PREVENCIÓN DE SECUELAS EN PACIENTES ENCAMADOS. TRATAMIENTO POSTURAL

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1 PREVENCIÓN DE SECUELAS EN PACIENTES ENCAMADOS. TRATAMIENTO POSTURAL F. Javier Nieto. Ana Delgado. Pilar Peralta. Mª de Gracia Torres Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santa Bárbara INTRODUCCIÓN: El inmovilismo se define como la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras, que obligan a pasar gran parte del tiempo encamado. Sabemos que para realizar cualquier actividad de relación con el entorno es necesario el movimiento, por tanto cualquier motivo que lo impida o lo dificulte, limitará la calidad de vida, condicionará el estado de salud y hará perder la independencia del individuo. Las razones que motivan el reposo en cama son muy diversas. Puede tratarse de una necesidad inherente al tratamiento, una consecuencia de la discapacidad provocada por la enfermedad, o una reacción espontánea del paciente al sentirse enfermo. OBJETIVOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN El objetivo final del tratamiento postural es conseguir que el paciente abandone el encamamiento sin sufrir la yatrogenia derivada del mismo. Para conseguirlo nos planteamos una serie de objetivos intermedios a nivel de algunos órganos o aparatos considerados diana. a. A nivel del aparato locomotor: a. Prevenir las alteraciones cartilaginosas y las retracciones de partes blandas (musculares, tendinosas, capsulares, etc.) que contribuyen a la aparición de rigideces articulares, anquilosis y/o deformaciones ortopédicas. b. Obtener un raquis estable y recto, sobre una pelvis horizontal, para permitir en el futuro una bipedestación y deambulación adecuadas, y una sedestación con un correcto reparto de presiones sobre el plano de apoyo del asiento. c. Conseguir una estabilidad y alineación correctas de los miembros inferiores, para que en el futuro puedan soportar peso y adoptar la posición de bipedestación y de marcha; así obtener unas caderas y rodillas móviles. d. Mantener las articulaciones de los miembros superiores libres, para preservar la manipulación, alimentación y resto de las actividades de la vida diaria. e. Aliviar el dolor articular, fundamentalmente en pacientes reumáticos. f. Evitar el desarrollo de reflejos posturales anormales y respuestas motoras patológicas.

2 b. A nivel cutáneo: Hay que procurar mantener la integridad anatómica de la piel, evitando la formación de ulceras por presión (UUP), que pueden existir ya a las pocas horas o días de la inmovilización y constituyen una complicac8ión temible en el encamado. Los cambios de posición y el tratamiento postural, al cambiar los periodos de carga con los de descarga, evitan la existencia de presiones cutáneas excesivas y prolongadas sobre todo en la piel y tejido celular subcutáneo entre el plano de apoyo de la cama y las prominencias óseas. c. A nivel del aparato respiratorio: El objetivo es prevenir las complicaciones respiratorias asociadas a la inmovilización, tales como las neumonías por aspiración y las atelectasias. Los cambios de posición facilitan el drenaje de secreciones. d. A nivel del sistema nervioso central: Se pretende evitar las lesiones nerviosas por compresión mantenida. Es característica la lesión del nervio ciático poplíteo externo a nivel de la cabeza del peroné, debido a la tendencia de la cadera a la rotación externa. e. Finalmente, un objetivo global es proporcionar comodidad al paciente, evitando el disconfort, la inquietud y el desasosiego que produce una postura mantenida en el tiempo. INDICACIONES Esta indicado en todos los pacientes encamados con escasa movilidad o que han perdido su autonomía. Las indicaciones más especificas son: Afecciones médicas que exigen un encamamiento prolongado. Senilidad. Afecciones neuro-ortopédicas. Patologías que cursan con edema y/o reacción inflamatoria acompañante a nivel articular y periarticular. Dificultad para el movimiento por dolor o alteración motora. Situaciones con riesgo elevado de padecer UUP. o Cuando falla el sistema de información: en los casos en que existe una sensibilidad alterada de los receptores que captan y transmiten sensaciones dolorosas (Alteraciones del nivel de conciencia, anestesia general, etc.) o Cuando se afecta la función motora por las causas expuestas anteriormente. o Cuando existen factores predisponentes o que hacen más vulnerable la piel: alteraciones circulatorias periféricas (diabetes, arteritis, etc) y de la distribución sanguínea (insuficiencia cardiaca, shock, edema, etc); malnutrición, hipoproteinemias e hipovitaminosis; alteraciones de la cicatrización; incontinencia urinaria o fecal. o Pacientes con entorno social y/o familiar inadecuado.

