Manual de Miembros SoonerCare CHOICE

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2 Manual de Miembros SoonerCare CHOICE Lina de Asistencia de SoonerCare Para los discapacitados del oído, marque el (TDD/TTY) Lunes a Vierenes- 8 a.m. to 5 p.m. Servicios para discapacitados del oido, personas con problemas visuales y servicios de traduccion. Lina De Consejos De Enfermeras Para los discapacitados del oído, marque el Southwestern Bell Relay Oklahoma a TDD/TTY - 24 horas al dia, siete dias del la semana. Servicios de traduccion disponible. SoonerRide (llama 3 dias antes) Para los discapacitados del oído, marque el Southwestern Bell Relay Oklahoma a TDD/TTY Lunes a Sabado - 8 a.m. to 5 p.m. Pregunta por Dónde está mi transporte Si su transporte llega tarde or no llega llame a Lunes a Sabado de 8 a.m. to 5 p.m. Para los discapacitados del oído, marque el Oklahoma Relay Center TDD/TTY y pide que llamen a Dónde está mi transporte el numero que esta notado arriba. Division De Gestion Cuidado V/TDD/TTY Lunes a Viernes - 8 a.m. to 5 p.m. Para miembros tienen que tien necesitades que son complejos o poco comun de salud. Linea de Abuso de nino (Child Abuse Hotline) Centro de Control de Envenemiento (Poison Control Center) (OKC) or de Emergencia (Emergency) Esta publicación está autorizada por la Oklahoma Health Care Authority de acuerdo con regulaciones federales y estatales y está impreso por University of Oklahoma Printing Services. El costo original de impresión es $XXXX por 3,000 copias en Enero OHCA está en cumplimiento con el Título VI y Título VII del Acta de Derechos Civiles de 1964 y el Acta de Rehabilitación de La OHCA no discrimina en base a raza, color, país de origen, sexo, religión, edad o discapacidad en empleos o la proporción de servicios. Para copias adicionales, llame a la Oficina de Información Pública de OHCA,

3 Manual de Miembros SoonerCare CHOICE A quién llamar si tiene preguntas sobre: Su salud llame a su PCP/CM o a la línea de consejos de enfermeras. Si no está seguro si es una emergencia llame a la Línea de consejos de enfermeras o a su PCP/CM. Cómo hacer una cita con su médico/gerente de caso (PCP/CM) Llame al consultorio de su PCP/CM. Si no puede localizar a su PCP/CM, llame a la línea de ayuda de SoonerCare. Transporte - Llame a SoonerRide (por lo menos con 3 días de anticipación) al o para los discapacitados del oído, marque (918) TDD/TTY. Si su transporte llega tarde o no llega, llame al de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a sábado o para los discapacitados del oído, llame al Oklahoma Relay Center al (TDD/TTY) y pida que llamen a Dónde está mi transporte que aparece arriba. Cómo cambiar de PCP/CM llame a la línea de ayuda de SoonerCare. Elegibilidad a Medicaid llame a la oficina del DHS local de su condado. Usted se ha mudado y desea cambiar su dirección llame a la oficina del DHS local de su condado. Cómo solicitar una nueva tarjeta de identificación médica llame a la línea de ayuda de SoonerCare. Preguntas de inscripcion llame al la línea de ayuda de SoonerCare. Preguntas generales llame a la línea de ayuda de SoonerCare. Beneficios y servicios llame a la línea de ayuda de SoonerCare. Facturas de servicios médicos - llame a atención al cliente al or (405) Para los discapacitados del oído, marque (405) TDD/TTY.

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5 Contenido Portada interior 1. A quién llamar si tiene preguntas I Bienvenido a SoonerCare Pág 3 1. Bienvenido Pág 3 2. SoonerCare Áreas por Condado Pág 3 3. Elegibilidad Pág 3 4. Personas no elegibles para SoonerCare Pág 4 5. Cambio de información de la familia Pág 4 6. Antes de que mis beneficios SoonerCare comiencen Pág 4 7. Tarjeta de identificación médica Pág 5 II Comenzando Pág 5 1. SoonerCare CHOICE Pág 5 2. Cómo la línea de ayuda SoonerCare puede ayudar Pág 5 3. SoonerCare CHOICE período de actualización Pág 6 III Médico/Gerente de caso (PCP/CM) Pág 6 1. Cómo elegir a su PCP/CM Pág 6 2. Cómo elegir a su PCP/CM si está embarazada Pág 7 3. Cómo elegir a su PCP/CM si es un indio americano Pág 8 4. Cómo cambiar de PCP/CM Pág 8 IV Cómo obtener atención médica Pág 9 1. Su primera visita al PCP/CM Pág 9 2. Cómo hacer citas Pág 9 3. Cómo cancelar citas Pág Si necesita ver a un especialista (Recomendaciones) Pág Servicios que no necesitan una recomendación (Servicios de autorecomendación) Pág Emergencias Pág Atención después de una visita a emergencias Pág Atención urgente Pág Atención de rutina Pág Después de horas de oficina Pág Fuera de la ciudad Pág 13 1

6 V Información sobre su cobertura de servicios y beneficios Pág Lista de servicios cubiertos Pág Pagos compartidos Pág Beneficio de recetas médicas Pág Mantenga sanos a sus hijos con servicios EPSDT Pág Inmunizaciones (inyecciones) Pág Salud mental y abuso de substancias Pág Planificación familiar Pág Servicios dentales Pág Servicios de la vista Pág Administración del cuidado de la salud Pág Servicios que no están cubiertos Pág SoonerRide (transporte que no es de emergencia) Pág Línea de consejos de enfermeras Pág 18 VI Usted tiene derechos Pág Derechos y responsabilidades de los miembros Pág Confidencialidad (derecho de privacidad) Pág Cómo obtener una segunda opinión médica Pág Cuando su PCP/CM lo da de baja Pág Quejas o problemas Pág Testamentos en vida (directivos adelantados) Pág 22 VII Otras cosas que debe saber Pág Si usted tiene otro seguro Pág Ayuda en otros idiomas Pág Qué hacer si recibe una factura Pág Preguntas sobre atención médica y tratamiento Pág Intervención en abuso infantil Pág 24 2

