INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)

Transcripción

1 INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH) JORGE MEDINA UGARELLI HEMATOLOGÍA CLÍNICA INSTITUT CATALÀ D ONCOLOGIA HOSPITAL DURAN I REYNALS

2 INFECCIONES EN TPH El trasplante de progenitores hematopoyéticos Prevención de Infecciones El concepto y manejo de la neutropenia febril Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes

3 INFECCIONES EN TPH El trasplante de progenitores hematopoyéticos Prevención de Infecciones El concepto y manejo de la neutropenia febril Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes

4 INTRODUCCIÓN TPH es una terapéutica utilizada para diversas hemopatías y tumores sólidos Más de al año en España y más de en todo el mundo Las complicaciones más graves son EICH, fallo del injerto y las infecciones Las infecciones son una importante causa de morbi mortalidad post TPH La prevención, el diagnóstico y el tratamiento son pilares básicos de cualquier programa de TPH

5 HISTORIA 1957 Donald Thomas primeras publicaciones QMT + infusión de MO en pacientes con Leucemia Aguda George Mathé administró MO a víctimas de un accidente nuclear Todos los pacientes murieron por Infecciones o por una enfermedad secundaria 60 s Jean Dausset descubrió el Sistema Mayor de Histocompatibilidad Minneapolis 1968, primer TPH de la era moderna

6 FUNDAMENTOS Acondicionamiento Quimico +/- RDT Eliminación de la enfermedad Hacer espacio Inmunosupresión: aceptación Aplasia medular Destrucción sistema inmune Infusión progenitores hematopoyéticos Células pluripotenciales 2-3 x 10 6 CD34+/Kg del paciente Infusión células T accesorias Reconstrucción hematopoyética (3-4 semanas) Injerto Reconstrucción inmune (meses-años)

7 TIPOS DE TPH Fuente de Progenitores Hematopoyéticos -MO -SP -SCU Tipo de Acondicionamiento - Mieloablactivo - Intensidad reducida Donante - Alogénico: emparentado / no emparentado HLA idéntico / no HLA idéntico - Sinérgico - Autólogo

8 COMPLICACIONES Toxicidad del acondicionamiento: Mucositis, pancitopenia, cistitis, pancreatitis, alopecia. Complicaciones Inmunológicas: Fallo de injerto, EICH. Complicaciones vasculares: Sd. Obstrucción Sinusoidal Hepático, Sd. Hiperpermeabilidad capilar, microangiopatía trombótica. Complicaciones Infecciosas

9 COMPLICACIONES INFECCIOSAS Viral HSV CMV VZV / late CMV Fúngica Candida Aspergillus Bacteriana Gram negativos y positivos Encapsulados Neutropenia EICH agudo EICH crónico Días

10 INFECCIONES EN TPH El trasplante de progenitores hematopoyéticos Prevención de Infecciones El concepto y manejo de la neutropenia febril Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes

11 PREVENCIÓN INFECCIONES Medidas generales Medidas de aislamiento Profilaxis lavado de manos, higiene corporal y oral, comida baja en contenido bacteriano, visitas restringidas, no plantas, adecuado estado nutricional, manipulación aséptica de CV y sondas Flujo laminar (filtros HEPA partículas >0,3 micras) Antibacteriana?, antifúngica, antivírica

12 PROFILAXIS INFECCIOSA PROFILAXIS AUTO TPH ALO - TPH Bacteriana (controversial) Fluoroquinolonas Fúngica Fluconazol (Candida) Posaconazol (Aspergillus) Viral Aciclovir (VHS) Aciclovir altas dosis 500mg/m 2 c/8 h (CMV) Pneumocystis jiroveci TMP / SMX o Pentamidina inhalada

13 PROFILAXIS ANTIBACTERIANA No existe acuerdo todos, alto riesgo, ninguno? Disminuye incidencia de infecciones por Gram negativos, pero no influye en la supervivencia Fluoroquinolonas antibiótico de elección

