Síndrome Convulsivo en Atención Primaria

Transcripción

1 Síndrome Convulsivo en Atención Primaria. Neurólogo Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Definición Epilepsia proviene de la palabra griega epilamvanein que significa agarrado, atacado o atrapado. Definición de Epilepsia Enfermedad crónica caracterizada por crisis que se repiten y que son consecuencia de descargas anormales hipersincrónicas de neuronas corticales.

2 Historia Mesopotamia (1000 A.C.) crisis secundariamente generalizada (Dios de la luna). Papiro egipcio se describe crisis post trauma. Hipócrates (500 A.C.) exceso de flema, consistencia anormal del cerebro. Me parece que la llamada enfermedad sagrada no es más divina que cualquier otra. Tiene una causa natural, al igual que las restantes enfermedades. Los hombres creen que es divina precisamente porque no la conocen... En la naturaleza todas las cosas son iguales en que pueden reducirse a las causas precedentes.

3 Incidencia y Prevalencia En Chile hay personas con epilepsia. Incidencia: por en países desarrollados por en países en desarrollo. 114 por en Chile. Prevalencia: 5-10 por en P. desarrollados por en P. latinoamericanos. 17 por en Chile. Mortalidad: 2 a 3 veces mayor que la población general. Muerte súbita 2,3 veces mayor. (por status epiléptico en niños es 3-11 %). Datos internacionales: 9% de riesgo acumulado de crisis. 3% de riesgo acumulado de epilepsia. 100 por entre 0-1 año. 40 por entre años. 140 por entre años. Algoritmo para diagnostico de crisis y epilepsia Evaluación y tratamiento de la epilepsia, Manuel Campos, Andrés Kanner, Cap 58, pag 822, Epilepsias, Diagostico y tratamiento, Editorial Mediterraneo Ltda, 2004, Santiago de Chile. Ataque: 1- Crisis (sincope, ataques de panico, migraña, AIT, Trast movimientos, parasomnias, etc) 2- Crisis a) No epilepticas (pseudocrisis, sincope con anoxia) b) Crisis epilepticas

4 Algoritmo para diagnostico de crisis y epilepsia Evaluación y tratamiento de la epilepsia, Manuel Campos, Andrés Kanner, Cap 58, pag 822, Epilepsias, Diagostico y tratamiento, Editorial Mediterraneo Ltda, 2004, Santiago de Chile. Crisis Epileptica 1- Crisis recurrente (epilepsia) 2- Crisis febriles (recurrentes y no recurrentes) 3- Crisis aisladas 4- Crisis agudas (metabolicas, trauma, stroke, drogas, alcohol, abstinencia, etc.) Algoritmo para diagnostico de crisis y epilepsia Evaluación y tratamiento de la epilepsia, Manuel Campos, Andrés Kanner, Cap. 58, pag 822, Epilepsias, Diagnóstico y tratamiento, Editorial Mediterráneo Ltda., 2004, Santiago de Chile. Crisis Epiléptica Recurrente: Epilepsia. 1- Tipos de crisis (Generalizadas, parciales, secundariamente generalizadas, no clasificadas) 2- Etiología -Relacionado con síndrome -No relacionado con síndrome.

5 Tipos de crisis. Crisis de inicio parcial. -crisis parcial simple. -crisis parcial compleja. -crisis parcial secundariamente generalizada. Crisis de inicio generalizada. -ausencias. -ciclónicas. -clónicas. -tónicas. -tónico clónicas. -atónicas. Crisis no clasificables. Estudio de las Crisis. Historia: es clave. Interrogar al paciente y a testigos. Descripción paso a paso. Aura. siempre igual?. Duración. Mordedura. Enuresis. Cianosis. Simetría. Conciencia. Factores desencadenantes, antecedentes familiares, traumas, enfermedad de base, medicamentos, alcohol. Examen físico general y neurológico. Examenes: EEG, video EEG, imagenologia.

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12 Diagnostico Diferencial. Sincope. Déficit neurológico transitorio por tumor. Crisis isquémica transitoria. Amnesia global transitoria. Trastornos del sueño. Otros. Convulsiones febriles. 3 meses y 5 años. Sin crisis afebriles previas. No relacionadas a infección SNC. Simples y complejas. 2 al 5% de los niños (4%). Factores ambientales y genéticos. 70% una crisis, 20% dos crisis y 10% tres crisis. Manejo. FBB: 4 mg/kg. Ac valproico mg/dia. Diazepam rectal.