7 I Bienvenido a SoonerCare Bienvenido a SoonerCare CHOICE! Este es su manual de miembros de SoonerCare CHOICE. Este manual le dirá mucho sobre sus beneficios de SoonerCare. Por favor léalo con cuidado. Qué es SoonerCare CHOICE? SoonerCare es el programa de atención médica Medicaid de Oklahoma operado por la Oklahoma Health Care Authority (OHCA). SoonerCare CHOICE es el programa ofrecido en la mayoría de los condados rurales en Oklahoma. Como miembro de SoonerCare CHOICE, usted puede elegir un médico SoonerCare CHOICE para usted y cada miembro elegible de su familia. Su médico es su proveedor de atención médica/gerente de caso (PCP/CM). Si tiene preguntas sobre su salud o si necesita atención médica, llame a su PCP/CM primero. En caso de una emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Elegibilidad El Departamento de Servicios Humanos de Oklahoma (OKDHS) es la agencia estatal que determina si usted y/o un miembro de su familia es elegible para SoonerCare. Recuerde:! Si tiene preguntas sobre elegibilidad, llame a su oficina local del OKDHS. Su oficina del OKDHS del condado le dirá cuando necesita reinscribirse a SoonerCare.! Si el formulario es devuelto a tiempo y usted es recertificado por la OKDHS, usted se quedará como miembro de SoonerCare.! Checar con su especialista de servicio social del OKDHS cada cinco o seis meses sobre cuándo necesita reinscribirse. Por favor mantenga su caso al corriente. 3

8 Personas que no son elegibles para SoonerCare Ciertas personas no son elegibles para el programa de SoonerCare CHOICE aunque estén en el programa de Medicaid. Se les llama Exentos. Usted y/o un miembro de su familia no podrá inscribirse al programa de SoonerCare si está:! Inscrito en un HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud);! En edad mayor a 65 años;! Institucionalizado (en un asilo, en una institución para ancianos o en una institución pública manejada por el estado);! Inscrito con Medicaid y Medicare;! Niños que están en adopciones subsidiadas; o! Niños en custodia del estado o de una tribu reportados por el OKDHS. Si cualquiera de los anteriores está inscrito en el programa CHOICE por favor llame a la línea de ayuda de SoonerCare y avíseles. Cambios en la información de la familia Es importante que tengamos la información más actualizada de su familia. Hable con su especialista de servicio social del OKDHS si:! Usted o un miembro de la familia se muda,! Usted o un miembro de la familia cambia de teléfono,! Usted o un miembro de la familia se cambia de nombre,! Usted tiene un bebé o da un hijo a adopción, se casa o se divorcia, o un miembro de la familia muere,! Su hijo es puesto bajo la custodia del OKDHS, usted o un hijo son admitidos a un asilo o una institución para retrasados mentales,! Usted recibe beneficios del Seguro Social o Medicare, o cumple 65. Antes de que mis beneficios de SoonerCare comiencen Usted y/o un miembro de su familia puede recibir servicios médicos al día siguiente de que el OKDHS envíe a la OHCA su información. Cómo obtengo servicios?! Usted puede acudir a un médico que acepte Medicaid (Cargo-por-servicio).! Si usted no tiene una tarjeta de identificación médica, su médico podría pedirle su número de seguro social y fecha de nacimiento para verificar elegibilidad.! Llame a la línea de ayuda de SoonerCare y elija un PCP/CM para atender las necesidades médicas de usted o de su familia. 4

9 Tarjeta de identificación médica Siempre tenga su tarjeta de identificación médica con usted. Si no la tiene, podría dificultársele recibir atención médica. Las farmacias podrían rehusarse a venderle su receta si no tiene su tarjeta. Usted necesitará mostrar su tarjeta cada vez que desee obtener atención médica o medicinas. Cuándo recibiré mi tarjeta de identificación médica?! Se le enviará una tarjeta dentro de un plazo de 7 días hábiles después de que el OKDHS envíe una notificación a la OHCA.! Cada miembro nuevo de la familia elegible recibirá su propia tarjeta por correo.! Llame a la línea de ayuda de SoonerCare para obtener una tarjeta nueva si se le ha extraviado, se la han robado o se ha dañado, o si ha cambiado de nombre con el OKDHS por casarse, por adopción, etc. II Comenzando SoonerCare CHOICE Con SoonerCare CHOICE usted puede elegir un médico para usted y para cada miembro elegible de su familia. Se le llama médico/gerente de caso (PCP/CMs). Usted necesita saber que:! Las personas elegibles para SoonerCare CHOICE deben inscribirse al programa.! Si usted no elige un PCP/CM, nosotros lo haremos por usted.! Usted puede inscribirse llamando a la línea de ayuda de SoonerCare.! Por ley estatal, usted no puede elegir quedarse con puro Medicaid (Cargo-por-servicio). Cómo la línea de ayuda de SoonerCare puede ayudar La línea de ayuda de SoonerCare es un número de teléfono sin costo al que puede llamar para obtener información y ayuda con la inscripción o para cambiar de PCP/CM. Otros idiomas? La línea de ayuda de SoonerCare puede ayudarle si habla español. Si usted habla otra lengua diferente de español o inglés, la línea de ayuda desoonercare puede conseguir intérpretes para muchos idiomas. Los miembros de SoonerCare deben llamar a la línea de ayuda de SoonerCare:! Después de ser re-certificados para Medicaid,! Cuando no pueda contactar a su PCP/CM para una cita,! Para cambiar de PCP/CM,! Para solicitar una nueva tarjeta de identificación médica,! Si tiene preguntas sobre inscripción o información en general, y! Si necesita imformación básica sobre SoonerCare. 5

