Artículo especial. Alianza Europea Contra la Depresión

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1 Annabel Cebrià a, Maria J. Portella a, Dolors Puigdemont b, Carmen Tejedor b, Joan Vegué c, Josep Fàbregas c, Enric Álvarez b, Ulrich Hegerl d y Víctor Pérez b a Institut de Recerca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. UAB. Barcelona. b Servei de Psiquiatria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. UAB. REM TAP. Barcelona. c Centre Psicoteràpia Barcelona. Serveis de Salut Mental. Barcelona. España. d Psychiatric Clinic of the University of Leipzig. Leipzig. Alemania. La depresión es el trastorno mental más prevalente en atención primaria, lo que hace necesario el diseño de programas de tratamiento y prevención de la depresión y el suicidio. Por ello, la Comisión Europea ha financiado la European Alliance Against Depression (EAAD). Se trata de un proyecto que propone afrontar la depresión mediante un programa de intervención a diferentes grupos sociales: población general, médicos de familia y centros sociales. Desde el 2004 se está llevando a cabo simultáneamente en 18 países de Europa. En España su aplicación se ha centrado en el distrito barcelonés de la Dreta de l Eixample, y su objetivo principal es desestigmatizar el concepto social e informar para prevenir: la depresión es una enfermedad que nos puede afectar a todos, que tiene tratamiento, y el médico de atención primaria puede detectar, diagnosticar y tratar esta enfermedad. Con este tipo de proyecto se persigue crear relaciones directas entre los especialistas de atención primaria y los diferentes grupos sociales susceptibles e involucrados en mejorar la detección y tratamiento de la patología depresiva. La continuación del proyecto ha sido recientemente avalada mediante una segunda fase de la EAAD, con el objetivo de expandir este tipo de intervención a otras áreas y regiones europeas. Proyecto financiado por la Comisión Europea (Grant Agreement ) y por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (doc ). AC está financiada por una beca asociada a Proyecto (FIS n.º exp. 03/1434). MJP está financiada por un contrato posdoctoral Juan de la Cierva (MEC). La depresión mayor es una patología que por su alta morbilidad y mortalidad se considera uno de los problemas más importantes de la salud pública. Actualmente se estima que entre el 9 y el 20% de la población general puede presentar síntomas depresivos en algún momento de su vida. Así pues, la depresión se ha convertido en el trastorno mental con más demanda ambulatoria en atención primaria (AP): el 60% de los individuos que padecen depresión son tratados por médicos de AP, suponiendo altos costes sociosanitarios. De acuerdo con los datos del Cost of disorders of the brain in Europe 1, las enfermedades del sistema nervioso central representan el 35% del total de los costes sanitarios en Europa, lo que corresponde a millones de euros anuales. De éstos, el 27% corresponde al coste de los trastornos afectivos, que se reparten en un 28% en costes directos y un 72% en costes indirectos (bajas laborales, cargas familiares, suicidio, etc.). Estamos, pues, ante un problema sanitario de gran envergadura, con un importante coste económico, social y también personal. Por este motivo, la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas que permitan minimizar la incapacidad y los elevados costes sociosanitarios de esta enfermedad es un objetivo prioritario de los sistemas de salud mundiales. En esta línea, el National Institute of Mental Health (NIMH) de Estados Unidos destina un presupuesto anual de 1,4 millardos de dólares a la investigación en salud mental y la CEE tiene la investigación en enfermedades mentales como una de sus líneas prioritarias (The European Comission Green Paper on Mental Health). Estos datos acentúan la importancia de una correcta identificación de las enfermedades mentales como elemento clave en AP, por lo que es imprescindible incidir en una buena formación del médico de familia en el campo de la psiquiatría y, especialmente, de la depresión. A su vez, en la última década se ha constatado que la depresión ejerce una influencia negativa sobre la evolución de las patologías físicas y, además, es una de las principales causas de incapacidad, lo que se refleja en el hecho de que los pacientes depresivos tienen una mortalidad (incluso cuando se excluye la atribuible al suicidio) superior a la de la población general. Por este motivo, la OMS considera que en el año 2020 la depresión va a ser la segunda causa de incapacidad en el mundo 2,3. Los datos epidemiológicos sobre depresión apuntan que sólo un pequeño porcentaje de pacientes deprimidos acaban recibiendo un tratamiento farma- JANO 30 DE NOVIEMBRE-6 DE DICIEMBRE N.º www.jano.es 49

