Microseguros y asistencia sanitaria en países del tercer mundo

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1 Una publicación de la serie Horizontes Microseguros y asistencia sanitaria en países del tercer mundo Más allá de las fronteras PATRICK DEVELTERE, GERLINDE DOYEN Y BÉNÉDICTE FONTENEAU

2 C O L O F Ó N Cera Philipssite 5/ Lovaina Bélgica Belgische Raiffeisenstichting VZW (BRS) Philipssite 5/ Lovaina Bélgica Hoger Instituut voor de arbeid (HIVA) Katholieke Universiteit Leuven E. Van Evenstraat 2 E 3000 Lovaina Bélgica R E D A C C I Ó N Patrick Develtere Gerlinde Doyen Bénédicte Fonteneau F O T O G R A F Í A Koen Broos Koen Lein Luc Vanmol C O M P O S I C I Ó N Bailleul Ontwerpbureau J E FAT U R A DE REDACCIÓN Marleen Bressinck y Greet Leynen TRADUCCIÓ N América Palomino C O O R D I N A C I Ó N Marleen Bressinck E D I T O R RESPONSABLE Hilde Talloen Fecha:

3 Microseguros y asistencia sanitaria en países del tercer mundo Más allá de las fronteras Patrick Develtere, Gerlinde Doyen y Bénédicte Fonteneau Una publicación de la serie Horizontes 1

4 Preámbulo El tema de los servicios bancarios y seguros solidarios es la base de las acciones de la Fundación Belga Raiffeisen (Belgische Raiffeisenstichting, BRS) en los países del tercer mundo. A través de la financiación y el asesoramiento, la BRS sostiene diversas organizaciones de ahorro y crédito que trabajan según principios cooperativos. 2 Los seguros están claramente tomando importancia, y por eso la BRS ha decidido desarrollar esta actividad con más intensidad. Esto se produce en dos direcciones. Por una parte están los productos aseguradores vinculados a actividades de ahorro y crédito. Por otra, la BRS presta una atención específica a sistemas de seguros de enfermedad mutuos (mutualidades). Fomentar la colaboración y la sinergia es el hilo conductor en el enfoque de la BRS. La base de esta publicación es un seminario que la BRS organizó en 2003 juntamente con organizaciones especializadas belgas. Para la BRS, este seminario fue un importante punto de partida para una cooperación posterior. Espero que disfruten con la lectura. Rik Donckels Presidente de la BRS

5 P r é a m b u l o En la cooperación para el desarrollo muchos se rompen la cabeza cuando se trata de la organización de la atención sanitaria. En muchos países del tercer mundo aún no existe un sistema sanitario bien desarrollado con suficiente personal médico, centros de salud, hospitales y farmacias. Y cuando hay tales servicios, con frecuencia no están suficientemente aprovechados por una parte de la población local. En los últimos años, los implicados buscan una parte de la solución en la creación de instituciones microaseguradoras. Estas organizaciones agrupan a la población local y se ocupan de que la gente se asegure contra el riesgo de enfermarse. Las aportaciones cotizadas que deben pagar a tal efecto los miembros afiliados a una institución microaseguradora son limitadas, de ahí el uso del prefijo micro. Las instituciones microaseguradoras no ven limitado su papel a la recaudación de recursos financieros. También negocian con el personal médico sobre la calidad de los servicios sanitarios y ofrecen asimismo orientación e información a sus miembros sobre numerosos aspectos relacionados a la salud. Con este libro queremos señalar el lugar y el papel que las instituciones microaseguradoras pueden adoptar en un sistema sanitario. También queremos profundizar en las diferentes trabas con las que se encuentra quien quiera montar y hacer funcionar una organización de este tipo. Gran parte de la información que aquí presentamos la hemos recogido en el seminario 'Seguros de enfermedad mutuos: en busca de factores de éxito a partir de experiencias prácticas belgas en países del tercer mundo', organizado el 9 de octubre de 2003 por la Fundación Belga Raiffeisen, el Centro de Economía Social de la Universidad de Lieja, el Instituto Superior de Trabajo de la Universidad Católica de Lovaina (K.U.Leuven), la Cooperación Técnica Belga y la Dirección General de Cooperación para el Desarrollo. 3 Patrick Develtere