3 DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO POSTURAL El fundamento terapéutico del tratamiento postural del paciente encamado debe ser individualizado, de manera que se adapte a las necesidades concretas del paciente y se basa en el mantenimiento de una postura correcta y la realización de cambios de posición, ya que esto conlleva múltiples efectos beneficiosos. 1. La postura debe ser ortopédicamente correcta en todas las articulaciones y segmentos del aparato locomotor. Debe existir una buena alineación corporal y una adecuada simetría de ambos lados, manteniendo dichas articulaciones y segmentos corporales en posición funcional, evitando la tendencia a adoptar posturas antiálgicas o posiciones viciosas. De esta manera conseguimos minimizar la pérdida funcional anta una eventual limitación de movimiento articular, contrarrestar ciertas fuerzas deformantes naturales y patológicas, y lograr un reparto más equitativo de las presiones en toda la superficie corporal. 2. Por otro lado, deben programarse cambios de posición frecuentes y regulares. La alternancia de diferentes posturas produce una mínima puesta en tensión de las partes blandas periarticulares, e incluso provocando un mínimo estiramiento muscular fisiológico. Además, los cambios de posición persiguen variar la postura articular para mantener una amplitud de recorrido articular normal, pues se alternan las posiciones en flexión y extensión, en pronación y supinación, etc. Material necesario Para mantener la postura correcta en la cama se suelen utilizar pequeños accesorios tales como: Almohadas. Rodillos de tela para el trocánter mayor, hombro y mano. Cojines de goma-espuma. Saquitos de arena. Cuñas de diferentes tamaños. Dispositivos antiequino para la prevención de la rotación del tendón de Aquiles. Colchones consistentes que impidan que el cuerpo se hunda. Pero para efectuar un buen tratamiento postural, más que tener grandes conocimientos técnicos o disponer de material sofisticado, se necesita una buena predisposición y motivación por parte de todo el personal del equipo de tratamiento. Se trata de un tratamiento preventivo y debe aplicarse de forma precoz y mantenerse permanentemente sin descuidarlo en ningún momento, mientras dure el reposo.

4 Frecuencia de los giros Los cambios de posición frecuentes, regulares y programados, constituyen la regla de oro de la prevención de la yatrogenia del encamamiento. Al principio, los cambios posturales deben hacerse cada 2-3 horas, y ajustarlos gradualmente según la tolerancia del paciente. Si no se observa una hiperemia cutánea, se aumenta el tiempo de permanencia en la misma posición, hasta un máximo de 4 horas. Con la intención de incomodar lo menos posible al paciente, deben destinarse los periodos más prolongados para las horas nocturnas y aprovechar los cambios posturales para inspeccionar la piel de las zonas más vulnerables. El reposo en cama debe mantenerse el tiempo estrictamente necesario, siendo mejor cuanto menos tiempo dure, por ello siempre debe programarse la transferencia a la postura erecta, adoptando la sedestación y la verticalización en cuanto sea posible. Tratamiento postural en decúbito supino Es una postura muy bien tolerada, en la que se detectan fácilmente las deformidades corporales. Cabeza en la línea media, sobre una almohada plana que se adapte debajo del cuello. Tronco recto, alineado con la cabeza y con la columna en posición neutra. La cintura escapular y pélvica equilibradas y horizontales. Las extremidades inferiores deben mantenerse en extensión completa, evitando la rotación externa de la cadera. Esto puede lograrse mediante la colocación de saquitos de arena o cilindros de tela debajo del trocánter mayor. Las rodillas en ligera flexión 10 º -15 º, colocando una almohada o cojín bajo el hueco de la rodilla. El tobillo en ángulo recto, en rotación neutra, y apoyando toda la planta del pie. Para ello nos ayudamos de cilindros de tela o férulas antiequino. Los miembros superiores se colocan en diferentes posiciones: o Hombro en 90º de abducción y ligera rotación interna, codo 90º de flexión y antebrazo en ligera pronación. o Hombro en 90º de abducción y ligera rotación externa, codo a 90º de flexión y antebrazo en pronación completa. o Hombro en ligera abducción, codo en extensión y antebrazo en supinación. En lo referente a la muñeca y la mano, se coloca un rodillo en la palma para facilitar una posición de la muñeca en ligera extensión, las articulaciones metacarpofalángicas en ligera flexión y el pulgar en oposición, abducción y ligera flexión.