2 A. Cebrià, M. J. Portella, D. Puigdemont, C. Tejedor, J. Vegué, J. Fàbregas, E. Álvarez, U. Hegerl y V. Pérez cológico y/o psicoterapéutico eficaz 4-6. Estas deficiencias en el diagnóstico y en el tratamiento de los trastornos depresivos se podrían explicar por causas de tipo social, como cierto temor a las intervenciones médicas o prejuicios sociales en torno a los trastornos mentales por parte de la población, pero también por cierto desconocimiento de los trastornos psiquiátricos por parte de la praxis médica general 7,8 Así pues, informar, identificar y tratar correctamente la depresión, como el trastorno psiquiátrico más frecuente, debería ser el principal objetivo para poder mejorar la prevención y el curso de esta enfermedad. Dadas las dificultades expuestas, parece necesario diseñar programas de intervención que den respuesta a los diferentes niveles que plantean deficiencias tanto en el diagnóstico y en el tratamiento de los trastornos depresivos, como en otros factores concomitantes de tipo más social. Hasta hace relativamente poco había escasos datos sobre programas de intervención en la depresión a escala sociosanitaria. Un ejemplo que se mostró eficaz es el llamado Gotland-Study 9,10, que consiguió una disminución del número de suicidios y un aumento en la prescripción de antidepresivos, después de una formación intensa y continuada en la detección y el tratamiento de los trastornos depresivos a los médicos de familia. No obstante, estos resultados son poco generalizables debido a ciertas limitaciones metodológicas y posiblemente a las particulares características de la población de Gotland. Otros estudios con diseños controlados centrados únicamente en la formación de los médicos de familia no han podido confirmar la efectividad de la intervención planteada en el estudio de Gotland. Contrariamente, un artículo de revisión 14 sobre formación e intervención en el tratamiento de la depresión en AP concluye que sólo se observa eficacia de los programas en los estudios con intervenciones pluridisciplinares y complejas, es decir, donde se interviene en los diferentes niveles implicados en los trastornos depresivos. La Nuremberg Alliance Against Depression (NAAD) llevó a cabo un programa de intervención, en distintos niveles, para el tratamiento de la depresión mayor en Alemania en el marco de la German Research Network on Depression and Suicidality 15. Este proyecto, aplicado en Nuremberg, incidió en una población de habitantes y centró los niveles de intervención en la formación en AP, en el uso de campañas informativas para la población general, en el apoyo y concienciación de centros sociales, y en la Figura 1. Suicidios Comparación del número de suicidios en Nuremberg y en el área control en Wuerzburg (donde no se aplicó el programa) ,4% 24,0% Nuremberg Wuerzburg Prueba exacta de Fisher (una cola): 2000 frente a 2001; p < 0, frente a 2002; p < 0,01 0,01% + 7,7% atención de pacientes con mayor riesgo de suicidio. La aplicación de este programa obtuvo resultados altamente satisfactorios, dado que supuso la reducción del número de intentos de suicidio de hasta el 20%, así como una mejoría en la atención a pacientes depresivos (fig. 1). Proyecto Europeo Contra la Depresión A partir de los resultados obtenidos con la NAAD se planteó un proyecto de mayor envergadura con el objetivo de mejorar las estrategias de prevención de la enfermedad depresiva y del suicidio en la Unión Europea. La European Alliance Against Depression (EAAD) es un proyecto financiado por la Comisión Europea, aplicado simultáneamente en 18 regiones europeas, que pretende afrontar la depresión en AP mediante un programa de intervención en el sistema de salud de cada país. La aplicación del programa en cada región corre a cargo de un equipo pluridisciplinar encargado de intervenir en 4 niveles diferentes, con el fin de conseguir un efecto sinérgico en el tratamiento de la depresión en los centros de AP. El primer nivel se centra en implementar estrategias comunes para la detección y el tratamiento de esta patología en AP. La intervención consiste en la realización de programas de formación específica en depresión para estos médicos de familia, mediante un entrenamiento interactivo centrado sobre todo en la exploración del riesgo de suicidio de los pacientes. El segundo nivel se focaliza en la población general. Los trastornos