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7 Í n d i c e 1 Introducción 9 2 Las instituciones microaseguradoras pueden mejorar el acceso a la atención sanitaria Estrategias posibles de protección social Una institución microaseguradora: qué es eso? Los diferentes implicados en las instituciones microaseguradoras del sector sanitario Diferentes visiones acerca del papel de las instituciones microaseguradoras La visión de la OIT La visión del Banco Mundial 27 4 Fases importantes en la creación de instituciones microaseguradoras Contacto Informar y sensibilizar Estudio de viabilidad Formación Creación de la institución microaseguradora Seguimiento y evaluación 32

8 5 Ventajas de las instituciones microaseguradoras en la asistencia sanitaria Mejor acceso a la atención sanitaria Mejor organización y calidad de los equipamientos sanitarios Contribución a una gestión democrática de la atención sanitaria Fomento del bienestar general y la integración social de los miembros 38 6 Amenazas y posibles soluciones Selección negativa Consumo excesivo ( el riesgo moral ) Prescripción excesiva Engaño y abuso Catástrofes Problemas de las microaseguradoras jóvenes en el sector sanitario Viabilidad financiera de las instituciones microaseguradoras y reaseguros 47 8 Puntos de atención en el desarrollo de instituciones microaseguradoras Atención al contexto Atención a un enfoque de abajo a arriba Iniciativas con un final abierto Necesidad de compartir e intercambiar información 52 Conclusión 54 Lista de agentes importantes 55 Bibliografía 57

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11 1 INTRODUCCIÓN El acceso a la asistencia sanitaria es un derecho fundamental de todas las personas. Sin embargo, este acceso está limitado para gran parte de la población de los países del tercer mundo: la distancia al centro de salud es demasiado grande, hay muy pocos médicos o enfermeros, en los centros de salud existentes escasea material básico o medicamentos o la prestación de servicios no se produce de forma eficiente o favorable para los pacientes. A menudo son los mismos pacientes quienes deben cargar con los gastos del tratamiento, por lo que los pobres quedan excluidos. Tras su independencia, los gobiernos de la mayoría de las antiguas colonias se esforzaron por conseguir un acceso (casi) gratuito a la asistencia sanitaria básica para toda la población. Para ello se inspiraron en los modelos del estado del bienestar que estaban siendo desarrollados en los países industrializados. Pero pronto se vio que estos intentos eran en balde en las regiones más pobres. Esto se debe a diferentes causas. La más importante es que el sistema sanitario no crece con la suficiente rapidez. La población aumenta con celeridad y los servicios sanitarios no pueden seguirle el ritmo. Pero, además, las autoridades tienen una libertad de acción financiera escasa para desarrollar o mantener un sistema sanitario extenso y costear los salarios del personal médico. Añádase que muchos países, por sus necesidades financieras, solicitan préstamos (adicionales) al Banco Mundial y al Fondo Monetario Internacional (FMI). Estos organismos requieren que sus préstamos se usen en primer lugar para llevar adelante la economía de estos países. Muchas veces ponen como condición que el Estado recorte sus gastos. La atención sanitaria es con frecuencia una de las primeras víctimas de estos recortes. Teniendo en mente este contexto empeorado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF lanzaron la Iniciativa Bamako en El objetivo de esta iniciativa era asegurar el acceso a una atención sanitaria de calidad para toda la población. En la Iniciativa Bamako hay tres principios fundamentales. El primer principio es el de la autofinanciación de los servicios sanitarios. A tal efecto, los pacientes deben contribuir ellos mismos a la atención sanitaria ( contribución del usario ). El segundo principio es mejorar el acceso a las medicinas. Se optó por los medicamentos genéricos en sustitución de los de marca, más caros, y por medicamentos básicos (que necesita la mayor parte de la población pobre) en lugar de medicamentos específicos (que sólo demanda la élite). Los centros básicos o de atención primaria venden únicamente medicamentos genéricos. También los médicos especialistas promueven el uso de genéricos. El tercer principio es la participación de la comunidad. La participación de representantes de la comunidad local en la administración de los centros de salud haría a éstos más democráticos y transparentes. Muchos países del tercer mundo suscribieron los principios de la Iniciativa Bamako y reorientaron su política sanitaria. Pero las cosas no marcharon como se esperaba. Efectivamente, en casi todos los países que se adhirieron a la Iniciativa Bamako se crearon consejos de administración o de salud 9