10 Línea de Ayuda de SoonerCare o para los discapacitados del oído, marque (TDD/TTY) Lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m. SoonerCare CHOICE Período de actualización Como miembro de SoonerCare CHOICE, usted recibirá un paquete actualizado cada año. Durante este tiempo, usted recibirá por correo información sobre beneficios, cambios y un directorio actualizado de médicos. Asegúrese de darle su nueva dirección a su especialista de servicio social del OKDHS cada vez que se mude. III Médico/Gerente de Caso (PCP/CM) Cómo elegir a su PCP/CM Su proveedor de atención médica es llamado médico/gerente de caso o PCP/CM. Este es su médico del hogar. El PCP/CM cuidará las necesidades básicas de salud de usted y de su familia. Usted puede elegir un médico para toda la familia, o cada miembro de la familia puede tener uno diferente. Los médicos que usted elija deben estar ubicados cerca de su hogar. Si usted no elige un PCP/CM, SoonerCare CHOICE elegirá uno por usted. Usted recibirá una carta en el correo con el nombre y la dirección de su PCP/CM al rededor de cuando su cobertura comience. Para elegir a un PCP/CM usted puede ver la lista en en Directorio de Médicos de SoonerCare CHOICE. Usted puede llamar a la línea de ayuda de SoonerCare :! Si usted no tiene un directorio de médicos,! Si necesita el nombre de un médico en su área,! Para encontrar el consultorio de un PCP/CM,! Para revisar opciones de inscripción o para inscribirse usted y su familia. A veces el PCP/CM que usted eligió no acepta pacientes nuevos de SoonerCare CHOICE. En este caso, usted tendrá que elegir otro PCP/CM. Usted puede cambiar de PCP/CM hasta cuatro veces al año llamando a la línea de ayuda de SoonerCare. Su 6

11 solicitud de cambio de PCP/CM no se procesará de inmediato, así que pregunte en la línea de ayuda de SoonerCare cuando puede visitar a su nuevo PCP/CM. Qué hace un PCP/CM? Su PCP/CM hace lo siguiente:! Lo ve para revisiones de rutina,! Lo ve cuando está enfermo o lastimado,! Lo recomienda con un especialista si lo necesita, o! Lo admite en un hospital o pide que lo admitan. Llame a su PCP/CM cuando usted o miembros de la familia cubiertos:! Esté enfermo o lastimado,! Necesite ser revisado,! Necesite inyecciones,! Necesite medicinas con receta, o! Necesite consejo médico. Quién puede ser un PCP/CM? Asistentes médicos, enfermeras, o doctores. Para un adulto (mayor de 14 años): Usted puede elegir un médico familiar, un médico para adultos, y las mujeres pueden elegir a una doctora como su PCP/CM. Para un niño (de 14 años de edad o menor): Usted puede elegir un pediatra o un médico familiar como su PCP/CM. Si usted ve a un médico que no sea su PCP/CM para sus necesidades básicas de salud,tendrá que pagar por la visita. Cómo elegir su PCP/CM si usted está embarazada Si usted está embarazada, tiene dos opciones:! Usted puede acudir a su PCP/CM si provee atención prenatal y de parto. De esta manera usted puede recibir atención a todas sus necesidades y a su embarazo en un sólo lugar.! Usted puede acudir a cualquier médico de Medicaid (autorecomendación) para recibir atención prenatal sin recomendación. Esto incluye ver a una enfermera o partera. Sólo asegúrese de decirle a su PCP/CM quién va a atenderle en su parto y en qué lugar va a ser. 7

12 Cómo elegir a un PCP/CM si usted es un indio americano Los indios americanos en el programa SoonerCare CHOICE deben elegir a un PCP/ CM. Si usted es elegible para servicios en una clínica urbana,tribal o del IHS (I/T/U), usted debe elegir a un PCP/CM del directorio de médicos de SoonerCare CHOICE. Cómo me inscribo?! Usted puede elegir a un médico de cualquier sección del directorio.! Una de las secciones tiene clínicas urbanas, tribales y del IHS que participan como PCP/CMs de SoonerCare CHOICE.! Para inscribirse con una clínica I/T/U usted necesita contactar a la línea de ayuda de SoonerCare o a la clínica de su elección.! Usted necesita tener su información CDIB para inscribirse. Si usted no elige a un PCP/CM,SoonerCare le eligirá uno. Si usted elige a un médico no afiliado a una clínica I/T/U, usted puede usar las clínicas I/T/U para recibir atención médica.usted no necesitará recomendación para recibir servicios que la clínica proporcione. Si usted necesita atención médica que las clínicas no pueden proporcionar (tales como atención médica por contrato) usted necesitará obtener una recomendación de su PCP/CM para estos servicios. Si es un servicio de autorecomendación, usted no necesita una recomendación. Para servicios de autorecomendación revise la sección en el manual para más información. Cómo cambiar de PCP/CM Llame a la línea de ayuda de SoonerCare para cambiar de PCP/CM. Su solicitud de cambio de PCP/CM no será procesada de inmediato. Los médicos son prepagados por un mes completo de atención médica para usted. Ya que SoonerCare no puede pagar a dos médicos al mismo tiempo, su cambio entra en efecto el primer día del mes. A veces esto toma entre 15 y 45 días. Pregunte en la línea de ayuda de SoonerCare cuando puede ver a su nuevo PCP/CM. Usted puede cambiar de médico cuatro veces al año. Llame a la línea de ayuda de SoonerCare para obtener una lista actualizada de médicos. Si el PCP/CM que usted eligió no acepta más pacientes, le pediremos que elija otro o se le asignará un PCP/CM diferente. Por favor no elija a un médico que lo ha rechazado o le ha negado sus servicios. 8