psiquiátricos llevan asociado un estigma social muy arraigado. En el caso de la depresión, estos prejuicios son más acentuados dada la alta prevalencia de este trastorno, junto con la creencia popular que esta enfermedad es propia de personas débiles o de personas que no se esfuerzan en superarla. La actuación en este nivel consiste en una campaña informativa dirigida a la población. El mensaje de estas campañas de información se centra en que la depresión es una enfermedad, que nos puede afectar a todos, que tiene tratamiento, y que el médico de AP puede detectar, diagnosticar y tratar esta enfermedad. El tercer nivel se centra en la cooperación con los centros sociales de la comunidad: centros parroquiales, asociaciones de vecinos, agrupaciones culturales, etc. Con la realización de conferencias y actividades diversas se pretende dar a conocer la depresión como enfermedad, así como los recursos asistenciales que hay para su tratamiento. Por último, el cuarto nivel de actuación trabaja en la ayuda a pacientes de alto riesgo, principalmente a pacientes con antecedentes de intentos de suicidio, con el objetivo de disminuir la prevalencia de suicidio agilizando la atención a estos pacientes mediante estrategias para facilitar el contacto entre paciente y médico. El programa de intervención de la EAAD se ha iniciado en diferentes regiones de 18 países europeos (fig. 2). La aplicación del programa en cada país se complementa con el material y la experiencia de todos los demás miembros que forman parte del proyecto. La EAAD se inició en abril de 2004, cuando se estableció la red de cooperadores. En verano de 2005 la mayoría de los países participantes inauguraron oficialmente su proyecto local con una campaña mediática, con la finalidad de dar a conocer el proyecto a la población. A lo largo del 2005 se fue consolidando la colaboración con los médicos de familia, ofreciéndoles cursos de formación, material informativo y conferencias, 50 JANO 30 DE NOVIEMBRE-6 DE DICIEMBRE N.º www.jano.es

3 con el objetivo de mejorar el reconocimiento y el diagnóstico de la depresión en AP. En 2006, Holanda y Luxemburgo se unieron al proyecto europeo, así como un representante del departamento de prevención y promoción de la salud mental de la OMS. EAAD en España: intervención en Barcelona La aplicación del proyecto en Barcelona se ha llevado a cabo en el barrio de la Dreta de l Eixample de esta ciudad, que cuenta con una población aproximada de habitantes. La EAAD ha financiado el 60% del proyecto, y el 40% restante ha sido financiado por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, dentro del plan director de salud. El programa de intervención se ha aplicado siguiendo las líneas definidas por la EAAD, durante 2 años, y ha sido coordinado por el Dr. Víctor Pérez, del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Las intervenciones se han realizado en los 4 niveles expuestos anteriormente, aunque el orden de actuación se ha adaptado a las necesidades del momento. El barrio de la Dreta de l Eixample se escogió como área de intervención por el número de habitantes, que representa el 8% de la población de la ciudad; por su infraestructura sociosanitaria, que tiene como hospital de referencia el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP), y por su red asistencial. Esta red está constituida por el Centro de Psicoterapia de Barcelona (CPBSSM), el Centro de Salud Mental Dreta Eixample (CSMA), 5 centros de AP, el Servicio de Emergencias Médicas (SEM), el teléfono de información sanitaria Sanitat Respon y los servicios sociales del distrito de la Dreta de l Eixample. La aplicación de la EAAD en Barcelona ha seguido las mismas directrices que el resto de regiones europeas, con la finalidad de mejorar la detección y el tratamiento de la depresión, así como la prevención del suicidio. En la evaluación de los re- Figura 2. Mapa de regiones participantes en el programa de intervención. Seinajoki Reykjavík Tallín Edinburgo Cork Canterbury Utrecht Leuven Luxemburgo Wuerzburg Munich Pontoise Bern Innsbruck Budapest Bozen Ljubljana Lisboa Barcelona JANO 30 DE NOVIEMBRE-6 DE DICIEMBRE N.º www.jano.es 51