14 PROFILAXIS ANTIFÚNGICA SEGÚN RIESGO Riesgo Enfermedad de base Profilaxis Bajo Linfomas/Mieloma No recomenada Medio QMT rescate Linfoma/Mieloma Fluconazol Leucemia linfoide aguda Fluconazol Alto Leucemia mieloide aguda Posaconazol TPH autólogo Fluconazol TPH alogénico Fase aplasia Factores de riesgo para IFI* Fluconazol Posaconazol * Neutropenia severa, corticoesteroides, enfermedad por CMV, EICH, edad avanzada

15 VENTAJAS E INCONVENENTES DE LOS DISTINTOS ANTIFÚNGICOS EN PROFILAXIS Antifúngico Ventajas Inconvenientes Fluconazol Escasa toxicidad Espectro reducido Comodidad Posología Itraconazol Cobertura Aspergillus Mala tolerancia Absorción errática Posaconazol Evidencia científica Posología incómoda Amplio espectro Voriconazol Amplio espectro Menor evidencia científica Anfotericina B Uso inhalado Menor evidencia científica Equinocandinas Amplio espectro Sólo uso endovenoso Menor evidencia científica

16 PROFILAXIS ANTIVIRAL Técnicas de detección precoz son la base del tratamiento anticipado del CMV Vigilancia virológica para CMV en sangre periférica empleando antigenemia o PCR Profilaxis VHS Aciclovir Profilaxis CMV Aciclovir altas dosis, ganciclovir o foscarnet

17 VACUNACIÓN POST TPH Recomendaciones del Consenso Internacional (2009) Vacuna Nº dosis Mes administración Virus hepatitis B mes Tétanos, difteria mes Pertussis (acelular) mes Polio (inactivada) mes Haemophilus (conjugada) mes Neumococo (conjugada) mes Meningococo (conjugada) mes Sarampión Parotiditis 1 (2) 24 mes Rubéola Influenza (inactivada) 1 (2) 4 6 mes, anualmente

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19 NEUTROPENIA FEBRIL CONCEPTO Tº oral >38ºC Neutrófilos <500/µL o que vayan a alcanzar ese nivel en 48 h Valoración del paciente e inicio de ATB urgente GRADO Bajo riesgo Alto riesgo

20 ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN LA NEUTROPENIA FEBRIL Neutropenia Febril de Alto Riesgo - Neutropenia > 7 dias, o - Inestabilidad clínica, o - Otra comorbilidad asociada Hospitalización y ATB EV Monoterapia ATB empírica: - Piperacilin / Tazobactam O - Ceftazidime - Carbapenem IMIPENEM - Cefepime CEFEPIME + AMIKACINA Ajustar antimicrobiano basado en sospecha clínica, radiológica y/o cultivos: - Vancomicina o Linezolid para celulitis, neumonia o sospecha de infección del CVC - Metronidazol por síntomas gastrointestinales o sospecha de infección por C. difficile

21 persiste la fiebre!

22 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LAS IFI TRATAMIENTO EMPÍRICO TRATAMIENTO ANTICIPADO TRATAMIENTO DIRIGIDO Paciente de alto riesgo con fiebre neutropénica mantenida, sin origen definido, ni respuesta al tratamiento antibacteriano TC pulmonar Pruebas de laboratorio que además presenta pruebas complementarias compatibles. IFI probable o provada Paciente que tiene IFI según los criterios aceptados por las diferentes Sociedades Médicas

23 TTO ANTICIPADO. ESTRATEGIA MAERTENS Pacientes de alto riesgo (Evaluación clínica y galactomanano diario) Dos muestras de galactomanano seguidas positivas Neutropenia febril refractaria a antibióticos (>5d) Aparición de infiltrado en Rx tórax Cultivos + para hongos filamentosos TC torácico (+/- TC sinus) TC torácico y BAL Signo del halo Lesión atípica Normal Broncoscopia con BAL + - TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO NO TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