13 IV Cómo obtener atención médica Su primera visita al PCP/CM Su PCP/CM quiere conocerlo y conocer sus necesidades médicas. Ayude a su PCP/ CM a atenderlo bien haciendo una cita. La primera cita es la oportunidad que tiene su PCP/CM para conocerlo. Cuando vaya a su primera cita:! Traiga su récord de vacunas,! Traiga los frascos de las medicinas con receta que esté tomando,! Dígale a su PCP/CM qué médicos o consejeros ha visto en el pasado,! Dígale si ha tenido cirujía o sobre cualquier enfermedad que haya tenido,! Dígale a su PCP/CM qué equipo médico está usted usando y el nombre de la compañía que se lo renta,! Durante su visita llene un formulario de permiso para proporcionar su información médica. Esto le permitirá a su nuevo PCP/CM obtener su expediente médico y así podrá atender sus necesidades médicas. Cheque con el personal de su médico cómo hacerle llegar su expediente a su nuevo PCP/CM, y! Hágale a su PCP/CM cualquier pregunta que tenga de su salud. Si usted va a llegar tarde a su cita o si necesita cancelar su cita, por favor llame al consultorio de su médico y avísele por lo menos 24 horas antes de su cita. Si va a usar SoonerRide, también llámelos para cancelar por lo menos 24 horas antes de su cita. Cómo hacer citas La mayoría de los PCP/CMs necesitan que los llame para hacer una cita tan temprano como sea posible. Usted puede llamar a la línea de ayuda de SoonerCare para obtener el nombre y número de teléfono de su PCP/CM si no lo tiene. El personal del consultorio de su PCP/CM decidirá si sus necesidades son de rutina o urgentes. Pregunte cuál es el horario de consulta de su PCP/CM para saber cuando puede hacer citas. No espere obtener una cita el mismo día. Si necesita transporte a su cita, vea la página 18 para más información. Su PCP/CM hará el mayor esfuerzo posible para verlo durante el horario siguiente. Citas para:! Atención de rutina como inyecciones para su bebé, puede tardar hasta 3 semanas.! Atención urgente usualmente su PCP/CM lo verá en 24 horas o hará arreglos para que lo vean. 9

14 Cuando llame para hacer una cita, siempre debe estar listo para:! Decirle al personal por qué necesita una cita.! Dar cualquier información que el personal necesite como su número de caso Medicaid, etc.! Llamar a su PCP/CM si su problema empeora antes de la fecha de su cita. Pida consejo o una cita más pronto.! A veces, aún cuando tenga cita, usted podría tener que esperar para ver a su PCP/ CM, ya que podría estar muy ocupado con emergencias o atendiendo partos. Se le podría pedir posponer su cita. Si no puede esperar y desea irse, por favor avísele al personal.! Si tiene dificultad para obtener una cita, llame a la línea de ayuda de SoonerCare. No llame a su especialista de servicio social del OKDHS. Si usted va a ver a un médico para atención básica que no sea su PCP/CM tendrá que pagar por la cita. Cómo cancelar citas Si algo sucede y usted no puede asistir a su cita, por favor llame al consultorio. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de su cita. Si necesita ver a un especialista (Recomendaciones) Su PCP/CM lo recomendará con especialistas si lo necesita. Usted recibirá una recomendación sólo si su PCP/CM piensa que la necesita. El especialista debe ser un médico de Medicaid.! Su PCP/CM le dará al especialista un formulario de recomendación. Usted necesita llamarlo para hacer una cita. A veces, el PCP/CM llamará y hará una cita para usted.! Usted debe obtener una recomendación ANTES de ver a otro médico. No le pida una recomendación a su PCP/CM DESPUÉS de haber visto a otro médico.! Si ve a otro médico sin recomendación, usted tendrá que pagar por sus servicios.! Si su PCP/CM le da una recomendación para un servicio que no está cubierto en el programa SoonerCare CHOICE, usted tendrá que pagar por esos servicios. Si usted siente que necesita ver a un especialista:! Pídale a su PCP/CM una recomendación ANTES de ir al especialista.! Si usted piensa que necesita una recomendación y su PCP/CM no se la da, llame a la línea de ayuda de SoonerCare. Ellos le avisarán a alguien del programa SoonerCare CHOICE lo que está pasando. 10

15 Servicios que no necesitan una recomendación (Servicios de autorecomendación)! Atención de emergencias si usted piensa que tiene una verdadera emergencia médica, vaya a la sala de emergencias más cercana a usted o llame al número de emergencia local.! Servicios dentales si usted es menor de 21 años. La atención dental de rutina no está cubierta para adultos.! Servicios de la vista si usted es menor de 21 años, si los servicios son exámen de la vista y anteojos. La atención de rutina no está cubierta para adultos.! Servicios de planificación familiar si usted es menor de 18 años.! Servicios de salud mental - usted puede pedirle a su PCP/CM que le ayude a obtener atención si la necesita.! Atención ginecológica Embarazo.! Servicios médicos para indios Los miembros que son elegibles para IHS no tienen que tener una recomendación para ir a cualquier clínica urbana, tribal o IHS.! Exámenes de abuso infantil. Atención de emergencias Qué es una emergencia? Una emergencia significa que:! Usted puede morir si no recibe atención médica de inmediato, o! Usted puede quedar lastimado (discapacitado). Si tiene una emergencia:! Acuda de inmediato a la sala de emergencias más cercana a usted o llame al 911 (o a su número local de emergencia).! Usted no necesita una recomendación para ir a la sala de emergencias.! Llame a su PCP/CM lo antes posible para que se entere de la emergencia.! Su PCP/CM necesitará manejar el seguimiento de su atención médica. Ejemplos de emergencias:! Disminución de conciencia o incapaz de responder a preguntas! Dificultad para respirar o falta extrema de respiración! Bebés menores de 2 meses con fiebre alta! Sangrado excesivo 11