4 A. Cebrià, M. J. Portella, D. Puigdemont, C. Tejedor, J. Vegué, J. Fàbregas, E. Álvarez, U. Hegerl y V. Pérez sultados de la aplicación del proyecto se han escogido los siguientes criterios de evaluación: consumo de antidepresivos en la población en estudio, y número de tentativas de suicidio y suicidios. La aplicación de la EAAD en Barcelona ha enfatizado la intervención principalmente en 2 de los niveles de actuación: la campaña informativa, y la formación a médicos de familia y colaboración con los interlocutores sociales. Como primer nivel de intervención en la aplicación de la EAAD en Barcelona, se ha diseñado una campaña de información dirigida al público, para informar sobre síntomas, causas y tratamiento de la depresión mayor. El objetivo ha sido mejorar el conocimiento de la depresión y motivar en las personas afectadas la búsqueda de ayuda, así como la desestigmatización de esta enfermedad mental. El segundo nivel de intervención se ha centrado en la colaboración con los médicos de familia, pues la mayoría de pacientes con depresión son tratados en AP. Se han preparado cursos de formación especializada en depresión en AP, se han realizado sesiones de formación (con un máximo de 15 participantes y una duración de 2 h), talleres y vídeos. Además, se ha facilitado el contacto con los servicios de salud mental. El tercer nivel de actuación ha supuesto la actuación en centros sociales de la Dreta de l Eixample, como la asociación de vecinos del barrio, donde se han repartido trípticos (fig. 3) y folletos y se han organizado conferencias y charlas informativas con la finalidad de poder orientar y derivar a los centros de salud a las personas que soliciten ayuda. Los psiquiatras y psicólogos han realizado numerosas conferencias, charlas y monográficos sobre depresión en centros sociales del barrio, y se ha traducido al catalán y al castellano la web de la EAAD (http://www.eaad.net), que ofrece información sobre el proyecto y sobre la depresión en general. En lo referente a la atención de pacientes con mayor riesgo, que constituye el cuarto nivel de intervención, la aplicación del programa se ha llevado a cabo de forma independiente de la EAAD, dirigida por la Dra. Carmen Tejedor, psiquiatra del Servicio de Psiquiatría del HSCSP, dada la importancia de este nivel de actuación. El futuro de la EAAD La Comisión Europea presentó el proyecto de la EAAD durante la reunión ministerial de la OMS, que tuvo lugar en enero de 2005 en Helsinki, como una estrategia prometedora de detección, tratamiento y prevención en el área de la salud men- Figura 3. Tríptico informativo del proyecto EAAD en Barcelona. tal. El proyecto fue reconocido como programa ejemplar en el tratamiento de la depresión y la prevención del suicidio para la población europea en el Green Paper 16. La buena acogida de este tipo de proyecto, junto con los buenos resultados obtenidos en otras regiones europeas 15, han favorecido que la Comisión Europea concediera una nueva financiación a una segunda parte del proyecto europeo, con el nombre de EAAD II, cuya duración será de 30 meses, desde enero de 2006 y hasta La EAAD II describe su programa como una consolidación, expansión, intensificación y optimización de las acciones y medidas realizadas con la EAAD I, aprovechando las infraestructuras del programa y utilizando tanto los mismos procesos de aplicación como los mismos indicadores de evaluación. En España, esta segunda fase del proyecto se ha empezado a aplicar en otras áreas de Cataluña. Al igual que en EAAD I, el proyecto cuenta con el apoyo del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que aporta parte de la financiación. La EAAD II tiene entre sus objetivos principales implantar e intensificar el programa de intervención en los 4 niveles ya mencionados, ofreciendo especial atención a la población juvenil, reforzando así el aspecto preventivo y de promoción de la salud mental iniciado con la EAAD I. El primer nivel de intervención consiste en modificar y adaptar el material oficial (pósters, folletos, banderolas, vídeos, etc.) que ha demostrado ser efectivo en la primera fase del proyecto. La función de la campaña es informar al público acerca de la depresión y contribuir a su desestigmatización. Asimismo, a lo largo de la EAAD II se realizarán diversos actos públicos y conferencias de prensa. El segundo nivel de intervención consiste en la cooperación con los médicos de familia, a los que se ofrecen sesiones de formación, charlas-debate y conferencias sobre depresión. La EAAD II intensifica la formación a los médicos de familia, dada la demanda de asistencia de pacientes con problemas de salud mental en AP y las carencias formativas en esta área. La organización de charlas informativas y conferencias en diferentes centros sociales forma parte del tercer nivel de intervención. El objetivo en este nivel es una detección temprana de la depresión y un tratamiento efectivo de ésta en adolescentes. El cuarto nivel de actuación pretende