno Ø VVP extracción de muestras para exámenes de laboratorio: ionograma, glicemia, etc. Ø Valorar aporte de GLUCOSA +/- TIAMINA Ø Monitorización ECG y saturómetro de pulso

8 ESTADO EPILÉPTICO: TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1) Diazepam 10 mg i/v en 5 min + Fenitoína i/v mg/kg en SF -50 mg/min (1 g en 200 cc SF en 20 min) 2) Repetir Diazepam 3) 2ª DAE i/v (Valproato, Levetiracetam) Alternativa: Fenobarbital i/v 4) Anestesia general Tiopental 4 mg/kg en 2 min; luego 0,2 mg/kg/min.

9 Al Diazepam Lorazepam 4mg i/v en 2 min Alternativas según disponibilidad A la fenitoína Fosfenitoína i/v mg/kg en SF 150mg/min Valproato dosis carga i/v 15mg/kg en 100cc SF en 15 min seguido de infusión continua de 1mg/kg/hora Levetiracetam i/v mg, repitiendo 1000mg a las 6 horas y luego 1000mg c/12 hs

10 MANEJO TERAPÉUTICO LUEGO DE LA CRISIS

11 LUEGO DE LA CRISIS Paciente con epilepsia Primera crisis Secundaria de causa estructural: se identifica una lesión neurológica, como ACV, TEC, etc. Secundaria a un trastorno metabólico (hipoglicemia, hiponatremia, insuf renal severa, etc) Sin causa aparente

12 LUEGO DE LA CRISIS Paciente con epilepsia è NEURÓLOGO Primera crisis Secundaria de causa estructural: se identifica una lesión neurológica, como ACV, TEC, etc. è HOSPITAL Secundaria a un trastorno metabólico (hipoglicemia, hiponatremia, insuf renal severa, etc) è HOSPITAL Sin causa aparente è NEURÓLOGO

13 EPILEPSIA EN EL CONSULTORIO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

14 Indicación del uso de DAE Cuándo iniciar o 2ª crisis espontánea o 1ª crisis + riesgo de recurrencia ü Factores predictores de recidiva Quién toma la decisión o Idealmente, el neurólogo, por: ü diagnósticos diferenciales ü selección del fármaco o El médico tratante, si el diagnóstico es claro y no hay acceso fácil al especialista

15 Manejo de la posología Ascenso gradual Dosis de mantenimiento: o Mínima dosis eficaz o Máxima dosis tolerada Monoterapia vs Politerapia

16 Fármaco Adultos Número de Antiepiléptico (mg/día) dosis diarias Carbamacepina 600 a o 2 (L.P.) Fenitoína 200 a a 2 Valproato 600 a Fenobarbital 50 a a 2 Primidona 500 a Clonazepam 1.5 a 6 2 a 3 Etosuximida 1000 a a 2 Oxcarbacepina 900 a Vigabatrina 1500 a Gabapentina 900 a Pregabalina 150 a Lamotrigina 200 a Topiramato 200 a Levetiracetam 1000 a Lacosamida 200 a 400 2

17 Selección de DAE 1. Por EFICACIA, según la forma clínica de la epilepsia Epilepsias Generalizadas VPA, LTG, LEV,TPM Evitar: CBZ, OXCBZ, PHT por posible efecto paradojal Epilepsias Focales CBZ, PHT, OXCBZ, LTG, TPM, LEV, VPA, LCS

18 Selección de DAE 2. Según perfil de comorbilidades Hepatopatía: GBP / LEV /TPM Evitar: PHT, CBZ, PB, VPA Insuficiencia Renal: VPA / LTG Evitar: LEV, TPM, GBP, PGB /PHT Hemodiálisis crónica: monitorear Psiquiátrica: VPA / LTG / CBZ Evitar: LEV / TPM

19 Selección de DAE 3. Según historia farmacológica Historia de reacciones adversas a drogas Interacciones farmacológicas Ø FAEs Inductoras Ø FAEs de metabolización hepática Fármacos de uso cardiovascular (anticoagulación) Quimioterápicos, ATB Anticonceptivos orales

20 4. Situaciones especiales: Embarazo Planificación: permite descender dosis o cambiar DAE si es de alto riesgo teratogénico, en forma gradual para seguridad de la paciente Acido fólico, si usa DAEs Evitar VPA, CBZ, DFH, si es posible Dosis más bajas posibles No suspensión brusca de la medicación En lo posible, evitar BZD en el parto, s/t a dosis altas

21 DAEs: control del tratamiento Es fundamentalmente CLÍNICO Frecuencia de crisis Efectos adversos idiosincráticos y dosisdependientes