16 ! Envenenamiento accidental! Huesos rotos! Dolor y pecho apretado! Sobredosis de drogas! Heridas en la cabeza o en el pecho En caso de emergencia llame al 911 o a su número local de emergencia o vaya a la sala de emergencia más cercana. Si no está seguro si tiene una emergencia, llame a:! Su PCP/CM, o! La línea de consejos de enfermeras al o, para los discapacitados del oído, llame al (TDD/TTY), las 24 horas del día, siete días a la semana Atención médica después de una visita a la sala de emergencias Si usted o un miembro de su familia elegible fue a la sala de emergencias, podría necesitar atención médica. Es importante seguir todas las instrucciones que le indiquen. Si usted necesita seguimiento, llame a su PCP/CM. Atención urgente (no es una emergencia) La atención urgente es para cuando usted se enferma o se lastima y no hay un peligro inmediato de muerte o discapacidad permanente. Usted puede necesitar atención muy pronto, pero no es una emergencia. Si usted necesita atención urgente:! Llame al consultorio de su PCP/CM (trate de llamar temprano).! Su PCP/CM debe proporcionarle atención urgente dentro de 24 horas.! También puede llamar a la línea de consejos de enfermeras. Las enfermeras tienen mucha información para ayudarle. Atención de rutina (No urgente) Su PCP/CM hará su mejor esfuerzo para verlo dentro de tres semanas para atención no urgente. La atención de rutina es como inyecciones para su bebé o una revisión para su niño. Si usted no puede ver a su PCP/CM dentro de tres semanas para atención de rutina, por favor llame a la línea de ayuda de SoonerCare para recibir ayuda. 12

17 Después de horas de oficina Si usted se enferma o se lastima después de horas de oficina:! Llame a su PCP/CM, o! Llame a la línea de consejos de enfermeras.! Describa su problema.! Siga las instrucciones que le den. Fuera de la ciudad Para atención de emergencias fuera de la ciudad:! Vaya al médico más cercano (doctor, clínica u hospital).! No necesita una recomendación de su PCP/CM si tiene una emergencia. Para atención urgente fuera de la ciudad:! Llame a su PCP/CM, quien le dirá cómo obtener atención médica.! Llame a la línea de consejo de enfermeras. V Información sobre sus servicios y beneficios cubiertos Lista de servicios cubiertos Recuerde! Usted necesitará tener una recomendación de su PCP/CM antes de hacer una cita con cualquier otro médico o especialista. La única excepción es emergencias y para servicios que aparecen en la sección de Servicios de autorecomendación. Los servicios cubiertos que aparecen abajo están disponibles para miembros de SoonerCare CHOICE. Los cambios en sus servicios cubiertos le serán enviados por correo.! Servicios de hospital a pacientes internos (limitado a 24 días por año para adultos).! Servicios en el consultorio del médico (PCP/CM)! Algunos análisis de laboratorio y rayos x! Cirujía ambulatoria! Servicios de atención médica en el hogar, limitado para adultos a visitas médicas en el hogar con una recomendación, equipo médico durable cuando sea médicamente necesario e insumos médicos cuando sean médicamente necesarias! Insumos para la diabetes (cuando sean recetados por un médico, asistente médico o enfermera). Esto incluye un glucómetro, un aparato con resorte para lancetas y tres baterías de repuesto por año, 100 tiras de prueba de glucosa y 100 lancets por mes.! Medicamentos que requieren receta médica (seis por mes están cubiertos para adultos). Vea la sección de Beneficios de recetas médicas para más información. 13

18 ! Transporte para servicios cubiertos de Medicaid. Vea la sección SoonerRide para más información.! Cierto equipo médico durable incluyendo oxígeno, concentradores de oxígeno, respiradores, ventiladores e hiperalimentación! Servicios de hospital para pacientes externos! Embarazo/servicios de maternidad! Servicios de manejo de casos para condiciones médicas complejas o las personas con enfermedades mentales severas! Servicios de salud mental! Servicios de planificación familiar! Servicios de podiatría para adultos y niños con recomendación! Servicios de la vista(miembros de 21 años o mayores no están cubiertos excepto para tratamiento de enfermedades de la vista o lesiones en los ojos solamente)! Servicios dentales (miembros de 21 años o mayores no están cubiertos excepto para cirujía dental reconstructiva cando sea médicamente necesario y para extracciones de emergencia solamente) Pagos compartidos Algunos servicios requieren que sus miembros compartan el pago del costo de su atención médica. Si usted tiene 21 años o más se le podría cobrar un pequeño cargo llamado pago compartido por algunos servicios. Los pagos compartidos no aplican a miembros menores de 21 años. Miembros de SoonerCare CHOICE no tienen pagos compartidos para visitas con su PCP/CM. Miembros de 21 años o más tendrán pagos compartidos para:! Servicios de hospital para pacientes internos - $3 por día! Servicios de hospital para pacientes externos (incluye centros de cirujía ambulatoria) - $3 por día por visita! Atención especial - $1 por visita! Atención médica en el hogar- $1 por visita! Medicamentos que requieren receta médica " $1 por medicamento que cueste $29.99 o menos " $2 por medicamento que cueste $30.00 o más Usted NO tiene pagos compartidos para:! Servicios a mujeres embarazadas! Servicios de planificación familiar! Servicios de emergencia! Servicios si usted demuestra que no puede pagar 14