12 10 compuestos por habitantes de la región del centro de salud. También llegaron más medicamentos básicos y genéricos. Pero el acceso a la atención sanitaria no mejoró realmente. En muchos países incluso empeoró. Hacer que los pacientes paguen por los servicios sanitarios aumenta la barrera financiera. La cuota que se pide en las clínicas del gobierno, los hospitales privados y las farmacias es demasiado costosa para muchas personas. La consecuencia es que acuden menos a los centros de salud, que aplazan la consulta con un médico en caso de enfermedad o que sólo siguen una parte de la terapia prescrita. Al dejar de proporcionar asistencia médica gratuita, grandes grupos de la población pierden una importante forma de protección social. Por consiguiente, ha de haber alternativas. Las instituciones microaseguradoras son una de las posibles alternativas. Reuniendo a la gente en un sistema asegurador mutuo se crea un consorcio de recursos económicos que cubre (una parte de) los gastos de los miembros enfermos. En esta publicación abordaremos primero el lugar y el papel de las instituciones microaseguradoras. A continuación observaremos las diferentes etapas de la creación de una organización de este tipo. Después investigaremos críticamente las ventajas que pueden proporcionar a los miembros y al sistema sanitario. Los últimos capítulos los dedicaremos a las diversas trabas que van surgiendo al crear, dirigir y sostener instituciones microaseguradoras.

13 Instituciones microaseguradoras, mutualidades, o? Existen muchos términos para denominar las nuevas iniciativas en asistencia sanitaria. En muchos países se habla de mutualidades o fondos de enfermedad. En otros sitios oímos sistemas de seguros de enfermedad voluntarios o solidarios. Y en otros se habla de iniciativas aseguradoras mutuas. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) propuso en 1999 utilizar microseguro. Este término hace referencia a la característica común de una amplia variedad de iniciativas. Éstas pueden ser muy diferentes entre sí porque utilizan otros modelos de organización. Evidentemente, la expresión institución microaseguradora hace referencia explícita a las instituciones de microfinanciación, tan populares tras el ejemplo del Grameenbank de Bangladesh. Técnicamente hablando, el prefijo micro no se refiere a la escala de las organizaciones o instituciones implicadas. Algunas de ellas cuentan con decenas de miles de miembros. Micro se refiere más bien a las pequeñas transacciones en las que se basan. En las instituciones microa- seguradoras, los miembros tienen que aportar una contribución financiera relativamente limitada. Además, el término hace referencia a la distancia limitada entre los miembros y el organismo. Casi todas las iniciativas tienen estas dos dimensiones en común. Diferentes voces observaron que institución microaseguradora pone demasiado en relieve el aspecto asegurador. Y es que muchas instituciones microaseguradoras, aunque no todas, se caracterizan por la ausencia de ánimo de lucro, su atención a la participación y su mecanismo de solidaridad. Por eso, muchos prefieren otros términos como mutualidad. En este texto manejamos la denominación institución microaseguradora porque en la mayoría de los países de África y América Latina son instituciones u organizaciones apartes. No obstante, queremos mencionar aquí que a veces se trata más bien de sistemas microaseguradores que están integrados en actividades o servicios de organizaciones existentes. Éste es el modelo dominante en Asia, que también está creciendo en África. 11

