Horacio Lejarraga Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Buenos Aires, Noviembre 2010

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María Pilar Aguirre Crespo
hace 7 años
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1 Uso y abuso de estándares de crecimiento Horacio Lejarraga Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Buenos Aires, Noviembre 2010

2 Qué es una tabla de crecimiento Cuál es la forma adecuada de usarla Algunos errores en su uso

3 Qué es una tabla de crecimiento? Es una herramienta de screening para ayudar a discriminar entre individuos con una medición normal y con una medición anormal

4 Niño de 8.0 años, cuya madre consulta porque le parece que tiene baja estatura. 1 Definir bien la edad : 8.0 años 2 Género: masculino 3 Medir bien su estatura ej : cm 4 Compararlo con sus pares sanos = construir una tabla de crecimiento

5 Construyamos una tabla de crecimiento Elegir una población de referencia: niños argentinos sanos Medirles la estatura a una edad determinada, por ejemplo, 8.0 años Calcular los percentilos

6 No todos los niños tienen la misma N estatura ESTATURA, CM

7 Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años N Estatura, cm

9 Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años N Estatura, cm

10 CM Estatura Edad, años

11 Edad, años

13 Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años N Estatura, cm

14 Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años N Estatura, cm

15 N 3 a 1 33 b 3 Edad

16 Es imposible fijar un valor que separe las dos poblaciones con un 100 % de exactitud

17 Sensibilidad: capacidad de detectar los individuos patológicos Especificidad : Capacidad de detectar los individuos normales

18 N Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años especificidad sensibilidad Estatura, cm

20 El percentilo elegido elegido como límite normal depende de las consecuencias que dicha elección traiga al niño Ejemplos: 1)Dar apoyo alimentario a población carenciada 2)Hacer procedimientos agresivos y de alto costo por baja talla

Ejemplos: 1)Dar apoyo alimentario a población carenciada

21 En nuestro país, en clínica pediátrica, el límite inferior normal lo establecemos en el percentil 3

23 Aplicaciones de una tabla de crecimiento En una población de riesgo, seleccionar individuos que pueden beneficiarse de una ayuda nutricional, social, educacional, etc. En clínica pediátrica, detectar niños con enfermedades que afectan su crecimiento o emvaluar el resultado de un tratamiento

25 Aplicaciones de una tabla de crecimiento En una población de riesgo, seleccionar individuos que pueden beneficiarse de una ayuda nutricional, social, educacional, etc. En clínica pediátrica, detectar niños con enfermedades que afectan su crecimiento o emvaluar el resultado de un tratamiento

29 Quécosas no se deben hacer con una tabla? Evaluar grupos específicos de población Mejor : usar grupo control ejemplo: niños ciegos en Azul Grupo de niños ciegos Grupo de niños de Azul videntes de Azul

30 Con una tabla no se debe: Aplicar conceptos creados para la evaluación de grupos de población a pacientes individuales en clínica pediátrica Ej: Emaciación: bajo peso / talla) Acortamiento (stunting): baja talla /edad Por debajo de 2.0 DS (approx. percentilo 2.73 )

32 Tablas nacionales de peso y estatura (1986) Consenso nacional sobre su uso para la evaluación del crecimiento y nutrición ( ) Acuerdo institucional No incluìan datos de crecimiento de niños alimentados a pecho No eran amigables para calcular puntajes Z

33 Crecimiento de niños alimentados a pecho

34 LAS DIFERENCIAS EN EL TAMAÑO (PESO Y TALLA) ASOCIADAS A LA ALIMENTACIÓN DESAPARECEN ALREDEDOR DE LOS DOS AÑOS

35 Percentiles Edad

36 Procedimientos En el intervalo de 0 a 2 años, eliminación de los datos pre existentes y reemplazo por datos de niños amamantados (OMS) Suavizamiento de los percentilos 50 preexistentes con splines cúbicos (constantes) Obtención de los valores L, M y S (valores continuos) Cálculo de percentilos con el método LMS, y Box cox power transformation

45 Lejarraga H, del Pino M, Fano V, Caino S, Cole TJ. Referencias de peso y estatura desde el nacimiento hasta la madurez para niñas y niños argentinos. incorporación de datos de la OMS de 0 a 2 años, recálculo de percentilos para obtención de valores LMS. Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107, (2)

