CRISIS EPILÉPTICAS. Ane Monasterio Garde MIR MFyC H. Galdakao 2/4/2012

Transcripción

1 CRISIS EPILÉPTICAS Ane Monasterio Garde MIR MFyC H. Galdakao 2/4/2012

2 DEFINICIONES Crisis epiléptica Episodio limitado de alteración de la función cerebral, causado por una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas corticales, que produce descargas eléctricas sincrónicas. Expresión clínica: depende de la función del córtex implicado Incidencia: 50 casos por habitantes y año. Epilepsia Crisis epilépticas repetidas debido a un proceso crónico subyacente. Prev.: 5/1000 Síndromes epilépticos Síndromes neurológicos más amplios que entre sus múltiples manifestaciones neurológicas (retraso mental ) también producen crisis epilépticas.

3 FISIOPATOLOGÍA Mayor excitación neuronal, que ocurre por la acción de Ntexcitadores (aspartato, glutamato) y canales iónicos. Menor inhibición neuronal que ocurre por daño e inhibición de Ntinhibidores (GABA). Factores extraneuronales que cambian concentraciones iónicas extracelulares. Conexiones aberrantes que producen hiperrexcitabilidad

4 ETIOLOGIA A) PRIMARIA/IDIOPÁTICA Disfunción cerebralepileptogénicahereditaria. B) SINTOMÁTICA/ADQUIRIDA Anomalías metabólico estructurales específicas, pueden ser genéticas (esclerosis tuberosa) o adquiridas. C) CRIPTOGÉNICA Cuando se cree que es sintomática pero todavía no se ha descubierto el sustrato anapatológico específico.

5 Algunas de las causas Abstinencia o intoxicaciones: alcohol, cocaína TCE Meningoencefalitis ACV y sus secuelas Lesiones expansivas intracerebrales Fiebre Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia, hipocalcemia Hipoglucemia, coma hiperosmolar Insuficiencia respiratoria grave Encefalopatía hepática Hipotiroidismo Sobredosis de fármacos: teofilinas, antidepresivos tricíclicos, isoniazida, litio

6 Etiología más frecuente según la edad EDAD CAUSAS MÁS PROBABLES Neonatos Lactantes y niños Adolescentes Adultos jóvenes (18 35 a) Hipoxia e isquemia cerebral Infecciones agudas del SNC TCE Trastornos genéticos Trastornos metabólicos Abstinencia drogas Crisis febriles Trastornos genéticos Idiopáticos Idiopáticas Traumatismos Abstinencia drogas TCE Intoxicaciones Adultos (35 50 a) Tumor cerebral ACV Alcoholismo, abstinencia alcohólica Trastornos metabólicos >50a ACV Tumor cerebral Trastornos metabólicos Alcoholismo Trastornos degenerativos

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8 CRISIS EPILÉPTICAS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

9 1.CRISIS PARCIALES Comienzo focal 1. SIMPLES: No alteración del nivel de conciencia Síntomas motores, sensitivos, autónomos, psíquicos. Marcha Jacsoniana Parálisis de Todd EEG: descargas anormales en una región delimitada 2. COMPLEJAS: Alteración del nivel de conciencia. 1º Aura: olfatorias 2º Interrupción brusca de la actividad del paciente. 3º Automatismos: masticación, chupeteo, deglución 4º Confusión, amnesia, deja vu Origen: lóbulo temporal medial (2/3) y frontal inferior (1/3) EEG: normal o puntas epileptiformes. 3. CRISIS PARCIALES CON GENERALIZACIÓN SECUNDARIA Carbamacepina, difenilhidantoína, oxcarbamacepina, Levetiracetam

10 2.CRISIS GENERALIZADAS Afecta a la totalidad de la corteza 1. AUSENCIAS Ausencias típicas (pequeño mal): Infancia Disminución de la conciencia sin pérdida del tono postural, con desconexión del medio. Signos motores sutiles (parpadeo, muecas faciales ). Inicio y fin bruscos La conciencia se recupera rápido, no hay confusión postictal Desencadenantes: hiperventilación, hipoglucemia EEG: complejos Punta onda a 3hz Etosuximida, Valproico Ausencias atípicas: mayor duración, Niños con disfunción neurológica de base signos motores más evidentes responde mal a anticonvulsivos EEG: punta onda a 2hz