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15 2 LAS INSTITUCIONES MICROASEGURADORAS PUEDEN MEJORAR EL ACCESO A LA ATENCIÓN SANITARIA En muchos países existen también compañías de seguros privadas. En los países del tercer mundo, éstas están especializadas sobre todo en los riesgos clásicos, como accidentes o incendios. Pero también están desarrollando cada vez más productos de A continuación aportamos algunas estrategias posibles de protección social y profundizaremos en el modelo de institución microaseguradora en el sector sanitario. seguros que cubren riesgos sanitarios. Como es lógico, un seguro privado persigue principalmente el beneficio y toma las suficientes precauciones. La prima de seguro que tienen que pagar los clientes depende del riesgo que corran. Si aplicamos este 2.1 Estrategias posibles de protección social principio a los seguros de salud, vemos que los mayores y los enfermos crónicos deben pagar una prima mucho más alta que las personas jóvenes y Los trabajadores con un puesto fijo en el sector oficial (gobierno y sector privado) están afiliados en su mayoría a una u otra seguridad social obligatoria. El Estado o el empresario contribuye por ellos a una caja de seguridad social a la que sus miembros puedan recurrir cuando necesitan un servicio sanitario. Sin embargo, según las estimaciones, en muchos países del tercer mundo esto supone sólo el 10% de la población. Pero incluso para estos trabajadores afectados, la protección que ofrece un sistema así es más bien mínima. Sólo cubre los costes ligados a un número limitado de tratamientos y servicios. Algunos países del tercer mundo con una renta razonable intentan ampliar estos sistemas de seguridad social obligatoria a nuevos grupos de población. Además de a los trabajadores de las empresas de la economía oficial, también acogen, por ejemplo, a pequeños empresarios y empleados de la economía no oficial. Para la mayoría de los países del tercer mundo esto no es factible, porque no tienen suficientes recursos ni la infraestructura administrativa para percibir las cuotas. sanas. Un sistema de este tipo excluye a un gran grupo de gente. Por consiguiente, su clientela se compone casi exclusivamente de las clases más adineradas, la media y la alta. En muchos sitios existen sistemas de seguros no oficiales en los que los miembros de un grupo contribuyen regularmente con una suma fija. Estos grupos de solidaridad están compuestos la mayoría de las veces por miembros de un mismo clan, habitantes de un barrio determinado o miembros de comunidades religiosas que pactan entre sí la cuota. La recaudación se produce durante las reuniones semanales o mensuales. Los fondos reunidos se destinan a una persona del grupo que (de repente) tiene que hacer frente a un gran gasto como un entierro o una operación. En todas partes del mundo existen sistemas de solidaridad entre familiares. Si uno de la familia se enferma, los demás miembros están moralmente obligados a dar la mano. Los más acomodados aportan más que los que poseen menos. 13

16 14 Los sistemas de protección social que hemos enumerado hasta ahora proporcionan una red de seguridad en caso de enfermedad, accidente o parto a una parte de la población. Pero no ofrecen protección a todos. Sólo algunas personas tienen acceso al sistema de seguridad social oficial. Para muchos, las primas de las compañías de seguros privadas son demasiado altas. El que tiene una enfermedad crónica no tiene acceso al sistema asegurador no oficial, porque utiliza más de lo que contribuye. Alguien que se haya mudado a la ciudad ya no puede recurrir a sus familiares del campo. Por tanto, muchas personas se quedan fuera. La pregunta es, pues: cómo intentan abordar este tipo de problemas las instituciones microaseguradoras? 2.2 Una institución microaseguradora: qué es eso? Existen diferentes tipos de instituciones microaseguradoras dentro del sector sanitario. Primero examinaremos sus características comunes. El reparto de los riesgos ofrece protección social Una institución microaseguradora protege a sus miembros frente a las consecuencias económicas de los problemas de salud reuniendo contribuciones financieras y unificando los riesgos sanitarios. Cuando los miembros comparten el riesgo se produce la protección social. El grado de reparto de los riesgos varía, y es máximo cuando hay miembros tanto jóvenes como viejos y tanto sanos como enfermos.