24 NEUTROPENIA FEBRIL. TRATAMIENTO ANTICIPADO DE LA IFI Pacientes de alto riesgo con fiebre persistente (>4 días) - Exploración e historia diaria - Hemocultivos seriados - Cultivos del sitio sospechoso de infección Fiebre sin foco - Clínicamente estable - Recuperación de neutrófilos inminente Fiebre sin foco - Clínicamente estable - No recuperación de neutrófilos inminente - TC pulmones y senos Infección documentada - Clínicamente estable - Signos de empeoramiento y síntomas de infección Observación No cambios en los antibióticos Tratamiento anticipado antifúngico basado en: -TAC - Galactomananos seriados Recibiendo profilaxis con fluconazol Tratamiento antifúngico empírico con cobertura para hongos filamentosos: - voriconazol - equinocandinas - Anfotericina B Recibiendo profilaxis anti-hongos filamentosos Tratamiento antifúngico empírico. Cambio de clase - Exploración y pruebas de imagen - Cultivos / biopsia / drenaje. Revisiar cobertura antibiótica - Ampliar cobertura antibiótica si inestabilidad clínica

25 INFECCIONES EN TPH El trasplante de progenitores hematopoyéticos Prevención de Infecciones El concepto y manejo de la neutropenia febril Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes

26 INFECCIONES BACTERIANAS EN TPH MANIFESTACIONES CLÍNICAS Puerta de entrada y localizaciones más frecuentes Datos clínicos sugestivos - Región periodontal - Mucosa orofaríngea - Tercio inferior del esófago - Colon (región cecal) - Región perianal - Catéter venoso - Pulmones - Lugares de punción cutánea - Región periungueal - Fiebre - Dolor localizado - Aparición de lesiones cutáneas - Hipotensión - Signos de hipoperfusión tisular - Hiperventilación o alcalosis respiratoria

27 INFECCIONES BACTERIANAS EN TPH ETIOLOGÍA INFECCIONES BACTERIANAS 1º MES TPH Frecuentes Menos frecuentes Excepcionales Gram positivos (60%) - Estafilococo coagulasanegativa - Staphylococcus aureus - Estreptococos del grupo viridans - Enterococcus - Corynebacterium jeikeium - Clostridium - Streptococcus pneumoniae - Bacillus cereus - Listeria monocytogenes Estreptococo del grupo A - Otros Gram negativos (40%) - Escherichia coli - Klebsiella - Pseudomonas aeruginosa - Otras enterobacterias - Capnocytpophaga - Bacteroides - Fusobacterium - H. influenzae - Aeromonas - BGN no fermentadores - Legionella - Eikenella corrodens - Leptotrichia buccalis

28 INFECCIONES FÚNGICAS EN TPH 88 IFI/1318 HSCT< 30d: 17 (41%) d: 19 (46%) allo-hsct (n= 493) Auto-HSCT (n= 825) Aspergillosis 41(8.3%) 10 (1.2%) > 180d: 5 (12%) Candidiasis 17 (3.4%) 4 (0.5%) Fusariosis 5 (1%) - Mucormycosis 4 (0.8%) - Other mould infections 7 (1.5%) - Total 74 (15%) 14 (1.7%) RESITRA Sep 2003-Dec 2005 Diapositiva cedida por la Dra. Isabel Ruiz (Hospital Vall d Hebrón)

29 EFICACIA DE LOS DIFERENTES ANTIFÚNGICOS EN CANDIDEMIA Estudios Diseño Mortalidad o RC Conclusión Rex 1994 Phillips 1997 Kulberg 2005 Flu vs AnD 79 vs 70%* Igual eficacia, flu tox Flu vs AnD 26 vs 21% Igual eficacia, flu tox Vorico vs AnD 29 vs 35% Igual eficacia, vor tox Mora-Duarte 2002 Caspo vs AnD 30 vs 34% Igual eficacia, Cas tox Kuse 2007 Reboli 2007 Mica vs AnL 89 vs 89%* Igual eficacia, Mic tox Anidula vs flu 23 vs 31% No inferioridad * Puntos de evaluación: respuesta completa

