Prof. Agda. Dra. Patricia Braga Instituto de Neurología Facultad de Medicina, Universidad de la República

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Emilio del Río Blázquez
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3 Prevalencia 1% de la población 25% de las consultas por crisis de reciente comienzo ocurre en adultos mayores Morbimortalidad Epilepsia aumenta el riesgo de neumonía comunitaria en adultos, particularmente en mayores de 65 años (OR 2.8) Mortalidad por epilepsia: 1-4/ hab/año. Muertes x epilepsia/ muertes En URUGUAY / hab/año 15/ muertes es por epilepsia Proporción de la mortalidad global atribuida a epilepsia. Uruguay,

$TRATAMIENTO CALIDAD DE VIDA refractaria? optimizar AED cirugía?$

4 DIAGNÓSTICO PERSISTENCIA conocido (lesional/genética) DEBUT a determinar crisis epiléptica causa epilepsia TRATAMIENTO CALIDAD DE VIDA refractaria? optimizar AED cirugía? estigma adaptación seleccionar AED impacto adaptación

Son difíciles de diagnosticar por su sutileza y pleomorfismo semiológico: mareos, o trastornos de

5 Crisis epilépticas generalizadas primarias Poco frecuentes Crisis epilépticas focales Las crisis con trastorno de conciencia (CPC) son más frecuentes (40% de todas las crisis en el adulto mayor) Son difíciles de diagnosticar por su sutileza y pleomorfismo semiológico: mareos, o trastornos de memoria; menos automatismos confusión postictal más prolongada Predomina origen extratemporal (frontal)

6 Estado epiléptico en el adulto y añoso Forma de presentación en 30% Incidencia x10 veces en 60 años Estado epiléptico convulsivo y no convulsivo NCSE en adulto mayor: Focal o Estado de ausencias aislado o recurrente estado confusional fluctuante, sin automatismos evidentes se asocia a una mortalidad elevada, hasta 52% Causas: VASCULAR: ACV en agudo o debut de epilepsia vascular Bajos niveles de DAE Hipoxia, trastornos metabólicos, consumo de alcohol

7 AIT-ACV Fenómeno de Todd (déficit postictal) muy prolongado En pacientes con historia de AIT o ACV, la demora al diagnóstico de epilepsia fue de 1. 7 años ACV PREVIO + EPISODIO TRANSITORIO SIN NUEVA LESIÓN EN IMAGEN + RECURRENTES: PLANTEAR EPI Crisis psicógenas Evento no-epiléptico más frecuente Episodios conversivos, ataques de pánico y simulación Síncope DD con crisis generalizadas, eventos no presenciados Síncope prolongado con fenómenos convulsivos Crisis arritmogénicas

8 1. Crisis sintomática aguda o provocada Trastornos metabólicos Lesiones agudas (ACV, TEC) Fármacos (10% de crisis provocadas en adulto mayor) USO: estimulantes cognitivos, opioides, ATB betalactámicos y quinolonas, bupropion, teofilina, clozapina, fenotiazinas, isoniacida. SUSPENSIÓN brusca: BZD, barbitúricos Abuso o deprivación de alcohol y otras drogas

9 2. Epilepsias focales Epilepsia vascular Degenerativa (12%): 9-17% de Enf Alzheimer desarrollarían epilepsia. FR de epilepsia: menor edad de inicio (4.3% <60a vs 0.55% >80a) mayor severidad presencia de clara actividad epileptiforme en el EEG Epilepsia tumoral (5-10%) Epilepsia post traumática (3%) Inmunomediadas: Encefalitis límbica (paraneoplásica o inmunomediada primaria, incluyendo antic anti NMDAR) Epilepsia criptogenética: 20 a 50% en diferentes series.

10 3. Epilepsias generalizadas idiopáticas Persistencia de EMJ Formas de Epilepsias con ausencias que persisten en la edad adulta Epilepsia con ausencias fantasma Síndrome de Jeavons ROL DEL EEG IMPACTO EN LA SELECCIÓN DE DAE

11 Población A B C D Adultos, crisis focales Añosos, crisis focales Adultos, crisis generalizadas primarias CBZ, LEV, PHT, ZNS VPA GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB CZP, PRM GBP, LTG CBZ TPM, VPA CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA GBP, LEV, VGB *CBZ, PHT may precipitate or aggravate generalizedonset tonic clonic seizures Niveles de evidencia de eficacia/efectividad como monoterapia inicial en subpoblaciones en función del tipo de crisis y grupo etario.