atender a las asociaciones de pacientes con depresión, a los familiares de personas afectadas y a los grupos de riesgo. Esta nueva intervención supone una expansión territorial, y se llevará a cabo en Sabadell que comprende una población aproximada de habitantes y que cuenta con una red de infraestructuras sociosanitarias adecuada para la aplicación del proyecto. Asimismo, la extensión del programa a la población adolescente se realiza mediante la formación a maestros, enfermeras escolares y pedagogos, a los que se ofrecen charlas, monográficos y cursos de formación en depresión juvenil, con la finalidad de detectar y dirigir los casos a los especialistas en salud mental de la zona. La coordinación del proyecto se realiza desde Barcelona por el Dr. Víctor Pérez y desde Sabadell por el Dr. Diego Palao siguiendo la línea marcada por Alemania, que ha expandido el proyecto EAAD desde Nuremberg a más de 40 regiones de todo el país bajo el nombre de German Alliance Against Depression. En resumen, la European Alliance Against Depression pretende aumentar el conocimiento de la población general de la enfermedad depresiva, con el objetivo de desestigmatizar este trastorno mental e informar para prevenir: la depresión es una enfermedad, nos puede afectar a todos, tiene tratamiento, 52 JANO 30 DE NOVIEMBRE-6 DE DICIEMBRE N.º www.jano.es

5 y el médico de atención primaria puede detectar, diagnosticar y tratar esta enfermedad. La aplicación de este proyecto permite intensificar las relaciones entre los diferentes profesionales e instituciones implicadas en la salud mental. Es una magnífica oportunidad para conocer lo que se está llevando a cabo en otras regiones europeas e intentar poner en común los programas de prevención y tratamiento. J Bibliografía 1. Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU, Olesen J. Cost of disorders of the Brain in Europe. Eur J Neurol. 2005;12 Suppl 1: Murray CJL, López AD. Global and regional descriptive epidemiology of disability: incidence, prevalence, health expectancies and years lived with disability. En: Murray CJ, Lopez AD, editors. The Global Burden of Disease. Harvard: Harvard University Press; p Murray CJL, López AD. The global burden of disease in 1990: Final results and their sensitivity to alternative epidemiological perspectives, discount rates, age-weights and disability weights. En: Murray CJ, López AD, editors. The Global Burden of Disease. Harvard: Harvard University Press; p Latorre JM, López-Torres J, Montañés J, Parra M. Percepción de la demanda y necesidades de formación en salud mental de los médicos de atención primaria. Aten Primaria. 2005;36: Coppen A. Depression as a lethal disease: prevention strategies. J Clin Psychiatry. 1994;55 Suppl: Spitzer RL, Kroenke K, Linzer M, Hahn SR, Williams JB, de Gruy FV 3rd, et al. Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders. Results from the PRIME-MD 1000 Study. JAMA. 1995;274: Hodges B, Inch C, Silver I. Improving the psychiatric knowledge, skills, and attitudes of primary care physicians, : a review. Am J Psychiatry. 2001;58: Hegerl U, Althaus D, Stefanek J. Public attitudes towards treatment of depression: effects of an information campaign. Pharmacopsychiat. 2003;36: Rutz W, von Knorring L, Walinder J. Frequency of suicide on Gotland after systematic postgraduate education of general practitioners. Acta Psychiatr Scand. 1989;80: Rutz W, von KL, Walinder J, Wistedt B. Effect of an educational program for general practitioners on Gotland on the pattern of prescription of psychotropic drugs. Acta Psychiatr Scand. 1990;82: Thompson C, Kinmonth AL, Stevens L, Peveler RC, Stevens A, Ostler KJ, et al. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression inprimary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet. 2000;355: Callahan CM, Hendrie HC, Dittus RS, Brater DC, Hui SL, Tierney WM. Improving treatment of late life depression in primary care: a randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc. 1994;42: King M, Davidson O, Taylor F, Haines A, Sharp D, Turner R. Effectiveness of teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients with depression: randomised controlled trial. BMJ. 2002;324: Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA. 2003;289: Hegerl U, Althaus D, Schmidtke A, Niklewski G. The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality. Psychol Med. 2006;36: European Commission. Green Paper. Improving the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union. Brussels, Disponible en:

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