19 Beneficios de medicamentos que requieren receta médica (Medicinas) Los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos pueden ser adquiridos en cualquier farmacia que acepte Medicaid de Oklahoma.! Miembros de 21 años o mayores: " Están limitados a seis medicamentos cubiertos por mes. " Debe notar que los anticonceptivos recetados o sin receta, algunas medicinas para HIV/AIDS, algunas medicinas para cáncer, y algunos productos para dejar de fumar no cuentan para el límite mensual de seis para adultos. " Tienen pagos compartidos.! Miembros menores de 21 años no tienen límites o pagos compartidos para recetas médicamente necesarias. Siempre muestre su Tarjeta de identificación médica de Oklahoma para adquirir sus medicamentos. Las farmacias no le surtirán su receta si no tiene su tarjeta. Si usted no está seguro si algún medicamento está cubierto, llame a su PCP/CM o al Colegio de Farmacia de OU al o Mantenga a sus niños sanos con los servicios EPSDT Asegúrese de que sus niños visiten a su PCP/CM para chequeos regulares y visitas de rutina. Los exámenes regulares ayudan a mantener sanos a sus niños y pueden prevenir enfermedades y discapacidades. Usted puede programar visitas de rutina para sus niños desde que nacen hasta que cumplan 21 años. Llame a su PCP/CM para programar una cita. Inmunizaciones Las inmunizaciones o vacunas son importantes para proteger a su niño de no enfermarse de gravedad. Si su niño no recibe una inmunización, usted debe llamar a su PCP/CM para programar un cita para recibirla. Nunca es demasiado tarde para recibir vacunas. Si usted no está seguro si su niño ha recibido todas las inyecciones requeridas por la ley, hable con su PCP/CM. Recuerde llevar el récord más reciente de vacunas de su niño a su PCP/CM para que lo revise. Salud mental y abuso de substancias Usted no necesita una recomendación de su PCP/CM para servicios de salud mental. Usted debe avisarle a su PCP/CM si está recibiendo servicios de salud mental o de abuso de subtancias. Esto le facilitará a su PCP/CM el manejo de su atención médica. 15

20 Planificación familiar La planificación familiar puede ayudarle a evitar embarazos no deseados o inesperados. También puede ayudarle a detectar problemas serios de salud que podrían afectarle a usted o a su niño.! Adultos (de 18 años o mayores) deben obtener sus servicios regulares de planificación familiar de su PCP/CM, a menos que tengan una recomendación.! Adolescentes (menores de 18 años) pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier médico sin recomendación. Algunos beneficios de los servicios de planificación familiar son:! Exámenes físicos de planificación familiar! Análisis de laboratorio! Pruebas de embarazo y consejos! Información sobre control de la natalidad. Servicios dentales (dientes) Es importante que los niños tengan revisiones dentales regulares. Los servicios dentales de un médico independiente son un servicio de autorecomendación; usted no necesita un formulario de su PCP/CM. Los miembros menores de 21 años pueden obtener atención dental de rutina. Los miembros mayores de 21 años están limitados a extracciones de emergencia solamente y a cirujía dental reconstructiva cuando sea médicamente necesaria. Servicios de la vista (ojos) Si un miembro es menor de 21 años, los exámenes anuales y los anteojos están cubiertos cuando sean proporcionados por un médico independiente. Los servicios de la vista para exámenes de la vista y anteojos no necesitan recomendación de su PCP/CM. Los servicios de la vista para adultos (21 años o mayores) no están cubiertos, excepto para tratamiento de enfermedades de la vista o lesiones en los ojos solamente. Administración de atención médica El equipo de administración de atención médica ayuda a encontrar servicios médicos para miembros de SoonerCare CHOICE que tienen necesidades de atención médica complejas y/o poco comunes. Los servicios proporcionados por la administración de atención médica incluyen:! Ayuda a médicos con planeación compleja para dar de alta! Asistencia a PCP/CMs para encontrar atención especializada! Trabajar con PCP/CMs cuando los miembros van de un programa de Medicaid a otro 16

21 ! Educación y ayuda para: " Personas que usan mucho los servicios, " Personas muy enfermas que tienen problemas para mantener su atención médica, o " Embarazos de alto riesgo. Servicios que no están cubiertos SoonerCare CHOICE no cubre todo, especialmente para adultos. Abajo hay una lista de algunos servicios comunes que no están cubiertos o pagados. Esta es sólo una lista parcial:! Servicios que su PCP/CM o SoonerCare CHOICE no considera médicamente necesarios! Cualquier servicio médico cuando el miembro se rehusa a autorizar proporcionar su información que es necesaria para tomar decisiones! Transplantes de órganos que no estén aprobados por el PCP/CM y la Oklahoma Health Care Authority! Tratamientos de fertilidad! Procedimientos de esterilización para personas menores de 21 años, mentalmente incompetentes, o individuos institucionalizados (prohibido por ley federal)! Procedimientos de esterilización para personas de 21 años o mayores sin los formularios adecuados de consentimiento! Procedimientos, servicios e insumos relacionados a la transformación de sexo! Mecanismos de apoyo para los pies (ortopedia) para adultos! Cirujía cosmética! Medicamentos sin receta, medicinas e insumos excepto dispositivos y productos anticonceptivos, e insumos para diabetes! Procedimientos experimentales, medicamentos o tratamientos! Servicios dentales para adultos, excepto cirujía reconstructiva cuando sea médicamente necesaria y extracciones de emergencia! Atención y servicios de la vista para adultos (incluyendo anteojos), excepto servicios que traten enfermedades o lesiones de los ojos! Terapia de lenguaje, física, ocupacional para adultos! Tratamiento de la obesidad. Usted tendrá que pagar por servicios si:! Usted o sus niños reciben servicios que no están cubiertos.! Usted recibe servicios de otro médico que requiere recomendación sin recibirla de su PCP/CM.! Usted o sus niños reciben servicios de un médico que no acepta Medicaid de Oklahoma. 17