12 1.18 Older people with epilepsy Do not discriminate against older people, and offer the same services, investigations and therapies as for the general population. [new 2012] Pay particular attention to pharmacokinetic and pharmacodynamic issues with polypharmacy and comorbidity in older people with epilepsy. Consider using lower doses of AEDs and, if using carbamazepine, offer controlled-release carbamazepine preparations. [new 2012]

13 Interacciones farmacocinéticas (s/t inductores enzimáticos) y otros factores farmacocinéticos HGO QT TRH Warfarina, antagonistas Ca AAS, Clopidogrel (VPA disminuye la función plaquetaria). En mujeres mayores su clearance estaría disminuido en un 27%. POSOLOGÍA: Dosis mínimas posibles. Inicio lento. Considerar apoyo de dosificaciones plasmáticas y de droga libre (saliva).

14 Comorbilidades Apnea obstructiva del sueño: evitar BZD nocturnas Neoplasias, inmunodepresión: VPA, LEV FRV: LEV, LTG, GBP Insuficiencia hepática / renal:

15 FÁRMACO ANTIEPILÉPTICO EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES EFECTOS ADVERSOS POCO Dosis dependientes agudos Dosis dependientes crónicos Idiosincráticos FRECUENTES PERO GRAVES Fenitoína Ataxia, síndrome vestíbulocerebeloso, intolerancia digestiva Hirsutismo, hipertrofia gingival, osteopenia. Atrofia cerebelosa. Rash Anemia macrocítica Carbamacepina Ataxia, síndrome vestíbulocerebeloso, intolerancia digestiva. Sedación. Osteopenia. Hiponatremia. Disminución de libido Rash Leucopenia Fenobarbital/Primidona Somnolencia Osteopenia Rash Valproato Somnolencia, encefalopatía Aumento de peso, síndrome de por hiperamoniemia ovario poliquístico, caída del Rash Plaquetopenia sínd. Stevens Johnson (SSJ), necrolisis tóxica epidérmica, aplasia medular, falla hepática cabello, temblor postural. Etosuximida Náuseas Hiperactividad Lamotrigina Rash SSJ, necrolisis tóxica epidérmica, falla hepática Topiramato Oxcarbacepina Pérdida de peso, enlentecimiento psicomotor Ataxia, síndrome vestíbulocerebeloso, intolerancia digestiva. Sedación. Nefrolitiasis, parestesias, enlentecimiento psicomotor Hiponatremia Anomias Glaucoma SSJ necrolisis tóxica epidérmica Clonazepam/Clobazam Sedación Tolerancia Gabapentina Sedación Sedación Pregabalina Sedación, ataxia, visión Sedación, aumento de peso borrosa Vigabatrina Sedación Aumento de peso, fatiga, depresión Constricción del campo visual, a veces irreversible Levetiracetam Fatiga, somnolencia Irritabilidad Psicosis, ideación suicida Lacosamida Vértigo, visión borrosa, intolerancia digestiva Sedación Prolongación del intervalo PR, fibrilación y flutter auricular

16 Cambios de peso - VPA, CBZ, GBP, VGB vs TPM Hipo Na OXC, CBZ Signos extrapiramidales - DFH Temblor postural - VPA Trastornos psiquiátricos LEV, TPM Trastornos cognitivos: Sedación, disfunción ejecutiva - TODOS Anomias TPM

17 CAÍDAS Y FRACTURAS Epilepsia 4ª enfermedad neurológica en incidencia de caídas (57%) Caídas por Crisis Tratamiento (ataxia como EA de DFH, CBZ, OXC) Riesgo de fracturas aumentado x 2-6 Relación DAEs y osteoporosis demostrada para DFH, CBZ y VPA prevalencia de osteoporosis mayor que en controles sin DAEs (62% vs 27%). mayor si politerapia y mayor duración del tratamiento

18 Calidad de vida menor CV percibida mayor ansiedad y depresión Aspectos psico-sociales: disminución inserción social Independencia vs sobreprotección Rol parental padres/abuelos: sostén vs carga

19 Evaluación cognitiva de adultos mayores con epilepsia: menor performance en todas las pruebas. Posibles predictores de deterioro cognitivo: Inicio precoz de la epilepsia Mayor duración de la enfermedad Mal control de crisis

20 Conclusiones Atención a los diagnósticos diferenciales de crisis epilépticas. Recordar EEG en estado confusional. Adaptar el fármaco a la epilepsia, comorbilidades y tolerancia. Dosis bajas y liberación prolongada. Dosificación. Apoyo integral. Podemos y debemos ofrecer los máximos recursos de diagnóstico y tratamiento a toda edad.

21 Gracias!!

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