22 DAEs: efectos adversos graves que requieren internación FAE$ E.A.$GRAVES$de$presentación$AGUDA$ FENITOINA$$$ SSJ,$NTE,"discrasias"sanguíneas" FENOBARBITAL,$ SSJ,$NTE$ PRIMIDONA,$BZD$$$ CARBAMAZEPINA$$$ Anemia"aplásica,"agranulocitosis,"falla" hepática,"ssj" ACIDO$$ SSJ,$NTE,"discrasias"sanguíneas,"falla" VALPROICO$$$ hepática,"pancreatitis" OXCARBAZEPINA$ SSJ,$NTE LAMOTRIGINA$$ TOPIRAMATO$ LACOSAMIDA$ SSJ,$NTE falla"hepática"o"multiorgánica glaucoma"agudo"de"ángulo"estrecho Fibrilación"auricular,"flutter" LEVETIRACETAM$$ Psicosis,"suicidio Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) Necrolisis epidérmica tóxica (NTE)

23 Efectos adversos dosis dependientes que motivan consultan en Emergencia DAE$ FENITOINA$$$ FENOBARBITAL$$$ CARBAMAZEPINA$$ OXCARBACEPINA$$ BZD VALPROATO$$$ LAMOTRIGINA$ TOPIRAMATO$ EFECTOS$DOSIS$DEPENDIENTES$ Ataxia,'diplopia,'nistagmo' Sedación' Sedación,'diplopia,'ataxia,' hiponatremia' Sedación,'ataxia Ataxia,'somnolencia,'hiperamoniemia'' Diplopia,'cefalea Pérdida'de'peso,'disfunción'cognitiva,' parestesias LEVETIRACETAM$$ Irritabilidad,'vértigo Todos$ Aumento'de'crisis'epilépticas'

24 Efectos adversos crónicos que debemos explorar en la consulta ambulatoria DAE$ PHT$ Efectos$adversos$crónicos$$ Osteopenia.+Atrofia+cerebelosa.+Mov.+ Anormales.++ Hirsutismo.+Hipertrofia+gingival+ CBZ$ Osteopenia.+Hiponatremia.+ PB/PRM$ Osteopenia+ VPA$ POCS.+Temblor+postural+ TPM$ OXC$ GBP$ LTG$ LEV$ LCS$ + Aumento+de+peso,+caída+del+cabello+ Nefrolitiasis,+adelgazamiento,+ enlentecimiento+psicomotor,+anomias;+ parestesias+ Hiponatremia+ Sedación+ Cefalea,+insomnio+ Irritabilidad;+agravación+de+depresión,+ ideación+suicida,+psicosis.+ Prolongación+intervalo+PR+

25 DAEs: Suspensión programada Ø Indicación supeditada a estimación de riesgo de recurrencia, y a tolerancia a DAE. Ø Por especialista Ø Procedimiento Lenta y gradual Una DAE por vez Control clínico frecuente Medidas complementarias

26 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS Y CALIDAD DE VIDA ü Educación ü Prevención de situaciones de riesgo ü Evitar factores desencadenantes ü Conductas inhibitorias ü Orientación vocacional, apoyo psicológico, grupos de autoayuda

27 TRATAMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD ü Cirugía de Epilepsia ü Dieta cetogénica

28 TRATAMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD INDICACIONES: Epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico: alta frecuencia de crisis o crisis invalidantes pese a 2 o más fármacos apropiados a dosis adecuadas.

29 SISTEMA DE REFERENCIA CONTRA-REFERENCIA

30 REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA / NEUROPEDIATRÍA Consulta ambulatoria de coordinación a la brevedad: 1. Una primera crisis epiléptica aislada 2. Primera consulta en ese centro siendo portador de una epilepsia conocida sin control de sus crisis 3. Epilepsia conocida en control compartido por especialista y PNA, con signo de alarma, como: reacción adversa no grave crónica, dosis dependiente un aumento significativo en el número de crisis un cambio en el tipo de las crisis embarazo en paciente tratada con antiepilépticos

31 REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA / NEUROPEDIATRÍA Referencia a Servicio de Emergencia Hospitalaria 1. Estado epiléptico 2. Reacción adversa aguda vinculada o sospechada en relación a una droga antiepiléptica: rush cutáneo en progresión, o con compromiso mucoso, fiebre y/o adenopatías.

32 CONTRA-REFERENCIA DESDE EL ESPECIALISTA AL MÉDICO DEL PNA Los pacientes con diagnóstico definido de epilepsia, en cualquiera de sus formas, con buen control de sus crisis, podrán ser derivados al PNA para un control y seguimiento compartidos. La contra-referencia del especialista deberá acompañarse de un resumen de la historia clínica y diagnósticos realizados, pautas de tratamiento establecidas y objetivos individualizados del seguimiento en PNA.

33 Gracias!!! Instituto de Neurología int 2404 Liga Uruguaya Contra la Epilepsia