30 TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CANDIDEMIA Guías de tto Tto 1ª elección Tto 2ª elección/otros España (SEIMC) Enferm Inefcc Microbiol Clin 2003 EEUU (IDSA) CID 2009 Suiza Swiss Med Wkly 2006 España (SAEI) (Sociedad Andaluza EI) Enferm Inefcc Microbiol Clin 2006 Estable, NO azol previo: Fluconazol (Flu) Neutropenia: ABD o fluconazol Inestable: ABD NO neutropenia: Fluconazol o equinocandinas (en pacientes con exposición previa a azoles) Neutropenia: Equinocandinas o ABL NO neutropenia NO azol previo: Fluconazol NO neutropenia SI azol previo: Caspofungina o ABD Neutropenia: ABD Sepsis grave/shock: Caspofungina Estable, NO neutropenia NO azol previo: Fluconazol Estable, SÍ neutropenia o azoles: Caspofungina o ABD Sepsis grave/shock: Caspofungina o ABD - - No neut.:abl o ABD Neutrop: Fluconazol o Voriconazol ABD, Caspofungina, Vori ABL Caspofungina, ABL ABL, Vori (NO azol previo) Caspofungina, ABD, Vori Fluconazol, ABL ABL ABD = Anfotericina deoxicolato; ABL= Anfotericina liposomal

31 TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CANDIDEMIA Candidemia No neutropénico Neutropénico Sepsis severa/shock No Azol previo Azol previo Equinocandinas 2ª opción ABL Fluconazol Equinocandinas 2ª opción ABD

32 TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS INVASORA Guías de tto Tto 1ª elección Fracaso terapéutico/otros SEIMC Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 Suizos Swiss Med Wkly 2006 SAEI (Sociedad Andaluza EI) Enferm Inefcc Microbiol Clin 2006 Americanos (IDSA) CID 2008 ABL 5 mg/kg/día o ABCL 5mg/kg o Voriconazol 6 mg/kg/12h 1er día y seguir a 4mg/kg/12h Voriconazol (vo: Vori o Itraconazol) 2º elección: ABL o ABD Voriconazol Voriconazol o ABL ABL, Voriconazol, Combinaciones (ABL + caspo; Vori +caspo) Caspo o Vori o ABL - Caspofungina Importancia inmunosupresión ABCL, posaconazol, itra, caspofungina o micafungina ABD = Anfotericina deoxicolato; ABL= Anfotericina liposomal

33 INFECCIONES VÍRICAS EN TPH CITOMEGALOVIRUS España 70% población sero (+) Infección (30-60%) entre el implante y el día +120 post TPH Trasmisión de un donante sero(+) a un receptor sero(-); por productos sanguíneos y en la mayoría de los casos por reactivación Enfermedad (5%): Gastroenteritis, neumonitis, retinitis, hepatitis, encefalitis, otros Detección precoz por antigenemia o PCR Tratamiento: Ganciclovir o Foscarnet

34 INFECCIONES VÍRICAS EN TPH VIRUS HERPES SIMPLE Prevalencia: 1º mes (neutropenia y mucositis); posteriormente en contexto de EICH o inmunosupresión Gingivoestomatitis; excepcional hepatitis y neumonitis Tratamiento: Aciclovir VIRUS VARICELA ZOSTER 2-6 meses post TPH Tratamiento: Aciclovir VIRUS HERPES HUMANO TIPO 6 Encefalitis, retraso de injerto, rash Tratamiento encefalitis: Foscarnet o Ganciclovir

35 COMENTARIOS FINALES El trasplante de progenitores hematopoyéticos es un proceso complejo que precisa de un manejo estrecho por un equipo especializado La prevención de infecciones es clave en estos pacientes La neutropenia febril es una complicación importante que merece un tratamiento precoz La epidemiología de las infecciones bacterianas, fúngicas y víricas es cambiante. La experiencia, las guías y las características del paciente nos ayudan en la elección del tratamiento.

36 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN! JORGE MEDINA UGARELLI