46 Aportes de las nuevas tablas Niños alimentados a pecho 0 2 años Suavizamiento de los percentiles preexistentes, valores LMS Graficación electrónica de los percentiles Edad de comienzo de la pubertad Cálculo automatizado de puntajes z a cualquier edad instantánea Uso del programa LMS growth Des enfatización del percentil 50 Inclusión del percentil 1

48 Programa LMS growth Calcula los puntajes z con cuatro estàndares: OMS (NCHS) BRITANICOS ARGENTINOS

49 Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años N DS DS DS DS Estatura, cm

50 Cálculo de puntajes Z Z = X P50 DS Ej: niño de 8.0 años que mide cm Referencia: a los 8.0 años P50 = DS = = 0.85 DS 5.4

51 = = = = =

52 Para evaluar la estatura de un niño deben usarse percentilos, porque ellos nos informan sobre la probabilidad de que un niño tiene de pertenecer a la población normal

53 Programa LMS growth Permite el cálculo de puntajes Z con estandares OMS, Británicos, USA y ahora Argentinos Hospital Organigrama Servicios Crecimiento y Desarrollo Tablas de crecimiento Programa LMSgrowth

54 Estatura, niños Estatura (cm) Percentilo 3 Percentilo 50 Percentilo 97 p50 OMS p3 OMS p97 OMS Edad (años)

55 Peso, niñas Peso (grs) Edad (años) Percentilo 3 Percentilo 50 Percentilo 97 p50 OMS p3 OMS p97 OMS

56 Estatura niñas Diferencia (estatura OMS estatura Argentina) = cm meses centilo p3-1,0 0,50 0,10 0,0-0,10 0,30 0,70 2,0 1,70 2,80 p50-0,90 0,70 0,20 0,10-0,10 0,50 0,90 2,0 3,0 2,70 p97-0,70 0,90 0,40 0,30 0,0 0,70 1,10 1,90 2,50 2,60

57 DS a los 5 años= 4.8 cm 2.8 cm de diferencia = 0.58 DS En la cola de la distribución ( ) = / 1.41 eq. a / = % de 3,000,000 de niños de 2 a 5 años = 120,000 niños serán mal diagnosticados como bajos

58 Las nuevas tablas argentinas : Están incorporadas a la HC informatizada del Hospital Garrahan Está evaluada con una beca de Investigación de la Dirección Asociada de Docencia e Investigación Se pueden bajar directamente de Internet Son recomendadas por la Comisión Nacional Asesora de financiación de tratamientos con Hormona de Crecimiento, MSP

59 Carta de la Comisión Nacional de Asesoramiento para la financiación de tratamientos con Hormona de Crecimiento Buenos Aires, 18 de Marzo, 2010 Dirección de Salud Comunitaria Lic. Daniel Capponi. Av 9 de Julio 1925, piso Buenos Aires Estimado Lic. Daniel Capponi : Una

60 Creemos que es inconveniente la utilización, con fines clínicos, de tablas internacionales, basadas en los datos de OMS hasta los 5 años y luego en base a datos del CDC de EEUU de Norteamérica. Entre otros problemas, al mostrar estaturas más altas que la de los niños de nuestro país, generará sobrediagnósticos artificiales de niños bajos, con el consiguiente exceso de estudios, derivaciones innecesarias, y gastos superfluos.

61 esta Comisión considera conveniente la utilización de referencias nacionales de peso y talla, (tal como lo ha venido haciendo hasta ahora), en su versión publicada recientemente en la Revista Archivos Argentinos de Pediatría, Referencias de peso y estatura desde el

62 nacimiento hasta la madurez para niñas y niños argentinos. incorporación de datos de la OMS de 0 a 2 años, recálculo de percentilos para obtención de valores LMS. Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107, (2)

63 Especialistas firmantes Alicia Belgorosky Aldo Miglietta Silvana Coll Regina Papasian Lia Colombi Titania Pasqualini Pedro Estevez Marco Rivarola Hugo Fideleff Mirta Stivel Luis Guimarey Amilcar Menichini Juan Heinrich Cristina Bazan Alicia Martinez Virginia Fano Horacio Lejarraga Zulma Santucci Mirta MIras

64 En clínica pediátrica deben usarse las referencias nacionales Los estándares de la OMS son una referencia internacional, un paradigma a alcanzar

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