5 Tratamiento postural en decúbito lateral Cabeza alineada, almohada casi plana bajo el cuello. Tronco recto y cintura bien equilibradas. El miembro en contacto con la cama debe tener la cadera y la rodilla extendida, y el tobillo a 90º.

6 El hombro en contacto con la cama debe estar en antepulsión de 60º - 80º y en rotación externa, el codo en ligera flexión y el antebrazo en supinación. La cadera y rodilla del lado superior del cuerpo, deben estar flexionadas, con una almohada entre las piernas para evitar roces. El miembro superior apoyado en una almohada con el hombro en antepulsión, codo en ligera flexión, muñeca en extensión y mano alrededor de un rodillo. Esta postura no debe mantenerse mucho tiempo, pues provoca una elevada presión sobre la zona de los trocánteres mayores. Para evitar esto se usa una variante más cómoda, el decúbito lateral modificado a 30º, que consiste en la misma postura del decúbito lateral pero la cadera forma un ángulo de 30º con el plano de la cama.

7 Tratamiento postural en decúbito prono Es una postura poco utilizada. Suele reservarse para conseguir la extensión completa de las caderas y aliviar la presión en el región posterior del cuerpo. Además, es una posición utilizada para intentar mejorar el intercambio gaseoso en los pacientes críticamente enfermos con grave compromiso pulmonar. Cabeza lateralizada hacia uno de los lados. Miembros superiores a lo largo del cuerpo. Hombros en ligera abducción y con un rodillo debajo para evitar su caída. Codos extendidos. Antebrazos en supinación. Muñecas extendidas y los dedos flexionados alrededor de rodillos. Tronco recto y miembros inferiores alineados. Las caderas y rodillas en extensión completa, con los pies ligeramente elevados mediante un rodillo pretibial. Los tobillos en ángulo recto. Tratamiento postural en sedestación Planta de los pies apoyadas sobre un plano duro. Pies protegidos para evitar posiciones viciosas. Rodillas orientadas siempre hacia delante y en flexión. Caderas en flexión pero no más de 90º. Reposa brazos a la altura para que los brazos puedan descansar sin necesidad de encoger los hombros. Almohadas bajo las axilas. Almohada o cojín detrás de la espalda.

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Labrador E. Inmovilismo en el anciano: rehabilitación y fisioterapia. Boletín de enfermería en atención primaria Vol. II, nº 3, año Viosca Herrero, Ortuño Cortes y Cuello Villaverde. Tratamiento postural del paciente encamado. Rehabilitación 1995; J.P. Zaballos y M. Bea Muñoz. Tratamiento rehabilitador del paciente inmovilizado. Rehabilitación 1995; Mayoral Azofra E. Rehabilitación del paciente crónico. 5. Montoya E. Procedimientos de rehabilitación en el discapacitado. tacion.pdf 6. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño Lynn-McHale, Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurses. 4ª edición Panamericana. 8. Alba Gelabert C. Rehabilitación inicial del lesionado medular. edular.pdf 9. Hospital universitario Reina Sofía. Área de enfermería. Protocolo de cuidados en úlceras por presión. publicaciones/ulceras_presion.pdf

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