17 Las cuotas de los miembros mantienen el sistema Las instituciones microaseguradoras trabajan con las aportaciones económicas de sus miembros. A veces también reciben apoyo del gobierno o de donantes. Pero siempre procuran seguir siendo económicamente independientes de este apoyo externo. Una institución microaseguradora busca un equilibrio entre las cuotas de los miembros y las prestaciones abonadas. Cuanto más altas sean las aportaciones de los miembros, mayores serán los gastos que pueden reembolsar a los miembros enfermos. Los promotores de un sistema microasegurador intentan adaptar las cuotas a las posibilidades de los miembros y al poder adquisitivo de la población local. En muchos casos tienen en cuenta el carácter estacional o temporal de los ingresos de los miembros y, por ejemplo, cobran las cuotas después de la venta de las cosechas o en los días de mercado. Según la situación, solicitan una cuota mensual, semestral o anual. Es importante para las instituciones microaseguradoras que la prima no varíe en función del riesgo, sino de los servicios escogidos. En la mayor parte de las ocasiones, las instituciones microaseguradoras que empiezan piden la misma prima a todos. En una fase posterior, pueden ofrecer diferentes paquetes con los que los miembros pagan una prima según la fórmula que elijan. Por una prima base, los miembros obtienen acceso a un paquete mínimo de servicios. Una prima adicional asegura a veces servicios suplementarios (por ejemplo el traslado a una institución de salud). La institución microaseguradora determina quién puede ser miembro y quién no En principio, la gente es libre de ser miembro de una institución microaseguradora y puede volver a abandonarla en cualquier momento si lo desea. Esto quiere decir que cualquiera que acepte y siga las normas de la organización puede adherirse. La afiliación también puede tener un carácter menos voluntario. Éste es el caso cuando una tercera organización tiene un seguro de salud para toda una categoría de personas. Por ejemplo, un sindicato puede ofrecer un paquete de servicios: quien se afilie al sindicato, al mismo tiempo también se hace miembro del seguro sanitario. En la práctica actúan determinados mecanismos de selección. Las personas que se agrupan para poner en marcha un microseguro o adherirse a él tienen la mayoría de las veces características comunes. Por ejemplo, son miembros de la misma asociación, pertenecen al mismo grupo étnico o religioso, son habitantes de un mismo pueblo o tienen la misma profesión. Ello proporciona al grupo cohesión social o solidaridad. Esto produce en cierta medida un efecto positivo en la institución microaseguradora. Compartir los riesgos y reunir dinero en un fondo común es más fácil si las personas se conocen entre sí o pertenecen al mismo grupo. También resulta más difícil para los miembros abusar del sistema o no pagar sus cuotas sin que los demás les responsabilicen de ello. La participación en la institución microaseguradora será mayor cuando ya exista un vínculo entre los miembros. 15

18 16 Una institución microaseguradora no busca el beneficio Las instituciones microaseguradoras tienen como objetivo la prestación de servicios, no la obtención de beneficios. Esto no significa que no deban perseguir un equilibrio financiero o que no deban estar económicamente saneadas. Un resultado financiero positivo es incluso deseable. La institución reparte los beneficios entre sus miembros no en dinero, sino los utiliza para formar una reserva, aumentar el reembolso de los servicios, mejorar la calidad de éstos o reducir las cuotas obligatorias. Participación y supervisión de los miembros Una institución microaseguradora no funciona bien hasta que las prestaciones o servicios ofrecidos no respondan a las necesidades de sus miembros. Además, los miembros deben confiar en los profesionales de la sanidad y en quienes administran la institución. Por ello es importante que la institución microaseguradora implique a sus miembros en su gestión. La mayoría de las veces invita a todos sus miembros a la asamblea general. Ésta es el órgano de toma de decisiones más importante de la institución, que decide sobre el presupuesto, las cuentas, el uso del superávit y la estrategia general. La asamblea general casi siempre designa también a directivos y administradores. 2.3 Los diferentes implicados en las instituciones microaseguradoras del sector sanitario Durante mucho tiempo han sido el gobierno y el cuerpo médico los únicos que ofrecían atención sanitaria. Como los pacientes o la población en general eran un grupo más bien pasivo, había poca demanda de sanidad. Así, la oferta no siempre estaba adaptada a la demanda. Las instituciones microaseguradoras pueden ayudar a restablecer el vínculo entre oferta y demanda porque organizan la parte de la demanda. La iniciativa en este sentido puede provenir de los propios pacientes o grupos de población. Pero en este momento son en su mayoría otros implicados quienes toman la iniciativa. En lo sucesivo repasaremos los diferentes agentes e intentaremos establecer por qué son importantes para las instituciones microaseguradoras y cuál es o puede ser su papel en ellas. El gobierno En la mayoría de los países, el gobierno es el responsable principal de las medidas sanitarias y su financiación. A menudo son dos ministerios quienes desempeñan aquí el papel central: el ministerio de salud, que desarrolla y gestiona un extenso sistema sanitario público, y el ministerio responsable del bienestar (con frecuencia, el ministerio de trabajo), que soporta al menos las cargas financieras del consumo médico de los trabajadores del sector oficial. En muchos países el gobierno tiene un papel no tan ejecutivo, sino más bien de coordinador. En numerosos países del tercer mundo los ministerios de salud y trabajo alientan iniciativas de la parte de la demanda, como organizaciones microaseguradoras, e intentan integrarlas en el sistema de salud. De esta manera pretenden encontrar una solución a la falta de seguridad y protección sociales entre la población que obtiene sus ingresos de la economía no oficial. El papel del gobierno es a menudo doble. Por un lado intenta, a través de diferentes