11 2. Tónico clónicas (Grand Mal): Crisis predominante en el 10% de las epilepsias, y la más frecuente como consecuencia de trastornos metabólicos Síntomas premonitorios vagos 1º Contracción tónica: Grito ictal, alteraciones en la respiración, secreciones en orofaringe, cianosis 2º Fase clónica 3º Fase postictal: amnesia, ausencia de respuesta, flacidez muscular, salivación excesiva, estridor, obstrucción parcial vía aérea. Incontinencia vesical, intestinal. Recuperación gradual de la conciencia Valproico

12 3. Mioclonias: Contracción muscular bilateral breve y repentina No alteración perceptible de la conciencia 4. Atónicas: Pérdida brusca de la conciencia, con pérdida postural y caída. No hay contracciones musculares Encefalopatías infantiles 5. Tónicas: Contracción muscular bilateral mantenida Conciencia, trastornos vegetativos 6. Clónicas: Actividad clónica Conciencia

13 SÍNDROMES EPILÉPTICOS Y DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LAS CRISIS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

14 SÍNDROMES EPILÉPTICOS

15 ACTITUD EN LA URGENCIA

16 DIAGNÓSTICO 1. ANAMNESIS: Se trata de una crisis epiléptica? Dx: Migraña con Aura Síncope Crisis psicógena Delirium

17 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: General y neurológica ( focalidad neurológica?) 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A) LABORATORIO: Alteración electrolitos, función renal y hepática, glucemia Tóxicos en orina GAB Niveles de anticomiciales (niveles infraterapéuticos, tóxicos) B) ECG C) TAC URGENTE, indicaciones: 1. Paciente no epiléptico conocido SIEMPRE, salvo; certeza otra causa (tóxico metabólica, crisis febril típica). 2. Paciente epiléptico ya estudiado TCE severo Focalidad neurológica no conocida previamente Sospecha de infección del SNC Sospecha de HSA Estado epiléptico D) PUNCIÓN LUMBAR: Sospecha de infección del SNC Sospecha de HSA Paciente que sigue confuso tras una crisis

18 E) EEG Ayuda al diagnóstico y a la clasificación: 1. Periodo ictal: actividad convulsiva electroencefalográfica 2. Periodo interictal: puede haber actividad epileptiforme Limitaciones: No siempre se puede ver actividad ictal Algunos patrones son difíciles de reconocer La actividad epileptiforme no sólo aparece en epilepsia No de forma urgente, salvo: status epiléptico convulsivo status no convulsivo (Dx. Sdr. confusional) encefalitis

19 A) Normal, 8 13Hz. (adulto, acostado, ojos cerrados) B) Convulsión tónica C) Convulsión parcial compleja (temporal) D) Ausencia (Ondas 3Hz, sincrónico, ambos hemisferios.)

20 Punta Potencial transitorio puntiagudo diferente de la actividad de base Onda aguda Potencial transitorio diferente de la actividad de base Puntaonda Punta seguida de onda lenta Focales, en epilepsia parcial infantil con paroxismos rolándicos Generalizadas, tienen frecuencias distintas según el tipo de epilepsia (Ausencias ) Poli punta sucesión de 2 puntas Poli puntaonda Secuencia de 2 puntas asociadas a 1 ondas lentas Característica de la Epilepsia Mioclónica Juvenil.

21 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Vía aérea permeable Vía venosa Constantes habituales + glucemia Si hipoglucemia: suero glucosado + 100mg tiamina i.m. Oxigenoterapia si convulsiones o hipoxia Evitar complicaciones, proteger al paciente: quitar cuerpos extraños Fármacos anticomiciales, indicaciones: Convulsión > 1min: BDZ. Diazepam 8ml/min i.v. de la disolución precargada (5mg diazepam en 19ml SSF). Max. 20mg. También rectal. Estado epiléptico NO EN PACIENTES POSTCRÍTICOS