22 SoonerRide (Transporte que no es de emergencia) SoonerRide proporciona transporte si usted no tiene cómo llegar a su PCP/CM, especialista, farmacia u hospital.! SoonerRide lo lleva a sus servicios cubiertos por Medicaid.! No es para emergencias.! Usted debe llamar por lo menos (3) días antes de su cita para reservar transporte. Cuándo está disponible?! De 6:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes.! De 8:00 a.m. a 1:00 p.m. sábados. Para hacer su reservación:! Llame al número sin costo de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a sábado.! Los miembros discapacitados del oído, llamen al Oklahoma Relay Center al (TDD/TTY) y pidan que llamen a SoonerRide al número que aparece arriba. Llame a Dónde está mi transporte? si su transporte está atrasado o no ha llegado.! Llame al de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a sábado.! Los miembros discapacitados del oído, llamen al Oklahoma Relay Center al (TDD/TTY) y pidan que llamen a Dónde está mi transporte al número que aparece arriba. Línea de consejos de enfermeras! Esta línea de llamada sin costo es contestada por enfermeras autorizadas que pueden darle sugerencias sobre cuidados en el hogar y contestar preguntas médicas.! Los miembros pueden llamar a la línea de consejos de enfermeras en cualquier momento, las 24 horas del día, los siete días de la semana.! Hay servicios de traducción para ayudarle con su PCP/CM. Si usted habla un idioma que no sea inglés y necesita ayuda para comunicarse, usted puede llamar desde el consultorio de su PCP/CM. 18

23 Llame a la línea de consejos de enfermeras sin costo al Para los discapacitados del oído, marque (TTY/TDD).! La línea de consejos de enfermeras no puede darle una recomendación para ver a otro médico.! Solamente le dan consejos.! Si usted no está seguro si tiene una emergencia, llame a la línea de consejos de enfermeras. Usted también puede llamar para informarse sobre muchos temas de salud. Aquí hay una lista de algunos temas sobre los que puede obtener más información:! Envejecimiento! Audición! Problemas con alcohol! HIV Infección/SIDA! Alergias! Problemas hormonales! Artritis! Medicamentos! Problemas de espalda y cuello! Salud mental! Sangre y circulación! Neurología! Huesos, articulaciones y músculos! Atención a recién nacidos! Cerebro y sistema nervioso! Nutrición! Cáncer! Padres y vida familiar! Salud cardiovascular! Embarazo y parto! Desarrollo infantil! Cómo prepararse para emergencias! Enfermedades comunes! Problemas respiratorios! Salud dental! Enfermedades transmitidas por sexo! Diabetes! Fumar! Problemas digestivos! Estrés/Cómo manejarlo! Abuso de drogas! Preocupaciones de los jóvenes! Oídos, nariz y garganta! Pruebas y exámanes! Ejercicio y habilidad física! Problemas urinarios y genitales! Planificación familiar! Control de peso! Dolores de cabeza 19

24 VI Usted tiene derechos Derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro de SoonerCare CHOICE usted tiene derechos. Estos derechos incluyen pero no se limitan a:! Elegir a un PCP/CM de la lista de médicos de SoonerCare CHOICE. Usted tiene que elegir uno en un plazo de dos semanas de su solicitud. Si usted no elige un PCP/CM, SoonerCare CHOICE elegirá uno por usted.! Obtener información en una manera fácil de entender.! Ser tratado con respeto, dignidad, y tener derecho a la privacidad.! Obtener información sobre SoonerCare CHOICE, sus servicios y médicos.! Tomar parte en decisiones sobre su atención médica.! Recibir información sobre opciones disponibles de tratamiento u otros tipos de atención médica.! Expresar inquietudes sobre SoonerCare CHOICE o la atención recibida.! Hacer directorios anticipados (testamentos en vida).! Tener acceso a su expediente médico como lo marcan las leyes federales y estatales.! No ser discriminado por su médico en base a su edad, sexo, raza, discapacidad física o mental, país de orígen, o tipo/grado de enfermedad o condición.! Poder cambiar de PCP/CM cuatro veces al año llamando a la línea de ayuda de SoonerCare.! Prontas resoluciones a asuntos que usted trate. Como miembro de SoonerCare CHOICE, usted tiene responsabilidades. Estas incluyen, pero no se limitan a:! Elegir un PCP/CM de SoonerCare CHOICE en un plazo de dos semanas después de su solicitud. Si usted no hace esto, SoonerCare CHOICE elegirá uno por usted.! Leer y seguir las reglas de SoonerCare CHOICE.! Hablarle a su especialista de servicio social del OKDHS sobre cualquier cambio de dirección. También debe hablarle sobre cualquier cosa que afecte su elegibilidad, como si se casó, se divorció o si hubo muertes en su familia.! Seguir los planes de tratamiento y lineamientos que su PCP/CM le dé a usted.! Hacer citas y cumplirlas.! Llamar a su PCP/CM y a SoonerRide por lo menos con 24 horas de anticipación si no puede acudir a su cita.! Proporcionar información necesaria al personal de su médico con el fin de ayudales a atenderle, incluyendo decirles sus síntomas. 20

25 Confidencialidad (Derecho de privacidad) La ley dice que cierta información es privada y no puede ser compartida. Información privada es su nombre, dirección y servicios médicos que usted recibe. También incluye:! Elegibilidad por ingresos! Finanzas! Condiciones sociales! Cualquier información médica Una segunda opinión médica Si su médico desea que usted reciba tratamiento o cirujía, usted puede pedir una segunda opinión médica. Hable con su PCP/CM sobre recomendaciones para otra opinión. Si a usted se le niega una segunda opinión, usted puede:! Llamar a la línea de ayuda de SoonerCare, que enviará un reporte a la división SoonerCare, o! Escribir a la división de SoonerCare, Oklahoma Health Care Authority, 4545 North Lincoln Blvd Suite 124, Oklahoma City, OK Su PCP/CM lo elimina de su lista de pacientes Su PCM/CM no puede dejar de atenderlo como paciente si su salud empeora. Sin embargo, puede eliminarlo de su lista de pacientes si:! Usted se muda fuera del área de servicio de su PCP/CM,! Su comportamiento es disruptivo,! Usted es verbalmente abusivo (amenazador) hacia el PCP/CM o su personal,! Usted generalmente falta a sus citas sin avisarle a su PCP/CM con por lo menos 24 horas de anticipación,! Usted ha sido previamente eliminado de las listas de pacientes de otros médicos o de otros en ese consultorio, O! Usted ya no es elegible para Medicaid y SoonerCare CHOICE. Quejas o problemas Queremos que usted esté contento con SoonerCare CHOICE. Estamos aquí para ayudarle si tiene preguntas o problemas. El hablar de un problema o presentar una queja o una protesta formal no afectará su membresía con SoonerCare CHOICE. 21