19 iniciativas de promoción, inducir a la población a crear instituciones microaseguradoras. Por otro, en muchos países también elabora un marco reglamentario para esta clase de instituciones. En algunos países, por ejemplo, una ley estipula las condiciones de fundación de una institución microaseguradora, qué servicios puede prestar y cómo operan los mecanismos de supervisión. Los profesionales sanitarios Los profesionales sanitarios son, en algunos lugares, la fuerza impulsora que está tras las instituciones microaseguradoras. Son conscientes de que los sistemas de pago por adelantado y otros mecanismos de reparto de riesgos pueden aumentar el uso de sus servicios sanitarios. También saben que un crecimiento en el uso puede proporcionar ingresos adicionales y regulares a los centros de salud. De este modo, son más viables desde un punto de vista financiero, pero también menos dependientes de los subsidios (en su mayoría, bastante irregulares) del gobierno o los donantes. Para los profesionales sanitarios, éstas son importantes razones para tomar ellos mismos la iniciativa a la hora de montar una institución microaseguradora. En muchos casos, estos profesionales tienen un papel directivo una vez creada la institución. Participan en su gestión, proporcionan personal para la administración de la institución microaseguradora y dan apoyo logístico, como locales o medios de transporte. En los sistemas microaseguradores la implicación de los profesionales de la salud también es grande aunque no sean sus promotores. Por ejemplo, toman parte en las reuniones administrativas de la institución microaseguradora. O, en muchos casos, estas instituciones cierran un contrato con los profesionales sanitarios. En ellos establecen acuerdos sobre las tarifas, la calidad de los cuidados, los mecanismos de reembolso y la forma 17