22 MEDIDAS ESPECÍFICAS: Tratar patología de base. Actitud y tratamiento específico: 1. Epiléptico no conocido: a) Crisis generalizada, única, exp. Neurológica normal, una vez descartado que sea secundaria a procesos metabólicos, infecciones SNC, traumatismos o lesiones estructurales o vasculares Observación, si todo bien ALTA y CITA para CCEE de Neurología. No tratamiento salvo trabajo de riesgo: Valproato mg/8h v.o. b) Crisis generalizada con alteraciones en exp. Neurológica o crisis focal: INGRESO HOSPITALARIO. Iniciar tto. con Valproato (alternativa difenilhidantoína). c) Crisis secundarias a otros procesos: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, lesiones ocupantes de espacio INGRESO HOSPITALARIO. No se tratan si se puede solucionar causa desencadenante. 2. Epiléptico conocido: a) Episodio igual a previos + exp. Neurológica normal + recuperación completa: Dejarle unas horas en OBSERVACIÓN Y ALTA. b) Episodio diferente, crisis reiteradas de difícil control, o exp. Neurológica anormal, secundario a otro proceso. INGRESO HOSPITALARIO con tratamiento de base.

23 CRITERIOS INGRESO Estado epiléptico Crisis reiteradas de difícil control Crisis focales no conocidas Focalidad neurológica después de una crisis generalizada No recuperación completa tras la crisis Crisis secundarias a otros procesos: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, lesiones ocupantes de espacio.

24 ESTADO EPILÉPTICO Definición: Clásica: Repetición sucesiva de crisis epilépticas, sin recuperación del estado de conciencia entre ellas, o crisis > 30min. Pero si CRISIS >10MIN, ya se maneja como estado epiléptico. Tanto crisis parciales como generalizadas, cualquier expresión clínica (las no motoras infradiagnosticadas). Etiología Mala adherencia al tto. Alt. Metabólicas, intoxicaciones Patología SNC: tumores, hemorragias, infecciones Recurrencia 30% Urgencia médica: Estrés metabólico debido a las convulsiones: Rabdomiolisis, fallo renal, acidosis láctica Neumonía por aspiración, fallo respiratorio Disfunción cardiaca por elevación masiva de las catecolaminas Lesión neuronal

25 TRATAMIENTO ESTADO EPILÉPTICO 1. Medidas generales: a) Vía aérea y oxigenación. b) Valoración cardiopulmonar y neurológica. c) Vía con salino 0.9% (extraer analíticas) d) Si dudas hipoglucemia, glucosmon y tiamina. e) Constantes y ECG, mejor monitorización. 2. BDZ para cortar la crisis. a) Diazepam (i.v. y rectal): acción más rápida (30 60sg), pero menos duradera (<20min). b) Midazolam (i.v. e i.m.): Pico en 20min. Ventaja: en infusión contínua para prevenir nuevo episodio, menos efectos cardiovasculares que otros. c) Lorazepam: más lento (2min), pero acción más duradera (hasta 6 horas).

26 3. Antiepilépticos a) Difenilhidantoína (Fenitoína): 18mg/kg en 200cc de fisiológico a pasar en 30min. Monitorización: si aparecen arritmias, bloqueos, hipota, disminuir el ritmo de goteo. Puede repetirse dosis de 10mg/kg (diluido en SF). Dosis de mantenimiento: 5mg/kg/día. B) Valproato sódico (Depakine): 15mg/kg i.v. en 3 5min. Puede repetirse 10mg/kg (diluido en SF). Dosis mantenimiento, 30 min después, perfusión i.v. contínua: 1mg/kg/h. Hepatotóxico. C) Levetiracetam (KEPPRA): No indicado como fármaco inicial, faltan estudios Administrar una dosis inicial de carga de 1000 mg (2 viales) diluidos en 100 ml de suero salino 0.9% a pasar en min. Mantenimiento mg/12 h. No precisa perfusión continua. Ajustar según aclaramiento renal.

27 4. Si no cede 30 60min: ESTATUS ESTABLECIDO TRASLADO A UCI Fenobarbital (precisa intubación) Anestésicos: Tiopental, propofol, midazolam Monitorización EEG.

28 ESKERRIK ASKO!