13 Epilepsia por neoplasias. 0% a 29%. 30% de los Cáncer dan metástasis cerebrales. Ca de pulmón, melanoma, etc. Primarios. Epilepsia post TEC. 3% a 18%. Antecedentes. Imagenología. Epilepsia en relación a trastornos toxico metabólicos. 2% a 18%. Hiperglicemia no cetocica. Por isquemia focal, bajo umbral convulsivante, disminución flujo sanguíneo y deshidratación. Habría inhibición ciclo de Krebs y aumento del metabolismo del acido gamma aminobutirico. Hipoglicemia. Post paro respiratorio. Inducido por medicamentos. (penicilina, cefalosporinas, imipenem, ciprofloxacino, teofilina, flumazenil, meperidina, contraste yodado ev, lidocaina, izoniacida, ciclosporina, cicloserina, clozapina y otros antisicoticos, tricicliclos, bupropion, litio, etc).

14 Epilepsia en relación a enfermedades degenerativas. Alzheimer, 10%. Estudios de EA con neuropatología encontraron 17%. Otros estudios encontraron 64 y 55% Crisis generalizadas T C, crisis mioclonias. Generalmente mas jóvenes y con mayor deterioro. Perdida de N. piramidales en corteza parietal e hipocampal. Mas frecuentes en EA ligada a cromosoma 14. Otras demencias. Angiopatía amiloidea puede causar manifestaciones neurológicas focales. Otras causas. Crisis psicógenas. De causa indeterminada: 11 a 65 %.

15 Selwa, Linda et al, Epilepsia 41(10) ,2000 Estudio 359 pacientes y encontró 85 con eventos no epilépticos Mc Bride, Alexandre et al, Epilepsia 43(2), , VideoEEG, monitoring in the elderly. A review of 94 patients. Edad: años (70) Resultados: Crisis epilépticas: 46 Crisis no epilépticas: 27 Orgánicas: 14 Psicogenas: 13 Sin eventos: 30 Pseudocrisis Definición: Episodio paroxístico que puede parecerse a una crisis epiléptica, pero que no es producto de actividad eléctrica del cerebro. Frecuencia: Mas del 20% de los casos derivados a centros de epilepsia, corresponden a eventos no epilépticos. Esto aumenta notoriamente en niños con RM (60%). Clasificación: Se pueden clasificar en orgánicas y psicogenicas.

16 Crisis de pánico Dentro de los trastornos por ansiedad Afecta al 3% de la población Síntomas: Palpitaciones, sudoración, temblores, ahogo, sensación de atragantarse, malestar torácico, náuseas o malestar abdominal, inestabilidad o mareo o desmayo, desrealización, miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias, escalofríos o sofocaciones. (DSM-IV). Síncope Perdida de conciencia y del tono postural por hipotensión transitoria. Habitualmente con síntomas prodrómicos: visión borrosa, visión en túnel, mareo, nauseas, sudoración, sensación de frío o calor, seguido de palidez, caída al suelo, con una rápida recuperación posterior. Ocasionalmente si la inconciencia es prolongada, pueden haber convulsiones e incontinencia urinaria. Diferencias según la edad. Síncope reflejo: (neurocardiogenico, miscelaneos, H del S carotideo) Síndrome de taquicardia postural ortostática Falla autonómica pura Atrofia multisistémica: ( Parkinsonismo, cerebelosa, mixta)

17 Crisis Psicogenas Son eventos no producidos por descarga eléctrica anormal del cerebro, son por algún conflicto psíquico y son involuntarios. Incidencia: 15 a 22% de las referencias a centros de epilepsia., 70% mujeres. Edad: adultos jóvenes. Sospecha: Resistencia al tratamiento (80% son tdos largo T) Fenómenos motores (inicio y finalización gradual, mov. discontinuos o irregulares o asincrónicos, mover la cabeza de lado a lado, sacudidas pélvicas, opistotono, llanto o lamentos). También act motora bilateral con preservación de conciencia Otros: sintomas psicologicos o psiquiatricos (ansiedad, depresión, bella indiferencia, etc), factores emocionales gatillantes, estado post ictal, incontinencia, relación con sueño, mordedura lingual. Características clínicas Psicógena Epiléptica EEG normal alt/variable Duración variable corta/ similar Patrón variable estereotipado Frecuencia variable paroxística/cluster Causa emocional orgánica Lugar hogar cualquier parte Testigos si variable En el sueño raro si Aura variable variable Inicio gradual brusco Incontinencia rara infrecuente Mordedura labios lengua Grito durante al inicio Convulsión bizarra T-C Injuria rara, leve rara, severa Reflejo pupilar normal lento, no reactivo Babinski no si en CT-C Recuerdo variable amnesia Orientación posterior clara confusa Sugestión si no estado post ictal rara frecuente Hipnosis si no