20 de consenso. Este tipo de implicación de los profesionales en las instituciones microaseguradoras el peligro, por ejemplo, de que los profesionales de sistema microasegurador. Sin estos acuerdos existe es crucial. Y es que el buen entendimiento y unos la salud tengan un comportamiento excesivamente buenos acuerdos son necesarios para el éxito del prescriptivo (véase más adelante). Algunos ejemplos de instituciones microaseguradoras iniciados por profesionales sanitarios C.D.I. de Bwamanda 18 En 1986 se puso en marcha el Centro de Desarrollo Integral (C.D.I.), una ONG local, en Bwamanda, en la provincia ecuatorial de la República Democrática del Congo, con un plan de seguros hospitalarios. El C.D.I. está implicado en la introducción de café en el mercado, el sector educativo, la infraestructura de carreteras, el abastecimiento de agua potable y el sector sanitario. Con sus hospitales y centros de salud, el C.D.I. es el proveedor de servicios sanitarios más importante de la región. Aproximadamente el 50% de la población (más de personas) de la región es titular de la mutua. La inscripción y el cobro de las cuotas se realizan en el periodo de la venta de la cosecha de café. En esa época la gente cuenta con un poco más de dinero. Todos los habitantes del distrito de Bwamanda pueden hacerse miembros. Siempre se inscribe la familia entera. Para evitar el consumo excesivo en la utilización de los cuidados hospitalarios, un centro de salud básico es quien envía a los pacientes. Siempre pagan una cuota personal del 20%. El 80% restante lo abona la institución microaseguradora. Sus cuentas están completamente separadas de la contabilidad del hospital. Para conservar el poder adquisitivo de las cuotas y hacer frente a la inflación se ha desarrollado una política de inversiones. Este sistema de pago por adelantado hace que haya los suficientes recursos económicos para garantizar el funcionamiento del hospital. El sistema ha dado como resultado una duplicación de los medios disponibles y ha mejorado el acceso al cuidado hospitalario. Gracias a los esfuerzos de años por conseguir una atención sanitaria accesible y de buena calidad, existe una relación de confianza entre la población y los servicios médicos. La asistencia primaria la pagan los propios pacientes a través de una iguala para consultas y tratamiento. La población está involucrada en todas las fases del desarrollo del seguro de enfermedad: la elección del modelo y la organización, ejecución y gestión. Las actividades adicionales de la ONG estimulan la participación de la población en el proyecto. La gestión diaria de la mutualidad se realiza mediante el servicio de inscripción y facturación del hospital. La supervisión financiera la lleva el servicio de contabilidad del C.D.I. de Bwamanda. En la asamblea anual están representadas tanto las autoridades locales y los servicios del C.D.I. como la población.

21 Gonoshasthaya Kendra (GK) GK es una organización de doctores y personal médico de Bangladesh que se puso en marcha en GK, además de una extensa red de hospitales y clínicas rurales, ha creado también una escuela médica y una fábrica de medicamentos. Además, GK también organiza instituciones microfinancieras en los pueblos. En ellas los aldeanos pueden obtener pequeños préstamos. A mediados de los años ochenta, GK introdujo un primer sistema microasegurador para la atención sanitaria. Más de personas procedentes de 353 pueblos están implicadas en el programa de GK. En 2001 había familias afiliadas a la institución microaseguradora. Las personas se dividen en tres categorías: pobre, de clase media y rica. Según la categoría tienen que pagar una cuota más alta a la institución microaseguradora. Los que son miembros reciben atención médica y medicamentos a un precio más bajo que quienes no lo son. Los cuidados sanitarios preventivos (como las vacunaciones) son gratis. Aunque GK es el centro coordinador del sistema, todas las clínicas rurales y hospitales tienen una gran autonomía. En los centros de salud hay colgada una alcancía. Con el dinero donado, el centro paga la atención sanitaria para los más pobres que no pueden pagar las cuotas de la institución microaseguradora. 19 Bangladesh Rural Advancement Committee (BRAC) BRAC es una organización privada para el desarrollo que arrancó en BRAC centra sus actividades en diferentes terrenos, como la educación, los grupos de autoayuda para los sin tierra y la atención sanitaria. En 2000, BRAC puso en marcha un proyecto piloto en dos de sus centros de salud. Creó una institución microaseguradora para la atención médica. A ella también se pueden afiliar quienes no sean miembros de BRAC. La cabeza de familia paga una prima en función de sus ingresos y del tamaño de su familia. Todos los miembros de ésta reciben un descuento en los costos médicos. Las mujeres embarazadas reciben asistencia médica gratuita antes, durante y después del parto. En caso de derivaciónal hospital por parte del centro de salud local, el paciente obtiene un descuento del 50% en los gastos de hospital. En el transcurso de los primeros ocho meses se afiliaron a la institución microaseguradora familias. Los más pobres pueden inscribirse sin pagar cuota. Para ellos la atención sanitaria es gratis. Pero se les estimula a que contribuyan en cuanto estén en condiciones de hacerlo.

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