26 Llame a la línea de ayuda de SoonerCare si tiene problemas con SoonerCare CHOICE o sus médicos. Queremos saberlo. Si no le gusta la respuesta que le dan, puede pedir hablar con un supervisor de la línea de ayuda de SoonerCare. Usted también puede enviarnos una carta diciéndonos su problema. La carta necesita tener el quién, qué, cuándo, dónde y por qué de su queja. SoonerCare CHOICE revisará su carta. Usted recibirá una respuesta en 10 días si está relacionada con un asunto médico, y 20 días si no lo está. Envíe su carta a: SoonerCare CHOICE Oklahoma Health Care Authority Attention: Docket Clerk Legal Division P.O. Box Oklahoma City, OK Si tiene preguntas sobre cómo presentar una queja o protesta formal, usted puede contactar a la Oklahoma Health Care Authority al o para los discapacitados del oído llame al (TDD/TTY). Testamentos en vida (directorio anticipado) Un testamento en vida es para personas de 18 años o mayores y le permite decirle a la gente cómo desea ser tratado si usted no pudiera hablar o tomar decisiones por sí mismo. Usted puede hacer una lista de los cuidados que desea y no desea recibir. Por ejemplo, algunas personas no desean ser conectadas a aparatos para mantenerlos con vida si caen en estado de coma. A estos documentos también se les llama directorios anticipados para atención médica. Usted puede llamar sin costo al para solicitar el formulario de directorios anticipados. Usted recibirá un folleto con instrucciones para llenar el formulario. Usted también puede obtener un testamento en vida en papelerías, farmacias o en oficinas de abogados. Pídale a su familia, a su PCP/CM o a alguien de confianza que le ayude en estos asuntos. VII Otras cosas que debe saber Si usted tiene otro seguro Si usted tiene otro seguro médico, usted tiene que proporcionar esta información a su especialista de servicio social del OKDHS y/o a la Oklahoma Health Care Authority. La ley dice que esta información debe ser compartida. 22

27 ! Para reportar otro seguro o si tiene preguntas sobre la cobertura de otro seguro, usted puede contactar a su oficina local del OKDHS o llamar a la OHCA, Unidad de Responsabilidad contra Terceras Personas al o al ! Si no tiene otro tipo de cobertura además de su SoonerCare, usted debe saber una cosa importante: Usted debe seguir las reglas del programa de SoonerCare.! Para averiguar qué seguro puede aceptar su PCP/CM de SoonerCare, llame al consultorio de su PCP/CM. Ayuda en español en el consultorio de su PCP/CM Necesita ayuda en español? Pídale a su PCP/CM que llame a la línea de consejos de enfermeras y pregunte por alguien que hable español.! El personal de su médico puede llamar al para pedir ayuda en español y para los discapacitados del oído marque (TDD/TTY). Qué hacer si usted recibe una factura En la mayoría de los casos, usted no recibirá facturas de los médicos de SoonerCare. Algunas veces usted recibirá un estado de cuenta de un médico, que no es una factura. Si usted no está seguro, llame al médico y pregúntele si le ha enviado una factura. Podrán haber veces en las que usted sea responsable de cargos si:! Usted o miembros de su familia reciben servicios que no están cubiertos,! Usted no tiene una recomendación de su PCP/CM para servicios que la requieren, o! Usted o sus niños reciben servicios de un médico que no acepta Medicaid de Oklahoma. Si usted recibe una factura, y no cree que es responsable de los cargos, llame a la oficina de Relaciones Públicas de la OHCA al o al Proporcione la siguiente información:! La fecha del servicio,! La cantidad cobrada,! Quién le está facturando, y! Por qué le están facturando. Es una buena idea tener la factura a la mano cuando llame. La oficina de Relaciones Públicas de la OHCA le ayudará a entender lo que ha recibido y si usted es responsable o no del pago. 23

28 Preguntas que hacer sobre atención médica y tratamiento Es su derecho como miembro de SoonerCare CHOICE tomar parte de su atención médica y saber qué esperar. A veces es difícil saber qué preguntar. Las siguientes, son algunas preguntas que usted puede hacer cuando hable con un médico sobre su atención médica y tratamiento. Cuando se sugiere un exámen:! Cuál es la razón para este exámen? Qué problema está buscando?! Qué nos va a decir el exámen? Si el exámen encuentra un problema, qué pasará después? Cuando se sugiere tratamiento o intervención: 1. Cuál es el problema? Por qué hay un problema? Qué tan serio es? Cuándo empezamos el tratamiento? 2. Describa el tratamiento: Cómo se hace? Resolverá el problema? 3. Cuáles son los efectos secundarios? 4. Qué más podemos hacer: hay otros tipos de tratamiento (incluyendo esperar o no hacer nada)? 5. Haga las preguntas 2, 3, y 4 sobre otros tipos de tratamiento. En una emergencia, usted podría no obtener las respuestas a estas preguntas. El médico debe decirle qué tan seria y urgente es la situación. Intervención en caso de abuso infantil Uno de los padres o el guardián puede pedirle a su PCP/CM que revise al niño para ver si tiene señales de abuso. Cualquier médico de Medicaid puede hacer el exámen. Este servicio no requiere una recomendación del PCP/CM. El número de teléfono sin costo para la línea de abuso infantil es Información en español Como miembro de SoonerCare CHOICE usted puede recibir ayuda e información en español. Si necesita ayuda para elegir un médico, o para solicitar materiales de SoonerCare o un audio cassette en español, llame a la línea de ayuda de SoonerCare al Los discapacitados del oído llamen al (TDD/TTY). 24