18 Tratamiento Consideraciones generales.(60-70% responde al tto) Primera crisis.(15-70% recae en 2 años) Medidas generales. Medicamentos. 50% responde a primera monoterapia, un 25% responde a un segundo fármaco en monoterapia o asociado. Fenitoina: cinética no lineal, crisis generalizadas y parciales, hiperplasia gingival, hirsutismo, rush, teratogenicidad, ataxia, Polineuropatia, alt Ca y P. En tercera edad decrece el clearence de FNT en 20 a 25 %. Carbamacepina: crisis focales y generalizadas, rush, somnolencia, leucopenia, hiponatremia, teratogenicidad, diplopía, agrava ausencias y epilepsia mioclónica. Tratamiento Acido valproico: crisis generalizadas, y focales. Temblor, caída del cabello, aumento de peso, epigastralgia, teratogenicidad, alteraciones hepáticas. Fenobarbital: somnolencia, alteración de conducta teratogenicidad, leucopenia, status a la suspensión brusca. Ethosuximida: ausencias, dolor abdominal, somnolencia, ataxia, Vg, alt dermatológicas. Primidona. Diazepam. (clonazepam): depresión respiratoria. Nuevos antiepilépticos (lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam, otros).

19 Tratamiento RECOMENDACIONES EN TERCERA EDAD. Monoterapia, evaluar interacciones y efectos adversos. Fenitoina: iniciar con 3 mg/kg día. Puede afectar marcha. Hiperplasia gingival. A veces variabilidad inexplicable. Carbamacepina: iniciar con 100 mg c/12 hrs y aumentar 100 mg por sem. Puede empeorar falla cardiaca. No usar en fallas de conducción cardiaca. Hiponatremia. Valproato: iniciar un % menos de dosis standard. puede acentuar temblor senil. Es preferible cuando hay politerapia. Fenobarbital: iniciar con % menos de dosis standard. Sedación excesiva. Nuevos antiepilépticos (lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam, otros). Estudio SANAD Study of Standard and New Antiepileptic Drugs (2007) Estudio de efectividad de carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato para la epilepsia parcial. Estudio de efectividad de valproato, lamotrigina o topiramato para epilepsia generalizada y no clasificable pacientes en brazo A y 716 pacientes en brazo B. Amplios criterios de entrada. Objetivo: alcanzar control de convulsiones con dosis mínimas. Se evalúa tiempo hasta fracaso del tto y tiempo hasta remisión 12 meses. También calidad de vida y costo efectividad.

20 Estudio SANAD Resultados en epilepsias parciales: En relación a tiempo de falla al tto lamotrigina fue superior que CBZ, gabapentina y topiramato, y casi igual a oxcarbazepina. En relación a remisión a 12 meses, CBZ fue superior a gabapentina, y con ventaja no significativa frente a topiramato, oxcarbazepina y lamotrigina. Lamotrigina reporta menos efectos colaterales. En costo por convulsión evitada y calidad de vida lamotrigina fue superior. Resultado en epilepsias generalizadas y no clasificadas: Valproato es mejor tolerado que topiramato y mas eficaz que lamotrigina, y deberia ser considerado de primera línea en esta tipo de epilepsias. Considerar efectos colaterales. Bibliografía. Campos G. M., Kanner M. A. Epilepsias, Diagnóstico y tratamiento. Edit. Mediterráneo, 2004, Santiago, Chile. Robert J. Thomas, MD, Seizures and Epilepsy in Elderly. Arch Intern Med. 1997; 157: De la Court A., Breteler M., Prevalence of Epilepsy in Elderly: The Rotterdam Study, Epilepsia,37(2): , Marson, A. G., A. M. Al-Kharusi, et al. (2007).The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 369(9566): Marson, A. G., A. M. Al-Kharusi, et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial The Lancet 2007; 369:

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